При ранении грудной клетки

Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки.

Непроникающие ранения груди – это ранения, при которых не нарушается целостность пристеночной плевры. Если нет обширных разрушений кожи, мышц, костей, то такие ранения обычно лёгкие. При непроникающих ранениях возможны повреждения межреберных мышц.

Клиническая картина. Боль в области раны, кровотечение из неё. Отсутствие симптома присасывания воздуха в ране при глубоком вдохе, выдохе, кашле. Общее состояние больного удовлетворительное, поведение активное.

Первая медицинская помощь:

Ø Наложение асептической давящей повязки.

Ø Введение болеутоляющих, сердечно-сосудистых средств.

Ø Введение противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина, антибиотиков.

Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением пристеночной плевры, что создает сообщение между плевральной полостью и внешней средой. Чаще эти ранения сопровождаются повреждением, легкого, реже сердца и пищевода. Проникающие ранения груди относятся к тяжелым повреждениям и обычно приводят к плевропульмональному шоку и острой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина и течение проникающих ранений лёгкого зависят от характера пневмоторакса и величины гемоторакса.

Клиническая картина ранения сердца. Они могут быть закрытые (непроникающие в полость сердца) и открытые (проникающие в полость сердца).

Непроникающие ранения. Если повреждения незначительны, то чаще всего определённо не проявляются. Когда повреждения тяжёлые, то отмечается тахикардия со значительной артериальной гипотензией, которая не коррегируется медикаментами. Тоны сердца глухие, границы расширены.

Симптоматика проникающих ранений сердца зависит от ширины раневого канала.

• При широком раневом канале в грудной стенке наблюдается обильное кровотечение из сердца наружу.

• При узком раневом канале грудной стенки возможно сильное внутреннее кровотечение в полость плевры или перикарда. В этом случае кровь скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце, что быстро приводит к гибели больного от остановки сердца (наступает так называемая тампонада сердца). Признаки тампонады сердца: резкое увеличение границ сердца, резкая тупость, полное исчезновение тонов сердца, слабый и частый пульс, низкое артериальное давление. Раненые бледны, дыхание у них частое, поверхностное.

Раненные в сердце обычно в первое время после ранения находятся в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания. Исход зависит от своевременности доставки в больницу и скорости выполнения операции.


Первая медицинская помощь:

Ø Наложение асептической давящей повязки.

Ø Введение болеутоляющих средств.

Ø Срочная эвакуация в хирургическое отделение больницы.

Осложнения при повреждении грудной клетки:

• Плевропульмональный шок является разновидностью травматического шока. Развивается при переломах нескольких рёбер, когда образовавшиеся отломки свободно перемещаясь при дыхании, раздражают плевру и лёгкое.

• Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при открытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

51. Понятие о трансплантации почки, пластических операциях на мочеточниках.

Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Сахарный диабет сегодня относится к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по поводу почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией.

Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Большинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь с пересаженными почками жизни на хроническом диализе.

Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мочевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для оттока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания.


Подбор донора. С точки зрения реципиента, в целом предпочтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся родными братьями, сестрами или родителями реципиента, выживают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

Подбор трупных донорских почек.В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии более 48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупных почек, поскольку при этом они могут транспортироваться на дальние расстояния.

Оперативная техника при пересадке почек стала стандартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация почки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный доступ и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем.

Моча обычно появляется после завершения наложения сосудистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсутствия каких-либо серьезных технических недостатков.

Осложнения.Недостаточность функции почки лучше всего оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пересадки. Почка может:

1. вообще не начать функционировать;

2. начать функционировать с запозданием;

3. перестать функционировать через некоторое время;

4. постепенно утрачивать свою функцию.

Рядом исследований показано, что вторая и третья пересадки почки оказываются менее успешными, чем первая. Особенно это справедливо, если трансплантат отторгся вскоре после пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенсибилизировать пациента к ряду более слабых антигенов гистосовместимости, которые не были определены при антигенном подборе.

Операции мочеточника! При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осто-рожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4–5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4–5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с после-дующим соединением разъединенных концов.
При острой травме мочеточников часто выполняют уретеро-уретероанастомоз. Предложены различные виды анастомоза конец-в-конец.
Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте пере-креста с подвздошными сосудами. Это не сложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточ-ника.
При рассечении мочеточника почечный конец его можно найти с помощью внутривенного введения индигокармина. Обнаружить пузырный конец труднее. Иногда он просечивает через листок брюшины, но более надежный способ-это катетеризация его при помощи цистоскопа.

Уретероцистоанастомоз. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Впервые навел «мост» между поч-кой и мочевым пузырем Tauffier в 1877 г. Удаляя интралигаментарную кисту яичника, он случайно ранил мочеточник, который немедленно имплантировал в мочевой пузырь, но исход операции оказался неблагоприятным.
Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.
Трансабдоминальный доступ неизбежно приходится применять при случайных или вынужденных повреждениях ди-стального отдела мочеточника в ходе лапаротшши. Этот доступ облегчает идентификацию мочеточника и дозволяет при билатеральной травме одновременно выполнить операцию на обеих сторонах. Показания к применению трансвагинального доступа весьма ограничены: он используется главным образом при «свежих» повреждениях мочеточника во время влагалищной экс-тирпации матки.

