РАН

Раны классифицируются по различным признакам.

1. По характеру повреждения тканей – колотые, резаные, рубленые, ушибленные и рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.

Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда обеспечивают достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота возможно ранение кишки или печени, но выделения кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране в области с большим массивом мышц может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием ложной аневризмы.

Колотые раны опасны тем, что из-за малого количества симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, что создаст особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных тканей и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные раны.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко подвергаются усиленному образованию тромбов, что создает благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны – это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ и др.).

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

  • 2. По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные.
  • 3. По инфицированности разделяют раны асептические, недавно инфицированные и гнойные.
  • 4. По отношению к полостям тела (целости черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек, полостей и расположенных в них органов.
  • 5. Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется какое-либо дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др.

Виды заживления ран. Различают первичное заживление, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстро, без осложнений, и вторичное заживление, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, разнилась гнойная инфекция и процессы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или некротизированных (погибших) тканей.

Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, сахарный диабет, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис и др.), также нередко приводят к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Сначала рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны.

Заживление раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты погибшими клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, гибнет и энителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Грануляционная ткань состоит из очень легкоранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество и разный состав гноя, который представляет собой богатый белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов и ферментов.

Неотложная помощь раненым

При оказании неотложной помощи раненым решаются следующие задачи:

  • • остановка кровотечения;
  • • профилактика инфекции;
  • • борьба с шоком;
  • • своевременная транспортировка в лечебное учреждение.

Несмотря на общность задач, стоящих перед медицинскими работниками или свидетелями несчастного случая, при всех разновидностях ран следует помнить и о некоторых относящихся к отдельным видам ран требованиях.

Примерная последовательность действий при оказании неотложной помощи раненому:

  • а) при обычных ранениях:
    • • обнажить рапу и оценить характер повреждения;
    • • остановить наружное кровотечение (пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, максимальное сгибание конечности в суставах, тугая тампонада рапы, давящая повязка);
    • • удалить с поверхности раны обрывки одежды или другие свободно лежащие инородные тела, фиксированные ранящие предметы не трогать;
    • • окружность раны смазать раствором йода, спиртом, бриллиантовой зеленью. При этом следует избегать попадания антисептиков в глубину раны, так как это приводит к нарушению процесса заживления;
    • • наложить первичную повязку, используя стерильный или внешне чистый перевязочный материал;
    • • при локализации раны в области сустава или вблизи него произвести иммобилизацию конечности импровизированными шинами;
    • • применить болеутоляющие средства;
    • • решить вопрос о транспортировке раненого;
  • б) при особо загрязненных ранах, т.е. при ранах, полученных во время работы в животноводческих помещениях, на огородах, садовых участках и др.:
    • • обнажить рану и оценить характер повреждения;
    • • при сильном кровотечении – остановить его;
    • • обильно промыть рану 3%-ным раствором перекиси водорода или розовым раствором марганцево-кислого калия, 0,5%-ным раствором хлоргексидина или фурациллина и осушить салфеткой;
    • • наложить первичную повязку;
    • • дать болеутоляющие средства;
    • • обеспечить доставку раненого в ближайшие часы в лечебное учреждение;
  • в) при укушенных ранах (причиненных домашними или дикими животными):
    • • обнажить рану;
    • • остановить наружное кровотечение;
    • • обильно промыть рану мыльной водой с использованием хозяйственного мыла и высушить салфеткой;
    • • наложить первичную повязку;
    • • при наличии обширных, множественных ран конечностей обеспечить иммобилизацию;
    • • применить болеутоляющие средства;
    • • способствовать непременному обращению пострадавшего (даже при поверхностных ранах и ссадинах) в лечебное учреждение для решения вопроса о дальнейшем лечении и прививках против столбняка и бешенства.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране.

Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

Общими задачами лечения ран являются:

  • • умение предвидеть и предупредить опасные осложнения рапы;
  • • уменьшение количества и вирулентности инфекции;
  • • удаление нежизнеспособных тканей;
  • • усиление процессов регенерации.

