Психопатологическая диагностика

Что такое патопсихологическое обследование и зачем оно необходимо. Когда и кому рекомендуется пройти его. Проведение и суть методики обследования ЦНС.

Патопсихологическое обследование важнейший показатель состояния ЦНС

Патопсихология является отраслью психологической науки. Ее данные имеют теоретическое и практическое значение для психологии и психиатрии.

Патопсихология как психологическая дисциплина исходит из закономерностей развития и структуры психики в норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, она изучает закономерности искажений отражательной деятельности мозга.

В Брейн Клиник широко применяются различные модернизированные и классические методики патопсихологического обследования, что позволяет провести полное обследование нервной системы.

Именно поэтому Брейн Клиник является наиболее передовой в системе медицинского обслуживания и имеет высокие результаты лечения различных расстройств нервной системы.

Нужна помощь? Звоните +7495 135-44-02 мы сможем оказать Вам всю необходимую помощь.

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Патопсихологическое обследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни.

Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить патопсихологическое обследование в динамике, т.е. через год-два.

Методы психологического исследования в зависимости от указанных психических величин разделяются на следующие:

  • Анализ ощущений.
  • Методы анализа восприятия.
  • Измерения времени психических процессов.
  • Методы анализа воспроизведений:
    простых воспроизведений,
    сложных представлений.
  • Анализ сложных психических актов.

Патопсихологическое обследование и нарушения сознания

Понятие сознания, которое А.В.Снежневский определяет как «условное», базируется на взглядах немецкого психиатра К.Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п. Метафорические признаки «ясности» и «помрачения» сознания, введенные К. Ясперсом, стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К.Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

дезориентировка во времени, месте, ситуации;
отсутствие отчетливого восприятия окружающего:
разные степени бессвязности мышления;
затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания.

В психиатрии различают разные формы нарушения сознания

Оглушенное состояние сознания

Одним из наиболее распространенных в патопсихологическом обследовании считается наличие синдромов нарушения сознания, что является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Делириозное помрачение сознания. Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные «совершают» межпланетные путешествия, «оказываются среди жителей Марса».

Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют «при гибели города», видят, «как рушатся здания», «проваливается метро», «раскалывается земной шар», «распадается и носится кусками в космическом пространстве».

Сумеречное состояние сознания, в патопсихологическом обследовании, является важным показателем состояния человека. Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим.

Псевдодеменция. Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Деперсонализация. Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего «Я», которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение «схемы тела» — нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственною тела. его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название «дисморфобии», могут возникать при разных заболеваниях — при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Патопсихологическое обследование

Пути обследования нарушений личности при патопсихологическом обследовании перед психологом стоит сложнейшая задача. В ней можно разобраться, лишь давая ответ на определенный, заданный жизненной практикой вопрос. Исследователь должен себе ясно представить, что следует в каждом конкретном случае исследовать. Надо найти возможность распутать этот сложнейший клубок диалектических противоречий — мотивов, установок, ценностей, конфликтов, который мы называем личностью. Поэтому любая задача, относящаяся к проблеме личности, — будь то теоретическая или практическая — требует глубокого методологического подхода, который должен стоять за применяемыми методами.

Патопсихологическое обследование и нарушение иерархии мотивов

Усложнение мотивов, их опосредование и иерархическое построение начинаются у ребенка уже в дошкольном возрасте и происходят дальше в течение всей жизни: мотивы теряют свой непосредственный характер, они начинают опосредоваться сознательно поставленной целью, происходит подчинение одних мотивов другим. Например, желание овладеть какой-нибудь профессией как общий мотив поведения включает в себя целый ряд частных: овладеть нужными знаниями, усвоить определенные навыки и многое другое. Каждая из этих целей в свою очередь разбивается в реальной деятельности на ряд более мелких, которые и определяют в каждом конкретном случае поведение человека. Поэтому деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности можно выделить ведущий мотив. Именно он придает всему поведению определенный смысл.

Выявление ведущих мотивов патопсихологическим обследованием не устраняет необходимости мотивов дополнительных, непосредственно стимулирующих поведение, однако без ведущих мотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно этот ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций, ценностей. Патологический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Как нам кажется, наиболее отчетливо эти закономерности можно обнаружить у больных психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто, позволяя проследить его отдельные этапы. Одной из адекватных моделей для анализа оказались нарушения личности, выступающие при хроническом алкоголизме.

В качестве методического приема в этой работе был применен предложенный нами в 1965 г. метод патопсихологического обследования историй болезни в их сопоставлении с данными экспериментально-психологических исследований.

