Рак влагалища

Второе издание книги, ставшей настоящим бестселлером 2014 года не только для отечественных акушеров-гинекологов и дерматовенерологов, но и для онкологов, цитологов-гистологов, косметических хирургов и специалистов смежных специальностей. Издание представляет собой совместный труд авторитетных отечественных и зарубежных ученых-исследователей и врачей разных специальностей, который объединяет проблемы физиологии и патологии нижнего отдела генитального тракта в разные периоды жизни женщины.

В книге представлены современные комплексные научно-практические подходы к диагностике и лечению патологических состояний шейки матки, влагалища и вульвы, освещены современные взгляды на гистологические и цитологические особенности органов в норме и при заболеваниях, дана трактовка микробиоценоза влагалища и иммунологических факторов, влияющих на развитие инфекционно-воспалительных и неопластических изменений.

Описаны возможности диагностики и лечения заболеваний, даны международные стандарты ведения женщин с цервикальной неоплазией, инфекциями, передаваемыми половым путём, кожными заболеваниями и другими болезнями нижнего отдела гениталий. Представлены базисные принципы кольпоскопии – основного метода диагностики предраковых состояний, предложены варианты протоколов, классификаций, ведения клинических ситуаций.

Второе издание обновлено и дополнено.

Учебное пособие предназначено для системы послевузовского профессионального образования врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, онкологов, цитологов-гистологов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, ординаторов.

Влагалище — орган женской репродуктивной системы, который представляет собой канал, соединяющий шейку матки с вульвой (наружными женскими половыми органами). Его стенка состоит из мышц, снаружи покрыта оболочкой из соединительной ткани, изнутри выстлана слизистой оболочкой. В среднем длина влагалища у взрослых женщин по передней стенке составляет 7,5 см, по задней — 9 см. Спереди к влагалищу примыкает мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, сзади — прямая кишка.

Рак стенки влагалища — довольно редкая злокачественная опухоль.

Виды и стадии рака влагалища

В зависимости от гистологического строения, выделяют два типа рака влагалища:

  • Чаще всего встречается плоскоклеточный рак влагалища. Он получил свое название за то, что развивается из плоскоклеточного эпителия, выстилающего орган изнутри. Такие злокачественные опухоли обычно растут медленно, редко прорастают в соседние органы и дают отдаленные метастазы.
  • Реже встречаются более агрессивные аденокарциномы. Они происходят из железистых клеток, которые вырабатывают слизь. Аденокарциномы чаще, чем плоскоклеточный рак влагалища, прорастают в соседние органы, распространяются в лимфатические узлы и дают метастазы.

Стадии рака влагалища:

  • На 1 стадии опухоль имеет диаметр до 2 см (IA) или больше (IB), но не прорастает за пределы влагалища.
  • На 2 стадии опухоль имеет диаметр до 2 см (IIA) или больше (IIB) и прорастает в соседние ткани.
  • На 3 стадии опухоль сильнее прорастает в соседние ткани и распространяется в регионарные лимфоузлы.
  • Рак влагалища 4 стадии характеризуется прорастанием в прямую кишку, мочевой пузырь, либо за пределы таза (IVA), или наличием отдаленных метастазов (IVB).

Причины рака влагалища

До 75% случаев рака влагалища и шейки матки связаны с инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ). Существуют разные типы вирусов, они могут вызывать бородавки на руках и ногах, губах, языке, кондиломы в области половых органов. Некоторые типы возбудителей способны приводить к злокачественной трансформации клеток.

Другие факторы риска рака влагалища у женщин:

  • Возраст. В 85% случаев плоскоклеточные карциномы развиваются у женщин старше 40 лет. Почти половина случаев приходится на женщин старше 70 лет.
  • Вагинальный аденоз — состояние, при котором в слизистой оболочке влагалища появляются участки, выстланные железистыми клетками, характерными для шейки матки, матки и фаллопиевых труб. Риск рака при этом повышен незначительно, и все же такие женщины нуждаются в повышенном внимании со стороны врачей-гинекологов. По статистике вагинальный аденоз встречается у 40% женщин.
  • Рак и предраковые изменения шейки матки повышают риск плоскоклеточного рака влагалища. По мнению большинства исследователей, это связано с тем, что рак влагалища и шейки матки имеют схожие факторы риска. Иногда рак влагалища возникает после рака матки.
  • Курение вредит не только легким. Она повышает риск рака влагалища в два раза.
  • Употребление алкоголя. Одно из недавних исследований показало, что самый низкий риск рака влагалища отмечается среди женщин, которые вообще не употребляют спиртное.
  • ВИЧ-инфекция. Согласно данным некоторых исследований, вирус иммунодефицита также повышает риски.
  • Существует такое состояние, как пролапс матки: при этом матка опускается и выпадает во влагалище. Патологию можно лечить хирургическим путем или с помощью колец-пессариев. Есть некоторые данные о том, что длительное ношение пессария может приводить к хроническому раздражению влагалища, которое, в свою очередь, повышает риск рака. Эти данные не имеют достоверных подтверждений.

Наличие какого-либо фактора риска или даже сочетания разных факторов еще не гарантирует того, что у женщины обязательно возникнет рак. В то же время, иногда онкологические заболевания возникают у женщин, у которых нет вообще ни одного фактора риска из этого списка.

Симптомы рака влагалища

На ранних стадиях симптомы обычно отсутствуют. Зачастую первым проявлением становятся вагинальные кровотечения, не связанные с месячными. Однако, этот симптом неспецифичен, он встречается и при других патологиях, например, при подслизистых миомах — доброкачественных образованиях в мышечном слое стенки матки.

Другие признаки рака влагалища также неспецифичны и встречаются при других патологиях:

  • Чувство дискомфорта и боль во время полового акта.
  • Выделения из влагалища.
  • Уплотнение, узел, образование во влагалище.
  • Боли в области таза.
  • Болезненные мочеиспускания.
  • Запоры.

Последние три симптома из списка, как правило, встречаются на поздних стадиях, когда опухоль распространилась за пределы влагалища.

Возникновение любых вышеупомянутых проявлений — не повод для паники, но однозначно повод обратиться к врачу в самое ближайшее время. Скорее всего, это не рак. Но вы не узнаете точно, пока не пройдете обследование.

Методы диагностики

Обследование начинается с осмотра гинеколога и PAP-теста (другие названия — мазок Папаниколау, мазок на цитологию). Если врач обнаружил патологически измененные участки, а анализ выявил атипичные клетки, назначают кольпоскопию. Во время процедуры во влагалище вводят зеркала и осматривают его с помощью специального аппарата, — кольпоскопа — который увеличивает изображение с помощью линз. Для того чтобы лучше рассмотреть и оценить патологически измененные участки, гинеколог наносит на слизистую оболочку влагалища раствор уксусной кислоты или йода.

Кольпоскоп не вводят во влагалище, во время осмотра он находится на некотором расстоянии. Это безопасное исследование, его можно проводить даже во время беременности.

Во время кольпоскопии можно провести биопсию — получить фрагмент ткани из патологически измененных участков и отправить их в лабораторию для изучения особенностей строения клеток, ткани. Биопсия — самый точный метод диагностики рака.

При необходимости проводят другие исследования:

  • Рентгенография грудной клетки помогает обнаружить метастазы в легких.
  • Компьютерная томография помогает четко оценить форму, положение, размер опухоли, поражение лимфоузлов и соседних органов. Иногда во время КТ применяют контраст: раствор дают выпить или вводят внутривенно. Если обнаружено подозрительное образование, под контролем компьютерной томографии в него можно ввести иглу и выполнить биопсию.
  • Магнитно-резонансная томография также помогает оценить степень распространения рака. Это более сложное и трудоемкое исследование по сравнению с КТ, но иногда оно имеет преимущества.
  • Позитронно-эмиссионная томография применяется для поиска метастазов. В организм вводят специальное вещество с радиоактивной меткой и выполняют снимки специальным аппаратом. Раковые клетки накапливают это вещество, и все очаги становятся видны на снимках.
  • Ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой и толстой кишки. Показано при большой и/или расположенной близко к кишке опухоли влагалища.
  • Цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря. Во время него может быть проведена биопсия.