Размозженная рана – это разновидность повреждения мягких тканей и костей, которое образуется вследствие воздействия давящей силы массивного предмета – бетонные плиты, металлические конструкции. Возникновение подобной ситуации требует незамедлительного оказания медицинской помощи.

Что такое и причины получения

Рана такой категории является одной из наиболее опасных и тяжелых, что обусловлено изначальным инфицированием. Грязь, пыль попадают на поврежденную поверхность вместе с травмирующим предметом. Наблюдается нарушение целостности тканей, глубоких слоев мышц и сухожилий, внутренних органов. Зафиксированы случаи перелома костей, разрыва сосудов, нервов.

Факторы, влияющие на появление размозженных ран:

  1. Дорожно-транспортные происшествия.
  2. Несоблюдение техники безопасности при работе на промышленных станках, стройке, в шахте с завалами горной породы.
  3. Попадание конечностей под пресс.
  4. Игра детей в недостроенных сооружениях или заброшенных домах. Возможно, падение балок, бетонных блоков, частей стен или потолков.
  5. Размозжить пальцы можно вследствие удара молотком.

Высокому риску травматизации подвержены верхние, нижние конечности – кисти, голени, пальцы рук и ног.

При нарушении целостности туловища – спина, грудная клетка, живот и черепной коробки возникают необратимые физиологические процессы. Размозженная голова – причина мгновенной смерти, что обусловлено обильным кровотечением, обширным характером повреждений, которые несовместимы с жизнью.

Симптомы раны

Состояние протекает сложно, выражается симптоматикой воспалительно-инфекционного процесса. Степень проявления клиники патологии зависит от тяжести травмы и наличия осложнений:

  • поверхностные размозженные раны с разрывом и лоскутами кожи, деструкцией подкожной клетчатки, мягких тканей – мышечные фасции;
  • глубокие повреждение с вовлечением внутренних органов;
  • гнойный выпот как следствие присоединения инфекции;
  • пересечение нервов в области размозженной раны;
  • разрыв крупных сосудов с пульсирующим кровотечением и просачиванием крови в окружающие ткани;
  • кровотечение по типу фонтана, образуется под напором в результате повреждения артерий и ведет к быстрому истощению организма.

При отсутствии неотложной помощи возможен летальный исход.

Отличительная характеристика размозженной раны:

  1. Общее состояние больного тяжелое, спутанность сознания – сопор.
  2. Шоковое состояние – гиповолемия, болевой шок, токсемия с падением кровяного давления. Наблюдается холодный липкий пот, отсутствие реакции на внешние раздражители, угнетение всех рефлексов.
  3. Кровоизлияние.
  4. Сильная боль, которая не снимается анальгетиками. Нужны препараты на основе наркотических веществ.

Первая помощь при размозженной ране

  1. Извлечение больного из-под сдавливающего предмета или устранение травмирующей вещи. Этап представляет собой большую опасность для здоровья человека, сложность в выполнении.
  2. Первая медицинская помощь заключается в адекватном обезболивании наркотическими анальгетиками для предупреждения развивающегося шока. Применяют Морфий, Фентанил, Трамадол, Омнопон. При отсутствии глубоких размозженных ран допускается использование двойной дозы Ибупрофена, Кетанова, блокада на основе Новокаина.
  3. Остановка кровотечения путем наложения тугой повязки из подручных средств – одежда, куски ткани, ремень, галстук или полотенце. Жгут не рекомендуют применять в области конечности. Предмет уменьшает шансы на сохранение жизнеспособности тканей, провоцирует быстрое отмирание – некроз.
  4. Поддержка сердечного ритма – сердечно-легочная реанимация при размозженной ране.
  5. Иммобилизация травмированных частей тела.

Лечение размозженной раны

Лечение проводит хирург в условиях стационара. Изначально перед врачами стоит задача выведения пациента из состояния шок. Используют инфузии растворов: Рингер, Реосорбилакт, натрий хлорид. Катетеризируют мочевой пузырь. После стабилизации больного проводится хирургическая обработка размозженного повреждения с решением сохранения или удаления травмированной области – конечность, палец. Оценивают состояние сердечно-сосудистой системы.

