Симптомы при желчном пузыре

31.07.195626 ( Гастроэнтерология, ЖКТ )

Статья написана терапевтом, гастроэнтерологом нашего центра Ибрагимовой Зинаб Магомедовной.

Где находится желчный пузырь и каковы его функции?

Желчный пузырь — это небольшой полый орган, расположенный в специальной ямке на внутренней поверхности печени. Примерный объем желчного пузыря 40-60 мл.

Здоровье желчного пузыря имеет большое значение для слаженной работы пищеварительной системы, так как он выполняет в организме функции, связанные с хранением и концентрированием желчи, а также регулирует ее поступление в двенадцатиперстную кишку для участия в переваривании пищи

Накопление и концентрирование желчи

Основная задача желчного пузыря состоит в том, чтобы хранить и концентрировать желчь, постоянно выделяемую печенью. В среднем за сутки в организме человека образуется примерно 500-1200 мл желчи.

Желчь, поступившая в желчный пузырь, за счет всасывания воды и добавления в нее муцина, выделяемого его стенками, сгущается и уменьшается в объеме в 5-10 раз. Именно такая богатая желчными кислотами концентрированная желчь необходима для расщепления жиров в кишечнике на более мелкие частицы, которые легче усваиваются организмом. После удаления желчного пузыря из-за недостаточной концентрации желчи переваривание жиров ухудшается.

Участие в транспорте желчи по желчным путям

Желчь поступает в желчный пузырь и обратно из него по небольшому пузырному протоку, впадающему в общий желчный проток, достигающий двенадцатиперстной кишки. Между приемами пищи желчь, выделяемая печенью, накапливается в желчном пузыре.

Когда мы едим жирную пищу, кишечник посылает с помощью гормонов сигнал желчному пузырю, чтобы тот сократился и выделил накопленную желчь для переваривания поступивших с пищей жиров. Сокращение желчного пузыря вызывает изменение давления в желчных путях и влияет на работу специальных круглых мышечных образований – сфинктеров, регулирующих поступление желчи в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку.

Самые распространенные болезни желчного пузыря

На сегодняшний день наиболее распространенной проблемой, связанной с желчным пузырем является желчнокаменная болезнь. Ежегодно в России регистрируется около 800 000 новых случаев желчнокаменной болезни, по данным Европейской ассоциации по изучению печени до 10-15% взрослого населения развитых стран страдают данным заболеванием.

Еще одной часто встречающейся болезнью желчного пузыря является его острое или хроническое воспаление – холецистит. В большинстве случаев развитию воспаления желчного пузыря способствует наличие в нем камней.

Факторы риска развития желчнокаменной болезни включают

  • ожирение и избыточный вес, нарушение обмена липидов (жиров и жироподобных веществ) в организме;
  • эндокринные и обменные нарушения — гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена женских половых гормонов (эстрогенов);
  • женский пол, у женщин камни в желчном пузыре обнаруживают в 2 раза чаще;
  • болезни желчевыводящей системы (деформация и функциональные расстройства желчного пузыря);
  • частые беременности;
  • пожилой и старче­ский возраст;
  • наследственность – вероятность развития желчнокаменной болезни повышается в 2 раза, если она есть у близких родственников;
  • болезни, нарушающие обмен желчи, (болезнь Крона, цирроз печени или муковисцидоз);
  • резкая потеря веса с помощью низкокалорийной диеты или операции (бариатрической хирургии);
  • питание избыточно калорийной пищей и фастфудом;
  • прием лекарств, влияющих на функции желчного пузыря и обмен холестерина (гормональная заместительная терапия, кон­трацептивы и др.).

Как предотвратить образование камней в желчном пузыре?

Профилактика желчнокаменной болезни разделяется на первичную и вторичную. К первичной профилактике относятся меры по предупреждению образования камней в желчном пузыре, а вторичная профилактика проводится для предотвращения обострений желчнокаменной болезни.

Первичная профилактика

Первичная профилактика включает в себя как общие оздоровительные меры — поддержание оптимального веса, достаточный объем физической активности и диету, так и противодействие факторам риска, в частности профилактику и лечение заболеваний, способствующих образованию камней в желчном пузыре.

Для профилактики образования камней в желчном пузыре рекомендуется диета с достаточным содержанием клетчатки за счет цельнозерновых продуктов, овощей и фруктов и добавление в рацион растительных масел, а также регулярный прием пищи, снижающий застой желчи за счет правильного опорожнения желчного пузыря.

Проведение профилактики образования камней людям, входящим в группу риска, в большинстве случаев помогает предотвратить развитие желчнокаменной болезни. Мы рекомендуем обращение к гастроэнтерологу при появлении первых симптомов желчнокаменной болезни и прохождение профилактического УЗИ брюшной полости не реже раза в год для своевременного выявления нарушений в работе желчного пузыря на начальном этапе и проведения лекарственной терапии для профилактики желчнокаменной болезни.

Каковы симптомы желчнокаменной болезни?

Наиболее распространенным симптомом желчнокаменной болезни является боль, особенно в верхней «подложечной» правой части живота. Нередко эта боль усугубляется употреблением жирных и жареных продуктов. К другим симптомам относятся тошнота и рвота. В крайних случаях желчный камень может выйти из желчного пузыря, блокировать общий желчный проток и вызывать желтуху (пожелтение кожи из-за избытка билирубина в крови) или воспаление поджелудочной железы (панкреатит).

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика подразумевает коррекцию питания, прохождение профилактического лечения для снижения активности процесса камнеобразования в желчном пузыре и предупреждение развития осложнений.

Общие положения диеты при желчнокаменной болезни

Главные принципы — это регулярное питание не менее 4 раз в день, снижение калорийности рациона и исключение продуктов, усиливающих желчеотделение, секреторную функцию желудка и поджелудочной железы.

В рацион рекомендуется добавлять овощи и фрукты, нерафинированные продукты, содержащие клетчатку.

Рекомендованные продукты:

  • в отварном виде нежирная говядина, мясо кроликов, птицы и рыба;
  • каши овсяная и гречневая, овощи, некислые фрукты и ягоды;
  • цельнозерновой хлеб, сухое печенье;
  • макаронные изделия;
  • творог (лучше в виде запеканок);
  • супы вегетарианские с овощами и крупами;
  • масло сливочное не более 30-40 г в день и столько же растительного;
  • сметана только в блюда — 2-3 чайные ложки.

Исключаются жирные продукты, а также продукты и напитки, имеющие желчегонное действие

  • яичные желтки;
  • жареные и жирные блюда, свежая сдоба;
  • какао, шоколад;
  • бобовые;
  • сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде;
  • острые пряные, резко кислые и соленые блюда.

Современные методы лечения желчнокаменной болезни

Методы лечения желчнокаменной болезни разделяются на хирургические и нехирургические. Из нехирургических методов в настоящее время в России и за рубежом используется только медикаментозное растворение камней препаратами, содержащими желчные кислоты.

Другие нехирургические методы, такие как

  • экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия – разрушение камней с помощью специальных акустических волн;
  • разрушение камней в желчном пузыре лазером;
  • контактный химически литолиз – растворение желчных камней лекарственным средством, которое вводится с помощью катетера непосредственно в желчный пузырь,

в настоящее время не используются в клинической практике ни в России, ни за рубежом из-за наличия побочных эффектов и большого количества рецидивов желчнокаменной болезни после лечения.

Медикаментозное растворение камней

С появлением современных средств диагностики, позволяющих определить состав желчных камней, и лекарственных препаратов, содержащих желчные кислоты, стало возможным применение лекарственной терапии, которая в 10-15 % случаев может давать полное растворению камней в желчном пузыре.

Медикаментозное лечение проводится длительно (до 2 лет) и эффективно при наличии небольших холестериновых камней не более 10 мм при полностью сохраненных функциях желчного пузыря.

Показания для медикаментозного растворения желчных камней:

  • холестериновые желчные камни;
  • размеры камней не превышают 10 мм;
  • сохраненные функции желчного пузыря;
  • проходимый пузырный проток;
  • нет камней в общем желчном протоке;
  • отсутствие приема лекарств, влияющих на сгущение желчи.

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря)

Бессимптомные камни в желчном пузыре не всегда требуют хирургического лечения. Поэтому важно перед операцией пройти обследование для выявления причин развития желчнокаменной болезни и обсудить с гастроэнтерологом риски и преимущества, а также альтернативы операции по удалению желчного пузыря.

При наличии двух эпизодов желчной колики и возможном риске осложнений, единственный выход — операция по удалению желчного пузыря, называемая холецистэктомией. В настоящее время ее проводят через небольшой разрез с помощью специальных инструментов (лапароскопически). Это одна из самых распространенных в мире операций, но, как и все операции, она имеет риски, в том числе риски побочных эффектов от анестезии, кровотечения, инфекции и повреждения структур вблизи желчного пузыря, в частности общего желчного протока.