Операция Боарине относится к разряду очень трудных оперативных пособий. Здесь уместно остановиться только на узловых моментах. Так же как и при прямом уретероцистоанастомозе, проксимальный конец травмированного мочеточника, как правило, отыскать нетрудно. Сначала мобилизуют мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкраивают лоскут на ножке шириной 2- 2,5 см и длиной 10–12 см. Затем лоскут сшивают в трубку узло-выми кетгутовыми швами. После этого концы мочеточника и сформированной трубки соединяют конец-в-конец или путем инвагина-ции. Как правило, результаты этой операции вполне удовлетворительные.
Восстановить целость тазового отдела мочеточника можно с помощью других пластических операций — изолированным кишеч-ным сегментом или синтетическим протезом. Первая является довольно трудной и продолжительной по времени операцией, ее можно рекомендовать в плановой хирургии. О замене части моче-точника синтетическим протезом еще нет окончательного сужде-ния, так как клинический опыт в настоящее время недостаточен.

Если ранен верхнетазовый отдел мочеточника — уретеро-уретероанастомоз; если ранен интрамуральный или юкставезикальный отдел — уретероцистоанастомоз; если в патологический процесс вовлечен весь тазовый отдел — операция Боари. Более того, всегда, а особенно при острой травме следует выбирать наиболее простые в техническом отношении и в то же время наиболее надежные операции, способные обеспечить нормальный отток мочи и тем самым создать оптимальные условия для функции травмирован-ного мочеточника и почки.
В исключительно редких случаях при травме мочеточников производят энтеропластику мочеточника — операцию, требующую много времени и достаточного опыта. Безусловно, ее лучше выпол-нять в плановом порядке, а в создавшейся ситуации следует ограничиться имплантацией мочеточников в кожу.

Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструк-тивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени.
Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2–2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь об-легчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Если возникает необходимость быстро закончить операцию, тогда можно выполнить уретеростомию in situ.
К нефро- или пиелостомии в острых случаях прибегают очень редко, так как для этого требуется смена положения больной и новый операционный доступ. Эти способы деривации мочи пока-заны при тазовой дистонии почки.
Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку.