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом, осуществляется контроль показателей жизненных функций с обеспечением поддержки сердца и искусственной вентиляцией легких. В ходе операции выполняют манипуляции:

  1. Иссечение поврежденных лоскутов ткани.
  2. Промывание антибактериальными и антисептическими растворами полости размозженной раны.
  3. При необходимости устанавливают дренаж.
  4. В послеоперационном периоде проводят наложение стерильной повязки. Перевязки делаются каждый день до заживления.

Терапевтические мероприятия после вмешательства направлены на восстановление.

Для ускорения регенерации эпидермиса и мягких тканей в области размозженной раны применяют препараты местного действия:

  • антибактериальные мази – Левомеколь, линимент бальзамический по Вишневскому, Бетадин, Ихтиоловая мазь, Тетрациклиновая;
  • противовоспалительные и стимулирующие процесс заживления лекарственные средства – Солкосерил, Актовегин, Агросульфан, Цинковая мазь, Траумель-гель, Синтомицин в порошке.

Последствия и сроки заживления

Последствий размозженной раны:

  • выраженный дефект кожи в зоне повреждения, что обусловлено рубцеванием;
  • частичная потеря чувствительности, функций – парестезия, парез;
  • потеря части конечности при ампутации.

Сроки заживления зависят от многих факторов: локализация размозженной раны, сложность оперативного вмешательства, объем иссеченной ткани, проведенная резекция части конечности, длительность токсического поражения организма с нарушением функции почек и печени, индивидуальные особенности иммунной системы, регенеративные функции после проведенного хирургического лечения. Срок восстановления при наличии травм без ампутации составляет 6-12 месяцев. В сложных ситуациях могут понадобиться годы для полной реабилитации организма.

Если отсутствует индивидуальная защита в производственных помещениях или не соблюдается безопасность в быту, возникают рубленые раны. Они встречаются нечасто, но отличаются своей тяжестью и высоким процентом последующей инвалидности потерпевших.

Что такое рубленая рана

Рубленая рана – это нарушение целости кожи механическим путем, а также подкожно-жирового слоя, мягких тканей, образуется при перпендикулярном воздействии тяжелого острого предмета, нанесенном с большой силой и скоростью.

Нередко орудие поражения наносит травмы, при которых повреждаются крупные кровеносные сосуды, нервные окончания, связки и сухожилия, кости, суставы. Очень часто при таких ранениях вскрываются внутренние полости (грудная клетка, живот, череп).

Порой рубленые травмы возникают при падении сверху тяжелого острого предмета, при зажимании конечности между тяжелыми деталями станка или вращающимися механизмами. Такие ситуации возникают в производственных цехах, на дачном участке при распиливании бревен, колке дров, а также в случае криминальных разборок, когда удар наносится с большой силой.

Признаки и симптомы травмы

Рубленая поверхность имеет некоторые особенные черты, которые должны учитываться при оказании доврачебной помощи и последующим лечении такой травмы. Поражающий предмет имеет острые края, значительный вес, следовательно, рубленные раны имеют признаки резаных и/или ушибленных ран.

Признаки рубленой раны:

  • Поврежденный участок имеет неровные края, большую глубину, предмет как бы отпечатывается в ране, поверхность имеет его форму;
  • Рана зияет, так как прилегающие ткани подвергается сильному ушибу и размозжению;
  • Повреждённая площадь достаточно большая, поражаются рядом лежащие участки, что объясняется воздействием массивных тупых объектов;
  • Кровотечение обильное, так как глубина поражения существенная;
  • Заметны множественные подкожные гематомы;
  • Болезненный синдром ярко выраженный.

Высокая сила поражающего предмета порой повреждает внутренние полости, кости, суставы, иногда случается травматическая ампутация конечностей.

Наблюдается некрозная зона, очень высок риск загрязнения раны патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, в результате чего часто развиваются гнойно-септические последствия.

Рубленая раневая поверхность заживает длительное время, чаще всего вторичным натяжением, после срастания краев остается заметный косметический изъян.

Первая помощь при рубленых ранах

Самостоятельно обрабатывать и заниматься лечением рубленой раневой поверхности не рекомендуется, так как большая площадь поражения подразумевает загрязнение большим количеством микроорганизмов.