По данным исследований, опубликованных в 2019 года в британском медицинском журнале «The Lancet», только 50% пациентов удается избавиться от болей в животе и других неприятных симптомов с помощью холецистэктомии. Чтобы неприятные симптомы не возобновились после операции, рекомендуем пройти реабилитационную лекарственную терапию, а также соблюдать диету, которую поможет подобрать гастроэнтеролог.

После удаления желчного пузыря могут появляться или усугубляться трудности с перевариванием жирной пищи, вздутие живота или расстройства стула. Большинство из этих симптомов обычно улучшаются со временем, но возвращаются при нарушении диеты и при употреблении большого количества жирной пищи.

У людей с излишней массой тела и другими признаками метаболического синдрома удаление желчного пузыря может спровоцировать развитие жирового гепатоза печени (неалкогольной жировой болезни печени), а в ряде случаев способствовать развитию хронического панкреатита.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках с возможным развитием опасных осложнений.

При УЗИ у 10–15% практически здоровых взрослых выявляются камни в желчном пузыре, частота обнаружения которых увеличивается с возрастом. Большинство камней желчного пузыря образует холестерин, осаждаясь в перенасыщенной желчи, особенно по ночам, в период максимальной концентрации желчи в пузыре.

Между приемами пищи желчь концентрируется в желчном пузыре, который выполняет роль резервуара для желчных кислот (холевой и хенодеоксихолевой).

Желчные кислоты формируют наружный слой мицеллы, в центре которого содержится жирорастворимый холестерин (холестерол). Фосфолипиды, концентрирующиеся в центре мицеллы, повышают ее способность к удержанию холестерина от кристаллизации.

Желчные кислоты необходимы для эмульгирования жиров, для их расщепления (гидролиза) под влиянием липазы (в основном панкреатической) на триглицериды и жирные кислоты, последние всасываются (абсорбируются) вместе с желчными кислотами преимущественно в подвздошной кишке.

Недостаток желчных кислот, участвующих в энтерогепатической циркуляции (например, при поражении терминальных отделов тонкой кишки), или дисбаланс между концентрацией фосфолипидов и холестерина (литогенная желчь) в желчи могут привести к преципитации кристаллов холестерина из перенасыщенной желчи, которые затем формируют ядро с образованием холестериновых желчных камней.

К факторам, предрасполагающим к образованию холестериновых желчных камней, относят пол (женщины), ожирение, диету (в рационе мало пищевых волокон), цирроз печени (30%), болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и др.) либо резекцию подвздошной кишки, потребление лекарств (оральные контрацептивы, содержащие преимущественно эстрогены, клофибрат).

Пигментные камни состоят из билирубина с образованием нерастворимых с кальцием преципитатов (билирубинат кальция). Черные мелкие плотные пигментные камни составляют 70% всех рентгеноконтрастных камней желчного пузыря.

Коричневые пигментные камни, также состоящие в основном из билирубината кальция, являются мягкими, преимущественно внутрипеченочными и обнаруживаются крайне редко.

Предрасположением к образованию черных пигментных камней, состоящих преимущественно из билирубината кальция, служат следующие факторы: хронический гемолиз (серповидные и сферические эритроциты, например при серповидно-клеточной анемии, имплантированные искусственные клапаны сердца); цирроз печени; инфекция билиарного тракта (E. Coli, Clostridium Sp.). Инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими β-глюкуронидазу, приводит к увеличению содержания в желчи плохорастворимого прямого несвязанного билирубина.

Коричневые пигментные камни обычно образуются у больных склерозирующим холангитом и при билиарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз, лямблиоз и др.).

Наряду с холестериновыми (одиночными) и пигментными (чисто пигментными черными и коричневыми) чаще встречаются смешанные, обычно множественные, желчные камни. Крайне редко встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.

Современными классификациями предусматривается выделение не менее трех стадий ЖКБ. Первая из них — физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь).

У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). Выявляется нарушение мицеллярных свойств желчи, в ней обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет.

Первая стадия ЖКБ может бессимптомно протекать в течение многих лет.

Лечебно-профилактические мероприятия в этой доклинической стадии ЖКБ включают общегигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание с исключением алиментарных излишеств (высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при ожирении и наследственной предрасположенности).

К профилактическим мерам относят также адекватное лечение больных с нарушением функции ЖКТ (дисбактериоз кишечника, колиты и др.).

Вторая стадия ЖКБ (латентное бессимптомное камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и первая стадия, но с наличием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патогенеза (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот.

Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока, или прогрессирует с развитием осложнений.

Третья стадия ЖКБ — клиническая, осложненная (калькулезный холецистит острый, хронический и др.). Клинические проявления ЖКБ зависят от расположения желчных камней, их размеров, локализации и активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других органов пищеварения.

Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход, вызывая желчную (печеночную) колику. В дальнейшем обтурация шейки может оказаться временной, и камень возвращается в желчный пузырь или проникает в пузырный проток, где останавливается или проходит в общий желчный проток. Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может поступить в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале; камень также может остановиться в общем желчном протоке, чаще в дистальной его части, вызвав полную или перемежающуюся обтурацию (вентильный камень) с соответствующей клиникой. Желчь при этом всегда оказывается инфицированной, и холелитиаз сопровождается воспалением (холедохит, холангит).

Острый калькулезный холецистит (ОКХ) обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к застою и инфицированию желчи, отеку стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и изъязвлением СО.

Признаки острого холецистита:
  • Лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадранте живота в отличие от хронического холецистита.
  • Основная причина развития заболевания — ущемление камня в пузырном протоке (обтурация протока).
  • Типичные боли (при остром холецистите менее чем у 50% больных).
  • Боль, возникающая нередко вскоре после приема пищи и нарастающая в течение часа, в отличие от приступов боли при билиарной колике, которые кратковременны и исчезают самостоятельно.
  • Лихорадка присоединяется к болевому синдрому обычно через 12 ч от начала приступа и связана с бактериальным воспалением (инвазией), вследствие чего боль становится постоянной.
  • Симптом Мерфи обычно положительный, но он не относится к специфическому тесту.
  • На рентгенограмме брюшной полости, выполненной в положении лежа, у части больных (15%) обнаруживаются кальцифицированные камни в желчном пузыре и иногда газ внутри билиарного дерева (образование связано с инфицированием последнего Clostridium Welchii).
Осложнения острого холецистита:

Хронический калькулезный холецистит обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями в правом верхнем квадранте живота. У больных выявляют существенные различия в степени утолщения и фиброза стенки желчного пузыря и воспалительного инфильтрата.

Желчная колика иногда возникает внезапно, «беспричинно» или после еды, сочетается с субфебрильной температурой, тошнотой, иногда со рвотой. Боли усиливаются при движениях, глубоком дыхании. Выраженные боли обычно быстро исчезают.

Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов. Боль нередко иррадиирует в правую лопатку и подлопаточную область. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль имеет разную интенсивность: от сильной режущей до относительно слабой, ноющей. Однако обострение холецистита, особенно некалькулезного, не всегда сопровождается типичными приступами желчной колики. Боль может быть тупой, постоянной или периодической. Рвота при холецистите не приносит облегчения.

К несомненным признакам калькулезного холецистита относятся:
  • боль в правом верхнем квадранте живота — острая, эпизодическая (менее 60 с) и схваткообразная (от 1 до 72 ч);
  • безболевые интервалы (от нескольких недель до нескольких месяцев);
  • непереносимость жирной и жареной пищи (часто);
  • флатуленция — повышенное газоотделение (часто);
  • метеоризм — вздутие живота (часто);
  • положительные пальпаторные и перкуторные симптомы типа Мерфи, Кера и др. (иногда отсутствуют даже при обострении хронического калькулезного холецистита);
  • желчные камни и утолщенная стенка желчного пузыря, всегда определяемые на УЗИ;
  • нефункционирующий желчный пузырь, определяемый с помощью оральной холецистографии.

Имеет место постоянная тупая и вариабельная боль в правом верхнем квадранте живота без иррадиации. Холецистолитиаз с нормальной стенкой желчного пузыря, функционирующий желчный пузырь даже при наличии диспепсических расстройств, встречающихся при хроническом калькулезном холецистите, более характерны для камненосительства, а не для холецистита.

Наряду с калькулезным холециститом (острым, хроническим) в желчном пузыре определяют не камни, а осадок (сладж), связанный с повышенным содержанием в нем муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи. Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике. Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, если назначить соответствующую терапию, то при прогрессировании неизбежно образуются камни, что приводит к появлению соответствующей симптоматики.

Лечение включает: дробное гипокалорийное питание, направленное на уменьшение массы тела, если имеется ожирение; медикаментозную деконтаминацию, если выявлен синдром избыточной микробной контаминации начальных отделов тонкой кишки; прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодеоксихолевой и урсодеоксихолевой) в течение 1,5-2 месяцев, эндоскопическую папилосфинктеротомию, если диагностирован стенозирующий процесс на этом уровне холедоха.