Огнестрельные ранения грудной клетки могут быть сквозными и слепыми, касательными, тангенциальными, сегментальными, диаметральными и скользящими. Они могут сопровождаться повреждением мягких тканей и костей скелета грудной клетки. Чаще пуля проникает в полость груди, повреждая плевру и легкое. Такие ранения носят название проникающих.
Если пуля встречает на своем пути ребра, грудину или лопатку, то она дробит их и может занести осколки в глубину мягких тканей и легкого.
Осколки, рикошетированные пули наносят большие разрушения. Вместе с пулей и осколками в рану попадают частицы одежды, грязь с поверхности кожи и т. п.
Огнестрельные повреждения грудной клетки относятся к тяжелым и сопровождаются шоком (плевропульмональный шок).
Из осложнений, которые наблюдаются при огнестрельных ранениях грудной клетки и легкого, нужно отметить пневмоторакс.
Пневмоторакс. Пневмотораксом называют скопление воздуха в полости плевры, куда он попадает через поврежденный бронх, легкое или снаружи, через рану грудной клетки, вследствие отрицательного давления в полости плевры и присасывающего действия грудной клетки в момент вдоха. После вхождения в полость плевры воздуха легкое спадается, и в силу этого наступает расстройство дыхания и кровообращения. В некоторых случаях легкое выключается из акта дыхания полностью.
Различают следующие виды пневмоторакса.
1. Открытый пневмоторакс. Открытый пневмоторакс образуется при наличии постоянного сообщения с наружной средой через бронх, легкое или рану грудной клетки. При открытом кнаружи пневмотораксе у раненого развивается тяжелое общее состояние с расстройством дыхания и кровообращения на почве спадения легкого, раздражение нервных сплетений вошедшим в полость плевры воздухом, смещение сердца и колебание средостения. При небольшом отверстии в грудной стенке воздух входит в полость плевры с характерным свистом при вдохе и выдохе. Такие раны в грудной стенке носят название сосущих. Если рана не будет закрыта, то явления одышки будут нарастать, общее состояние раненого ухудшится и может наступить смерть.
2. Клапанный пневмоторакс. При клапанном пневмотораксе воздух из легкого свободно входит в полость плевры, а обратный его выход затруднен образовавшимся клапаном. В таких случаях давление в полости плевры резко повышается, сердце и средостение смещаются, а в некоторых случаях наступает перегиб больших сосудов. При несвоевременной подаче помощи раненый быстро погибает. При пневмотораксе с образованием клапана раненый испытывает стеснение в груди, резкую одышку и общий упадок сил. Появление этого вида пневмоторакса часто совпадает с наступлением шока. При распознавании обращает на себя внимание высокий тимпанит и отсутствие дыхательных шумов при выслушивании.
3. Закрытый пневмоторакс. Если рана в легком будет зажата, то открытый пневмоторакс может превратиться в закрытый. Состояние раненого начинает постепенно улучшаться, одышка прекращается, сердечная деятельность постепенно улучшается.
Дыхательными движениями грудной клетки воздух может нагнетаться в клетчатку между тканями и в подкожную клетчатку, вызывая так называемую подкожную травматическую эмфизему, причем воздух иногда проникает далеко за пределы раны и грудной клетки. Лицо, туловище, мошонка и конечности резко раздуваются. Как указывалось выше, обычно такая эмфизема опасности для жизни больного не представляет, только в редких и наиболее тяжелых случаях, когда эмфизема захватывает средостение, может наступить смерть вследствие расстройства кровообращения и дыхания.
При вскрытии грудной полости осколком или пулей, когда наружный воздух в большом количестве сразу входит в полость плевры и сдавливает легкие, образующийся открытый пневмоторакс опасен тем, что к нему легко присоединяется инфекция и в полости плевры появляется гной: образуется пиопневмоторакс, нередко заканчивающийся смертью.
При ранении грудной стенки могут быть повреждены кровеносные сосуды, в результате чего может быть кровотечение наружное или в полость плевры. Кровь, излившаяся при ранении сосудов грудной стенки и легкого в полость плевры, образует скопление, которое носит название гемоторакса.
При ранении легочных сосудов и бронхов может быть кровотечение. Кровотечение из легкого чаще всего не бывает длительным и значительным вследствие способности ткани легкого спадаться. Кровотечение обычно останавливается само собой. Ранение легкого сопровождается кровохарканьем. Ранение сосудов у ворот легкого обычно бывает смертельным.
При попадании инфекции в полость плевры на месте гемоторакса образуется пиоторакс и развивается гнойное воспаление плевры (эмпиема). Кроме того, при ранении в легком могут развиться гнойники (и особенно в местах нахождения инородных тел — пуль и осколков). Гангрена легкого при ранении наблюдается редко, чаще наблюдается воспаление легкого.
Симптомы огнестрельного ранения легкого. В первое время после ранения появляются признаки острого малокровия, затруднение дыхания и нарушение кровообращения. В некоторых случаях при кажущейся легкой картине ранения единственным симптомом является кровохарканье. За ранение легкого может говорить направление раневого канала (при сквозных ранениях). При тяжелых ранениях кожные покровы бледнеют, конечности холодеют, губы синеют, появляется одышка, мучительный кашель, кровохарканье (чистой кровью с примесью пузырьков воздуха). Пульс малый, едва ощутимый, неправильный. Часть раненых при таких явлениях умирает; при благоприятном течении все эти нарушения постепенно проходят, но позднее могут присоединиться явления закрытого пиоторакса. На 4-6-й день, а иногда и позднее температура быстро поднимается до 40°, появляются проливные поты. Если рана открыта, из нее изливается гнойная жидкость. При закрытой ране количество жидкости в полости плевры увеличивается, раненая половина грудной клетки расширяется, межреберные промежутки сглаживаются, одышка и цианоз усиливаются, пульс становится малым и частым, наблюдается бред. Это указывает на переход гемоторакса в пиоторакс.
Кровохарканья при ранении поверхностных слоев легкого может и не быть. Все указанные явления — одышка, падение пульса, признаки острого малокровия — могут быть выражены слабее.
Рентгенологическое исследование может указать местонахождение инородного тела (осколка, пули), а также определить высоту уровня жидкости в плевре (гемоторакс) и наличие воздуха.
Лечение. Сквозные огнестрельные ранения с небольшим входным и выходным отверстием и такие же слепые ранения при отсутствии нарастающего кровотечения или пневмоторакса и т. д. не следует трогать. При таких ранах нужно, смазав йодом кожу вокруг отверстий, наложить коллодийную повязку, применяя в дальнейшем консервативные мероприятия и систематические пункции полости плевры, с отсасыванием из ее полости крови, экссудата и введении в полость плевры пенициллина. По оказании помощи раненому за ним следует тщательно наблюдать. Быстрое нарастание притупления, усиление симптомов смещения органов, усиление одышки, уменьшение и учащение пульса, нарастающая бледность, падение температуры указывают на продолжающееся кровотечение; это может потребовать оперативного вмешательства (вскрытия полости плевры), торакотомии. Для остановки кровотечения рекомендуют делать внутривенные вливания 5-10% хлористого кальция (следует остерегаться некроза клетчатки от попадания раствора в подкожную клетчатку). С целью остановки кровотечения некоторые применяют переливание 100-200 мл крови (гемостатическая доза).
При прогрессирующем пневмотораксе применяется клапанный дренаж. При гемотораксе, особенно сопровождающемся высокой температурой, необходимо с первых дней после ранения делать пункцию с целью удаления крови. При больших ранах, проникающих в грудную полость с открытым пневмотораксом, накладывают герметическую повязку (мазевую, влажную) и на ближайшем перевязочном пункте оказывают хирургическую помощь.
В стационаре производят первичную обработку, освежают края раны легкого, перевязывают кровоточащие сосуды, на раны легкого иногда накладывают шов или вшивают поврежденный участок легкого по всей окружности отверстия грудной клетки, удаляют скопившуюся кровь. Кожу и мышцы зашивают. При загрязнении лучше кожу не зашивать. Если отверстие небольшое и кровотечение невелико, рану зашивают (кожу и мышцы).
Пострадавшего укладывают на раненый бок в полусидящем положении, что облегчает дыхание.
После операции (особенно на легком) раненых нельзя транспортировать приблизительно в течение двух недель.
При скоплении в полости плевры мутного экссудата или при уже развившемся пиотораксе делают систематические пункции с отсасыванием жидкости или гноя и введением в полость плевры 100 000-200 000 ЕД пенициллина. При недостаточной эффективности такого лечения производят дренирование плевральной полости. Дренаж вводят через небольшой межреберный разрез, реже прибегают к резекции ребра. Хороший результат достигается при лечении постоянной аспирацией. Дренаж, введенный в полость плевры, соединяют с водоструйным или каким-либо другим отсосом. Благодаря этому в полости плевры создается постоянное отрицательное давление, способствующее постоянному отсасыванию гноя и расправлению спавшегося легкого.

Классификация травмы груди:

  • 1. Закрытая травма.
  • 2. Открытая травма (имеется повреждение кожи).
  • а) непроникающая;
  • б) проникающая (имеется повреждение париетальной плевры или перикарда).