При ране рубленого типа следует позвонить в скорую помощь или своими силами как можно скорее доставить пострадавшего человека в больницу, предварительно остановив кровотечение.

Потеря крови в результате такой травмы массивная, кровотечения чаще всего смешанные, поэтому накладывать жгут не рекомендуется. Для временной остановки крови необходимо наложить тугую давящую повязку или использовать тампонаду при помощи стерильного марлевого бинта.

Как наложить давящую повязку:

  • Положить на рану сложенный в несколько слоев бинт или стерильные салфетки;
  • Сверху на салфетку уложить плотный тугой валик или подушечку из ткани;
  • Давящий предмет должен равномерно прикрывать всю поверхность повреждения;
  • Туго забинтовать конечность, чтобы кровотечение остановилось;
  • Пострадавшую конечность следует приподнять;
  • Если имеется открытый перелом, произвести иммобилизацию при помощи подручных средств, захватывая два соседних сустава.

Для того, чтобы уменьшить боль, пострадавшему можно дать любой доступный препарат. Нестероидные ПВП (Диклофенак, Ибупрофен) в данной ситуации будут оказывать недостаточный эффект. Лучше использовать такие анальгетики как Кетанов, Трамадол.

Лечение после оказания первой помощи

I этап – остановка крови. Первая врачебная помощь осуществляется в стационаре.

При рубленых травмах очень важно остановить кровь. Образование тромбов естественным путем происходит редко, ввиду того, что рубленые повреждения очень массивные. Таким пострадавшим требуется оперативное вмешательство, на сосуды накладываются швы или применяется электрокоагуляция.

При травматических ампутациях, например пальцев, должен ставиться вопрос о необходимости восстановить поврежденный орган. Восстановительный период зависит от времени с момента травмы, а также от технических возможностей стационара.

Если в медицинском учреждении имеется специализированное отделение и срок травмы составляет не больше 6 часов, сосудистые хирурги проводят такую операцию.

II этап – антисептическая обработка. Требуется очистить рану от механических или инфекционных загрязнений. Для этого применяют различные антисептики на водной основе, такие как Фурацилин, калия перманганат, Мирамистин и др. Спиртовые растворы не применяют, чтобы избежать добавочного травмирования и ожога.

III этап – дренирование и наложение швов. При повреждениях с рубленой поверхностью швы накладывают для ускорения регенерации. Несмотря на это после заживления остаётся большой рубец из соединительной ткани либо образуется келоидная ткань на том месте, где была рана. В такой ситуации косметический дефект устраняется с помощью хирургической коррекции.

Рубленые повреждения организма заживают вторичным натяжением, при этом все три фазы раневого процесса ярко выражены:

  • Фаза гидратации и отторжение мертвых тканей – в первый период раневого процесса сосуды, которые расположены близко к ране расширяются. Происходит выпотевание плазмы и выход лейкоцитов из сосудов. Жидкий экссудат разжижает омертвевшие участки;
  • Второй период очищения – некротические ткани и мелкие чужеродные тела отторгаются вместе с экссудатом, иногда он гнойный;
  • Третья стадия заживления – начинается эпителизация и образование рубца. Постепенно вызревает грануляция, затем она замещается рубцовой тканью. При образовании соединительной ткани края раны сближаются и стягиваются, соединительная ткань постепенно накрывает грануляцию.

Лечение рубленых ран лучше доверить специалистам, в условиях медицинского учреждения можно вовремя определить осложнения, хирурги назначат квалифицированное лечение. Если терапия проводится в домашних условиях, нужно постоянно внимательно осматривать рану и следить за потерпевшим.

Если у человека повышается температура, в пораженном очаге появляется боль, необходимо срочно обратиться в больницу за квалифицированной помощью, так как в этом случае можно предположить инфекционный процесс, который опасен.

Рубленые травмы заживают очень долго, так как у них большая площадь повреждения. Порой образуется контрактура конечностей, этот процесс является необратимым.

Ввиду того, что границы раны рваные и прерывистые, то после заживления образуется толстый коллоидный рубец, что создает значительный эстетический дефект.