Холедохолитиаз — камни общего желчного протока — проявляется болями и желтухой. Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий желчный проток. Возможно вторичное образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.

Наличие камней в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с калькулезным холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 ммоль/л, а уровень ЩФ — три нормы. В 2–10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень аминотрансфераз, особенно при острой обструкции. После устранения обструкции уровень аминотрансфераз обычно быстро нормализуется, тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень ЩФ.

Симптомы, часто интермиттирующие, представлены коликообразной болью в правом подреберье, лихорадкой, ознобом и желтухой с характерным увеличением ЩФ и трансаминаз в сыворотке крови. К холедохолитиазу, если он не устраняется немедленно, практически всегда присоединяется восходящий холангит — инфекция замкнутого пространства, способная привести к сепсису.

Холангит характеризуется болями в верхней половине живота, чаще справа, желтухой и лихорадкой, нередко сопровождающейся ознобами. Бактериальный холангит — это одно из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с подпеченочным холестазом, чаще возникающим при калькулезной обструкции магистрального желчного протока. Тяжесть холангита зависит от ряда факторов, прежде всего от длительности холестаза и уровня холемии. При кратковременном, но неоднократно повторяющемся нарушении оттока желчи развивается хронический холангит, при котором (обычно вслед за быстро проходящим приступом желчной колики) возникает легкий озноб с повышением температуры до субфебрильных цифр, моча приобретает темную окраску и иногда присоединяется желтуха. Эти симптомы обычно сохраняются не более 2–3 суток. При исследовании крови в ряде случаев обнаруживают небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ, преходящую гипербилирубинемию, кратковременное и незначительное увеличение уровня ЩФ.

Подобные обострения холангита чаще связаны с прохождением камня через общий желчный проток, реже обусловлены вентильным механизмом при холедохолитиазе и иногда, возможно, папиллитом (оддитом). В промежутках между эпизодами холестаза симптомы холангита могут отсутствовать. Эту форму холангита относят к хронической, ее течение во многом определяется частотой рецидивов и длительностью холестаза, а также характером воспалительного процесса (катаральный, гнойный).

Диагностические исследования:
  • Наиболее эффективным неинвазивным методом определения камней в желчном пузыре является УЗИ. Часто с помощью этого метода диагностируется бессимптомное камненосительство (немые камни). Изредка камни в желчном пузыре не обнаруживаются даже при тщательном исследовании. У некоторых больных желчный пузырь не удается визуализировать из-за кишечного газа, фиброза пузыря или его необычного анатомического расположения. УЗИ также оказывается информативным методом выявления обструкции общего желчного протока, диагностики острого и хронического холецистита и оценки функции желчного пузыря, которая определяется до и после использования холекинетиков.
  • КТ имеет преимущество перед УЗИ, когда речь идет о выявлении камней в общем желчном протоке.
Исследование крови:
  • При хроническом холецистите вне обострения и бессимптомном холецистолитиазе картина периферической крови нормальная.
  • При холедохолитиазе отмечается увеличение ЩФ (3 нормы и более) и ГГТП (3 нормы и более).

Нейтрофильный лейкоцитоз характерен для ОХ и холангита. Содержание сывороточного холестерина не имеет значения для диагностики холецистита и холангита, но холестерин закономерно повышается при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите.

Другие исследования:
  • Рентгенограмма брюшной полости имеет диагностическое значение при наличии острых абдоминальных болей. Она может выявить кальцифицирующие камни в желчном пузыре, желчных протоках и в просвете кишки, увеличенную печень и наличие воздуха в билиарном тракте (желчно-энтеральная фистула, холангит, вызванный клостридиями или возникший после хирургического вмешательства).
  • Для оценки функции желчного пузыря у больного хроническим холециститом, находящегося на консервативном лечении, может быть проведена «оральная» холецистография.
  • Изотопное сканирование с РФП «Хида» имеет некоторое диагностическое значение только при ОХ, когда есть возможность оценить функцию желчного пузыря, в том числе определить его отключение в результате обтурации протока.
  • ЭРХПГ используется для диагностики при холестатическом синдроме и для лечения билиарной обструкции (доброкачественной стриктуры в зоне фатерового соска, холедохолитиаза и др.).
  • Чрескожная транспеченочная холангиография показана в случаях, когда имеются расширенные внутрипеченочные желчные протоки, выявленные при эхогепатографии, и нет возможности выполнить ЭРХПГ или требуется уточнение состояния внутрипеченочных желчных протоков (заполнение контрастом желчных протоков может быть блокировано опухолью или стриктурой, возникшей на том или ином уровне билиарного тракта).
  • Проведение внутривенной холангиографии и пробы с бромсульфалеином для оценки состояния экскреторной функции билиарной системы печени следует признать устаревшими методами.

Стаз желчи в желчном пузыре (гипомоторная дискинезия желчного пузыря), обусловленный его гипокинезией, считается типичным для пациентов с холелитиазом. Он отмечается и при ряде состояний, относящихся к факторам риска развития холелитиаза: при беременности, длительном употреблении холино- и спазмолитиков, после ваготомии, при сахарном диабете, ожирении и т. д.

На фоне стаза желчи в желчном пузыре на УЗИ нередко выявляется скапливающийся в нем осадок, известный хирургам как «замазка», обнаруживаемая при холецистэктомии. При УЗИ осадок имеет вид «облака» с множественными мелкими эхопозитивными вкраплениями. В отличие от желчных камней эхогель не определяется, но может определяться четкая граница между таким «облаком» и эхонегативной желчью. «Облако» может включать кристаллы холестерина, частицы билирубинатов и карбоната кальция. Очевидно, у этих пациентов в последующем может развиваться холецистолитиаз. Наряду с микролитами изменения при УЗИ желчного пузыря могут быть связаны с наличием в нем полипов. Дифференцировать истинный полипоз желчного пузыря от холестериновых пристеночных микролитов позволяют назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсофалька) в дозе 7,5 мг/кг в течение 3 месяцев и проведение динамического УЗИ желчного пузыря. Если в ходе приема препарата исчезают первоначально выявленные признаки пристеночного «депозита», то полипоз исключается и диагностируется ЖКБ в стадии образования микролитов.

При стазе желчи в желчном пузыре следует иметь в виду холестероз, характеризующийся отложением холестерина в СО пузыря. Холестероз чаще развивается у тучных женщин с выраженными нарушениями жирового обмена и повышенным содержанием холестерина в крови.

При холестерозе липиды (в основном холестерин) обнаруживаются преимущественно в эндотелиальных клетках слизистой оболочки, из которых затем при их значительном отложении может развиваться холестериновый полип. На УЗИ это образование выглядит как полип, однако при гистологическом исследовании истинная структура полипа не определяется.

Наличие корреляции между холестерозом, уровнем холестерина в крови и в желчи, а также развитием атеросклероза, включая атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий, не подтвердилось. Наличие злокачественного перерождения при холестерозе также не установлено.

Стаз желчи в желчном пузыре обычно клинически проявляется постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, усиливающимися в результате тряски при езде, быстрой ходьбе, ношении тяжести в правой руке, наклоне вперед. Диагностика иногда затруднена, хотя при дуоденальном зондировании в порции В находят кристаллы холестерина.

Выбор адекватной терапии ЖКБ чаще определяется совместно терапевтом, хирургом и пациентом.

При определении показаний к холецистэктомии нами использовались международные рекомендации, представленные в таблице.

Лечение последствий холецистэктомии

У больных, перенесших холецистэктомию, чаще всего симптомные проявления связаны с дисфункцией сфинктера Одди по панкреатическому или билиарному типу. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию химического состава желчи, восстановление проходимости сфинктера Одди, деконтоминацию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и восстановление ее моторно-эвакуаторной функции.

В качестве симптоматического средства назначается препарат одестон (гимекромон) по 200 мг 3 раза в день перед едой, курс лечения составляет 1– 2 недели. Препарат обладает желчегонным и спазмолитическим действием на сфинктер Одди, но не ослабляет кишечную перистальтику.

При холестазе и холангите при отсутствии инфицирования билиарного тракта и восстановлении оттока желчи наряду с устранением стриктуры нами накоплен положительный опыт применения растительного препарата гепабене (1-2 капсулы после ужина), а при инфицировании билиарного тракта — антибактериального препарата из группы макролидов — кларитромицина (клацида, клабакса), при гнойной инфекции — препарата меронем.

Абсолютные показания к операции:

  • острый холецистит;
  • хронический холецистит с обычным анамнезом (рецидивирующие желчные колики) и нефункционирующий желчный пузырь (по данным УЗИ или холецистографии);
  • камни общего желчного протока:
    а) у лиц до 70 лет — ЭРХПГ; сфинктеротомия; по показаниям — холецистэктомия;
    б) у лиц старше 70 лет и при наличии большого операционного риска эндоскопическая сфинктеротомия дает меньшую летальность, но риск рецидива холедохолитиаза остается;
  • гангрена желчного пузыря — срочная холецистостомия (более безопасна, чем холецистэктомия), в дальнейшем возможно проведение холецистэктомии, но нередко можно ограничиться спонтанным закрытием раны;
  • кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем, — операция с устранением кишечной обструкции с последующим проведением холецистэктомии.