Симптомы, присущие травме груди:

  • 1. Синдром повреждения: наличие раны, кровотечение из нее, гематома, отек, боль в месте повреждения, крепитация костных отломков, кровохарканье и т.д.
  • 2. Синдром нарушения функции сердца и легких: одышка вплоть до удушья, боль в груди, гипотония, тахикардия, аритмия, венозный застой (цианоз, набухание шейных вен, высокие значения ЦВД), психомоторное возбуждение, а затем угнетение сознания и судороги, падение парциального напряжения кислорода в крови. Выраженность этих симптомов может достигать клиники травматического или кардиогенного шока, а также остановки сердечной и дыхательной деятельности. Причинами этих проявлений могут быть внутреннее кровотечение, аспирация, патологические рефлексы с плевры, органов средостения и диафрагмы, а также сдавление легких и органов средостения.
  • 3. Синдромы патологического содержимого в плевральной полости (пневмоторакс и гемоторакс).

Пневмоторакс

Плевральная полость представляет собой щелевидное пространство с отрицательным по отношению к атмосферному давлением. Наличие воздуха в ней называется пневмоторакс. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Пневмоторакс возникает как при закрытой травме, так и при ранениях. Возможно спонтанное его развитие при наличии патологических изменений в легких (эмфизема легких, туберкулез).

Закрытый пневмоторакс. Воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой. Давление в плевральной полости на вдохе ниже атмосферного, поэтому спавшееся легкое может даже частично функционировать. Нарушения функции лёгких и сердца зависят от количества скопившегося воздуха. Небольшое скопление воздуха не вызывает серьёзных нарушений и может рассосаться самостоятельно, благодаря способности париетальной плевры к резорбции газов.

Открытый пневмоторакс. Воздух, скопившийся в плевральной полости, сообщается с внешней средой через рану или крупный бронх. При дыхании воздух входит и выходит из плевральной полости, давление в ней равно атмосферному. Лёгкое сжимается и не функционирует, происходит баллотирование средостения вследствие разницы давления с обеих его сторон. Это вызывает раздражение нервных рецепторов и может привести к плевропульмональному шоку, нарушению дыхания и сердечной деятельности, гипоксии.

Клапанный пневмоторакс. Развивается, как правило, при лоскутных разрывах лёгкого. Иногда роль клапана выполняют поврежденные мягкие ткани грудной стенки. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе не выходит, так как поврежденная ткань как клапан закрывает плевральную полость и не даёт выхода воздуху. При каждом вздохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается, на выдохе повышается давление по отношению к внешнему, поэтому он называется ещё напряжённым пневмотораксом. Воздух выходит в подкожную клетчатку, образуется подкожная эмфизема, распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо. Средостение смещается в здоровую сторону, резко нарушается сердечная деятельность, дыхание. Существует опасность остановки сердца вследствие неболевых патологических рефлексов или по причине сдавления вен, нарушения притока крови и падения давления наполнения сердца.

Клиника. Характерна выраженная одышка, цианоз, поверхностное дыхание, тахикардия. Может появиться подкожная эмфизема, особенно при клапанном пневмотораксе. Можно заметить отставание половины грудной стенки при дыхании. При аускультации выявляется отсутствие или ослабление дыхательных шумов, при перкуссии коробочный звук. В диагностике ведущее значение имеет рентгенологическое исследование: выявляется ателектаз лёгкого. Тень средостения смещена в здоровую сторону. Прогрессивное нарастание клинической симптоматики свидетельствует о клапанном пневмотораксе.

Первая помощь. При всех видах пневмоторакса неотложные мероприятия включают обезболивание, возвышенное положение головы для облегчения дыхания, дачу кислорода, введение сердечных средств. Введение наркотических анальгетиков, угнетающих дыхательный центр (морфин, промедол) противопоказано. При открытом пневомотораксе нужно прекратить доступ воздуха в плевральную полость, наложив окклюзионную повязку на рану. При клапанном пневмотораксе требуется экстренно превратить его в открытый, чтобы дать выход скопившемуся воздуху. Это достигается плевральной пункцией в III межреберье по срединноключичной линии. По возможности следует наладить дренирование плевральной полости трубкой с постоянной аспирацией воздуха или по Бюлау. При безвыходных положениях можно оставить одну или две пункционные иглы в межреберьях на время транспортировки больного в лечебное учреждение.

Лечение зависит от вида пневмоторакса. Закрытый пневмоторакс, не сопровождающийся кардиопульмональными расстройствами лечения не требует. При расстройствах деятельности сердца и функции внешнего дыхания проводят плевральную пункцию и дренирование с аспирацией воздуха. При открытом пневмотораксе показано оперативное лечение — производят ПХО раны, плевральную пункцию с удалением воздуха, если создаётся отрицательное давление, этим и ограничиваются. Если отрицательное давление не создаётся, показана постоянная аспирация воздуха, а при неэффективности этого мероприятия в течение 3-4 суток — торакотомия в V-VI межреберье и оперативное зашивание раны лёгкого. Клапанный пневмоторакс, будучи превращен в открытый при плевральной пункции лечится по таким же принципам. Подкожная эмфизема специальных методов лечения не требует, воздух рассасывается самостоятельно. Также необходимо проведение интенсивной терапии по типу лечения кардиогенного шока.

Гемоторакс

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. При повреждении межрёберных, внутренних грудных и других сосудов грудной клетки или разрыве лёгкого возникает кровотечение в плевральную полость. Различают также гемоторакс малый (уровень жидкости ниже угла лопатки, ее объем — до 500мл.), средний (уровень жидкости до угла лопатки, ее объем — до 1000мл.) и большой (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, ее объем — более 1000мл.). Гемоторакс может быть с остановившимся и с продолжающимся кровотечением.