Кроме эстетической причины коллоидные рубцы не несут никакой опасности, они не перерождаются в злокачественные образования. Для устранения дефекта используют криохирургию, лазерную шлифовку или хирургическое иссечение рубца.

Виды и клиническая характеристика ранений

Раной называется повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости покровов кожи или слизистых оболочек.

По виду ранящего орудия различают раны колотые, резаные, ушибленные, рубленые, рваные, укушенные, огнестрельные раны.

Виды ранений представлены ниже.

Колотые раны

Колотые раны наносятся колющим орудием (игла, штык, удар ножом и др.). Характерная их особенность — большая глубина при небольшом повреждении кожных или слизистых покровов, при этом часто повреждаются глубоко лежащие органы и ткани — сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы. Такие раны очень коварны, т. к. в первые часы не всегда дают выраженную симптоматику повреждения органов; например, при колотой ране живота возможно ранение печени, желудка, но выделения желчи или желудочного содержимого из-за малой величины раны наружу нет, все выделяется в брюшную полость, и развернутая клиническая картина возникает через большой промежуток времени: появляются выраженные симптомы внутреннего кровотечения или перитонита. Опасны колотые раны тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносится патогенная микрофлора, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для нее хорошей питательной средой, создавая благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны

Резаные раны наносятся острым предметом, чаще это нож, стекло. Эти раны наиболее благоприятны в плане заживления, т. к. количество разрушенных клеток невелико, края раны ровные; она зияет, создавая хорошие условия для оттока содержимого, для обработки раны.

Рубленые раны

Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (сабля, топор). Для них характерно глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, что снижает их сопротивляемость, осложняет обработку, способствует более частому развитию инфекции.

Ушибленные раны

Ушибленные раны возникают под воздействием широкого ранящего оружия большой массы или предмета, обладающего большой скоростью. Форма их неправильная (извилистая, звездчатая), края неровные. Обычно наблюдаются при автотравмах, сдавлении тяжелыми предметами, ударами тяжелыми тупыми предметами. Наличие в ранах большого количества ушибленных омертвевших тканей делает эти раны особенно опасными в отношении инфекции. Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные раны.

Скальпированные раны

Скальпированные раны — имеется отслойка кожи, с подкожной клетчаткой. Такие раны опасны из-за шока, кровопотери.

Укушенные раны

Укушенные раны наносят домашние животные (собаки, кошки), редко дикие. Раны разнообразной формы, загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны после укусов животных, больных бешенством.

Огнестрельные раны

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок), расстоянием пострадавшего от источника ранения; в современных условиях при применении пуль со смещенным центром тяжести — обширностью повреждений внутренних органов, когда одна пуля поражает несколько анатомических областей. Огнестрельные раны имеют разнообразные характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

Асептичные и инфицированные раны

Раны делятся на асептичные, инфицированные и гнойные. Асептичные — это чистые раны, все остальные — инфицированные. Если произошла задержка с первичной хирургической обработкой раны (позднее обращение, отсутствие хирурга, транспорта для доставки в больницу), развиваются инфекционные осложнения.

Операционные и травматические раны

По обстоятельствам нанесения раны делят на хирургические (операционные) и случайные (травматические).

Проникающие раны

По отношению к полостям тела (полости груди, живота, черепа, суставов) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны более опасны в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и внутренних органов.

В зависимости от анатомического субстрата ранения различают повреждения мягких тканей, кости, крупных сосудов и нервов, сухожилий.

Ранение может осложниться развитием:

• кровотечения с появлением острой анемии;
• шоком;
• раневой инфекции;
• возможностью нарушения целостности жизненно важных органов.

12

I. Основные понятия и исторический обзор

Рана — механическое повреждение кожных покровов или слизистых с возможным разрушением глубже лежащих тканей и органов.

Абсолютные признаки раны: зияние краев, кровотечение и боль, относительный признак — нарушение функции. От ран следует отличать поверхностные повреждения кожи — царапины, ссадины.

Ранение — сочетание местных повреждений, т.е. раны, с общей реакцией организма (Раневая болезнь).