Как лечат рак влагалища?

На I–II стадиях опухоль может быть удалена хирургическим путем, на III–IV стадиях основными методами лечения рака влагалища становятся химиотерапия и лучевая терапия. С женщиной работает команда врачей-специалистов: гинеколог, онкогинеколог, химиотерапевт, радиотерапевт и др.

Хирургическое лечение

В зависимости от того, где находится опухоль, и насколько сильно она распространилась за пределы органа, при раке влагалища применяют разные варианты операций:

  • Иногда при небольших опухолях I стадии удается выполнить локальную резекцию. Влагалище сохраняют, а новообразование удаляют с участком окружающей здоровой ткани.
  • Вагинэктомия — удаление влагалища. Она бывает частичной (когда удаляют часть органа), полной и радикальной (когда влагалище удаляют с окружающими тканями).
  • Трахелэктомия — удаление влагалища вместе с шейкой матки. К такому хирургическому вмешательству прибегают в редких случаях, когда опухоль находится в верхней части влагалища.
  • Гистерэктомия — удаление влагалища вместе с маткой. Часто при этом также удаляют часть окружающих тканей, маточные трубы и яичники. Операция может быть выполнена через влагалище или через разрез (или, в случае с лапароскопическим вмешательством, — через прокол) на животе.
  • Эвисцерация таза — наиболее радикальная и серьезная операция, когда вместе с влагалищем, маткой и придатками матки удаляют прямую и часть толстой кишки, мочевой пузырь.

Зачастую вместе с влагалищем удаляют близлежащие (регионарные) лимфатические узлы.

Химиотерапия

Химиотерапию при раке влагалища назначают до операции, чтобы уменьшить размеры опухоли, в сочетании с лучевой терапией, чтобы усилить ее эффект. Применяют разные препараты: цисплатин, карбоплатин, 5-фторурацил, доцетаксел, паклитаксел. Зачастую сложно сказать, какая схема химиотерапии будет наиболее эффективна, так как рак влагалища встречается редко, и на данный момент проведено не так много исследований.

Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют перед хирургическим вмешательством вместе с химиотерапией, либо, если опухоль распространилась на соседние органы и лимфоузлы, в качестве самостоятельного вида лечения. Облучение при раке влагалища можно проводить разными способами:

  • Из внешнего источника. Женщину помещают рядом со специальным аппаратом и облучают область влагалища.
  • Брахитерапия — облучение опухоли из миниатюрного источника, помещенного внутрь влагалища.

Зачастую внешнее облучение при раке влагалища сочетают с брахитерапией.

Прогноз выживаемости. Бывают ли после лечения рака влагалища рецидивы?

Для оценки прогноза при онкологических заболеваниях существует показатель пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остались в живых спустя 5 лет после того, как был установлен диагноз. При раке влагалища этот показатель довольно оптимистичен:

  • На I стадии — 84%.
  • На II стадии — 75%.
  • На III и IV стадии — 57%.

Прогноз наименее благоприятен при раке влагалища с метастазами. Но он встречается относительно нечасто, так как такие опухоли растут и распространяются медленно.

Реабилитация после лечения рака влагалища

После лечения может возникать рецидив рака влагалища, иногда развиваются злокачественные опухоли в других органах. У женщин, которые прошли лечение по поводу рака влагалища, повышен риск развития злокачественных опухолей вульвы, мочеточника, пищевода, легкого, мочевого пузыря. Поэтому после наступления ремиссии нужно регулярно являться на осмотры к гинекологу.

Осложнения после лечения рака влагалища

Основное осложнение, с которым сталкиваются женщины после лечения рака влагалища — преждевременный климакс и бесплодие. Зачастую это приводит к психологическим комплексам, депрессии.

Если женщина планирует в будущем иметь ребенка, нужно заранее обсудить этот вопрос с врачом. Возможно, доктор порекомендует криоконсервацию яйцеклеток.

Сексуальная жизнь после лечения

Для того чтобы женщина могла вести после хирургического лечения и удаления влагалища половую жизнь, прибегают к помощи реконструктивно-пластической хирургии. Влагалище можно восстановить, например, с помощью участка кишки.

Обычно после реконструктивной операции оргазм становится невозможен. Но, если удается сохранить клитор, женщина сохраняет способность испытывать клиторальный оргазм.

Лучевая терапия может привести к сужению влагалища, в результате половые контакты могут стать болезненными. Справиться с этим симптомом помогают увлажняющие кремы с гормонами, специальные расширители.

Профилактика и ранняя диагностика

Меры профилактики рака влагалища сводятся к предотвращению папилломавирусной инфекции и отказу от вредных привычек:

  • Избегайте беспорядочных половых связей.
  • Занимайтесь сексом с презервативами: это снижает риск инфицирования ВПЧ, хотя и не защищает полностью.
  • Регулярно посещайте гинеколога и сдавайте мазки на цитологию — это поможет вовремя обнаружить предраковые изменения и принять меры.
  • Если вы курите — откажитесь от вредной привычки.
  • От папилломавирусной инфекции защищает вакцина Гардасил.

Вовремя диагностировать опухоль помогают регулярные осмотры гинеколога и мазки Папаниколау. Если вас начали беспокоить те или иные симптомы, не стоит откладывать визит к врачу.

Стоимость лечения рака влагалища

Стоимость лечения зависит от ряда факторов: стадии опухоли, программы лечения, продолжительности пребывания в стационаре, ценовой политики клиники. В Европейской онкологической клинике можно получить медицинскую помощь на уровне ведущих западных онкологических центров, но по более низкой цене. У нас есть все необходимые оригинальные препараты, превосходно оснащенная операционная, в которой проводятся хирургические вмешательства любой степени сложности.

Запись на консультацию круглосуточно

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

  • Рак влагалища
  • Плоскоклеточный рак влагалища
  • Хирургическое лечение
  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия

Список сокращений

РВл – рак влагалища

ПлРВл – плоскоклеточный рак влагалища

ЛТ – лучевая терапия

ЭКГ – электрокардиография
в/в — внутривенно
в/м — внутримышечно
ВОЗ — всемирная организация здравоохранения
Гр — грей
ЕД — единицы
КТ — компьютерная томография
ЛТ — лучевая терапия

ХТ — химиотерапия
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПЭТ — позитронно –эмиссионная томография
РД — разовая доза
СД — суммарная доза
РШМ — рак шейки матки
УЗДГ — ультразвуковое допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография

ДЭС – диэтиолстильбэстрол

AJCC – Американским объединенным комитетом по раку

GTV – непосредственный опухолевый объем (макроскопически визуализируемый)

CTV – клинический объем мишени

PTV – планируемый опухолевый объем

FIGO – Международная Федерация Гинекологов и Акушеров

IMRT — лучевая терапия с модулированной интенсивностью

TNM — Международная классификация стадий злокачественных новообразований

VAIN — интраэпителиальная неоплазия влагалищал/узлы – лимфатические узлы

Краткая информация

Плоскоклеточный рак влагалища – злокачественное новообразование, возникающие из покровного плоского эпителия влагалища женщины.

1.2 Этиология

Этиология и патогенез рака влагалища во многом остаются неясными, в первую очередь из-за низких показателей заболеваемости. С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса предполагается, что они имеют общие этиологию и патогенез . Однако абсолютно отождествлять эти опухоли нельзя. Исключение составляет светлоклеточная аденокарциномы влагалища — её возникновение связано с воздействием ДЭС. ДЭС применяли в 40–50 — х годах для сохранения беременности у женщин группы высокого риска.