Клиника. Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает серьёзных нарушений. При среднем и большом гемотораксе возникают симптомы внутреннего кровотечения, острой анемии, гиповолемического шока, нарушение дыхательной функции (лёгкое сдавливается излившейся кровью), нарушение сердечной деятельности (смещение средостения). При объективном исследовании отмечается отставание половины грудной клетки при дыхании, отсутствие дыхательных шумов на поражённой стороне в нижних отделах (в зависимости от положения тела!), притупление звука при перкуссии там же. В силу неравномерной эластичности легких верхний уровень жидкости при гемотораксе имеет вид косовосходящей линии, идущей от центра к периферии. Также скопление жидкости в плевральной полости выглядит и на рентгенограмме. При гемопневмотораксе верхний уровень жидкости горизонтальный, а в верхних отделах дыхание при аускультации отсутствует, а перкуторный звук коробочный. Диагностическую ценность представляет плевральная пункция, которую следует проводить в шестом-седьмом межреберье по задне-подмышечной линии. Если получаемая при пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается.

Первая помощь состоит в проведении обезболивания. По возможности следует начать инфузионную терапию. Пострадавший должен быть максимально быстро доставлен в общехирургическое отделение или отделение торакальной хирургии.

Лечение Производятся плевральные пункции для удаления крови, с введением антибиотиков (профилактика плеврита), назначается гемостатическая терапия, восполнение ОЦК. При среднем и большом гемотораксе показана постоянная аспирация из плевральной полости. Показанием к торакотомии является продолжающееся кровотечение. Его признаки: 1) кровь, полученная при пункции, не сворачивается; 2) количество крови при пункции более 1500 мл; 3) в первый час по дренажу поступает более 500 мл крови.

Закрытая травма груди

Ушибы груди Ушиб чаще ограничен мягкими тканями, но может сопровождаться переломом рёбер, разрывом сосудов грудной стенки, травмой плевры и лёгкого.

При ушибе легкого в нем возникают кровоизлияния и разрывы. Это сопровождается клиникой шока, гемо- и пневмоторакса. Типичным симптомом является кровохарканье. Может возникнуть подкожная эмфизема. На рентгенограмме кроме возможных признаков наличия воздуха и крови в плевральной полости можно выявить очаговые затемнения, а при томографии — полости при разрывах легкого.

Ушиб легкого часто осложняется развитием синдрома шокового легкого. В основе его лежит свертывание крови в легочных капиллярах. Синдром шокового легкого проявляется острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аускультативных изменений. На рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка.

Тяжелым осложнением ушиба легкого является синдром влажного легкого. При нем нарушается дренажная функция бронхов на фоне гиперсекреции бронхиальных желез. Синдром проявляется удушьем, влажные хрипы при нем слышны даже на расстоянии. Быстро прогрессируют нарушения газового состава крови.

Первая помощь состоит во введении анальгетиков и кардиотонических средств, придании больному полусидячего положения, даче кислорода. По показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию, при неэффективности внешнего дыхания показана ИВЛ. При гемо- и пневмотораксе проводят соответствующие неотложные мероприятия.

Лечение ушиба легких состоит в адекватном обезболивании вплоть до пролонгированной перидуральной анестезии. При синдроме шокового легкого показана антикоагулянтная терапия. Синдром влажного легкого требует применения санационных бронхоскопий и ИВЛ. Обязательна профилактика пневмонии в виде дыхательной гимнастики и антибиотикотерапии. Лечение шока, гемо- и пневмоторакса проводят по общим правилам.

Ушиб и разрыв сердца проявляются клиникой острой сердечной недостаточности. Наблюдается боль в области сердца, частый нитевидный пульс, гипотензия, цианоз или бледность кожи, повышение ЦВД, одышка. На ЭКГ определяются нарушения ритма и признаки ишемии миокарда (депрессия сегмента ST). При разрыве сердца присоединяется признак его тампонады — цианоз верхней половины туловища и головы. Ушиб сердца не сопровождается структурными изменениями, а его разрыв можно визуализировать при эхокардиографии. На рентгенограмме можно выявить расширение тени сердца.

Лечение ушиба сердца консервативное, оно проводится по общим принципам лечения кардиогенного шока. При разрыве сердца показана экстренная торакотомия и зашивание раны на фоне противошоковой терапии.

Сотрясение груди возникает при сильном резком сжатии и падении. Органы средостения и диафрагма являются мощной рефлексогенной зоной. Поэтому, не сопровождаясь структурными изменениями, эта травма ведет к выраженной общей реакции. Возникает кардиогенный шок. Лечение проводится согласно принципам противошоковой терапии.

Сдавление груди проявляется так называемым синдромом травматической асфиксии. В клинической картине присутствуют выраженная одышка, частый пульс слабого наполнения, гипотония. Верхняя часть туловища, голова, голова и шея приобретают цианотичную окраску с четко выраженной нижней границей. На коже и слизистых появляются петехиальные кровоизлияния. Лечение такое же, как и при сотрясении груди.

Прелом ребер часто (до 60% случаев) сопровождает травму груди, сопутствуя ушибу и сдавлению груди. Он может вызвать разрыв ткани лёгкого с развитием гемо — и пневмоторакса. Клинически перелом ребер проявляется появлением резкой и локальной боли при дыхании, при пальпации самого места перелома и при нагрузочных пробах на грудную стенку (сжатие руками в сагиттальном и поперечном направлениях). Последний симптом отличает перелом ребра от ушиба мягких тканей. При пальпации можно выявить крепитацию костных отломков. При наличии гемо- и пневмоторакса появляется соответствующая клиника. Перелом ребер не всегда выявляется на рентгенограмме, поэтому для постановки этого диагноза достаточно клинических данных. Тем не менее, рентгенологическое обследование является обязательным для выявления осложнений перелома.