При таком подходе имеют место две группы фактов: одна из них касается нарушения иерархии мотивов, другая — способа формирования новой потребности (патологической).

Структуры иерархии мотивов не выводятся непосредственно из нарушений мозга, а проходят длинный и сложный путь формирования, при котором действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития мотивов.

Патопсихологическое обследование и нарушение смыслообразования

Слияние обеих функций мотива — побуждающей и смыслообразующей — придает деятельности человека характер сознательно регулируемой деятельности. Ослабление и искажение этих функций — смыслообразующей и побудительной — приводят к нарушениям деятельности.

Виды смысловых нарушений

Парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной Н. отказался получить зарплату, так как «пренебрегал земными благами», больной М. годами не работал и жил на иждивении старой матери, к которой при этом «хорошо относился». Этот механизм наглядно обнаружился при общем и контрольном экспериментально-психологическом исследовании больных, когда больной оставался «нейтральным» по отношению к патопсихологическому обследованию.
Сужение круга смысловых образований. Выражается в том, что мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (например, учеба, работа, дружба, отношение к родителям и т.п.), постепенно теряет его.

Патопсихологическое обследование и нарушение саморегуляции

Одним из важнейших индикаторов уровня развития личности является возможность опосредования, самостоятельного регулирования своего поведения.

Процесс опосредования совершается на разных уровнях психического отражения и зависит от многих детерминант: от содержания выполняемой деятельности, от ситуации, в которую данная деятельность включена, от целей, которые ставит перед собой человек, от степени иерархизации его мотивов , от самооценки, от восприятия людей, с которыми человек вступает в общение , от направленности личности .

Опосредствуя свое поведение, человек получает возможность вырабатывать новые способы действования, активности, новые мотивы. Поведение человека становится более произвольным и осознанным.

Патопсихологическое обследование и нарушение поведения

Понятие критичности носит в психиатрии неоднозначный характер; часто имеется в виду критичность к бреду, галлюцинациям и другим болезненным переживаниям. Особенно важен тот вид критичности, который состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями реальности. Нередко некритичность принимает особую форму, проявляясь в виде нарушений спонтанности поведения, инактивности. Подобное поведение на патопсихологических обследованиях мы часто наблюдали у больных с грубыми поражениями лобных отделов мозга. При поверхностном наблюдении эти больные производили впечатление относительно сохранных людей. Они усваивали предъявляемые им вопросы, были ориентированы в месте и времени, в общественных событиях, принимали участие в трудовых процессах, выполняли поручения, читали книги, запоминали прочитанное, слушали радио.

Однако при ближайшем наблюдении можно было отметить неадекватность их поведения. Вслушиваясь в их беседы с родными, можно было установить, что больные правильно отвечали на вопросы, но сами их не задавали, не интересовались жизнью своих близких, не говорили о своих планах на будущее.

Они сами не предъявляли жалоб, считали себя здоровыми, готовыми нести и дальше свои трудовые обязанности; лишь путем настоятельных опросов и бесед на патопсихологических обследованиях удалось выяснить, что у них имеют место головные боли и другие недомогания, которым они не придавали значения: «пустяки, поболит голова и пройдет», «чувствую некоторую слабость, отлежусь недельку и могу обратно пойти на фронт» — подобные фразы были частыми их высказываниями.

Соматическое состояние этих больных часто было хорошим.
Однако поведение этих больных обнаруживало патологические особенности. Адекватность их поведения была кажущейся. Так, они помогали сестрам, санитарам, если те их просили, но они с той же готовностью выполняли любую просьбу, даже если она шла вразрез с принятыми нормами поведения.

Так, на патопсихологическом обследовании больной К. взял без разрешения у другого больного папиросы, деньги, так как кто-то «его попросил сделать это»; другой больной Ч., строго подчинявшийся режиму госпиталя, «хотел накануне операции выкупаться в холодном озере, потому что кто-то сказал, что вода теплая».
Иными словами, их поведение, действия могли в одинаковой мере оказаться адекватными и неадекватными, ибо они были продиктованы не внутренними потребностями, а чисто ситуационными моментами.

Точно так же отсутствие жалоб у них обусловливалось не сдержанностью, не желанием замаскировать свой дефект, а тем, что они не отдавали себе отчета ни в своих переживаниях, ни в соматических ощущениях.
Эти больные не строили никаких планов на будущее: они с одинаковой готовностью соглашались как с тем, что не в состоянии работать по прежней профессии, так и с тем, что могут успешно продолжать прежнюю деятельность.