В патогенезе РВл возможную отрицательную роль играют следующие факторы:

· инфицирование женщины в течение жизни вирусами HPV, HSV–2 и HIV с проявлением в виде остроконечной кондиломы;

· постменопаузальная гипоэстрогения;

· тяжелые хронические сенильные кольпиты;

· инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы;

· хронические неспецифические вагиниты;

· канцерогенный эффект лучевой терапии в развитии рака влагалища подтверждается многочисленными сообщениями о возникновении плоскоклеточного рака влагалища через 10-30 лет после сочетанной лучевой терапии рака шейки матки;

· светлоклеточный рак влагалища у девочек и молодых женщин связывают с трансплацентарным карциногенезом (использованием 17 ?-эстрадиола и диэтилстильбэстрола их матерями для лечения различных осложнений беременности).

1.3 Эпидемиология

В США в 2016 году выявлено 4620 новых случаев злокачественной патологии влагалища и 950 смертельных исходов . Первичный рак влагалища — редко встречающаяся опухоль. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов первичный рак влагалища составляет около 1%. Вместе с тем метастатическое поражение влагалища встречается значительно чаще (до 20%) и является результатом распространения следующих злокачественных новообразований: рака эндометрия и хориокарциномы (24 — 55%), рака шейки матки (33%), мочевого пузыря и почек (5%), прямой кишки (2%), молочной железы (1%) и яичников (1%). Почти 90% всех гистологических типов злокачественных опухолей влагалища приходится на плоскоклеточный рак .

1.4 Кодирование по МКБ 10

С52 – злокачественное новообразование влагалища

1.5 Классификация

Международная морфологическая классификация рака влагалища

I. Эпителиальные опухоли

  1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный)
  2. Аденокарцинома

а) цилиндроклеточный тип;

б) эндометриодная аденокарцинома;

в) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.

II. Неэпителиальные опухоли

III. Смешанные опухоли

  1. Опухоли меланообразующей системы

2. Прочие опухоли

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

В таблице 1 представлено стадирование плоскоклеточного рака влагалища по двум классификациям TNM (7-е издание, 2010) и FIGO (2009). Классификация применяется только для первичного рака влагалища. Опухоли во влагалище метастатического характера должны быть исключены. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Опухоль влагалища, распространяющаяся на вульву, должна быть классифицирована как рак вульвы.

Таблица 1. Международная клиническая классификация рака влагалища по критерию TNM (2010) и стадиям комитета FIGO (2009)

Объем поражения

Т0

Первичная опухоль не определяется

Тis

*

Преинвазивная карцинома

Опухоль ограничена влагалищем

Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза

Т3

Опухоль распространяется на стенки таза

Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза

Отдаленные метастазы

N — регионарные лимфатические узлы

Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

Верхние 2/3 влагалища

Метастазы в тазовых лимфатических узлах

Нижние 2/3 влагалища

Метастазы в паховых лимфатических узлах с одной стороны

Метастазы в паховых лимфатических узлах с обеих сторон

М — отдаленные метастазы

МХ

Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0

Нет признаков метастазов

Имеются отдаленные метастазы

Примечание: * в данной классификации стадия 0 (карцинома «in situ») была удалена, поскольку это — преинвазивное образование. FIGO не включает фактор поражения паховых лимфоузлов в определение стадий, а AJCC (Американский объединенный комитет по раку) относит опухоли Т1—Т3 с поражением паховых лимфоузлов к III стадии. В III стадию также включают опухоли, поражающие лобковый симфиз.

Таблица 2. Группировка по стадиям рака влагалища (FIGO и TNM)

Стадии

Т

Т3

N любая

Т любая

N любая

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb)

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуются общее физикальное обследование и врачебный гинекологический осмотр .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: осмотр и пальпация вульвы, осмотр влагалища с использованием зеркал Симпсона, поскольку при использовании зеркала Куско некоторые зоны влагалища (передняя и задняя стенки) плохо просматриваются, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, пальпация периферических лимфатических узлов.

В диагностике первичного рака влагалища должны учитываться следующие критерии:

· первичный очаг опухоли должен располагаться только во влагалище;

· эпителий шейки матки, канала шейки матки, эндометрия должен быть интактным (негативная аспирационная биопсия);

· первичный рак влагалища может иметь бессимптомное течение .

2.3 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется выполнить взятие мазков-отпечатков с опухоли с цитологическим и/или морфологическим исследованием; и/или биопсию опухоли с морфологическим исследованием; пункцию увеличенных лимфатических узлов с цитологическим исследованием; гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата .

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарий: выполнение биопсии опухоли и ее морфологическое исследование — главный диагностический критерий при плоскоклеточном раке влагалища.

  • Рекомендуется взятие мазков с шейки матки и цервикального канала и проведение аспирационной биопсии эндометрия с цитологическим и морфологическим исследованиями .

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарий: взятие мазков – обязательный метод исследования пациенток при подозрении на опухоль щейки матки, проведение аспирационной биопсии эндометрия – при подозрении на патологию эндометрия.

  • Рекомендуется выполнить вульвоскопию, вагиноскопию и кольпоскопию .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: выполнение вагиноскопии – наиболее простой метод визуализации опухолевого образования вульвы.

  • Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости (надпочечники — при аденокарциноме влагалища), пахово-бедренных и забрюшинных лимфоузлов (в первую очередь – подвздошных л/узлов), надключичных л/у (метастазы аденокарциномы влагалища) для оценки распространенности опухолевого процесса .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: УЗИ – метод визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных л/узлах.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb)

  • Рекомендуется выполнить цистоскопию и ректороманоскопию при распространенных стадиях РВл .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется выполнить раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала при подозрении на метастатический характер РВл .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется выполнить обследование молочных желез, яичников и других органов при подозрении на метастатический характер РВл .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется выполнить экскреторную внутривенную урографию (при местнораспространенном раке или при наличии жалоб) .

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется лучевая терапия как основной метод радикального лечения больных раком влагалища. Хирургическое лечение возможно при небольшом размере первичной опухоли .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется при плоскоклеточном рака влагалища TisN0M0 стадии: лечение VAIN I – мониторинг; лечение VAIN II и III зависит от распространенности процесса.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: лазерная хирургия; или широкая локальная эксцизия с/без пересадкой кожного лоскута; или частичная/полная вагинэктомия с/без пересадки кожного лоскута; или химиотерапия; или внутриполостная ЛТ.

  • Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища T1N0M0 (I) стадии проведение сочетанной ЛТ; проведение внутриполостной ЛТ (брахитерапия) в самостоятельном варианте — преимущественно при локальных опухолях .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств– IV)

  • вид брахитерапии выбирается с учетом распространения опухолевого процесса и локализации;
  • внутриполостная лучевая терапия проводится в случаях поверхностного роста опухоли влагалища (< 0,5 см), все остальные варианты распространения опухолевого процесса предполагают проведение внутритканевого облучения;
  • возможно рассматривать варианты хирургического лечения: широкая локальная эксцизия или вагинэктомия с реконструкции влагалища, по показаниям — неоадъювантная лучевая терапия; вагинэктомия и лимфодиссекция, с/без реконструкции влагалища, по показаниям — неоадъювантная лучевая терапия ;
  • рекомендуется рассматривать адьювантную ЛТ при положительных краях резекции .
  • Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища T2N0M0 (II) стадии

проведение сочетанной ЛТ

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств– IV)

Комментарий: вид брахитерапии выбирается с учетом распространения опухолевого процесса и локализации; возможны варианты комбинированного лечения: вагинэктомию и экзентерацию органов малого таза с внутриполостной и/или дистанционной ЛТ ; химиотерапия применяется в ряде клинических центров в попытке улучшения локального контроля.

  • Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища III стадии (T3N0M0; T1N1M0; T2N1M0; T3N1M0) дистанционная лучевая терапия в комбинации с/без внутриполостной лучевой терапии .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: возможны варианты хирургического лечения в комбинации с дистанционной лучевой терапией, показаниям дополняется внутриполостной лучевой терапией.

  • Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища IVA стадии (T4, любая N, M0) сочетанная ЛТ .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: возможны варианты хирургического лечения в комбинации с дистанционной лучевой терапией и/или внутриполостной лучевой терапией; ряд авторов, ссылаясь на общность этиопатогенеза рака влагалища и шейки матки, рекомендует в случаях распространенного плоскоклеточного рака влагалища дополнять лучевое лечение последующими курсами полихимиотерапии на основе препаратов платины.

  • Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища IVB стадии (любая T, любая NM1) (отдаленные метастазы) лучевая терапия как паллиативное лечение для облегчения симптомов и улучшения качества жизни больной; или варианты химиотерапевтического лечения, применяемого при плоскоклеточном раке других локализаций .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: паллиативное дистанционное облучение/брахитерапия — при местнораспространенном опухолевом процессе без/с распадом.

  • Рекомендуются при лечении рецидивов плоскоклеточного рака влагалища индивидуальные схемы ЛТ и ХТ; при локальной операбельной остаточной опухоли ? эвисцерация органов малого таза .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

? Методика проведения дистанционной лучевой терапии зависит от первичной локализации опухоли и степени распространения опухолевой инфильтрации. В случае локализации опухоли в верхней 2/3 влагалища, проводится дистанционное облучение малого таза. При локализации опухоли в нижней трети влагалища – проводится облучение малого таза и паховых областей.

? Накопленный клинический опыт применения технологии IMRT (лучевая терапия с модулированной интенсивностью) достаточно часто используется в лечении рака влагалища . Какие-либо публикации по клиническим или дозиметрическим результатам не представлены.

? Топометрическая подготовка к проведению лучевой терапии проводится в положении лежа на спине с иммобилизацией верхней и нижней части тела (подголовник и подставка под колени). Возможно использовать рентген контрастные маркеры фиксируемые при клиническом осмотре больной на коже живота с целью верификации нижней границы опухоли (GTV граница) и интроитус. В некоторых клинических центрах КТ-топометрию проводят при полном мочевом пузыре (пациентку просят опорожнить мочевой пузырь и далее за 20 мин до исследования необходимо выпить 200 мл воды, и в последующим перед каждой процедурой облучения). Это предполагает идентичное расположение тела и шейки матки в процессе облучения. Рекомендуется проводить КТ-топометрию с внутривенным контрастированием для лучшей визуализации тазовых сосудов. ПЭТ-КТ является вспомогательным для определения первичного опухолевого объема GTV.

? Нет определенного консенсуса по рекомендациям оконтуривания при планировании объема облучения для дистанционной лучевой терапии рака влагалища. Обычно применяются правила оконтуривания по аналогии рекомендаций по лучевой терапии рака шейки и тела матки. GTV – это первичная опухоль, определяемая при клиническом осмотре, данным КТ/МРТ, ПЭТ. CTV-T включает всю влагалищную трубку, шейку и парацервикальную область, паравагинальные ткани. При локализации опухоли в нижней трети влагалища, включается интроитус. CTV-N включает различные тазовые лимфатические узлы ниже уровня общих подвздошных лимфатических узлов с учетом локализации первичной опухоли:

? при локализации в верхней 2/3 влагалища – запирательные, наружные и внутренние подвздошные, пресакральные и параректальные лимфатические узлы;

? при локализации в нижней трети влагалища – пахово-бедренные и дистальные наружные подвздошные лимфатические узлы;

? при опухолях, локализующихся на задней стенке влагалища – пресакральные и параректальные тазовые лимфатические узлы.

? PTV1 = CTV-T + 15 мм

? PTV2 = CTV-N + 7 мм

? PTV = PTV1 + PTV2

? Оконтуривание органов риска: мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкого кишечника, анус, костный мозг (крестцовая кость, копчик, тело L5, вертлужная впадина, проксимальная часть бедренной кости), головка бедренной кости.

? Брахитерапия: применяются вагинальные аппликаторы при вагинальной интраэпителиальной неоплазии или поверхностных образованиях глубиной инвазии до 5 мм. При инвазии более 5 мм – проводится внутритканевая лучевая терапия (как правило после дистанционной лучевой терапии). При локализации опухоли в верхней 2/3 влагалища проводится внутриполостная лучевая терапия по аналогии лечения рака шейки матки. При локализации опухоли в средней и нижней трети влагалища, ограниченная задней его стенкой возможно применение цилиндрического аппликатора как вагинально, так и ректально.

? Дозы-фракционирование: дистанционное облучение первичной опухоли и зоны региональных лимфатических узлов РД 2 Гр 5 дней в неделю СД 46 – 50 Гр. При отсутствии условий для проведения брахитерапии – локальный буст

? Брахитерапия: самостоятельная на глубину 5 мм от слизистой РД 5,5 Гр СД 33 Гр в течение10 – 19 дней; внутриполостная лучевая терапия РД 7 Гр 3-4 фракции 1 раз в 5-6 дней; внутритканевая лучевая терапия 20 — 30 Гр.

3.1 Химиотерапия

  • Рекомендуется проведение химиотерапии в неоадьювантном режиме (применяются 2-3 курса) при распространенном плоскоклеточном РВл .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Рекомендуется проведение химиотерапии в адъювантном режиме (1-ая линия и последующие линии; 6 курсов или до прогрессирования).
  • Минимальный объем химиотерапии:
    • Цисплатин 50 мг/м2 1 раз в 21 день до 6 курсов;
    • Цисплатин 50 мг/м2 в 1 день + 5-Фторурацил 500 мг/м2 в 1-3 дни с интервалом в 21 день до 6 курсов.
  • Оптимальный объем химиотерапии:

паклитаксел 175 мг/м? + Цисплатин 75 мг/м? в 1 день с интервалом 3 недели

    • паклитаксел 175 мг/м2 + Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день с интервалом 3 недели;
    • цисплатин 50 мг/м2 в 1 день + Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1,8 дни с интервалом 3 недели;
    • кселода 2500 мг/м2 /сут с 1-14 дни с интервалом 3 недели .

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: при распространенном плоскоклеточном РВл проводится ЛТ с платиносодержащей сенсибилизирующей химиотерапией, как при плоскоклеточном раке шейки матки, например, цисплатин 50 мг/м2 раз в неделю ; химиотерапия, схожая с режимами химиотерапии, используемыми при РШМ.

3.2 Симптоматическое лечение

  • Рекомендуется при лечении болевого синдрома проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии в зависимости от причины болевого синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Реабилитация

  • Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии, и/или лучевой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу плоскоклеточного рака влагалища:
  1. последующие консультации каждые 3 месяца в течение первых двух лет;
  2. каждые 6 месяцев до 5 лет после лечения;
  3. каждый год после 5 лет;

или при появлении жалоб;

  1. у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала хирургического и/или химиолучевого лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена цитологическая и/или морфологическая верификация диагноза до начала лечения, за исключением случаев начала лечения с операции

Выполнено стадирование по TNM

Выполнено морфологическое исследование удаленного препарата (при проведении хирургического лечения)

Выполнена консультация онколога после операции для определения тактики послеоперационной терапии

Выполнен 1 курс адьювантной химиотерапии не позднее 28 дня от момента хирургического вмешательства в соответствии с указанными рекомендациями (при отсутствии послеоперационных осложнений)

Выполнена неоадъювантная химиолучевая терапия в соответствии с указанными рекомендациями

Выполнена адъювантная лучевая терапия в соответствии с указанными рекомендациями

Выполнен курс химиолучевой терапии не позднее 28 дня от выявления метастатической болезни или хирургического вмешательство по удалению первичной опухоли при наличии метастазов (в отсутствии послеоперационных осложнений)

Список литературы

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи –онкологи;
  2. Врачи-акушеры –гинекологи;
  3. Врачи-хирурги;
  4. Врачи-радиологи;
  5. Врачи-химиотерапевты;
  6. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств

Описание

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании

Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации

Уровни достоверности доказательств

Описание

Ia, Ib

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

IIa, IIb, III

Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка
  • Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Схема 1. Блок-схема диагностики и лечения больной раком влагалища

Пациентка с подозрением на рак влагалища (КОД МКБ 10: С52)

Диагноз подтвержден

НЕТ

ДА

Лечение в соответствии со стадией (см.раздел)

Диспансерное наблюдение

Выявлено прогрессирование

ДА

НЕТ

Продолжение диагностического поиска в рамках другого возможного заболевания

Диагностика

(см.раздел)

Приложение В. Информация для пациентов

  • Рекомендации при осложнениях химиотерапии — связываться с химиотерапевтом.