Неотложная помощь включает обезболивание, придание полусидячего положения, кислород, введение новокаина в место перелома.

Лечение неосложненного перелома ребер консервативное. Оно заключается в обезболивании, проведении спирт-новокаиновой блокады межреберных нервов. При множественных (5 и более ребер) и окончатых переломах ребер, закономерно сопровождающихся нарушением функции внешнего дыхания, выполняют иммобилизацию грудной клетки.

Открытые повреждения груди.

Ранения груди делят на непроникающие и проникающие в зависимости от повреждения париетальной плевры и перикарда. Различают также сквозные и слепые ранения.

Непроникающие ранения груди относится к легким повреждениям. Их клиника обусловлена наличием раны (боль, кровотечение). Обязательным является выполнение рентгенографии до операции. Лечение заключается в выполнении ПХО раны.

Проникающие ранения груди помимо местных симптомов повреждения сопровождаются клиникой гемо- и пневмоторакса, а также признаками нарушения сердечной и дыхательной деятельности. Показаниями к торакотомии при этой травме является продолжающееся кровотечение, ранение сердца, трахеи и пищевода. Ранение легкого и связанный с ним открытый пневмоторакс являются показанием к торакотомии при неэффективности постоянной аспирации в течение 3-4 суток. В остальных случаях выполняют ПХО раны. При ревизии важно установить наличие или отсутствие ранения внутренних органов и диафрагмы. При проникновении раневого канала сквозь диафрагму в брюшную полость выполняют лапаротомию.

Последствия травмы груди.

Непосредственные: остановка сердца и дыхания, кардиогенный или травматический шок, постгеморрагическая анемия, аспирация и асфиксия, тампонада сердца.

Ближайшие: нагноение раны, эмпиема плевры, пневмония, перикардит, сепсис, синдром шокового легкого, синдром влажного легкого, несформированные бронхиальные свищи.

Отдаленные: хроническая эмпиема плевры, пневмосклероз, сформированные бронхиальные свищи.

Травма живота

Классификация травмы живота:

  • 1. Закрытая
  • а) без повреждения внутренних органов;
  • б) с повреждением внутренних органов.
  • 2. Открытая (имеется нарушение целостности кожного покрова)
  • 1) непроникающая;
  • 2) проникающая (имеется повреждение брюшины);
  • а) без повреждения внутренних органов;
  • б) с повреждением внутренних органов.

Закрытая травма живота

Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов (ушиб передней брюшной стенки) клинически проявляется болью в месте ушиба, наличием припухлости и гематомы. Диагностическая трудность состоит в том, что гематома, а также сотрясение внутренних органов могут симулировать клинику их повреждения — боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и даже положительные симптомы раздражения брюшины. Немаловажной является эмоциональная окраска травмы. В этом случае для уточнения диагноза показана лапароскопия. Лечение ушиба передней брюшной стенки консервативное: холод на живот в начале, обезболивание, с 3-го дня физиопроцедуры для рассасывания гематомы.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов.

Клиника. Все клинические симптомы при травме внутренних органов живота обусловлены самим повреждением, кровотечением, раздражением брюшины, а по прошествии нескольких часов — начинающейся клиникой перитонита. При разрыве полого органа возникает раздражение брюшины, инфицирование брюшной полости и перитонит. При разрыве паренхиматозного органа преобладает внутреннее кровотечение, а перитонит присоединяется со вторых-третьих суток.

Для закрытых повреждений органов брюшной полости характерна клиническая картина «острого живота»: 1) появляются сильные боли по всему животу, более выраженные в области повреждённого органа, 2) напряжение мышц передней брюшной стенки, доскообразный живот, 3) положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга — усиление боли при резком отнятии прижатой к животу руки).

Общее состояние больного обычно тяжёлое, часто развивается картина травматического шока. При повреждении полого органа в брюшную полость поступает свободный воздух, который скапливается под диафрагмой: исчезает печёночная тупость при перкуссии, на обзорной рентгенограмме живота — свободный газ в брюшной полости в виде просветления под куполом диафрагмы. При паренхиматозном кровотечении наблюдается картина острой кровопотери. Кровь скапливается в отлогих местах живота, обусловливая притупление при перкуссии и раздражение брюшины — положительный симптом «ваньки-встаньки» — больной стремиться занять полу сидячее положение или лежит с приведёнными к животу ногами.

При развитии перитонита боль усиливается и растекается по животу. Пульс становится частым, давление понижается. Живот напряжен, симптомы раздражения брюшины положительны. Вследствие пареза кишечника появляется вздутие живота, тимпанический звук при перкуссии, рвота застойным содержимым, газы и стул не отходят, при аускультации живота перистальтика не выслушивается или ослаблена, иногда можно выявить плеск жидкости. На рентгенограмме визуализируются вздутые петли кишки, содержащие газ и жидкость с границей раздела в виде «уровней».

Для диагностики повреждения внутренних органов, внутреннего кровотечения и перитонита наиболее эффективна лапароскопия.

Первая помощь при закрытой травме живота заключается в максимально быстрой доставке пострадавшего в хирургическое отделение. При сильном болевом синдроме допустимо введение анальгина. Применение наркотических анальгетиков стирает клинику и поэтому нежелательно. По возможности следует начать введение плазмозаменителей.