Раны — это важнейший раздел хирургической патологии. С лечения ран начинается хирургия как медицинская специальность. Раны наносились человеку с доисторических времен, сначала ушибленные и рваные от зубов и когтей хищников, камней и дубин собратьев. По мере эволюции оружия появились колотые, резаные и рубленные раны. Изобретение огнестрельного оружия добавило пулевые и осколочные раны. Раны стали важнейшим видом боевой травмы.

История развития человечества во многом писалась как история войн. Н.И.Пирогов определил войны с медицинской точки зрения как «травматические эпидемии”. Возрастающая мощь и скорострельность автоматического оружия, разнообразие взрывного оружия и средств ее доставки превратили войны в кровавые мясорубки, где основным видом боевой травмы оставались раны. Усилие человеческого разума в ХХ веке родилось оружие массового поражения — ядерное, химическое и бактериологическое, планирующее поставку хирургам массы раненных — «микстов”, у которых тяжесть ран усугубляется лучевой болезнью, либо химическими или бактериальными интоксикациями. Изменения обстановки в мире за последние годы позволяет надеяться, что это безумие не состоится.

Человек, умеющий искусно лечить раны, ценился с древности. «Многих воителей смелых стоит один врачеватель искусный” — вещал Гомер. Шов раны и лечебные повязки практиковались в Древнем Египте и Индии. Развитие учения о заживлении ран, понятия о первичном и вторичном заживлении. Основы гнойной хирургии ран заложены в трудах Гиппократа. Цельс впервые предложил остановку кровотечения в ране лигатурой и дренирование свинцовым дренажом. Клавдий Гален применял шов раны и дренирование бронзовой трубкой, им сформулирован постулат об обязательности и полезности нагноения раны для ее заживления, который признавался столетиями. В период Раннего средневековья в Европе основным средством лечения ран было кипящее масло и каленое железо с последующим закрытием различными чудо-мазями. Огнестрельные раны считались отравленными порохом и свинцом и выжигались с особым рвением. Надо полагать каковы были последствия такого лечения. Переворот в лечении ран произошел в эпоху Возрождения, пробудившую научно-медицинскую мысль в Италии и Франции. Леонардо Боталло доказал, что нагноение ран вызывает не порох, а наличие инородных тел и некротизированных тканей. Амбруаз Паре доказал, что раны лучше заживают, если их не выжигать железом или горячим маслом, а промывать сулемой и перевязывать с масляными бальзамами. Через 15 веков после Цельса он возродил лигирование сосудов в ране и впервые применил перевязку их на протяжении. Совершенствовалась техника хирургической обработки ран трудами французских хирургов (Дезо, Перси, Ларрей, Джона Хантера в Англии, А.Чаруковского и Н.И.Пирогова в России). К середине 19-го века были обоснованы главные принципы в лечении ран:

· необходимость широкого рассечения ран и иссечения нежизнеспособных тканей;

· целесообразность хорошего дренирования ран;

· ускорение заживления раны при наложении швов.

Возникновение асептики и антисептики, связанное с именами И.Земмельвейса, Д.Листера, Э.Бергмана и К.Шиммельбуша, Т.Бильрота внесло определенный консерватизм в лечение ран. Возник постулат: «Первичная повязка решает судьбу больного”. В 1876г. Ф.Эсмарх подкрепил эту идею введением в практику индивидуального перевязочного пакета. К концу 19-го века оформилась и концепция раневого процесса благодаря трудам Т.Шванна, Д.Педжета, К.Тирша, Ф.Реклиннгхаусена. Трудами Л.Пастера и его учеников Р.Коха и П.Эрлиха были открыты возбудители раневой инфекции и разработаны методы борьбы с ними. Учением о фагоцитозе И.И.Мечников фактически заложил теоретическую базу общего лечения раненых. 1-я Мировая война внесла коррективы в тактику лечения ран, на смену пулевым пришла масса осколочных ранений. На смену положения о гуманности пулевых ранений и стерильности огнестрельной раны пришло признание первичной инфицированности случайных ран. Асептика и антисептика мирного времени оказалась в военных условиях несостоятельной и госпиталя утонули в гное и газовой гангрене. Конец войны для хирургов всех воюющих армий прошел под знамением активной хирургической тактики, опережающей развитие инфекции в огнестрельной ране. Сложилась следующая концепция лечения ран:

1. всякая огнестрельная рана первично инфицирована;

2. ранняя ПХО раны по типу широкого рассечения и иссечения нежизнеспособных тканей оказалась наиболее надежным способом предупреждения развития раневой инфекции;

3. после ранней (в первые 6-8 часов после ранения) хирургические обработки рану лечили открытым методом до заживления вторичным натяжением. Первичный шов допускался только в сроки до 6 часов на голове, груди и животе (метод Райти).