При повышении температуры тела 38°C и выше:

  • начать прием антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта.

При стоматите:

  • диета – механически и термически щадящая;
  • частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
  • обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта.

При диарее:

  • диета: исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку;
  • можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар;
  • обильное питье;
  • принимать препараты по рекомендации химиотерапевта.

При тошноте:

  • принимать препараты по рекомендации химиотерапевта.
  • Рекомендации при осложнениях лучевой терапии — связаться с радиологом

Первые признаки рака влагалища сложно отличить от симптомов других, менее опасных заболеваний. Поэтому важно знать, какая клиническая картина не должна остаться без внимания, при появлении каких, казалось бы, несущественных признаков, следует срочно пройти обследование.

Факторы риска рака влагалища

Основные факторы риска, которые называют специалисты:

  • гормональные нарушения;
  • ВПЧ;
  • возрастная группа за 55 лет.

Женщинам с подобными факторами следует с особой тщательностью следить за здоровьем, так как у них повышен риск возникновения рака влагалища.

В результате метастатических поражений также развиваются:

  • рак вульвы (наиболее распространенный вид — плоскоклеточная карцинома вульвы);
  • рак промежности;
  • рак шейки матки.

Другие факторы риска, приводящие к развитию онкологической опухоли:

  • состояние предрака шейки матки, а также раковая опухоль шейки матки либо уже проведенное лечение рака шейки матки за границей;
  • дисплазия шейки матки;
  • заболевания, нарушающие нормальное функционирование матки;
  • проведение гистерэктомии (хирургическое удаление матки).

Установлена вероятность развития опухоли в период эмбрионального развития, когда мать принимает препарат диэтилстилбестрол.

Наиболее высокий риск развития заболевания у женщин с ВПЧ. Чтобы избежать инфицирования, необходимо в раннем возрасте (до начала половой жизни) пройти специальную вакцинацию. Если женщина уже ведет половую жизнь, то необходимо использовать барьерную контрацепцию.

Установлено, что частота заболеваемости раком влагалища увеличивается в десять раз у женщин возрастной группы за 60 лет. Если на шейке матки или во влагалище выявляются аномальные клетки, то существует риск того, что они станут злокачественными.

Многие факторы риска женщина может устранить сама. Чтобы избежать негативного воздействия других факторов и вовремя вывить онкологическую патологию, необходимо внимательно следить за здоровьем и обращать внимание на любые изменения в его состоянии. Лечение рака влагалища за границей, диагностированного на ранней стадии, принесет максимально возможные результаты — полное излечение.

Ранние симптомы рака влагалища

В начале своего развития раковая опухоль не вызывает каких-либо тревожных ощущений, не болит, не визуализируется.

Самые ранние симптомы рака влагалища, которые может заметить женщина:

  • бели;
  • сукровичные выделения, возможно с признаками гноя.

Среди первых симптомов рака вульвы:

  • зуд и жжение;
  • появление неприятно пахнущих выделений;
  • боль в области промежности, крестца, поясницы;
  • образование пальпируемых уплотнений и язв на больших половых губах, а также в области преддверия влагалища.

С ростом опухоли клиническая картина усугубляется, признаки приобретают специфический для онкологии характер. Для раковой опухоли влагалища нарушения цикла менструаций не характерны. Лечение рака за границей на данном этапе будет наиболее результативным и щадящим.

Поздние симптомы рака влагалища

Характерный симптом рака вульвы поздней стадии — болевые ощущения и выделения крови во время половой близости. Также выделения могут возникать спонтанно, в том числе и в период менопаузы.

Кроме того, женщина может заметить:

  • проблемы с дефекацией и мочевыделением, которые проявляются ложными позывами, боль и затруднения в опорожнении кишечника и мочевого пузыря;
  • болевые ощущения в области анального отверстия, лобка.

Последняя стадия рака влагалища характеризуется:

  • гематурией (кровь в моче);
  • отеками, синюшностью ног, что объясняется нарушением функционирования лимфосистемы из-за появления метастазов);
  • свищами ректовагинальными и мочеполовыми.

Насколько быстро будет развиваться опухоль, и какими признаками этот процесс будет сопровождаться, зависит от типа образования, цитологических и психосоматических особенностей вагинального рака. Снижение иммунных функций сопровождается понижением либо повышением температуры.

Чем позже женщина обратиться в клинику при появлении таких симптомов, тем меньше шансов на результативное лечение. Больницы Израиля разрабатывают персональные программы противораковой терапии для любых стадий рака. Особенно эффективны они на ранней стадии, поэтому не стоит затягивать с организацией лечения.

Как распознать признаки рака влагалища

Онкологическая опухоль приводит к сильному истощению организма, поэтому стоит обратить внимание на:

  • появление постоянного ощущения усталости;
  • похудение без причины;
  • снижение работоспособности;
  • плохой аппетит;
  • изменение гастрономических предпочтений;
  • развитие кахексии (сильное истощение, характерное для поздней стадии рака);
  • анемию, которая возникает на фоне частых, даже незначительных, кровопотерь (следствием развития анемии является гипоксия тканей и нарушение клеточного обмена веществ).

Понять, что у человека развивается анемия, можно по бледности кожи, сухости волос, ломкости ногтей, шумам в сердце, тахикардии.

Специалисты рекомендуют обратить внимание и на чрезмерное потоотделение. Дело в том, что данный признак может являться самым первым симптомом образования онкологической опухоли.

С развитием метастатического процесса клиническая картина заболевания дополняется специфическими признаками, зависящими от локализации метастазов:

  • желтуха (поражение печени), при этом нарушается процесс обмена билирубина, на фоне которого моча приобретает темный цвет, а кал становится бесцветным; характерная для заболеваний печени боль в области подреберья, в данном случае отсутствует;
  • сухой кашель (поражение легких), специалисты отмечают, что на фоне рака влагалища курящие женщины сталкиваются и с раком легкого;
  • боль в костях (поражение костной системы), чаще всего поражается позвоночник, трубчатые кости ног и рук.

На последней стадии образуются метастазы в отдаленных органах, при этом может поражаться молочная железа. При подозрении на метастатические очаги в груди необходимо пройти комплексное обследование организма, а также лечение рака груди за границей.

Важность своевременной диагностики при первых симптомах рака влагалища

Для онкологической опухоли влагалища характерно длительное и медленное развитие, которое долгое может быть незаметным. Специфическая клиническая картина заболевания возникает по мере разрастания опухоли, то есть не сразу, поэтому диагностика патологии без обращения в клинику затруднена.

Возникающее на ранней стадии недомогание, женщины, как правило, игнорируют, объясняя его интенсивным ритмом жизни. В итоге опухоль продолжает развиваться, женщина обращается в клинику только после появления серьезных проблем со здоровьем, возникающих уже на поздней стадии формирования опухоли.