Лечение — экстренное оперативное вмешательство. Оптимальным доступом является срединная лапаротомия. Сразу же следует выполнить остановку кровотечения, если оно сильное и явное. Затем следует провести полную и методичную ревизию брюшной полости. При подозрении на внебрюшинный разрыв мезоперитонеальных органов, которое должно возникать при наличии в забрюшинном пространстве гематомы или газа, следует обязательно мобилизовать эти органы по их латеральному, лишенному сосудов краю и осмотреть их заднюю поверхность. Также при подозрении на повреждение поджелудочной железы следует вскрыть сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку и осмотреть железу. Все выявленные источники кровотечения следует ликвидировать, повреждения — восстановить наложением швов. Иногда возникают показания к удалению органа или его части. Следует удалять селезенку и желчный пузырь при любом их повреждении, хвост поджелудочной железы при полном отрыве. При наличии множественных повреждений на ограниченном участке тонкой кишки и при отрыве петель ее от брыжейки с развитием некроза следует выполнить ее резекцию. Если в бассейне перевязанной артерии наблюдается изменение окраски органа, прекращение пульсации мелких сосудов и перистальтики, следует выполнить превентивное удаление части ишемизированного органа. Затем, следует полностью удалить из брюшной полости кровь со свертками и содержимое полых органов. Целесообразно промыть брюшную полость изотоническим раствором хлористого натрия. При разрыве полого органа с выраженной контаминацией брюшины и при длительности гемоперитонеума более суток показано дренирование брюшной полости перчаточной резиной. Если имеются сомнения в надежности гемостаза, к месту кровотечения следует подвести дренажную трубку. При начинающемся или развившемся перитоните (паретичная, раздутая, отечная кишка, налеты фибрина на брюшине) показана проксимальная или тотальная интубация кишечника.

Операция и ранний послеоперационный период проводятся на фоне противошоковых мероприятий. Выполняется восполнение ОЦК, устранение ацидоза и водно-электролитных нарушений, обезболивание. Рационально применение продленной перидуральной анестезии. Обязательно необходимо назначение антибактериальных препаратов. С 3-4 суток, при появлении первых перистальтических шумов, выполняют стимуляцию моторики кишки (прозерин, убретид, гипертоническая клизма). После восстановления кишечного пассажа назначают и постепенно расширяют энтеральное питье и питание.

Открытая травма живота

Непроникающая открытая травма живота представляет собой ранение мягких тканей брюшной стенки. Характеризуется болью, кровотечением из раны. Болезненность часто разлитая, нередко бывает напряжение мышц. Непроникающий характер ранения устанавливают при проведении ПХО раны, которая также является лечебным мероприятием. Чрезвычайно важно проследить ход раневого канала до самой его последней точки.

Проникающая открытая травма живота часто сопровождается повреждением внутренних органов. В этом случае ее клиника довольно выражена и сходна с клиникой осложненной закрытой травмы. При отсутствии повреждения внутренних органов клиника стерта и более напоминает таковую при непроникающем ранении. Достоверными признакамм проникающего ранения являются эвентрация внутренних органов и четкая клиника внутрибрюшного кровотечения или перитонита.

Неотложная помощь включает максимально быструю доставку в хирургический стационар. Также выполняется обезболивание и инфузионная терапия. На рану следует наложить асептическую повязку. Эвентрированные органы вправлять не следует, это приведет лишь к загрязнению брюшной полости, а при наличии раны на кишке — к обильной контаминации кишечным содержимым.

Лечение при наличии эвентрации, перитонита и манифестной клиники внутрибрюшного кровотечения оперативное — срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, остановка кровотечения, восстановление поврежденных органов или их удаление, санация брюшины, дренирование брюшной полости и ЖКТ по показаниям. Принципиально важным моментом является ревизия всего раневого канала до последней точки, не взирая на необходимость рассечения спаек, связок, париетальной брюшины, мобилизации органов, проникновения вглубь забрюшинной клетчатки. Также выполняется ПХО раны. Ведение послеоперационного периода не отличается от такового при закрытой травме.

При отсутствии эвентрации и достоверных признаков внутреннего кровотечения и повреждения внутренних органов лечебно-диагностическая тактика может быть реализована в виде двух вариантов.

  • 1. Традиционный. Выполняют ПХО раны, если рана проникает в брюшную полость, производят срединную лапаротомию. Расширение травматического дефекта для выполнения ревизии и оперативного приема в брюшной полости недопустимо.
  • 2. Динамическая лапароскопия. До или после ПХО раны выполняют лапароскопию. При наличии крови или содержимого полых органов в брюшной полости лечение оперативное. Если патологических изменений нет, через 3-4 часа лапароскопию повторяют. Признаками повреждения внутренних органов при ней будут наличие крови и содержимого полых органов, а также воспаление брюшины — гиперемия, серозно-сукровичный экссудат. Важно, чтобы изменения при повторной лапароскопии оценивал тот же врач, который выполнял первое исследование. При отсутствии изменений дальнейшая тактика заключается в наблюдении за пациентом.

Опасности травмы живота:

Непосредственные: травматический шок, острая кровопотеря.

Ближайшие: нагноение раны, забрюшинная флегмона, внутрибрюшные абсцессы, перитонит, сепсис, формирующиеся свищи, пневмония.

Отдаленные: сформированные свищи, спаечная болезнь органов брюшной полости, вентральные грыжи.