Относительные показания к операции: хронический калькулезный холецистит, если симптомные проявления болезни связаны с наличием камней в желчном пузыре. При этом необходимо исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженной толстой кишки, хронический панкреатит, болезни мочевыделительных путей, которые могут иметь симптомы, симулирующие хронический холецистит.

В настоящее время наряду со стандартной лапаротомической холецистэктомией широко внедряется в практику лапароскопическая холецистэктомия, преимущество которой состоит в непродолжительном пребывании больного в стационаре (менее 48 ч) и более раннем восстановлении трудоспособности (через 5–7 дней). Лапароскопическая холецистэктомия, если она осуществляется высококвалифицированным специалистом и по строгим показаниям, позволяет быстро и гораздо менее травматично удалять камни из желчного пузыря еще до нарастания симптомов воспаления. Преимущество холецистэктомии по сравнению с консервативными методами терапии холецистолитиаза (литотрипсией, растворением камней) состоит в исключении риска рецидива камнеобразования.

Первую стадию ЖКБ можно диагностировать, если провести соответствующие биохимические исследования желчи, главным образом порции С. Для литогенной желчи характерны перенасыщение желчи холестерином, снижение концентрации в ней желчных кислот и фосфолипидов, а также гипокинезия желчного пузыря и поражение паренхимы печени. В целях профилактики прогрессирования ЖКБ (перехода во вторую стадию — латентную, бессимптомное камненосительство) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни. Эффективность профилактических мер зависит от их четкого соблюдения пациентом.

Во второй стадии (латентного камненосительства) целью профилактики является предотвращение формирования осложнений ЖКБ и последствий холецистэктомии. Адекватная тактика ведения пациента на этой стадии определяется совместно терапевтом и хирургом.

Для первичной профилактики ЖКБ рекомендуется:
  • В целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу не реже 5 раз в день (первый завтрак — около 8 часов, второй — в 11 часов, обед — в 14 часов, полдник — в 17 часов и ужин — в 21 час). Для больных, предрасположенных к развитию ЖКБ, а также на первой стадии заболевания не существует запрещенных продуктов и блюд. Неторопливый прием пищи в строго определенное время стимулирует секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи) и моторно-эвакуаторную функцию полых органов (в том числе и желчного пузыря). В рацион питания следует включать мясо, рыбу, жиры, овощи, фрукты и их соки. Нельзя допускать снижения трудоспособности, увеличения массы тела (тучность, ожирение); необходимы ночной сон достаточной продолжительности, ежедневный оформленный стул и достаточное и безболезненное мочеиспускание; не рекомендуется курить и употреблять алкогольные напитки даже в так называемых «малых» количествах.
  • Если имеют место склонность к запорам или затрудненный, удлиненный или болезненный акт дефекации, необходимо прежде всего исключить органическую патологию (геморрой, язвенную болезнь, дивертикулярную толстокишечную болезнь, полипоз прямой и ободочной кишки, колоректальный рак и др.), далее внести соответствующие изменения в режим питания и образ жизни (ежедневно употреблять не менее 0,5 кг овощей и фруктов, довести употребление жидкости до 1,5-2 л в сутки, употреблять только «темные» сорта хлеба, повысить ежедневную физическую активность (ходьба быстрым шагом, плавание и т. д.), после приема пищи принимать препарат аллохол в количестве 3-4 таблеток в сутки. Рекомендуется так называемый «утренний блок»: вечером замочить в кипятке от 4 до 10 плодов чернослива (приготовить настой), а утром выпить его и съесть плоды. Затем позавтракать с обязательным употреблением стакана любого сока и небольшого количества салата из свежих овощей или фруктов.
  • При идиопатическом функциональном запоре наряду с соблюдением соответствующих диетического и физического режимов возможно на короткое время назначать слабительные средства, преимущественно мукофальк или ламинарид (по 4 чайные ложки гранул в сутки) либо форлакс (по 2 пакетика в сутки), либо лактулозу (30 мл сиропа или 20 г гранул в сутки). Другие слабительные средства используются реже.
  • При вовлечении в процесс печени (жировой гепатоз, реактивный гепатит со слабой активностью и др.) наряду с соответствующими пищевым и физическим режимами на длительный период назначаются препараты, обладающие гепатопротективным и желчегонным эффектом (гепабене по 2 капсулы в сутки в течение года).
  • Литогенность желчи с успехом устраняется при длительном (многомесячном) применении хенодеоксихолевой кислоты (хеносана, хенофалька, хенохола и др.) в сочетании с урсодеоксихолевой кислотой (урсофальком, урсосаном и др.) из расчета 5-10 мг/кг массы тела. Например, перед сном принимают 1-2 капсулы хенохола и 1-2 капсулы урсофалька в течение 6 месяцев.
  • Профилактика образования коричневых и черных пигментных камней в желчном пузыре и протоках включает терапию больных с хроническим гемолизом (спленэктомию, санацию билиарного тракта и др.), соблюдение соответствующего режима питания, ведение здорового образа жизни. В ряде случаев возможно дополнительное назначение холеретиков и холекинетиков, приостанавливающих процесс камнеобразования.
  • Учитывая холекинетическую роль интестинальных гормонов, образующихся в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (холецистокинина, секретина и др.), а также вовлечение в воспалительный и, как следствие, в атрофический процесс ее слизистой из-за избыточного бактериального роста, целесообразно провести курсовую антибактериальную терапию (кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метронидазол или тинидазол по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней). Противогельминтозная и противопаразитарная терапии проводятся по показаниям.
  • ЖКБ чаще возникает при наличии наследственной предрасположенности (отягощенности), заболеваний печени (жирового гепатоза, гепатитов, цирроза и др.), нарушений процессов пищеварения и всасывания, обусловленных панкреатитом, дуоденитом, энтеропатиями, моторно-эвакуаторными расстройствами кишечника, включая запоры. Это заболевание нередко встречается у женщин. Возникновению ЖКБ способствуют беременность, избыточная масса тела, а также ряд заболеваний и вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение). В связи с этим профилактика ЖКБ состоит в нормализации функционального состояния печени и билиарной системы, включая желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, и адекватном лечении имеющихся заболеваний. Особое внимание следует обратить на сохранность физической и умственной активности, аппетита, нормализацию индекса массы тела (20-25), купирование симптомов тех или иных заболеваний, включая гемолитическую анемию (например, спленэктомия при болезни Минковского-Шоффа и т. д.).

При постоянном приеме гепабене (растительного препарата, обладающего гепатотропным и желчегонным эффектом) по 2 капсулы после ужина нами с помощью динамической ультразвуковой холецистографии было выявлено восстановление нарушенной сократительной способности желчного пузыря, уменьшение объема остаточной желчи и времени сокращения желчного пузыря. Почти в 100% случаев в результате длительного приема гепабене не только восстанавливалась сократительная способность желчного пузыря, но и исчезала литогенность желчи. При наличии сладжа и полипозных изменений в стенке желчного пузыря рекомендуется на 3 месяца назначить урсодеоксихолевую кислоту (урсофальк, урсосан) из расчета 7,5 мг на 1 кг массы тела.

Такая терапия у подавляющего большинства больных на первой стадии ЖКБ приостанавливает прогрессирование болезни и камнеобразование.

Желчекаменная болезнь характеризуется образованием твердых конкрементов в желчном пузыре. На начальном этапе этот процесс происходит незаметно, часто заболевание выявляют уже при наличии больших камней. Они могут травмировать внутреннюю оболочку органа и вызывать воспаление. При большом количестве конкрементов желчный пузырь перестает функционировать и подлежит удалению. Поэтому очень важна своевременная диагностика желчнокаменной болезни. Подробнее про ЖКБ читайте на сайте Центра лапароскопической хирургии https://laparoskopiya.ru/zhelchekamennaya-bolezn

Причины желчекаменной болезни

Камни в желчном пузыре образуются в основном из-за застоя желчи и повышенного содержании в ней холестерина. Желчнокаменная болезнь может возникнуть у любого человека, но есть ряд факторов, влияющих на ее вероятность:

  • пол — женщины более предрасположены к камней, чем мужчины, особенно во время беременности;
  • возраст – у детей болезнь возникает редко, чаще встречается у взрослых и особенно пожилых людей;
  • характер питания;
  • недостаточная физическая активность;
  • нестандартная форма пузыря, его загиб;
  • гормональные нарушения;
  • наличие избыточной массы тела, ожирение;
  • прием медикаментов, влияющих на обмен веществ;
  • сопутствующие заболевания.