Больные редко писали письма своим родным, близким, не огорчались, не волновались, когда не получали писем. Отсутствие чувства горести или радости часто выступало в историях болезни при описании психического статуса подобных больных. Чувство заботы о семье, возможность планирования своих действий были им чужды. Они выполняли работу добросовестно, но с таким же успехом могли бросить ее в любую минуту. После выписки из госпиталя такой больной мог с одинаковым успехом поехать домой или к товарищу, который случайно позвал его. Действия больных не были продиктованы ни внутренними мотивами, ни их потребностями. Отношение больных к окружающему было глубоко изменено. Это измененное отношение особенно отчетливо выступает, если проанализировать не отдельные поступки больного, а его поведение в трудовой ситуации.

Трудовая деятельность направлена на достижение продукта деятельности и определяется отношением человека к этой деятельности и ее продукту.
Следовательно, наличие такого отношения к конечному результату заставляет человека предусматривать те или иные частности, детали, сопоставлять отдельные звенья своей работы, вносить коррекции. Трудовая деятельность включает в себя планирование задания, контроль своих действий, она является прежде всего целенаправленной и сознательной. Поэтому распад действия аспонтанных больных, лишенных именно этого отношения, легче всего проявляется в трудовой ситуации обучения.

Патопсихологическое обследование и особенности личности

Свойства характера формируются прижизненно, как в норме, так и в патологии. Важны условия, приводящие к аномалии мотивов. Болезнь же создает условия для этой аномалии.

Патопсихологическое обследование нарушений восприятия

Восприятие следует рассматривать как перцептивную деятельность, характеризующуюся обобщенностью и мотивированностью.
Восприятие может оказаться нарушенным в разных характеристиках деятельности — в нарушении обобщения, личностной обусловленности. Эти нарушения проявляются в затрудненности узнавания, в искажениях воспринимаемого материала, в обманах чувств, ложных узнаваниях, в перестройках мотивационной стороны перцептивной деятельности. Остановимся на некоторых из них.

Психопатологическое обследование проводится врачом-психиатром или психоневрологом, перед которыми стоит ответственная задача — установление клинического (нозологического) диагноза.

Перед обследованием необходимо ознакомиться с жалобами, историей развития ребенка, анамнезом заболевания (в случае сбора анамнеза другими специалистами). Психопатологическое обследование проводится методом клинической беседы, при необходимости также могут быть проведены дополнительные параклинические исследования (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, рентгенологические, клинико-генетические и др.).

В соответствии с общими принципами диагностики психиатрическая диагностика складывается из:

· выявления, анализа и систематизации отдельных психопатологических и соматоневрологических симптомов (этап симптомологической диагностики);

· распознавания психопатологических синдромов с установлением ведущего синдрома (этап синдромологической диагностики);

· формулировки нозологического диагноза (т. е. диагноза болезни);

· установления клинической формы и типа течения заболевания.

Клинический диагноз дополняется функциональным диагнозом, который устанавливается коллегиально, с привлечением данных, полученных от обследования другими специалистами, и характеризует возможности ребенка в обучении и его способность к социальной (в том числе школьной) адаптации. Постановка диагноза позволяет определить характер и форму обучения ребенка, при необходимости вывести ребенка на индивидуальное обучение.

Физическая и психическая незрелость детей и подростков обусловливает определенную возрастную специфику психопатологического обследования. И чем младше ребенок, тем более выражена эта специфика. Так, у детей дошкольного возраста, как правило, не удается выявить жалобы на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие родственники, которые нередко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребенка, жалобами, связанными с неудовлетворенностью внутрисемейными отношениями или основанными на завышенных (заниженных) требованиях к ребенку. Особенно это характерно для родителей с повышенным уровнем тревожности, страдающих неврозами или имеющих какие-либо иные патохарактерологические особенности.


Выяснение жалоб и проблем, беспокоящих родителей и педагогов, лучше не проводить в присутствии ребенка, а тем более – подростка. Важно соблюдать деонтологический принцип максимально тщательного, уважительного отношения к личности обследуемого (особенно, если это подросток), чтобы у него не возникало ощущений, что врач «заодно» с родителями. Определенный диагностический интерес представляет оценка ребенком или подростком своих проблем, высказанные им жалобы — особенно в том случае, если он не слышал мнение (и жалобы) взрослых. Его мнение дает дополнительные сведения о проблемах, степени его переживаний из-за возникших проблем, его критичности и адекватности.