Травма органов мочевыводящей системы

Повреждение почек бывает закрытым и открытым. Выделяют четыре степени повреждения почки:

I степень — подкапсульная гематома вследствие закрытого повреждения (ушиба);

II степень — повреждение паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной гематомы;

III степень — повреждение чашечно-лоханочного комплекса, паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной урогематомы;

IV степень — разможжение, фрагментация или отрыв почки от сосудистой ножки.

Клиника травмы включает наличие крови в моче, боль и припухлость в пояснице, клинику травматического шока и острой кровопотери при тяжелых степенях травмы.

В диагностике важное значение имеет исследование осадка мочи и УЗИ почек. Главным методом диагностики является экскреторная урография. Важной диагностической ценностью обладает ревизия раневого канала во время ПХО раны или лапаротомии.

Неотложная помощь заключается в быстрой доставке в хирургическое или урологическое отделение и введении плазмозаменителей при шоке.

Лечение зависит от степени травмы. При первой степени оно консервативное — щадящий режим, анальгетики. При второй степени выполняют люмботомию и зашивание раны почки. В послеоперационном периоде проводят корригирующую и антибактериальную терапию. При третьей степени травмы выполняют зашивание паренхимы почки и лоханки, дренирование чашечно-лоханочного комплекса и забрюшинной клетчатки. На этапе квалифицированной медицинской помощи при третьей степени травмы возможно выполнение нефрэктомии, так как эта операция и ведение послеоперационного периода проще и не так травматичны, как органосохраняющие мероприятия. Однако, нефрэктомия допустима только после оценки функции второй почки. При четвертой степени травмы выполняют удаление фрагментов почки. При отрыве почки от сосудистой ножки возможно восстановление анатомии посредством сосудистого шва. Если удалена единственная функционирующая почка, после операции проводят плазмаферез (как временную меру) и гемодиализ вплоть до трансплантации почки.

Повреждения мочевого пузыря — бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными. Разрыв наполненного мочевого пузыря может быть спонтанным, то есть он возникает под таким воздействием, которое пострадавшим не воспринимается как травма.

При внутрибрюшном разрыве пузыря ранним симптомом является прекращение мочеиспускания. Боль не всегда выражена, так как этот орган беден болевыми рецепторами. При катетеризации мочевого пузыря мочу получить не удается, так как она уходит в брюшную полость через разрыв. При перкуссии и УЗИ живота можно выявить наличие свободной жидкости. Через 24-48 часов развивается картина перитонита и интоксикации.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сопутствует перелому тазовых костей. Образуется большой инфильтрат над лобком, мочеиспускание скудное и болезненное, в моче имеется примесь крови, выражена интоксикация.

Ведущую роль в диагностике играет восходящая цистография на которой выявляется затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря.

При внутрибрюшинном разрыве показана экстренная лапаротомия, зашивание раны пузыря, наложение эпицистостомы. При внебрюшинном разрыве выполняют внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание его разрыва, обеспечение оттока мочи путем эпицистостомии и дренирование паравезикальной клетчатки.

Раны и их лечение

Рана — механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей — кожи или слизистой.

Признак раны

Факторы, от которых зависит выраженность

1. Боль

  • — локализация
  • — повреждение нервных стволов
  • — характер ранящего оружия
  • — нервно-психическое состояние организма

2. Кровотечение

  • — локализация
  • — повреждение крупных сосудов
  • — характер ранящего оружия
  • — состояние системной и местной гемодинамики
  • — состояние свертывающей системы

3. Зияние

  • — размер раны
  • — отношение к линиям Лангера

Классификация ран

По происхождению: операционные (выраженность боли, кровотечения и зияния снижена)

случайные

По характеру повреждения тканей:

  • 1) резаная
  • 2) колотая (преобладает глубина, опасность в возможном повреждении внутренних органов)

Операционные, резаные и колотые раны относят к ранам с малой зоной повреждения,

то есть некроз тканей (альтерация) при них минимальна, остальные виды ран относят

к ранам с большой зоной повреждения.

  • 3) ушибленная (повреждение глубжележащих тканей обычно больше, чем кожи)
  • 4) рваная (сопровождается отслоением кожи с ее последующим некрозом)
  • 5) размозженная
  • 6) рубленая (по форме напоминает резаную, но сопровождается ушибом глубоких тканей)
  • 7) укушенная (сопровождается контаминацией вирулентной микрофлорой)
  • 8) огнестрельная Особенности: -два фактора повреждения: ранящий снаряд и ударная волна
  • -три зоны повреждения: раневой канал, зона прямого некроза, зона молекулярных сотрясений
  • — сложный анатомический характер повреждений, вызванный нестабильностью снаряда при контакте с телом
  • — высокая степень инфицированности, связанная с заносом частичек кожи и одежды в рану. В последствии, благодаря наличию некрозов, легко возникает нагноение
  • 9) смешанная

По характеру раневого канала:

  • 1) сквозные раны
  • 2) слепые раны
  • 3) касательные раны

По степени инфицированности:

  • 1) асептические (раны при асептических и условно-асептических операциях)
  • 2) инфицированные (раны при загрязненных и условно-инфицированных операциях, а также все случайные раны) Если при этом, число микробов в ране остается больше критического уровня — 105 в грамме ткани, миллилитре экссудата или на квадратном сантиметре поверхности, то в ране развивается нагноение.
  • 3) гнойные (раны, осложненные развитием гнойного воспаления)

По отношению к полостям тела:

  • 1) проникающие (характер определяется нарушением целостности какой либо определенной оболочки: твердой мозговой оболочки, париетальной брюшины или плевры, капсулы сустава)
  • 2) непроникающие