Наиболее важную роль для билиарной системы играет рацион питания. В развитых странах, где рацион жителей включает калорийной и жирной пищи, заболеваемость в разы выше. Может являться причиной желчекаменной болезни высокая степень ожирения. Употребление овощей, злаков и фруктов гораздо менее способствует возникновению желчнокаменной болезни.

Во время беременности появление камней провоцируется сразу двумя факторами – воздействием прогестерона (он расслабляет мускулатуру, ухудшая отток) и давлением увеличившейся матки на другие органы.

У женщин выше риск желчнокаменной болезни – особенно из-за гормональных причин. Судя по комментариям к статьям на медицинских сайтах, мужчины реже жалуются на симптомы желчнокаменной болезни.

Провоцируют появление камней заболевания, затрудняющие отток желчи или меняющие ее состав:

  • опухоли находящихся рядом органов;
  • спайки, рубцы;
  • инфекционное воспаление пузыря;
  • хронический гепатит;
  • дискинезия (нарушение моторики желчевыводящих путей);
  • гемолитическая анемия.

Развитие заболевания

Желчнокаменная болезнь в большинстве случаев начинается с повышения густоты желчи. На этой стадии камней еще нет, но высока вероятность их образования. Если не принять меры для снижения концентрации холестерина, кальция, пигментов и других твердых веществ – из этого осадка (билиарного сладжа) начинают формироваться конкременты. Такая желчь называется литогенной, т.е. являющейся причиной формирования камней. Густота желчи определяется соотношением воды, холестерина и кислот. Симптомы и лечение желчекаменной болезни подробно описаны в данной статье.

Образование первичных камней

В зависимости от преобладающего вещества в составе встречаются камни:

  • холестериновые (в 80% случаев);
  • известковые;
  • пигментные;
  • пигментно-холестериновые;
  • сложные.

Чаще всего первыми формируются холестериновые камни, имеющие желтый цвет и содержащие минеральные примеси, билирубин. Они бывают круглой или овальной формы. Холестериновые камни имеют слоистую структуру, диаметр от 4–5 до 12–15 мм. Начальная стадия образования таких камней успешно лечится. Но симптомы желчекаменной болезни на такой стадии могут не проявляться, что затрудняет диагностику.

Известковые конкременты появляются при нарушении кальциевого обмена или в результате вторичного камнеобразования при нарушенном оттоке. Согласно медицинским исследованиям, они могут принимать самые причудливые формы, состоят в основном из кальция, имеют светло-коричневый или темно-коричневый цвет. Их гораздо труднее лечить, чем холестериновые.

Возникновение пигментных (билирубиновых) камней чаще всего говорит о гемолитической анемии. Билирубин возникает в результате распада эритроцитов, его излишек оседает в желчном пузыре. Такие камни обычно мелкие и могут локализоваться в желчных путях, имеют темный цвет. Обычно пигментные камни присутствуют в значительно количестве.

Помимо холестерина, кальция и пигментов в составе камней присутствуют соли, белки, гликопротеиды, желчные кислоты, микроэлементы.

Процесс камнеобразования развивается в течение многих лет. Небольшая песчинка постепенно обрастает все более твердым слоем вещества, увеличивается в диаметре. Камни до 2 мм в диаметре могут выйти из пузыря вместе с желчью, более крупные конкременты лечить уже проблематично. Они образовываются и в желчных протоках, способствуя ограничению выхода желчи. Конкременты принимают различные формы – они бывают ровными, шилообразными, в виде шипов, пористыми. Количество камней может составлять от одного до нескольких сотен. Большая часть желчных камней имеют смешанный состав. Они состоят из холестерина, билирубина, желчных кислот, белков, гликопротеидов, различных солей, микроэлементов.

Нарушение оттока желчи и вторичное камнеобразование

При отсутствии лечения ЖКБ камни заполняют все большую часть пространства пузыря. Из-за этого нарушается отток, она все сильнее загустевает и становится тяжелее, процесс камнеобразования ускоряется. Образуются так называемые вторичные камни. Из-за раздражения стенок органа начинается воспаление, отделяемая в результате воспаления жидкость сгущается и тоже присутствует в составе камней.

Дисфункция желчного

Если орган переполнен камнями, для желчи не остается свободного пространства. Она перестает поступать в желчный пузырь, выбрасываясь сразу в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, на конечной стадии желчнокаменной болезни пузырь «выключается» из процесса пищеварения. Постепенно орган засыхает и превращается в вялый мешочек.

Однако всегда существует опасность выхода камня, травмирования желчного пузыря и протоков, которое может привести к осложнениям вплоть до летального исхода. Если заболевание обнаружено на такой поздней стадии, возможно только хирургическое лечение желчекаменной болезни. Желчный пузырь удаляют при отсутствии противопоказаний к операции (преклонный возраст, беременность, сопутствующие заболевания и т.д.). В остром состоянии операцию проводят невзирая на противопоказания.

Осложнения могут вызвать как крупные камни (перекрывают выход желчи из пузыря, повреждают его стенки), так и мелкие – они застревают в желчных протоках, травмируя их и вызывая резкую боль.

Симптомы желчекаменной болезни

На начальной стадии заболевание никак не проявляет себя – образование небольших камней человеком не ощущается, симптомы ЖКБ отсутствуют. Они не закрепляются на стенках органа, а плавают в желчи или лежат на дне. До появления признаков заболевания песчинки могут периодически выходить вместе с желчью, но при их небольшом диаметре это тоже не всегда заметно. Когда же собственно желчекаменная болезнь дает о себе знать, проявляться она может различным образом.

С увеличением количества и размеров конкрементов они начинают раздражать стенки пузыря. Нарушения в составе желчи также приводят к его воспалению. Больной чувствует:

  • тяжесть в правом подреберье, особенно после еды;
  • периодические приступы резкой желчной колики;
  • тошноту, изжогу (при нарушении оттока и ее попадании желчи в кишечник);
  • вздутие живота, повышенное газообразование;
  • плохое переваривание пищи, особенно жиров, диарея или запор;
  • возникает механическая желтуха.

Камни при ЖКБ раздражают слизистую желчного , вызывая воспаление органа – калькулезный острый холецистит. При данном заболевании повышается температура тела (в периоды обострения), человек ощущает слабость и боль в правой части тела. Острое воспаление сопровождается резкой болью. Она может возникать периодически, а затем на долгое время проходит, но это не говорит о выздоровлении. Иногда к процессу присоединяется инфекция, в желчном пузыре появляется гной. Об этом процессе говорят длительные боли после окончания приступа резкой желчной колики.

Сильную боль в правом боку может вызвать и камень, застрявший в желчных путях и перекрывший выход жидкости из пузыря. Возникает спазм, может быть чувство распирания, вызванное застоем.

Если такой приступ произошел внезапно, необходимо вызвать скорую помощь и принять меры для облегчения состояния больного:

  • приложить к области желчного грелку или лечь в теплую ванну;
  • выпить спазмолитик (но-шпа, папаверин, атропин), при сильной боли – обезболивающее средство;
  • поменьше двигаться, чтобы не стимулировать движение камней – это может привести к повреждению пузыря или ЖП камнями.

Приступ может длиться от 15 минут до нескольких часов. Но даже если боль проходит самостоятельно, при повторяющихся приступах лучше всего вызвать врача и пройти диагностику в стационаре. Со временем колики учащаются и могут настигнуть неожиданно.

Диагностика

Первичный осмотр при подозрении на патологию желчного включает в себя пальпацию области правого подреберья. Там наблюдаются такие признаки желчнокаменной болезни, как напряжение и болезненность, желчный пузырь может быть увеличен. Это так называемые симптомы Мефри, Кера и Ортнера (проявляются при поколачивании, выдохе, обхватывании туловища).

В качестве основного аппаратного исследования желчного обычно выступает УЗИ. Оно помогает определить размеры и расположение органа, наличие в нем конкрементов, воспалительного процесса. Во время УЗИ брюшной полости можно оценить состояние соседних органов. При наличии камней видны их размеры, форма и плотность. Желчекаменная болезнь у взрослых по клиническим проявлениям схожа с многими другими заболеваниями, поэтому очень важно убедиться в правильном диагнозе.

Параллельно назначают сопутствующие анализы – общее исследование крови, мочи, кала. В расшифровке биохимического анализа крови тревожными признаками являются повышение холестерина и билирубина, активности щелочной фосфатазы, СОЭ, лейкоцитов. Важно провести исследование на наличие паразитов в кишечнике и печени, поскольку они могут вызвать схожие с желчнокаменной болезнью симптомы.

Для постановки более точного диагноза иногда назначается одно или несколько дополнительных исследований с расшифровкой:

  • холецистография с использованием контрастного вещества – метод получения точной картины происходящего в желчном пузыре;
  • дуоденальное зондирование двенадцатиперстной кишки с забором желчи — помогает определить ее состав и соотношение компонентов между собой;
  • эндоскопическая ретроградная холангипанкреатиграфия – обследование выполняется с помощью эндоскопа и контрастного вещества для рентген-диагностики;
  • динамическая сцинтиграфия – проведение радиологического исследования печени и желчного с контрастным веществом.