Каждая женщина должна понимать, что ранняя диагностика рака — это в 90% случаев шанс на полное выздоровление. Чем позже диагностировано заболевание, тем сложнее проходит его терапия и хуже ее результаты. К тому же стоимость лечения рака за границей на ранних стадиях значительно дешевле, чем терапия поздних стадий.

В условиях современной клиники онкологическую патологию влагалища несложно диагностировать. Уже во время гинекологического осмотра доктор может обнаружить воспалительный очаг и предположить онкологический диагноз, которой подтверждается либо опровергается комплексным обследованием пациентки, в программу которого обязательно входят анализы крови и биопсия.

Ежегодные профилактические обследования у гинеколога обеспечат постоянный контроль над состоянием здоровья и позволят выявить даже незначительные отклонения. В случае обнаружения раковой опухоли будет назначена рентгенография, томография компьютерная и магнитно-резонансная для оценки распространенности опухоли.

Рак, выявленной на первой стадии, полностью излечивается у большинства пациенток. На второй стадии прогнозы лечения также будут благоприятными. Третья стадии рака требует продолжительного и тщательно подобранного лечения, успех которого будет зависеть от особенностей развития заболевания у каждой пациентки.

Четвертая стадия рака полностью не излечивается, но ученые постоянно работают над созданием инновационных методик, которые позволят добиться высоких результатов даже на последней стадии раковой патологии. Заграничные врачи принимают на лечение пациенток с любой стадией рака и делают все возможное, чтобы оказать результативную помощь.

Образования из тканей влагалища встречаются реже других. Доброкачественные чаще злокачественных. Как правило, выявляются при визуальном осмотре у гинеколога. Объемные образования могут приносить дискомфорт и ощущаться женщиной.

Доброкачественные встречаются в виде одиночных узлов, чаще плотные по своей структуре. Реже обнаруживаются группы узлов, локализованные под слизистой оболочкой влагалища. К доброкачественным иногда относят кисту гартнерова хода. Но она представляет собой кисту, которая возникает из протока придатка яичника, то есть уходит в глубину органов малого таза.

Киста гартнерова хода чаще располагается на боковой или передней стенке влагалища. Содержит прозрачную слизистую жидкость. Обычно она имеет не очень большие размеры (до 3-5 см в диаметре). Как правило, она не беспокоит женщину и обнаруживается случайно. Небольшие по размерам и не осложненные кисты не подлежат хирургическому лечению, они даже не мешают во время родов через естественные родовые пути.

Чаще других среди истинных доброкачественных образований влагалища встречаются папилломы (кондиломы, бородавки). Они имеют вирусную природу и возникают при заражении ВПЧ. Инкубационный период составляет от нескольких недель до пары месяцев. Папилломы себя никак не проявляют, а носят лишь косметический дефект. Доказана их роль в развитии раковых заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища.

Папилломы могут быть единичными, в виде сосочковых разрастаний, так и множественными, вплоть до обезображивания половых органов. В последнем случае речь идет о папилломатозе.

Реже встречаются следующие виды опухолей:

Вид опухоли Описание
Фиброма (фибромиома) Состоит из гладких мышечных волокон и соединительной ткани. Небольшие размеры образований обычно не беспокоят женщину, их сложно выявить при осмотре. Большие же могут характеризоваться болями во время половых контактов
Липома Это опухоль из жировой ткани. Имеет среднюю по плотности структуру, чаще возникает у женщин с предрасположенностью к липоматозу. Липомы подвижные, могут формироваться внутри влагалища, но чаще в области лобка, половых губ
Гемангиома Это образование из сосудистых пучков. За счет этого слизистая влагалища над поверхностью разрыхлена, красного или багрового цвета. Опасность ее заключается в том, что при травмировании может возникать обильное кровотечение, которое сложно остановить, необходимо наложение хирургических швов
Миома Это образование из мышечной части влагалищной стенки. Встречается редко

Рак влагалища встречается, как правило, у женщин после 40 лет и старше, чаще в глубокой менопаузе, и составляют только 2-3% от всех злокачественных опухолей половых органов. Предрасполагают к подобным образованиям хронические кольпиты, выпадение матки и язвенное поражение стенок влагалища. Различают следующие виды злокачественных опухолей:

  • экзофитная – если она растет наружу, в просвет влагалища в виде «цветной капусты», а также может быть в виде сосочковых разрастаний.
  • язвенная – по внешнему виду напоминают обычные язвенные поражения;
  • инфильтративная – если рост идет с поражением близлежащих тканей.

Классификация по стадиям следующая:

  • 1 стадия – опухоль до 2 см и не проникает в глубокие слои;
  • 2 стадия – образование более 2 см в диаметре, но без вовлечения смежных тканей;

  • 3 стадия – любого размера опухоль, прорастает в близлежащие ткани;

  • 4 стадия – образование любого размера, есть прорастание в другие органы (мочевой пузырь, уретры, прямую кишку и т.д.), или есть отдаленные метастазы.

Классификация по расположению во влагалище:

  • Внутри (на стенках). Большинство опухолей располагаются именно на боковых, передней или задней стенках влагалища. Дифференцировка проводится по внешнему виду, характеру роста. Чаще всего встречаются папилломы, далее – киста гартнерова хода. Фибромы, миомы, липомы и гемангиомы реже.
  • У входа. Такие опухоли женщина может обнаружить самостоятельно. Чаще всего это папилломы. Другие виды в этом месте встречаются крайне редко. Иногда за опухоль влагалища женщина может принимать кисту бартолиновой железы – она расположена в нижней трети половых губ в области задней спайки.

  • Опухоль культи. Они могут скрывать в себе следующие заболевания: миоматозные узлы — если остались ткани шейки матки; саркома – чаще если матка удалялась по поводу миомы матки; рак культи шейки матки – возникает у возрастных женщин; рак слизистой влагалища. Женщины, у которых обнаружены опухоль в месте оперативного вмешательства, подлежат тщательному обследованию на предмет исключения злокачественного роста. Особенно бдительными следует быть в случаях, когда удаление матки было по поводу рака других локализаций, например, шейки матки, яичников.
  • Возле влагалища. Обнаружение опухолевых образований рядом со входом во влагалище может свидетельствовать о следующем: киста бартолиновой железы, папилломы наружных половых органов, промежности, липомы, фибромы, рак наружных половых органов, доброкачественные опухоли половых губ – фибромы, липомы, гемангиомы.

Диагноз можно установить после обследования и, возможно, после проведения биопсии.

Опухоли во влагалище, если они доброкачественного характера и небольших размеров, могут на протяжении многих лет не беспокоить женщину и устанавливаются случайно. Жалобы возникают при больших размерах образований, при злокачественном течении заболевания. При этом выделяются следующие симптомы опухолей влагалища:

  • ощущение инородного тела;
  • боли при половых контактах внутри влагалища;
  • мажущие кровянистые выделения при травмировании образований;
  • самостоятельное определие, если опухоль расположена возле области вульвы.

Злокачественные образования влагалища, особенно при распространении и вовлечении в процесс окружающих тканей, дополняются следующими симптомами:

  • боли в области таза;
  • нарушение мочеиспускания — боли, появление крови в моче, задержки, чувство неполного опорожнения;
  • нарушение дефекации – запоры, боли в области прямой кишки, появление следов крови.

Если опухолевидное образование воспаляется, дополнительно повышается температура тела, боли. Обычно это не остается незамеченным, и женщина обращается за медицинской помощью.

Диагностика женщины включает:

  • Осмотр. При этом врач может определить плотность образования, ее расположение, связь с другими тканями, подвижность.
  • Кольпоскопия. Помогает в диагностике кондилом, при подозрении на рак слизистой.
  • УЗИ. Используется в диагностике фибромиом, миом, липом, расположенных в тканях вагины.