В первой половине 20-го века в деталях была изучена патфизиология, морфология и клиника раневого процесса. Проблема лечения гнойной раны требовала поисков новых сильных антисептиков. 30-е годы ознаменовались открытием и внедрением сульфаниламидов, 40-е — открытием антибиотиков, что создало основу современной общей антибактериальной терапии. Огромный опыт в лечение ран внесла 2-я Мировая война. Массовый поток раненых и длительность лечения ран открытым способом после ПХО привели к выработке тактики первичных отсроченных и вторичных швов ускорения заживления ран. При нагноении ушитой раны рекомендовалась вторичная ХО. 40-60-е годы отмечены необычайным оптимизмом хирургов в плане подавления инфекции антибиотиками, позволяющими расширить сроки ПХО ран мирного времени до 1-2-х суток, и внести определенный консерватизм в лечение гнойных хирургических заболеваний. В 70-80г.г. хирурги столкнулись с проблемой антибиотикорезистентности возбудителей гнойной инфекции и явлением госпитализма, то есть активизацией условно-патогенной микрофлоры. Это потребовало кроме активной хирургической обработки ран разработки дополнительных технических методов их санации, поисков новых антисептиков и антибиотиков, иммуномодуляторов и репарантов, строгого соблюдения санитарно-гигиенического режима и принципов асептики в хирургических лечебных учреждениях. Больные со свежими ранами составляют почти половину контингента травполиклиник и травмпунктов, 30-40% среди находящихся в отделениях травмбольниц. В ВПХ проблема лечения огнестрельных ран обостряется введением новых видов огнестрельного оружия. Наконец вся хирургия мирного времени есть не что иное, как нанесение и последующее лечение операционных ран. На способности их к заживлению и держится весь хирургический метод лечения тех или иных болезней. Вскрытие гнойного очага есть не что иное как превращение его в гнойную рану.

Оценка хода раневого процесса и умение грамотно помочь природе в заживлении раны относятся к разделу универсальных знаний, которыми должен владеть врач любой специальности.

II. Классификация и клиническая характеристика ран.

Классификация ран по 7 критериям представлена в таблицам. Клинические проявления ран следует разделить на местные и общие. К местным относятся:

· зияние краев, которое зависит от размеров раны и от соотношения с линиями Лангера

· кровоточивость, которая зависит от калибра поврежденных сосудов и от раневого снаряда (максимально кровоточат резаные раны)

· боль, зависящая от богатства иннервации и ранящего снаряда.

Идеальной по местной оценке является резаная рана, направленная по линиям Лангера вне расположения крупных сосудов и нервов. Эти раны мы используем в хирургии для оперативных доступов. Отсутствие зон некроза и асептичность этих ран приводят к быстрому заживлению первичным натяжением под швами.

Неблагоприятными являются ушибленные, разможенные раны слабоболящие из-за раневого ступора (ушиба нервов), слабокровоточащие из-за травмы сосудов, с большими зонами краевого некроза и неустойчивостью к микробной агрессии.

Общие признаки ран, определяющие степень тяжести ранения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, смертельное) укладываются в следующие синдромы и осложнения:

1. синдром раневой интоксикации в виде слабости и раневой лихорадки определяется всасыванием продуктов тканевого распада — некротоксинов с пирогенными свойствами. При асептическом течении раневого процесса завершается в 3-5 суток. При присоединении инфекции усугубляется бактериальной интоксикацией и гнойно-резорбтивной лихорадкой резко меняющих общую картину заболевания;

2. развитие болевого шока при тяжелых и шокогенных ранах, основным проявлением которого является синдром о.сосудистой недостаточности с полиорганными поражениями, приводящими к смерти;

3. синдром острой раневой кровопотери, средне-тяжелая и тяжелая степени которой приводят к развитию геморрагического шока, а острая одномоментная кровопотеря более 25% ОЦК приводит к смерти на месте — смертельная рана;

4. повреждения жизнено-важных органов при проникающих ранах тоже могут оказаться смертельными в результате дисфункции легких или сердца, либо паренхиматозных кровотечений из печени и селезенки, или в результате развития о.печеночно-почечной недостаточности при повреждении этих органов, ответственных за детоксикацию организма.

Клинические особенности отдельных видов ран:

1. колотые — внешне не страшны, но опасны неопределенностью глубины проникновения в ткани и полости с повреждением внутренних структур и заносом инфекции, в том числе особо опасной — анаэробной;

2. резаные — самый благоприятный вид ран, к которому мы стремимся привести любую рану при хирургической ее обработке, частный вид ее при косом порезе — скальпированная рана, скальп всегда необходимо стремиться использовать в качестве аутотрансплантата;

3. рубленные — раны линейные, но с большим размозжением краев и глубиной проникновения, что чревато смертельными осложнениями и развитием раневой инфекции (удар секирой, казачьей саблей);

4. ушибленные — со значительным повреждением и некрозом мягких тканей, подверженные развитию разного рода инфекции;

5. раздавленные — сочетание рваной раны с повреждением костей и внутренних органов, результат воздействия нечеловеческой силы, шокогенные, угрожающие жизни части или всего организма человека;

6. укушенные — раны с глубоким размозжением тканей и инфицированием из полости рта высоковирулентной микрофлорой, в том числе анаэробной и вирусом бешенства. Относится к категории особоопасных, так как патогенная микрофлора из биосреды тотчас попадает в биосреду, на фоне размозжения тканей, лишенную местной резистентности к инфекции. Подобные раны требуют проведения экстренной профилактики столбняка и бешенства. Развившиеся клинические формы этих заболеваний сопровождаются 100% летальностью. Укушенные раны после ПХО не зашиваются и ведутся открытым способом из-за опасности развития анаэробной клостридиальной и гнилостной инфекции.

7. отравленные -раны, полученные в результате укуса ядовитых насекомых, рептилий, рыб, попадания БОВ при ранах-”микстах”. При внешней незначительности, они угрожают жизни экзогенной интоксикацией, требуют экстренной обработки,

8. огнестрельные раны — отдельная глава в подробностях излагается в курсе ВПХ, все чаще встречаются и в мирное время. Имеют много характеристик: пулевые, дробные (шариковые), осколочные (стрелочные)

— с близкого и дальнего расстояния

— сквозные, слепые, касательные

Общая особенность их — высокая скорость (от 700 до 4000 м/сек) и энергия воздействия раневого снаряда. Энерго-отдача в тканях создает эффект кавитации (пульсирующей полости, засасывающей в раневой канал инфекцию и молекулярного сотрясения тканей, расширяющего зону раневого некроза вплоть до безконтактного перелома костей и разрыва сосудов и нервов. Использование разрывных пуль, пуль уменьшенного калибра с малой пространственной устойчивостью, стрелок и шариков во взрывных устройствах значительно отягощает огнестрельные раны, затрудняет лечение и повышает летальность.

Таким образом прогноз при ранениях зависит:

· от характера раны;

· от шокогенности ее;

· от величины и скорости раневой кровопотери;

· от степени повреждения жизненоважных органов;

· от местной и общей раневой инфекции.

Надо запомнить, что в хирургии мы наносим раны идеальные по механизму, защищаем организм от шока обезболиванием, от кровопотери анатомичностью операций или возмещаем ее трансфузионной терапией, сопоставляем функциональный резерв жизненоважных систем органов с объемом оперативного вмешательства. Риск инфекции во многом снижается применением асептики и антисептики на путях распространения в рану экзогенной инфекции. Если асептические операционные раны нагнаиваются в 2-5% случаев, то случайные (загрязненные) в 40% случаев, а инфицированные из гнойных очагов в 100% протекают как гнойные раны.