Диагностика в современной медицине поможет увидеть не только состояние пузыря, но и наличие других заболеваний ЖКТ. Чаще всего диагнозу «желчнокаменная болезнь» у взрослых сопутствуют нарушения в работе кишечника, поджелудочной железы, печени. Расшифровка результатов выполняется чаще всего сразу же во время обследования.

При обнаружении в желчном пузыре песка или небольших камней есть шанс избавиться от них консервативными методами. Для повышения циркуляции желчи и ее разжижения применяются:

  • лекарственные препараты;
  • отвары желчегонных растений;
  • соки некоторых овощей и фруктов;
  • тюбаж (процедура, сочетающая прием желчегонного средства и воды с наложением грелки на область пузыря).

Необходимо соблюдать диету с минимальным количеством холестерина, чтобы уменьшить его концентрацию в организме. Исключить вредные для пищеварения продукты – жареное, копчености, излишек сладостей, алкоголь. Период лечения может составлять от нескольких месяцев до года.

Но при наличии крупных камней консервативные методы принесут только вред. При выходе камень может застрять в желчевыводящих путях, вызвать их разрыв или поцарапать, после чего образуются рубцы. Поэтому перед применением желчегонных средств необходимо уменьшить размеры камней в желчном, насколько это возможно. Иногда заболевание лечится с помощью ультразвука или ударно-волновой терапии.

Еще один метод – введение напрямую в желчный пузырь лекарств (на основе урсодезоксихолевой или хенодезоксихолевой кислоты). Процедуры безболезненны, они разрушают крупные конкременты, а мелкие кристаллы и песок выходят естественным путем с желчью. Но если имеются плотные и твердые камни, такое лечение ЖКБ не всегда дает необходимый эффект. С трудом растворяются камни с большим содержанием кальция.

Оперативное вмешательство

Если консервативные методы не дают изменений в размере камней, или желчнокаменная болезнь выявлена на поздней стадии, когда пузырь уже не функционирует – единственным эффективным способом вылечить его будет удаление пузыря вместе с камнями. Операция делается для того, чтобы не допустить разрыва органа, избавить пациента от хронического воспаления и болей.

Основными показаниями к хирургическому лечению являются:

  • заполненность желчного пузыря камнями более чем на 1/3;
  • наличие нерастворимых кальциевых камней;
  • затруднение выхода желчи;
  • застревание камня в желчных протоках;
  • частые приступы желчной колики;
  • воспаление желчного пузыря из-за травмирования слизистой оболочки конкрементами, сопровождающееся инфекцией;
  • неотложное хирургическое вмешательство необходимо при разрыве желчного пузыря или обнаружении свищевого хода.

Холецистэктомию в современной медицине практически всегда выполняют щадящим лапароскопическим методом, при котором делается лишь два небольших разреза на животе. Однако при остром состоянии (разрыв ЖП или пузыря, перитонит) приходится проводить открытую полостную операцию.

При наличии противопоказаний к операции (беременность, пожилой возраст, сопутствующие заболевания) используют выжидательную тактику.

Назначаются препараты, помогающие улучшить работу печени и замедлить процесс дальнейшего образования – аллохол, холензим, лекарства на основе урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан, урдокса).

Обязательно соблюдать диету, минимизирующую возможность выхода камней – без жареного, жирного, острого и соленого. Такие продукты вызывают резкое желчеотделение, при котором конкременты могут выйти из желчного пузыря и застрять в протоках. Это спровоцирует приступ желчной колики и может вызвать неприятные последствия, вплоть до разрыва органа.

Послеоперационный период

Качество жизни после удаления желчного пузыря не ухудшается – следует лишь соблюдать специальную диету. При отсутствии накопительного резервуара желчь поступает из печени непосредственно в кишечник. Желательно, чтобы приемы пищи были небольшими, но частыми. Важно не допустить появление камней в желчных путях (холелитиаза) – на их образование тоже влияет диета, физическая активность в течение суток, прием разжижающих желчь препаратов. Лучше всего есть через каждые 3-4 часа (в дневное время), обязательно нужно завтракать, поскольку утром желчь выделяется активно. Основу рациона должны составлять:

Отказаться необходимо от жирной пищи, которая при отсутствии желчного пузыря будет плохо перевариваться и провоцировать проблемы с желудочно-кишечным трактом – тяжелого мяса, сливочного масла. Ограничить употребление острых блюд, жареного, копченостей и солений, алкоголя, сладостей с большим содержанием сахара и крахмала, газированных напитков. Эти продукты сами по себе вредны, но при удаленном желчном пузыре их употребление наносит вред здоровью и провоцируют образование камней в желчевыводящих протоках.

Полезно пить травяные чаи из отваров растений, улучающих работу печени:

  • расторопши;
  • артишока;
  • кукурузных рыльцев;
  • бессмертника;
  • мяты;
  • корней одуванчика;
  • чистотела;
  • куркумы.

При соблюдении диеты и рекомендаций специалиста уже через короткое время после операции можно вернуться к обычному образу жизни.

Нет необходимости ограничивать себя в физической нагрузке – умеренные занятия спортом даже полезны, они способствуют оттоку желчи. Иногда назначается массаж и лечебная физкультура для более быстрого восстановления.

Осложнения

Наиболее опасное последствие образования камней в желчном – перфорация (разрыв) желчного пузыря. Он может произойти в любой момент при давлении камня на стенку органа во время его сокращения. Желчь и прочее содержимое пузыря попадают в брюшную полость, что вызывает осложнения вплоть до летального исхода. Воспалительный процесс, наличие в органе микробов и гноя еще больше повышают риск перитонита.

Иногда травмирование стенок желчного пузыря происходит постепенно. Образуется свищ, через который содержимое понемногу выходит в соседние органы.

Камни могут вызвать закупорку желчевыводящих протоков, застряв в них или спровоцировав механическую травму, почему и образуются рубцы и спайки. Крупные камни ЖП полностью перекрывают выход желчи из органа, не оставляют места для нее – следствием этого становится «выключение» органа из процесса пищеварения. Со временем желчь вообще перестает поступать в пузырь, и он усыхает. При наличии мелких камней велик риск их выхода в желчные протоки.

Печень при нарушении работы желчного пузыря тоже страдает. Если затруднен выход желчи из самой печени – следствиями этого могут стать хронический гепатит, гибель клеток органа и цирроз. Поэтому важно вовремя выявить симптомы ЖКБ и начать лечение.

Прогноз

При вовремя начатом лечении вероятность избавиться от желчнокаменной болезни без операции довольно высока. Если камни только начали образовываться или не успели затвердеть, консервативные методы лечения будут иметь положительный эффект.

По мере увеличения количества конкрементов заболевание лечится все хуже, вероятность обойтись без операции падает. Но и своевременно проведенное хирургическое вмешательство (удаление пузыря) поможет избежать проблем с пищеварением, предотвратить заболевания печени. Исчезает риск разрыва органа и перитонита – переполненный камнями желчный пузырь является «миной замедленного действия» и в любой момент может дать знать о себе. Поэтому рисковать не стоит.

Профилактика образования

Многие провоцирующие желчекаменную болезнь факторы нельзя изменить — они обусловлены генетикой, полом, возрастом и условиями жизни. К примеру, организм мужчин менее подвержен образованию конкрементов, чем женский. Несмотря на это, данный процесс можно предупредить или затормозить при соблюдении врачебных рекомендаций.

Если выявлен повышенный холестерин (особенно «плохой», провоцирующий закупорку сосудов, образование билиарного сладжа и другие патологические процессы в организме), необходимо откорректировать питание.

Показаны специальные препараты для растворения холестерина:

  • фибраты;
  • статины;
  • производные никотиновой кислоты.

При избыточном весе его необходимо постепенно снижать, придерживаясь правильного питания и не голодая. Полезна умеренная физическая активность без перегрузок. Необходимо контролировать состояние желчного пузыря при длительном приеме гормональных контрацептивов (у женщин) и других препаратов, косвенно влияющих на образование камней.

Главным условием здоровья желчного пузыря врачи считают соблюдение диеты. Из рациона необходимо исключить определенные продукты:

  • жирную пищу;
  • жареное и копченое;
  • сладости в больших количествах;
  • изделия из белой муки;
  • алкоголь.

Не стоит пренебрегать рецептами народной медицины. Для разжижения желчи полезен сок из ягод рябины, плодов груши, репы и редьки, который пьют раз в день. Стимулирует ее выход свекольный отвар, соки кислых фруктов и ягод. При отсутствии противопоказаний эффективно использование натуральных средств – пижмы, кукурузных рыльцев, бессмертника, барбариса и других растений, зарекомендовавших себя как желчегонные. При наличии камней их необходимо применять под контролем лечащего врача, чтобы не допустить травмирования желчных путей или пузыря. Иначе лечение народными средствами может навредить.