Описание собственно психического статуса обследуемого должно включать в себя описательную квалификацию контакта со взрослым, восприятия им ситуации обследования, поведения в этой ситуации. Необходимо квалифицировать такие характеристики, как адекватность поведения, критичность и наличие чувства дистанции, эмоциональный фон и взаимоотношения в диаде «ребенок — опекающий взрослый» (обычно «мать – ребенок»).

Врач должен констатировать и квалифицировать в рамках синдромальных и нозологических единиц состояние внимания, памяти, речи, психомоторики, мышления, эмоционально-волевой сферы (преобладающий фон настроения, влечения и инстинкты, волевая регуляция собственного поведения), личностных свойств (направленность интересов, нравственные установки, черты характера).

Специфическим разделом психического статуса является описание пароксизмальных расстройств, если они проявляются во время обследования. Это могут быть как типичные формы судорожных моторных припадков, так и более сложные для дифференциальной диагностики бессудорожные пароксизмальные расстройства: малые припадки, психомоторные, висцерально-вегетативные и психические пароксизмы.

Большое значение для диагностики текущего психического заболевания имеет констатация так называемых продуктивных симптомов: наличие навязчивых, сверх ценных и бредовых переживаний, галлюцинаций, патологического фантазирования.

Сложность их диагностики в детском возрасте обусловлена незавершенностью, рудиментарностью многих психических нарушений не только пограничного, но и психотического уровня.

В условиях однократного обследования бывает сложно установить нозологическую специфичность синдрома, поэтому в сложных случаях допустимой является синдромологическая квалификация отмеченных расстройств. Однако при диагностическом наблюдении желательно установить нозологический диагноз, т. е. диагноз заболевания, искаженного или задержанного развития, в соответствии с принятой нозологической классификацией и номенклатурой психических заболеваний.

Нозологический диагноз, который представляет собой «поперечный срез» состояния, должен быть дополнен указанием формы и типа течения для целей адекватного лечения, прогноза и социальной адаптации обследуемого.

Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отражает, наряду с уровнем психического состояния, характерные клинические особенности, этимологические и социальные аспекты существования ребенка.

С клиническим диагнозом неразрывно связан функциональный диагноз, который носит мультидисциплинарный характер и может быть успешным только при коллегиальном участии специалистов смежных областей: психиатров, психологов, логопедов, дефектологов и др. Функциональный диагноз должен включать в себя клинический, психологический и социальный аспекты, которые необходимо учитывать при определении прогноза и возможностей социальной (учебной) адаптации.

Патопсихологическое исследование — это один из главных методов исследования для определения патологии или нормы психического состояния человека. Тестирование пациента помогает врачу в определении точного диагноза. Для его постановки иногда недостаточно просто наблюдать те или иные симптомы заболевания. Задача состоит в том, чтобы исследовать психические функции пациента (память, мышление, внимание), понять нарушены ли какие-то из них, а также какова степень этих нарушений. Это значительно повышает вероятность успеха в процессе терапии конкретного пациента. Проведение патопсихологического обследования в некоторых случаях может определить нарушения на ранних этапах возникновения заболевания и предотвратить его дальнейшее развитие, при правильном подборе терапевтических методов.

Что изучает патопсихологическое исследование?

Полученные данные анализируют и в заключении дают характеристику обнаруженных у больного особенностей памяти, внимания, мышления, присущих ему свойств. При различных заболеваниях нарушения могут касаться какого-то одного из этих процессов или всех сразу. Клинический психолог предоставляет заключение врачу, который на основании этого заключения может дифференцировать (отличить) одно заболевание от другого. Это имеет принципиальное значение, так как некоторые психические заболевания имеют схожие симптомы.

Особенно важным для изучения является мышление. При патопсихологическом тестировании явно дифференцируются разные нарушения мышления, такие как:

  • Затруднения в выделении общих или отдельных компонентов явления или процесса;
  • Скачкообразность, инертность, разорванность, вязкость мышления или его нелогичность;
  • Возможность мыслить конкретно, отсутствие резонерства (излишнее бессмысленное мудрствование), последовательности суждений;
  • Критичность мышления.

Критичность имеет решающее значение в процессе отличия патологических симптомов и условной нормы. Если у пациента имеются психические нарушения, то он может быть равнодушен к совершению ошибок при патопсихологическом исследовании, может ориентироваться на несущественные признаки при классификации понятий и предметов, резонерствовать (бесцельно рассуждать) относительно содержания заданий и т. п.