При подозрении или подтверждении злокачественного процесса объем обследований расширяется. Назначается КТ, МРТ и другие серьезные и дорогостоящие процедуры.

КТ

Наблюдение при обнаружении опухолей во влагалище допускается в следующих случаях:

  • при небольших размерах;
  • если она не причиняет дискомфорта женщине и не становится причиной жалоб.

Однако это правило не действует на папилломы. Так как в их возникновении играет роль вирусная инфекция, следует удалить разрастания и провести курс противовирусного лечения.

Медикаментозная терапия используется для лечения в следующих случаях:

  • при нагноении опухоли, воспалении;
  • если они имеют вирусную природу – папилломы;
  • после удаления для профилактики осложнений.

Хирургическая операция необходима в следующих случаях:

  • при папилломах;
  • при больших размерах опухолей, если они становятся причиной дискомфорта и болей;
  • при подозрении на озлокачествление.

Удаление папиллом влагалища можно проводить с помощью солковагина – это раствор из смеси кислот, при нанесении на «ножку» кондиломы приводит к постепенному ее отторжению. Способ только для небольших по размерам образований. Удаление обычно проходит за две-три обработки.

Хирургические удаление образований вагины может проводиться следующими способами:

  • Скальпелем. При этом образование вылущивается, ложе ушивается. Влагалище тампонируется для профилактики кровотечений. Дополнительно возможно дренирование – установка катетера для оттока патологической жидкости (секрета, крови и т.п.). Все полученные в ходе операции ткани посылаются на гистологическое исследование.
  • Использованием лазера. Применяется для небольших образований при полной уверенности в их доброкачественном росте. Ткани опухоли «выпариваются» и не остается материала для дальнейшего гистологического исследования.
  • Криодеструкция. Обработка опухоли проводится жидким азотом, который буквально «замораживает» ткани, после чего они отторгаются. Недостаток метода – нет удаляемого материала для исследования.
  • Склеротерапия. В сосуды, питающие опухоль, вводится вещество, которое приводит к склеиванию их стенок. В итоге образование «усыхает».
  • Электрокоагуляция. Предполагает использование «электроскальпеля». Как правило, применяется в сочетании с другими методами.

Удаление опухолей с подозрением или подтвержденным злокачественным ростом проводится только с помощью скальпеля. Так вероятность распространения и метастазирования клеток меньше, а материал, который посылается на гистологическое исследование, не изменен, что позволяет более точно установить диагноз.

Хирургические операции при злокачественных опухолях влагалища могут быть обширными — с удалением не только тканей вагины, но и смежных органов. При этом половая жизнь в последующем возможна только после проведения реконструктивных операций с имитацией влагалища, например, из части кишки. Также для лечения злокачественных опухолей используется облучение тканей, химиотерапия и другие методы воздействия на раковые клетки.

Читайте подробнее в нашей статье об опухолях влагалища.

Виды опухолей во влагалище, причины их появления

Образования из тканей влагалища встречаются реже других. Доброкачественные чаще злокачественных. Как правило, выявляются при визуальном осмотре у гинеколога. Объемные образования могут приносить дискомфорт и ощущаться женщиной.

Доброкачественные

Встречаются в виде одиночных узлов, чаще плотные по своей структуре. Реже обнаруживаются группы узлов, локализованные под слизистой оболочкой влагалища.

К доброкачественным опухолям влагалища иногда относят кисту гартнерова хода, так как она выглядит, на первый взгляд, как образование, исходящее из самой вагины. Но она представляет собой кисту, которая возникает из протока придатка яичника, то есть своими окончаниями она уходит в глубину органов малого таза, хотя изначально создается впечатление, что образование расположено на поверхности.

А) Киста гартнерова хода; В) В-мочевой пузырь; G-киста гартнерова хода; V-влагалище

Киста гартнерова хода чаще располагается на боковой или передней стенке влагалища. Содержит прозрачную слизистую жидкость. Обычно она имеет не очень большие размеры (до 3-5 см в диаметре). Как правило, она не беспокоит женщину и обнаруживается случайно. Небольшие по размерам и не осложненные кисты не подлежат хирургическому лечению, они даже не мешают во время родов через естественные родовые пути.

Чаще других среди истинных доброкачественных оюразований влагалища встречаются папилломы (кондиломы, бородавки). Они имеют вирусную природу и возникают при заражении ВПЧ. Инкубационный период составляет от нескольких недель до пары месяцев. Папилломы себя никак не проявляют, а носят лишь косметический дефект. Доказана их роль в развитии раковых заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища.

Папилломы могут быть единичными — в виде сосочковых разрастаний, так и множественными вплоть до обезображивания половых органов. В последнем случае речь идет о папилломатозе.

Реже встречаются следующие виды опухолей:

  • Фиброма (фибромиома). Состоит из гладких мышечных волокон и соединительной ткани. Небольшие размеры образований обычно не беспокоят женщину и их даже сложно выявить при осмотре. Большие же могут характеризоваться болями во время половых контактов.
  • Липома. Это опухоль из жировой ткани. Имеет среднюю по плотности структуру, чаще возникает у женщин с предрасположенностью к липоматозу и подобными образованиями на других частях тела. Липомы подвижные, могут формироваться внутри влагалища, но чаще в области лобка, половых губ.
  • Гемангиома. Это образование из сосудистых пучков. За счет этого слизистая влагалища над поверхностью гемангиомы разрыхлена, красного или багрового цвета. Опасность ее заключается в том, что при травмировании может возникать обильное кровотечение, которое сложно остановить — необходимо наложение хирургических швов.
  • Миома. Это образование из мышечной части влагалищной стенки. Встречается редко в данной локализации.

Рекомендуем прочитать о том, почему появляются наботовы кисты шейки матки. Из статьи вы узнаете о том, что собой представляют наботовы кисты, причинах и симптомах их появления, вариантах лечения.

А подробнее о признаках и лечении острого бартолинита.

Злокачественные

Рак влагалища встречается, как правило, у женщин после 40 лет и старше, чаще в глубокой менопаузе и составляют только 2-3% от всех злокачественных опухолей половых органов.

Предрасполагают к подобным образованиям хронические кольпиты, выпадение матки и язвенное поражение стенок влагалища. Различают следующие виды злокачественных опухолей влагалища:

  • экзофитная — если она растет наружу, в просвет влагалища в виде «цветной капусты», а также может быть в виде сосочковых разрастаний.
  • язвенная — по внешнему виду напоминают обычные язвенные поражения;
  • инфильтративная — если рост идет с поражением близлежащих тканей.

Классификация по стадиям следующая:

  • 1 стадия — опухоль до 2 см и не проникает в глубокие слои;
  • 2 стадия — образование более 2 см в диаметре, но без вовлечения смежных тканей;
  • 3 стадия — любого размера опухоль, прорастает в близлежащие ткани;
  • 4 стадия — образование любого размера, есть прорастание в другие органы (мочевой пузырь, уретры, прямую кишку и т.д.), или есть отдаленные метастазы.

Классификация по расположению во влагалище

Опухоли могут располагаться в разных участках слизистой влагалища.

Внутри (на стенках)

Большинство опухолей влагалища располагаются именно на боковых, передней или задней стенках влагалища. Дифференцировка проводится по внешнему виду, характеру роста. Среди опухолевидных образований внутри влагалища чаще всего встречаются папилломы, далее — киста гартнерова хода. Фибромы, миомы, липомы и гемангиомы — реже.

У входа

Такие опухоли женщина может обнаружить самостоятельно. Чаще всего у входа во влагалище располагаются папилломы — в виде отдельных папилломатозных разрастаний или сгруппированных опухолей. Другие виды в этом месте встречаются крайне редко.