Видео

Посмотрите подробное видео о желчекаменной болезни, ее причинах и способах лечения.

Камни в желчном пузыре образуются в результате застоя желчи и изменения ее химического состава. Это основной признак желчнокаменной болезни. Распространенная патология встречается в старшем возрасте, преимущественно у женщин. У 80 % пациентов наличие камней не вызывает никаких симптомов и лечится консервативным способом. Если конкременты крупного размера с острыми краями, их невозможно растворить и вывести, назначается оперативное лечение.

Процесс образования камней

Формированию конкрементов в желчном предшествует появление билиарного сладжа (замазкообразной желчи). Он состоит из производных билирубина, холестерина и муцина. Сладж имеет свойство растворяться самостоятельно или превращаться в желчные камни, которые скапливаются в желчном пузыре или мигрируют в протоки, перекрывая их и вызывая симптомы приступа печеночной колики.

Образование камней не происходит быстро, для этого требуются долгие месяцы или годы. В среднем конкременты увеличиваются на 1-2 мм в год. Чтобы камни стали большими и проявились клинически уходит более 5-20 лет. Большинство из них в основном формируется в полости пузыря, но коричневые образования пигментного типа могут появиться в желчных протоках.

Виды конкрементов

Существует 4 разновидности камней в желчном пузыре:

  1. Холестериновые – самые часто встречаемые образования. Появляются по причине высоких показателей в желчи холестерина, когда превышенное количество оседает в виде твердых микрокристаллов. Они соединяются и формируют конкременты.
  2. Известковые – преимущественно из солей кальция.
  3. Пигментные – делятся на черные и коричневые. Черные камни – твердые формирования из солей кальция и производных билирубина. Коричневые имеют мягкую и жирную консистенцию. Включают смесь жирных кислот и других веществ.
  4. Смешанные – в основном камни имеют комбинированный химический состав с преобладанием липидов.

У одного пациента могут сформироваться конкременты в желчном пузыре различной конфигурации:

  • кристаллической;
  • с разделением на волокна;
  • слоистой;
  • аморфной.

По типу камни в желчном пузыре бывают первичные и вторичные. Образования, появившиеся в неизмененных желчевыводящих путях при условии начинающегося патологического процесса, называют первичными. Если холестериновые камни стали результатом задержки оттока желчи при уже развившейся желчнокаменной болезни – это вторичные.

Строение, размеры и форма камней

Образования в желчном пузыре могут быть, как песчинки, менее 1 мм, а иногда достигать 60-80 г и заполнять весь просвет желчного пузыря. Форма конкрементов также различна. Бывают камни:

  • шаровидные;
  • с несколькими гранями;
  • овоидные;
  • шиловидные;
  • бочкообразные.

По консистенции – прочные, хрупкие и мягкие камни. Они имеют однородную и сложную структуру. Камни со сложным строением включают ядро, которое может сформироваться из густой слизи, холестерина, билирубина и посторонних веществ (ртуть, плодовые косточки, гельминты, кровяные сгустки). Тело и кора состоят из жира, нерастворимого в воде. Верхний слой может состоять и из солей кальция.

Причины появления

К появлению первых камней в желчном пузыре приводят процессы:

  • выработка и застой литогенной желчи (несбалансированная по компонентам);
  • потеря способности стенок пузыря к нормальному сокращению;
  • воспаление в желчевыводящих путях;
  • нарушения обменных реакций, связанные с заболеваниями, которым сопутствуют высокие показателями холестерина.

Огромную роль для здоровья билиарной системы играет характер и режим питания. Редкие приемы пищи, голодание, несбалансированная диета, может привести к сгущению желчи, повышению концентрации холестерина и формированию камней.

Резкое похудение, как и быстрый набор веса, отрицательно влияет на здоровье желчного пузыря и приводит к патологии.

Помимо неправильного питания, предрасполагающими факторами являются:

  • наследственность;
  • злоупотребление белковой и жирной едой;
  • ожирение;
  • дискинезия;
  • гормональные противозачаточные препараты;
  • синдром Крона;
  • заболевания эндокринной системы (гипотиреоз и другие);
  • после удаления части кишечника;
  • хронический холецистит;
  • хронический гемолиз – разрушение красных кровяных клеток (эритроцитов);
  • паразитарные инвазии;
  • алкогольная болезнь печени (цирроз, гепатит).

Камни в желчном пузыре часто образуются при долгом пребывании в гиподинамическом состоянии. Дополнительными факторами риска камнеобразования у человека являются:

  • возрастные нарушения;
  • женский пол.

Симптомы камней в желчном пузыре у женщин проявляются во время беременности и гормональной перестройки организма в климактерическом периоде. Наличие конкрементов также может спровоцировать обструкция или уменьшение просвета желчных протоков, вызванного:

  • раковой опухолью;
  • формированием спаек;
  • отеком в желчевыводящих путях;
  • загибом желчного пузыря.

Иногда развитие желчнокаменной болезни происходит по причине врожденных дефектов развития – кист желчного протока, дивертикулы 12-пертной кишки.

Характерные симптомы

Большая часть больных при появлении первых камней в желчном пузыре не испытывают никакого дискомфорта. Так продолжается, пока камни не становятся большими, они проявляют себя типичными признаками:

  • горечью во рту;
  • появлением тяжести, боли в правом подреберье и животе;
  • отрыжка;
  • печеночная колика, которая сопровождается проявлениями диспепсии (тошнотой, редко рвотой).

Если камни покидают желчный пузырь и продвигаются по билиарным путям, появляется приступ боли и сопутствующие признаки конкрементов в желчном пузыре. Перекрывая проток или фатеров сосочек, они создают препятствие для выхода имеющейся желчи, вследствие чего стенки пузыря раздуваются, что проявляется приступом желчной коликой.

К развитию данного состояния приводят:

  • частое употребление острой, трудноперевариваемой пищи, спиртного, газированных напитков;
  • сильный стресс;
  • ношение тяжелых предметов;
  • езда по неровной поверхности.

При приступе колики в желчном острая боль локализуется под правым ребром и может распространяться в лопаточную область, шею, верхнюю конечность и область эпигастрия. Усиление боли наблюдается в первые 15-60 минут, продолжительность колики может достигать 12 часов. Перекрытие протока сопровождается гипертермией, усилением потоотделения, судорожными спазмами.

Симптоматика при ЖКБ очень разнообразна и зависит от размера и расположения камней. Симптомы камней в желчном пузыре у мужчин, такие же, как и у женщин, и часто проявляют себя характерными проявлениями:

  • рвота с примесью желчи;
  • механическая желтуха – кожные покровы желтеют;
  • светлый кал и темная моча;
  • нарушение работы кишечника – понос, запор, метеоризм;
  • плохой аппетит;
  • непереносимость некоторых продуктов питания;
  • появление белого или коричневого налета на языке;
  • появление боли в области печени в момент тряски;
  • субфебрильная лихорадка – повышение температуры до 37,1-37,3 градусов;
  • слабость, хроническая усталость.

Если твердое образование в желчном пузыре находится долго, у человека начнет появляться артралгия (боли в суставах), приступы ноющих болей в области верхушки сердца, повышенная раздражительность, психическая неустойчивость.

Возможные осложнения

В случае запущенного течения ЖКБ, без правильного лечения или несвоевременного обращения к доктору, может появиться ряд осложнений:

  • острый холангит – воспалительный процесс инфекционного характера;
  • сепсис – общее заражение крови при попадании микроорганизмов в кровяное русло;
  • абсцесс в печени;
  • перфорация желчного пузыря при его истончении;
  • перитонит при разрыве пузыря;
  • формирование свища между двенадцатиперстной кишкой и пузырем;
  • кишечная непроходимость в случае проникновения камня в кишечник;
  • калькулезный холецистит;
  • хронический панкреатит;
  • вторичный цирроз печени.

При долгом пребывании камней в желчном пузыре, патологический процесс может привести к появлению онкологического новообразования. Каждая из вторичных патологий опасна для жизни и требует скорой медицинской помощи.

При проявлениях образования камней, для начала пациента обследует терапевт. Доктор выслушивает жалобы, проводит осмотр, собирает анамнез заболевания. Для исключения заболеваний со схожими симптомами, назначаются лабораторное исследование:

  • делают анализ крови на печеночные пробы;
  • общий анализ мочи;
  • исследование кала;
  • анализ на показатели гемоглобина, СОЭ, лейкоцитов.

После предположительного диагноза пациенту требуется дополнительная консультация гастроэнтеролога, который делает аппаратную диагностику желчного:

  • УЗИ брюшной полости;
  • рентгенография – при таком методе обнаруживаются кальцинированные камни;
  • МРТ и КТ;
  • пероральная холецистография;
  • эндоскопическое УЗИ способствует выявлению мелких камешков (3 мм).

По итогам полной диагностики специалист подтверждает, есть ли камни в желчном, их количество и состав. Подробное изучение необходимо для определения, каким способом лечить заболевание.

Методы традиционного лечения

Выбор способа лечения камней в желчном пузыре очень зависит от клинических симптомов и результатов обследования. Необходима ли хирургическая операция пациенту или достаточно литолитических методов, чтобы болезнь прошла, решает только медицинский специалист.

Консервативное лечение

Методы без операции эффективны при выявлении твердых формирований в желчном пузыре на начальной стадии их формирования, если размер менее 1 см. В этом случае можно сохранить орган и протоки, не прибегая к оперативному вмешательству.

Для этого используют лекарственные препараты, а также проведение разрушения ядер камней ультразвуком. Некоторые пациенты используют методики нетрадиционной медицины, но такие рецепты следует применять только под строгим наблюдением врача.

Медикаментозное лечение с применение препаратов для растворения камней, в основе которых лежат желчные кислоты, позволяют добиться хорошего эффекта. Они эффективно растворяют небольшие холестериновые камни, а также нормализуют состав желчи и повышают уровень желчных кислот.

Данный способ поможет при соблюдении важных условий:

  • стенки желчного пузыря хорошо сокращаются;
  • протоки не перекрыты;
  • преобладание камней из холестерина;
  • холестериновые камни не более 1,5 см;
  • полость заполнена камнями менее чем наполовину;
  • возможность приема медикаментов длительно.

Лечение камней в желчном пузыре таким способом длится до 2 лет. На это время необходимо отказаться от средств, которые способствуют формированию конкрементов.

Препараты для растворения образований в желчном пузыре:

  • Урсосан;
  • Урсофальк;
  • Урсолив;
  • Урсодекс.

Продолжительность лечения определяется врачом индивидуально для каждого заболевшего. Терапия сопровождается мониторингом изменения в желчном на УЗИ.

Симптоматическая терапия

Для устранения признаков и причин появления камней у мужчин и женщин, врач назначает медикаментозные средства:

  • для своевременной эвакуации желчи – Аллохол, Холосас, Фламин;
  • чтобы снять сильные спазмы – Но-шпа, Дротаверин, Спазмалгон;
  • устранение болевого синдрома – Темпалгин, Новиган;
  • средства, чтобы снять воспаление – Ибупрофен, Индометацин.

По показаниям комплекс часто дополняет антибиотикотерапия. Правильный подбор препаратов и безукоризненное следование рекомендациям врача значительно облегчит течение патологического процесса.


Дробление камней в желчном пузыре

Разрушение твердых образований осуществляется с помощью экстракорпоральной ударно-волновой терапии. Часто назначается для измельчения больших конкрементов перед удалением камней методом их растворения. В основе данного метода лечения лежит использование способности ультразвуковой волны дробить крупные камни до маленького размера. Того же эффекта позволяет добиться и хирургический лазер.

Когда можно делать манипуляцию:

  • свободные желчные протоки;
  • камни не более 3 см;
  • холестериновые конкременты.

Курс включает 1-7 сеансов в зависимости от количества камней. В дальнейшем измельченные камни из желчного пузыря выходят естественным способом.

Такой вариант противопоказан больным, страдающим хроническими патологиями ЖКТ, а также с нарушением свертываемости крови.

Хирургическое лечение

Решение проблемы с помощью операции проводится удалением желчного пузыря вместе с камнями или только твердых образований. Необходимость операции возникает в случаях, если:

  • конкременты большого размера, занимающие третью часть органа;
  • многократно рецидивирующие приступы желчной колики;
  • дисфункция пузыря;
  • нет эффекта от безоперационного лечения после двух лет приема препаратов;
  • осложненная ЖКБ.

К холецистэктомии прибегают в последнюю очередь, когда все возможные способы уже использованы. Существует несколько вариантов операции, если необходимо удалить конкременты:

  1. Удаление желчного пузыря классическим способом – резекция проводится через разрез 15-20 см. Минусом открытого метода является высокая травматизация, большой риск послеоперационных осложнений и длительный реабилитационный период.
  2. Лапароскопическая холецистэктомия – малоинвазивная щадящая операция с применением специального эндоскопического аппарата.
  3. Лапароскопическая холецистолитотомия – чтобы извлечь камни разного размера из органа, но не удалять его.

Хотя операция поможет вылечить человека от холелитиаза, вероятность рецидива с локализацией в желчных протоках по-прежнему сохраняется.

Удаление желчного пузыря отрицательно сказывается на работе ЖКТ, что проявляется развитием различных заболеваний органов пищеварения. Поэтому правильно строго выполнять назначения врача, правильно и часто питаться и регулярно посещать специалиста.

Народные методы

Рецепты народной медицины нужно использовать только после предварительной консультации врача с обязательным УЗИ желчного пузыря и брюшной полости, чтобы определить состав камней в желчном и как его лечить. При отсутствии противопоказаний можно использовать эффективные рецепты:

  1. Сок из квашеной капусты пить 3 раза в сутки 2 месяца. Разовая порция – половина стакана.
  2. Свежие ягоды рябины (200 г) принимать ежедневно, можно добавить мед, сахар (если нет аллергии), 1 месяц.
  3. Полную столовую ложку измельченных листьев брусники залить 1 ст. кипятка. Через 30 минут настой процедить и пить 5 раз в сутки по 50 мл до еды.
  4. Оливковое масло полезно принимать на голодный желудок. Первая порция – половина чайной ложки и постепенно разовый объем нужно довести до 10 мл.
  5. Свекольный отвар готовится длительным кипячением 5 небольших корнеплодов. Полученный раствор пить по половине стакана утром, днем и вечером.

Включать нетрадиционное лечение возможно, если нет аллергической реакции на компоненты, которая проявляет себя сыпью на теле, зудом и другими типичными признаками.



Диета

Если обнаружен камень в желчном, без изменения рациона лечения не даст должного эффекта. Употребление рекомендуемых продуктов с соблюдением принципов диетического питания предотвращает вероятность обострения и развития осложнений заболевания.

Чтобы добиться максимального терапевтического действия, очень важно соблюдать следующие правила:

  • питаться дробно, 5-6 раз в день с равными промежутками;
  • не пропускать время употребления пищи;
  • одна порция должна быть объемом не более 300 мл;
  • во время приготовления допускается варка, тушение, обработка паром;
  • еду делают теплой – в пределах 30-35 градусов;
  • содержание соли в блюдах не должно превышать 10 г в сутки.

Камни в желчном пузыре предполагают составление ежедневного меню в соответствии с диетическим столом № 5.

Диета предполагает использование блюд с повышенным содержанием пектинов, пищевых волокон, достаточного количества жидкости. Запрещается употребление блюд, содержащих щавелевую кислоту, эфирные масла, насыщенных холестерином, пуринами.

Таблица с рекомендуемыми продуктами:

Разрешенные Запрещенные
Ржаной хлеб, выпеченный вчера Свежий хлеб, жареные пирожки
Изделия из несдобного теста, сухое печенье Суп на грибном, мясном бульоне, щи
Суп на овощном отваре Уха, окрошка
Нежирная рыба Копченая, жареная, соленая рыба
Постное мясо без сухожилий и фасций: говядина, кролик, индейка, курица без кожи Жирное мясо, гусь, утка
Молоко, кефир, простокваша Субпродукты: печень, почки мозги
Обезжиренный творог Консервированные и копченые продукты
Неострый сыр Сливки, ряженка, сметана (с ограничением)
Растительное масло Жирный сыр
Гречневая, овсяная крупа Сало, куриный жир
Куриное яйцо, не более 1 желтка в день Бобовые: фасоль, горох
Овощи в любом виде Шпинат, редька, щавель, редис, чеснок, зеленый лук, грибы
Нежирные колбасы без специй Икра
Фрукты ягоды Ягоды и фрукты с кислым вкусом
Мармелад, фруктовая пастила Мороженое, шоколад
Сухофрукты Пирожные, торты с кремом
Компоты, кисели Холодные напитки
Варенье, мед Все виды алкогольных напитков
Фруктовые и овощные соки Хрен, перец, горчица
Зеленый чай Острые закуски
Отвар из шиповника Черный кофе, какао
Корица, ванилин Колбасы
Петрушка, укроп Маринованные овощи

С помощью сбалансированного и щадящего питания при наличии камней в желчном можно добиться улучшения функционирования печени и желчных путей.

Профилактика

Чтобы нормализовать работу билиарной системы, исключить обострения желчнокаменной болезни и повторного появления камней в желчном пузыре, мужчинам и женщинам следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • стоит соблюдать диету;
  • избегать малоподвижного образа жизни;
  • можно умеренно заниматься физкультурой;
  • при ожирении, избавиться от лишнего веса с постепенным его снижением;
  • принимать препараты по назначению врача;
  • регулярно обследоваться у специалиста (1 раз в год).

При малейшем подозрении на камни в желчном пузыре, возникает необходимость визита к медицинскому специалисту. Раннее обращение дает большие шансы на быстрое выздоровление, не прибегая к операции.