Мнение эксперта Дарья Широчина (акушер-гинеколог) Иногда за опухоль влагалища женщина может принимать кисту бартолиновой железы — она расположена в нижней трети половых губ в области задней спайки.

Опухоль культи

С данными видами образований следует быть особенно осторожными. В первую очередь следует учитывать, по какой причине было удалено тело матки вместе с шейкой. Опухоли культи влагалища могут скрывать в себе следующие заболевания:

  • миоматозные узлы — если остались ткани шейки матки;
  • саркома — чаще если матка удалялась по поводу миомы матки;
  • рак культи шейки матки — возникает у возрастных женщин;
  • рак слизистой влагалища.

Мнение эксперта Дарья Широчина (акушер-гинеколог) Женщины, у которых обнаружены опухоль в месте оперативного вмешательства, подлежат тщательному обследованию на предмет исключения злокачественного роста. Особенно бдительными следует быть в случаях, когда удаление матки было по поводу рака других локализаций, например, шейки матки, яичников.

Возле влагалища

Обнаружение опухолевых образований рядом со входом во влагалище может свидетельствовать о следующем:

  • киста бартолиновой железы;
  • папилломы наружных половых органов, промежности;
  • липомы, фибромы;
  • рак наружных половых органов;
  • доброкачественные опухоли половых губ — фибромы, липомы, гемангиомы.

Диагноз можно установить только после обследования и, возможно, после проведения биопсии.

Смотрите в этом видео о причинах, симптомах и лечении папиллом наружных половых органов:

Симптомы наличия опухолей

Опухоли во влагалище, если они доброкачественного характера и небольших размеров, могут на протяжении многих лет не беспокоить женщину и устанавливаются случайно. Жалобы возникают при больших размерах образований, при злокачественном течении заболевания. При этом выделяются следующие симптомы опухолей влагалища:

  • ощущение инородного тела во влагалище;
  • боли при половых контактах внутри влагалища;
  • мажущие кровянистые выделения при травмировании образований;
  • женщина может самостоятельно определить опухоль, если она расположена возле влагалища — в области вульвы.

Злокачественные образования влагалища, особенно при распространении и вовлечении в процесс окружающих тканей, дополняются следующими симптомами:

  • боли в области таза;
  • нарушение мочеиспускания — боли, появление крови в моче, задержки, чувство неполного опорожнения;
  • нарушение дефекации — запоры, боли в области прямой кишки, появление следов крови.

Если опухолевидное образование воспаляется, дополнительно повышается температура тела, боли интенсивные и локализованные. Обычно это не остается не замеченным, и женщина обращается за медицинской помощью.

Диагностика женщины

Обнаружить опухоли стенок влагалища или смежных тканей можно при гинекологическом осмотре. При этом визуализироваться в каждом случае они будут по-разному. Например, папилломы практически всегда можно «узнать» без дополнительного обследования. А вот фибромы, липомы и другие подобные можно лишь обнаружить, а установить принадлежность возможно после гистологического исследования, например, после биопсии. Основные методы исследования:

  • Осмотр. При этом врач может определить плотность образования, ее расположение, связь с другими тканями, подвижность. Это помогает провести первичную дифференцировку между доброкачественными и злокачественными опухолями влагалища.
  • Кольпоскопия. Помогает в диагностике кондилом, а также при подозрении на рак слизистой влагалища.
  • УЗИ. Используется в диагностике фибромиом, миом, липом, расположенных в тканях вагины.

Кольпоскопия

При подозрении или подтверждении злокачественного процесса объем обследований расширяется. Назначается КТ, МРТ и другие серьезные и дорогостоящие процедуры для определения сложности опухолевого процесса.

Лечение опухолей во влагалище

Тактика ведений образований во влагалище исходит из их размеров, структуры.

Наблюдение

В некоторых случаях достаточно регулярных осмотров у гинеколога для своевременного обнаружения роста образований или появления других осложнений. Не нужно удаление доброкачественных опухолей влагалища в следующих случаях:

  • при небольших размерах;
  • если она не причиняет дискомфорта женщине и не становится причиной жалоб.

Однако это правило не действует на папилломы. Так как в их возникновении играет роль вирусная инфекция, следует удалить разрастания и провести курс противовирусного лечения для того, чтобы избежать рецидива.

Медикаментозная терапия

Используется для лечения в следующих случаях опухолей влагалища:

  • при их нагноении, воспалении;
  • если они имеют вирусную природу — папилломы;
  • после удаления для профилактики осложнений.

Удаление

Хирургическая операция необходима в следующих случаях:

  • при папилломах;
  • при больших размерах опухолей, если они становятся причиной дискомфорта и болей;
  • при подозрении на озлокачествление.

Удаление папиллом влагалища можно проводить с помощью солковагина — это раствор из смеси кислот, при нанесении на «ножку» кондиломы приводит к постепенному ее отторжению.

Но подходит способ только для небольших по размерам образований. Удаление обычно проходит за несколько обработок — две-три.

Хирургические удаление образований вагины может проводиться следующими способами:

  • Скальпелем. При этом образование вылущивается, ложе ушивается. Влагалище тампонируется для профилактики кровотечений. Дополнительно возможно дренирование — установка катетера для оттока патологической жидкости (секрета, крови и т.п.). Все полученные в ходе операции ткани посылаются на гистологическое исследование, которое позволяет уточнить происхождение и подтвердить доброкачественность опухоли.
  • Использованием лазера. Применяется для небольших образований при полной уверенности в их доброкачественном росте. При лазерном удалении ткани опухоли «выпариваются» и не остается материала для дальнейшего гистологического исследования.
  • Криодеструкция. При этом обработка опухоли проводится жидким азотом, который буквально «замораживает» ткани, после чего они отторгаются. Недостаток метода — нет удаляемого материала для исследования.
  • Склеротерапия. Может использоваться как отдельно, так и в сочетании с другими методами. При этом в сосуды, питающие опухоль, вводится вещество, которое приводит к склеиванию их стенок. В итоге образование «усыхает».
  • Электрокоагуляция. Предполагает использование «электроскальпеля». Как правило, применяется в сочетании с другими методами.

Мнение эксперта Дарья Широчина (акушер-гинеколог) Удаление опухолей с подозрением или подтвержденным злокачественным ростом проводится только с помощью скальпеля. Так вероятность распространения и метастазирования клеток меньше, а материал, который посылается на гистологическое исследование, не изменен, что позволяет более точно установить диагноз.

Хирургические операции при злокачественных опухолях влагалища могут быть обширными — с удалением не только тканей вагины, но и смежных органов. При этом половая жизнь в последующем возможна только после проведения реконструктивных операций с имитацией влагалища, например, из части кишки. Также для лечения злокачественных опухолей используется облучение тканей, химиотерапия и другие методы воздействия на раковые клетки.

Смотрите в этом видео о том, как и когда удаляют кондиломы методом коагуляции:

Профилактика развития опухолей во влагалище

Предупредить развитие образований во области вагины можно не всегда. Некоторые опухоли формируются по непонятным причинам. Профилактика же касается больше папиллом. С учетом их вирусного происхождения соблюдение половой грамотности и использование надежного предохранения в какой-то степени поможет избежать их.

Задача женщина и врача больше заключается в своевременном обнаружении осложнений опухолей влагалища и симптомов, которые могут указывать на их злокачественность.

Рекомендуем прочитать о признаках неспецифического кольпита. Из статьи вы узнаете о причинах симптомах неспецифического кольпита, диагностике, лечении с применением свечек и лекарственных препаратов.

А подробнее о симптомах и лечении трихомонадного вагинита.

Новообразования влагалища относятся к категории редких опухолей репродуктивной системы. Чаще встречаются у женщин в период менопаузы. При доброкачественном росте и отсутствии жалоб со стороны женщины достаточно наблюдения. В остальных случаях рекомендуется их хирургическое удаление.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о профилактике рака женских половых органов: