Острый гломерулонефрит

Гломерулонефрит представляет собой двухстороннее иммунно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков. Практически на встречается у маленьких детей и лиц пожилого возраста.

Основной этиологический фактор болезни – бета-гемолитический стрептококк группы А, который вызывает образование иммунного комплекса «антиген-антитело» и как следствие – воспалительный процесс.

Выделяют острое и хроническое течение гломерулонефрита. Классический вариант заболевания протекает в виде отечного, гипертонического и мочевого синдромов. Почечные проявления болезни относятся к последнему. Гломерулонефрит может протекать самостоятельно или быть проявлением других заболеваний (системная красная волчанка, эндокардит инфекционной природы и т. д.).

Диагностика заболевания не вызывает сложностей и основывается на комплексе клинических проявлений и показателях анализов мочи при гломерулонефрите.

Моча при гломерулонефрите

Заболевание развивается остро и проявляется нефротическим синдромом, который включает:

  • олигурию – уменьшение количества урины;
  • гематурию – кровь в урине;
  • протеинурию – белок;
  • цилиндрурию.

В норме белка и цилиндров в урине быть не должно, эритроциты (обуславливают наличие крови в моче) составляют 0-1 в поле зрения.

Гематурия является одним из главных клинических проявлений и наблюдается у всех больных. В 50% случаев отмечается макрогематурия (более 100 эритроцитов в поле зрения). В этом случае урина становится цвета «мясных помоев»).

Протеинурия часто имеет субнефротический характер и может быть очень выраженной. У трети пациентов развивается мочевой синдром:

  • белок свыше 3,5 г/сутки;
  • гипоальбуминемия;
  • повышение белка в крови.

Через некоторое время появляются признаки фильтрационной дисфункции почек вплоть до острой почечной недостаточности: количество выделяемой урины снижается, развивается анурия (отсутствие мочеотделения), в крови – азотемия.

При гломерулонефрите цвет мочи имеет темный оттенок из-за разрушения эритроцитов, удельный вес урины превышает 1020 (гиперстенурия), водородный показатель сдвигается в кислую сторону (ацидоз).

Микроскопия осадка показывает свежие эритроциты, далее – выщелоченные. В большинстве случаев в урине присутствуют клеточные или гиалиновые цилиндры.

Белок в урине может снизиться в первые два-три месяца и периодически повышается в последующие один-два года.

Микрогематурия (менее 100 эритроцитов в поле зрения) проходит через шесть месяцев. Изредка это состояние сохраняется на протяжении одного-трех лет.

На хронизацию процесса указывают гематурия и протеинурия, которые держатся больше года.

Общий анализ

В общем анализе мочи при гломерулонефрите наблюдаются белок (а быть его вообще не должно), цилиндры в различном количестве (в норме нет), эритроциты (кровь в урине). Плотность биологической жидкости обычно остается неизменной.

В начале патологического процесса может отмечаться асептическая лейкоцитурия (признаки воспаления, но неинфекционного).

Для точной диагностики проводится суточная протеинурия. С помощью этой методики можно точно оценить динамику белка в урине, в том числе – на фоне медикаментозной терапии.

Проба Реберга

Функциональная проба Реберга позволяет оценить клубочковую фильтрацию (в норме – 80-120 мл/минуту) и канальцевую реабсорбцию (норма – 97-99%).

При гломерулонефрите в пробе отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации. В начале заболевания может увеличиться канальцевая реабсорбция, которая нормализуется при выздоровлении.

Проба Зимницкого

При проведении пробы Зимницкого в каждой из восьми собранных порций биологической жидкости исследуется удельный вес и количество мочи. По объему мочи оценивают водовыводящую функцию почек. По колебанию удельного веса оценивают концентрационную функцию. Для этого из наибольшего удельного веса вычитают наименьший и полученный результат сравнивают с цифрой 8. Если разница составляет 8 и более, концентрация не нарушена, если менее – концентрация снижена.

При гломерулонефрите относительная плотность биожидкости сначала остается в норме. На стадии реконвалесценции при полиурии (увеличении количества мочи) плотность временно снижается.

Соотношение ночного и дневного диуреза сохраняется в норме.

Методика Нечипоренко

Если в общем анализе мочи присутствуют лейкоциты, эритроциты, цилиндры, назначают накопительную пробу по Нечипоренко. Этот анализ позволяет установить степень выраженности лейкоцитурии, гематурии и цилиндрурии.

Для проведения анализа собирается средняя порция биожидкости, форменные элементы исследуются в 1 мл выделений. В норме в 1 мл нет цилиндров эритроцитов до 1000 тысяч, лейкоцитов – до 2-4 тысяч.

При гломерулонефрите в накопительной пробе отмечается микро- или макрогематурия, лейкоцитурия, эритроцитарные цилиндры. В мочевом осадке эритроциты преобладают над лейкоцитами.

Показатели анализа мочи при остром гломерулонефрите

При остром течении заболевания у всех больных в биожидкости выявляют белок (1-10 г/литр, иногда до 20 г/литр), эритроциты, немного реже (у 92% пациентов) – лейкоцитурию и цилиндры (зернистые, гиалиновые), эпителий. Повышение белка наблюдается в первые семь-десять дней, поэтому при позднем обращении к врачу белок часто не превышает 1 г/литр.

Наибольшее значение для постановки диагноза имеет гематурия, выраженность которой варьируется. В большинстве случаев выявляют микрогематурию (у трети пациентов – до 10 эритроцитов в п/з), макрогематурия встречается в последние годы лишь в 7% случаев.

В одной порции биожидкости не всегда обнаруживаются эритроциты, поэтому при подозрении на острый гломерулонефрит проводят накопительную пробу по Нечипоренко.

Плотность мочи при остром течении болезни не изменяется, однако по мере нарастания отечности она может увеличиваться.

Мочевой синдром сопровождается лихорадкой, двухсторонней болью в пояснице, снижением количества отделяемой биожидкости. Выделения имеют красноватый оттенок или цвет «мясных помоев». Дополнительно проверяют кровь (увеличена СОЭ, лейкоцитоз).

Изменения при подострой стадии

Подострой стадии гломерулонефрита как таковой нет. Выделяют острое и хроническое течение. Подострым иногда называют быстропрогрессирующий гломерулонефрит, для которого характерны чрезвычайно быстрое развитие патологического процесса, тяжелое течение, нарастающая почечная недостаточность.

Такая форма заболевания проявляется стремительным нарастанием отечности, макрогематурией, снижением количества мочи, повышением артериального давления. В мочевом осадке обнаруживаются лейкоциты, цилиндры.

Со второй недели в крови наблюдаются гиперазотемия, повышение содержания креатинина и мочевины, снижение белка, анемия.

Выделяют также латентную (стертую) форму болезни, которая проявляется в виде мочевого синдрома (незначительное повышение эритроцитов в моче, белок до 1 г/сутки, цилиндры). Может быть нестойкое повышение давления. У трети больных ни гипертензии, ни существенного снижения функции почек нет. Нефротический синдром при этом отсутствует. Плотность мочи остается в норме.

Состав мочи при хроническом течении заболевания

Болезнь принимает затяжное течение, когда клинические проявления (гипертензия, нарушение функции почек, изменения в моче) держатся на протяжении полугода. Сохранение симптомов в течение года указывает на хронизацию патологического процесса (у 10% больных).

В урине присутствуют измененные эритроциты, эритроцитарные и альбуминовые слепки, удельный вес низкий. Белок свыше 1 г/сутки является предвестником быстрого развития почечной недостаточности. Лейкоцитурия при заболевании в основном имеет характер лимфоцитурии (до 1/5 лейкоцитов в мочевом осадке – лимфоциты).

При гематурической форме протеинурия не выражена, присутствуют эритроциты. Внепочечные проявления (гипертензия, отечность) отсутствуют.

Гипертоническая форма болезни сопровождается повышением артериального давления. Нефротический синдром маловыраженный: немного белка, в некоторых случаях в моче выявляют цилиндры и микрогематурию. Эти изменения, в отличие от гипертонической болезни, присутствуют в моче с самого начала патологического процесса.

При нефротической форме белок составляет свыше 3,5 г/сутки, наблюдаются отеки, в дальнейшем развивается липидурия (жир в выделениях). Основное клиническое проявление – массивная протеинурия, обусловленная повреждением фильтрующего механизма почек.

С мочой также выводится трансферрин, из-за чего развивается гипохромная анемия. Помимо белка в моче выявляют небольшое повышение эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров.

У некоторых пациентов выявляют смешанную форму, которая сопровождается мочевым синдромом и гипертензией. Чаще такое течение отмечается при вторичном хроническом гломерулонефрите.

Таким образом, диагностика хронического гломерулонефрита не представляет сложности и основывается на выявлении приоритетного синдрома: нефротического, остро-нефротического, мочевого или артериальной гипертензии. Дополнительно на заболевание указывают признаки почечной недостаточности.

Нефротический синдром чаще всего бывает при минимальных изменениях в почках. Остро-нефротический синдром представляет собой комбинацию белка, крови в моче и артериальной гипертензии. Обычно имеет место при стремительном прогрессировании заболевания. Мочевой синдром сочетает признаки гематурии, цилиндрурии, повышение лейкоцитов и белка в урине.

Нефрит (от греч.nephros – почка) – воспалительное заболевание почек, как правило двухстороннее, характеризующееся преимущественным поражением почечных клубочков, в отличие от нефроза, при котором поражение касается главным образом канальцев почек.
Различают диффузный (разлитой) и очаговый нефрит.
Для первого характерно разлитое, диффузное воспаление обеих почек. Очаговый же нефроз представляет собой воспаление ограниченного количества почечных клубочков и, как правило, является не самостоятельным заболеванием, а лишь одним из проявлений какого-нибудь острого или хронического инфекционного процесса. Диффузный нефрит по течению бывает острым или хроническим.

Причины.

Причиной острого нефрита чаще всего является какое-либо острое инфекционное заболевание, вызванное стрептококком (ангина, скарлатина, рожа и др.). Резкое охлаждение тела, особенно в сочетании с промоканием одежды, имеет большое значение в развитии болезни. Острый нефрит – заболевание преимущественно молодого возраста; часто им заболевают дети и подростки.
Клинические симптомы.

Болезнь начинается обычно не во время инфекционного заболевания, а спустя10-15 дней после него.
Появляется чувство разбитости, небольшие боли в поясничной области и иногда незначительное повышение температуры.
Но главными проявлениями болезни являются:

  • Отеки,
  • Повышение кровяного давления,
  • Изменения со стороны мочи.

Отеки очень часто бывают первым симптомом острого нефрита, который обращает на себя внимание больного. Начавшись с лица, особенно в области век, отеки распространялись на все тело. Лицо становится одутловатым и бледным. Нередко в течение короткого времени отеки достигают огромных размеров; тогда, помимо отеков, то есть скопления воды в подкожной клетчатке, обычно отмечается скопление жидкости в брюшной полости (т.наз. асцит), в полости плевры и в полости сердечной сорочки.

Острый нефрит является заболеванием не только почек, но и всей сосудистой системы организма, при котором сосуды почек страдают особенно сильно.
С этим связано развитие второго важного признака острого нефрита – повышения кровяного давления, Гипертонии.
При исследовании глазного дна нередко обнаруживается спазм сосудов и кровоизлияния из мелких из мелких артерий сетчатки глаза.
Третьим важным признаком острого нефрита являются Изменения мочи: резкое уменьшение количества мочи, так как значительное количество жидкости не выделяется из организма, а остется в виде отеков и скоплений воды в полостях тела; примесь к моче крови (гематурия) и содержание в ней белка (альбуминурия), достигающего обычно 2-3%, а нередко 10-15%.

Течение острого нефрита в большинстве случаев благоприятное. Болезнь, как правило, в течение 1-3 месяцев заканчивается полным выздоровлением. Иногда продолжительное время (до 6-9 мес.) наблюдается остаточные явления в виде небольшого повышения кровяного давления или выделения крови с мочой. Неблагоприятным исходом острого нефрита является переход его в хроническую стадию.
Осложнения.
Нередко при Остром Нефрите могут возникнуть осложнения.
Главными из них являются острая сердечная недостаточность и экламптические приступы.
Острая сердечная недостаточность может возникнуть главным образом в первые дни болезни: появляются одышка, синюшность, размеры сердца увеличены; вскоре развиваются застойные явления в легких (кашель с мокротой, влажные хрипы), могущие в некоторых случаях достигнуть опасных размеров, вплоть до отека легких.
Причиной эклампсии являются быстро развивающийся отек мозга, а также спазм мозговых сосудов. Упорная головная боль, сопровождающаяся иногда рвотой, является часто предвестником экламптического припадка. Припадок проходит довольно тяжело, но, как правило, он оканчивается благополучно: состояние больного после припадка быстро и резко улучшается.

Хронический Нефрит развивается чаще всего как результат неизлеченного острого нефрита. Если в течение 6-9 месяцев после начала острого нефрита не исчезают основные признаки болезни, то можно предположить переход острого нефрита в хронический.
Течение хронического нефрита характеризуется чередованием периодов затишья, когда больные не испытывают почти никаких болезненных ощущений, с периодами обострения, наступающими обычно после перенесенной инфекции (грипп, ангина и пр.).
Хронический нефрит, как правило имеет длительное течение. В периоды затишья больные испытывают общую слабость, утомляемость, понижение аппетита, иногда небольшие головные боли. Кровяное давление может быть несколько повышенным, в моче сожержится небольшое количество белка, крови. При обострениях наблюдаются почти все те же симптомы, как и при остром нефрите. В тяжелых случаях, по мере прогрессирования хронического воспалительного процесса, с каждым обострением все большая часть почечных клубочков гибнет, запустевает, замещается соединительной тканью; почки уменьшаются в размерах. Гибель и запустение большого количества почечных клубочков может привести к развитию почечной недостаточности, то есть к задержке шлаков из-за нарушения фильтрации, которые, накапливаясь в крови, вызывают самоотравление организма – уремию. В этом состоянии может наступить смерть больного.

Очаговый нефрит, в отличие от Диффузного, характеризуется лишь мочевыми симптомами, то есть наличием в моче красных кровяных телец и небольшого количества белка. Отеков, повышения кровяного давления и других общих симптомов диффузного нефрита, при очаговом нефрите не бывает.

Профилактика.

Профилактика острог нефрита заключается в борьбе с инфекционными заболеваниями, могущими быть причиной болезни, а также в укреплении и закаливании организма. Очень важно тщательно лечить хроническое воспаление миндалин (тонзиллит), вплоть до оперативного их удаления. Лучшей профилактикой хронического нефрита является своевременное и рациональное лечение острого нефрита.

ЛЕЧЕНИЕ НЕФРИТА.

Лечение как острого, так и хронического нефрита должно проводится под систематическим наблюдением врача.
Больные острым нефритом должны соблюдать строгий постельный режим.
В первые 2 дня больному целесообразно назначить почти полное голодание. Можно употреблять лишь 100г сахара и 2 стакана воды. В дальнейшем назначается диета с ограничением содержания поваренной соли в пище (не более 5г в сутки) и уменьшением количества жидкости (от 800мл до 1л в сутки), а также животных белков (мяса). Сроки постельного режима и общей нетрудоспособности больного решаются врачом в каждом отдельном случае индивидуально.
При Сердечной недостаточности и Гипертонии проводится симптоматическое лечение по общим правилам:

  • Сердечные гликозиды,
  • Мочегонные средства (гипотиазид, фуросемид),
  • Ингибиторы АПФ,
  • Бета-блокаторы. Назначают препараты в зависимости от состояния больного, сопутствующих заболеваний.

Для усиления диуреза и предупреждения Отека мозга, Эклампсии необходима:

  • Дегидратационная терапия — Мочегонные средства,
  • При остром нефрите назначается Антибактериальная терапия (Антибиотики — Пенициллин, Ампициллин, Эритромицин).

Нельзя! Фуродонин, Сульфаниламиды, Аминогликозиды, Нестероиды, Пиперидиновая кислота, Неграм, Палин, Фторхинолы.
При хроническом нефрите в разные периоды болезни — разное лечение.
В период затишья требуется соблюдение соблюдение общего режима (остерегаться инфекционных заболеваний, простуды, промокания одежды, переутомления) и ограничение в питании (запрещаются соленые и копченые изделия, консервы, пряности и пр.)
Необходимо обеспечить в квартире сухой и теплый климат. В периоды обострения лечение такое же, как и при остром нефрите.
Лечение очагового нефрита заключается в радикальном лечении тех воспалительных, инфекционных очагов (хронич. тонзиллит, заболевание зубов, воспаления желчного пузыря и пр.), которые послужили причиной его развития.

При Осложнениях.
При Значительных Отеках — Срочно!

  • Фуросемид — в/в стр. 40 -1000 мг.
  • Морфий — 5-10 мл. в/в стр.однократно
  • Кровопускание — не менее 400 мл

Нельзя! Сердечные гликозиды (может быть брадикардия)

При Энцефалопатии с Эклампсией — сильная головная боль, тошнота, рвота.

  • Магний сульфат в/в
  • Фуросемид в/в
  • Диазепам в/в, друг за другом.

Гломерулярные болезни включают заболевания, при которых развивается поражение клубочков, сопровождающееся снижением скорости клубочковой фильтрации или появлением белка и крови в моче. В эту группу входит гломерулонефрит, клинические и морфологические варианты которого имеют различные причины, диагностические критерии, варианты лечения и прогноз. Гломерулярные поражения также возникают при множественной миеломе.

Гломерулонефриты – заболевания почек, впервые описанные около 150 лет назад Ричардом Брайтоном. Он установил связь между большими отеками и наличием белка в моче с выраженными изменениями почек.

Гломерулонефритами называют все поражения клубочков: как воспалительные, так и невоспалительные. В более узком смысле под гломерулонефритом понимают воспалительные поражения клубочков, характеризующиеся лейкоцитарной инфильтрацией, отложением иммуноглобулинов и комплимента.

Гломерулонефриты подразделяются:

По форме:

  • Первичные — системные проявления которых обусловлены поражением почек,
  • Вторичные — развивающиеся при системных заболеваниях.
  • Отдельно выделяют идиопатический нефрит, этиология которого неизвестна, но морфологические изменения, клиническая симптоматика которого соответствуют первичному гломерулонефриту.

По давности (течению) заболевания:

  • острый (давность несколько недель),
  • подострый (давность от нескольких недель до нескольких месяцев),
  • хронический (давность приближается к году).

По величине поражения:

  • очаговый — если поражается менее 50% клубочков,
  • диффузный — если поражается более 50% клубочков.

При увеличении числа клеток в клубочке гломерулонефрит называется пролиферативным, он может быть эндокапиллярным и экстракапиллярным.

  • Эндокапиллярный — характеризуется увеличением количества эндотелиальных и мезангинальных клеток.
  • Экстракапиллярный — характеризуется увеличением клеток париетального эпителия, которые вместе с макрофагами образуют дугообразные утолщения капсулы клубочков – полулуния.

Гломерулонефрит с полулуниями представляет собой быстропрогрессирующий гломерулонефрит, приводящий к почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев.

Выделяют мембранозную нефропатию, основным морфологическим признаком которой является утолщение и деформация базальной мембраны из-за отложения в ней иммунных комплексов. Разрастание мезангиального матрикса, утолщение базальных мембран и склероз полулуний приводит к частичному или полному замещению клубочков соединительной тканью, которое называется гломерулосклерозом.

Основные морфологические варианты гломерулонефрита
Морфологический вариант Морфологические изменения
Диффузный пролиферативный Увеличение числа клеток в клубочках (инфильтрация нейтрофиламии макрофагами, пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток)
Очаговый пролиферативный Инфильтрация и пролиферация менее чем в половине нефронов, иногда с полулуниями
Экстракапиллярный В большинстве клубочков участки фибриноидного некроза, полулуния (клетки париетального эпителия, макрофаги, фибрин)
Диффузный мезангиокапиллярный Диффузная пролиферация мезангиальных клеток, макрофагальная инфильтрация, накопление матрикса мезангиального, утолщение иудвоение мембран
Диффузный мезангиальный пролиферативный Пролиферация мезангиальных клеток, накопление внеклеточного матрикса
Диффузный мембранозный Диффузное утолщение базальной мембраны, шипики вокруг отложений иммунных комплексов
Болезнь минимальных изменений При световой микроскопии нормальная картина, слияние ножек подоцитов при электронной микроскопии
Фокально-сегментарный гломерулосклероз Склероз и гиалиноз части клубочковых петель
Тотальный гломерулосклероз (фибропластическийгломерулонефрит) Склероз большинства клубочков и интерстиция

Первичный гломерулонефрит

Выделяют различные формы первичного гломерулонефрита в зависимости от основного синдрома:

  1. нефритический синдром — острый и хронический,
  2. быстропрогрессирующий гломерулонефрит,
  3. нефротический синдром,
  4. изолированный мочевой синдром,
  5. латентный гломерулонефрит.

Диагностирование клинической формы гломерулонефрита имеет важное значение, поскольку тактика лечения зависит от формы заболевания.

Вторичный гломерулонефрит

Гломерулонефрит, который развивается при системных заболеваниях, называется вторичным. Он имеет те же морфологические варианты, что и первичный. Сходна и их диагностика. В диагнозе первым следует указать ведущий синдром (нефритический или нефротический синдром), затем — морфологический вариант (например, диффузный мембранозный гломерулонефрит, эндокапиллярный гломерулонефрит) и последним ставят нозологический диагноз (сахарный диабет, геморрагический васкулит).

Заболевания, приводящие к вторичному гломерулонефриту:

  1. Диабетический гломерулосклероз (синдром Киммельстила-Уилсона)
  2. Аутоиммунные системные заболевания:
    • Системная красная волчанка (волчаночный нефрит)
    • Узелковый периартериит
    • Гранулематоз Вегенера
    • Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)
    • Синдром Гудпасчера
    • Системная склеродермия
    • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром

Диабетический гломерулосклероз (синдром Киммельстила-Уилсона)

Диабетический гломерулосклероз, или синдром Киммельстила-Уилсона, является причиной развития терминальной хронической почечной недостаточности у 5–15% больных сахарным диабетом. У 35% больных с ювенильным диабетом в течение 20 лет от начала заболевания развивается поражение почек. Из всех больных, нуждающихся в трансплантации почки, у 30–35% хроническая почечная недостаточность развивается вторично при сахарном диабете.

Диабетическая нефропатия развивается медленно и малосимптомно. Вначале повышаются внутриклубочковое давление и скорость клубочковой фильтрации, через 5–10 лет развивается микроальбуминурия, еще через 5 лет – явная протеинурия (иногда – нефротический синдром). Скорость клубочковой фильтрации начинает снижаться, присоединяется артериальная гипертония, развиваются азотемия и гиперкалиемический ацидоз. Через 5–7 лет после появления азотемии возникает терминальная стадия почечной недостаточности.

Морфологические изменения при диабетическом гломерулосклерозе характеризуются утолщением мезангия из-за накопления матрикса и базальной мембраны. Существуют 2 типа основных патологических повреждений: диффузный и узелковый. Диффузный гломерулосклероз характеризуется накоплением матрикса, который выглядит как гомогенные ШИК-позитивные массы, увеличением и клубочков, и почки в целом. Узловой гломерулосклероз представлен округлыми узелками, гомогенными в центре и имеющими расслоения по периферии. В сосудах почек развивается атеросклероз (следствие гиперлипопротеидемии) и артериологиалиноз вследствие артериальной гипертонии.

Течение заболевания длительное. Ускорение повреждения почек наблюдается при высокой артериальной гипертензии, инфекции, применении нефротоксических лекарств и внутривенных рентгеноконтрастных препаратов.

Замедление прогрессирования нефросклероза может быть достигнуто компенсацией сахарного диабета диетой, пероральными сахароснижающими препаратами и инсулином, нормализацией АД и внутриклубочкового давления. В настоящее время доказана эффективность ингибиторов АПФ, которые снижают АД и внутриклубочковое давление и блокируют стимулирующее действие ангиотензина II на пролиферацию мезангиальных клеток и выработку мезангиального матрикса. Ингибиторы АПФ целесообразно назначать всем больным со стадии микроальбуминурии, даже при отсутствии артериальной гипертонии.

Развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности требует проведения перитонеального диализа и гемодиализа. Смертность на хроническом гемодиализе у больных с диабетическим гломерулосклерозом достигает 20–25% в год. Смертность выше у пожилых больных на перитонеальном диализе. При отсутствии противопоказаний проводят трансплантацию почки.

Узелковый периартериит

Узелковый периартериит – это острое или подострое диффузное воспаление стенок артерий мышечного типа и артериол внутренних органов, мышц и кожи, сопровождается ишемическим некрозом тканей и функциональной недостаточностью пораженных органов. В почках выявляют при биопсии сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, распространенные изменения артерий разного калибра с образованием аневризматических расширений и инфарктов паренхимы почек.

Клинические признаки: субфебрильная лихорадка, миалгии, артралгии, уменьшение массы тела, артериальная гипертония. Мочевой осадок скудный, протеинурия, в крови нормальный уровень комплемента. Почечная недостаточность прогрессирует медленно.

При лечении глюкокортикоидами и циклофосфамидом в высоких дозах (1–3 мг/кг/сут) ежедневно пятилетняя выживаемость достигает 80%, без лечения она не превышает 10%.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — заболевание, близкое к коллагенозам, при котором развивается некротизирующее гранулематозное воспаление и некротизирующий васкулит с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, легкий и почек.

Заболевание чаще развивается у мужчин среднего возраста. Поражение почек отмечается в 80% случаев и характеризуется быстро развивающимся фибриноидным некрозом, деструкцией, полиморфно-клеточными инфильтратами, часто линейного характера. Иногда при биопсии почки выявляют признаки экстракапиллярного нефрита с полулуниями.

Наиболее частыми признаками гранулематоза Вегенера являются изъязвляющие сосудистые поражения верхних дыхательных путей, включая носовые ходы, гортань и бронхи. Поражения почек проявляются протеинурией и почечной недостаточностью, которая может быть как умеренной, так и быстро прогрессирующей до терминальной стадии.

Антитела к цитоплазме нейтрофилов обнаруживают у 80% больных, при прогрессировании заболевания – еще у 10%. Течение может быть как доброкачественным с длительными ремиссиями, так и быстро прогрессирующим с летальным исходом, причинами которого являются почечная недостаточность, сепсис, кровотечение или ДВС-синдром.

Лечение гранулематоза Вегенера проводят глюкокортикоидами и циклофосфамидом. В первые 3 суток проводят пульс-терапию преднизолоном, затем переходят на прием преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг/сут с последующей постепенной отменой через 3–5 месяцев. Циклофосфамид назначают в виде пульс-терапии (1 г/м 2 в вену 1 раз в месяц) или внутрь, 1 мг/кг/сут. При выраженной активности рекомендуется плазмаферез. При развитии терминальной почечной недостаточности применяют диализ и трансплантацию почки.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

Геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейна-Геноха – системный васкулит, характеризуется пурпурой, артралгией, поражением ЖКТ и гломерулонефритом. Болеют преимущественно дети 4–7 лет, но могут болеть и взрослые.

Гломерулонефрит развивается у 30% больных, но при биопсии почки почти у всех больных обнаруживают разные морфологические изменения: от легкого набухания мезангия до диффузного экстракапиллярного гломерулонефрита. Характерным признаком геморрагического васкулита являются отложения IgA в мезангии, в прилежащих участках базальной мембраны и во внеклубочковых капиллярах.

Начало заболевания обычно связано с перенесенной инфекцией (вирусной, микоплазменной или стрептококковой), вакцинацией, укусом насекомого или приемом лекарства. Сыпь появляется обычно на нижних конечностях и ягодицах. Артрит протекает легко. В клинической картине обычно преобладают боли в животе и желудочно-кишечное кровотечение. Поражение почек обычно проявляется активным мочевым осадком и протеинурией. Нефротический синдром и макрогематурия обычно не развиваются.

Лечение геморрагического васкулита проводят глюкокортикоидами, иммуносупрессорами и антикоагулянтнами, но их эффективность не доказана. Полное выздоровление наступает у 90% детей и 50% взрослых, формирование персистирующего заболевания отмечается у 15% детей и 35% взрослых, ухудшение функции почек и стойкая артериальная гипертония через 10 лет выявляются у 8% детей и 15% взрослых.

Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера – группа заболеваний, при которых выявляют быстропрогрессирующий гломерулонефрит, легочное кровотечение и наличие антител к базальной мембране клубочков.

Этиология неизвестна. Аутоантитела образуются к аутоантигену, которым является участок глобулярного домена 3-цепи коллагена IV типа клубочковых и альвеолярных мембран, изменяющий свои антигенные свойства при воздействии никотина, респираторной инфекции и контакте с летучими углеводородами. Образовавшиеся аутоантитела связываются с базальной мембраной и вызывают активацию комплемента, пролиферацию клеток клубочка, разрыв базальной мембраны и образования полулуний.

Клиническая картина начинается с общих симптомов (нарастающей слабости, лихорадки, миалгий), к которым присоединяются легочные симптомы. У больных появляется кашель, кровохарканье, очаги инфильтрации, обнаруживаемые при физикальном исследовании и рентгенографии. Через 3–4 недели развивается клиническая картина гломерулонефрита, который протекает с умеренной протеинурией и гематурией.

В мочевом осадке содержатся эритроцитарные цилиндры. Быстро, в считанные недели, происходит падение функции почек, которое заканчивается терминальной почечной недостаточностью. При исследовании крови у 90% больных выявляют циркулирующие антитела к базальной мембране клубочков класса Ig G. Активность комплемента нормальная. При обильном кровохарканье развивается железодефицитная анемия. В почках обнаруживают морфологические признаки диффузного пролиферативного нефрита, в части клубочков – очаги некроза и в 80–100% – полулуния (экстракапиллярный гломерулонефрит), содержащие много клеток.

Синдром Гудпасчера следует дифференцировать с другими системными заболеваниями, сопровождающимися патологией почек и кровохарканьем. Среди них – иммунокомплексные васкулиты (при СКВ, геморрагическом васкулите, криоглобулинемии), некротизирующие васкулиты, гранулематоз Вегенера, пурпура Шенлейна–Геноха, тромбоз почечных вен в сочетании с ТЭЛА, болезнь легионеров, сердечная недостаточность с отеком легких. Только заболевание с наличием антител к базальной мембране клубочков относится к синдрому Гудпасчера.

В настоящее время рекомендуется применение плазмафереза, глюкокортикоидов и алкилирующих иммуносупрессоров. Плазмаферез начинают как можно раньше и проводят ежедневно или через день до тех пор, пока в крови не перестанут определяться антитела к базальной мембране клубочков (обычно требуется 1–2 недели). Одновременно назначают преднизолон, 1 мг/кг/сут, в комбинации с азатиоприном, 1–2 мг/кг/сут, или циклофосфамидом, 2–3 мг/кг/сут. При ремиссии необходимо контролировать уровень антител к базальной мембране клубочков, так как его повышение является предвестником рецидива. При терминальной почечной недостаточности показана трансплантация почки.

Системная склеродермия

Системная склеродермия – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся фиброзом кожи, сосудов и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт.

Этиология системной склеродермии неизвестна. Основное значение в патогенезе заболевания имеет первичное поражение эндотелия сосудов, обусловленное генетическими, вирусными и иммунными факторами, приводящими к нарушению микроциркуляции и фиброзообразованию. В почках при гистологическом исследовании выявляют гиперплазию интимы и приносящих артериол. При иммуннофлюоресцентном окрашивании в стенках пораженных артерий обнаруживают отложения Ig M, комплемента и фибриногена.

В настоящее время выделяют два клинических варианта склеродермического поражения почек: острый и хронический.

Острый вариант описан как почечный склеродермический криз, который характеризуется внезапным началом, развитием злокачественной гипертонии, приводящей к почечной недостаточности и гипертонической энцефалопатии с сильной головной болью и эпилептическими припадками, левожелудочковой недостаточностью и ретинопатией. Развитие этого осложнения связано с активацией ренин-ангиотензиновой системы. В моче быстро нарастают изменения.

Хронический вариант характеризуется умеренной артериальной гипертонией, незначительной протеинурией и преходящими изменениями мочевого осадка. Нарушение функции почек прогрессирует медленно и почечная недостаточность развивается на поздних стадиях заболевания.

Системная склеродермия в настоящее время неизлечима. Рекомендуемые лекарственные препараты могут лишь улучшить состояние больных. При поражении почек назначают пеницилламин по схеме: возрастающие дозы с 250 до 900–1200 мг/сут за 1 час до еды в течение 1–3 месяцев с последующим медленным снижением до поддерживающих в течение 1–2 лет. Лечение пеницилламином может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами – гломерулонефритом с нефротическим синдромом, апластической анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, миастенией, нарушениями функции ЖКТ. Поэтому ежемесячно следует проводить анализ мочи и общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

При быстром прогрессировании системной склеродермии назначают преднизолон, азатиоприн и другие иммунодепрессанты и антиагреганты (аспирин, дипиридамол). Лечение артериальной гипертонии проводят пропранололом, клонидином и миноксидилом. Но особенно эффективны ингибиторы АПФ (каптоприл, энап, престариум и др.). При прогрессировании почечной недостаточности проводят гемодиализ. Трансплантацию почки обычно не проводят, так как при системной склеродермии поражаются другие внутренние органы.

В настоящее время в Европе и Америке проходит сбор сведений о больных, получающих лечение системной склеродермии путем аутологичной пересадки стволовых клеток. По предварительным данным ответ на терапию составляет до 93%.

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, современная медицина не может устранить причину возникновения заболевания, воздействуя только на его симптомы. Заболевание хроническое, медленно прогрессирующее, адекватное лечение лишь улучшает качество жизни и замедляет прогрессирование болезни, трудоспособность со временем полностью утрачивается, происходит инвалидизация больного.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) – быстро прогрессирующее заболевание, обусловленное выходом из поврежденного эндотелия фактора фон Виллебранда и других веществ, вызывающих спонтанную агрегацию тромбоцитов. ТТП может осложнить беременность, злокачественные новообразования, высокодозную химиотерапию. Характерны тромбоцитопения, гиалиновые тромбы в мелких сосудах, микроангиопатическая гемолитическая анемия, лихорадка, острая почечная недостаточность, очаговая неврологическая симптоматики и нарушения сознания. Признаков ДВС-синдрома нет.

Гемолитико-уремический синдром поражает новорожденных и детей младшего возраста и характеризуется, как и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопенией, лихорадкой, микроангиопатической гемолитической анемией, острой почечной недостаточностью и повышением АД. В клубочках почек при обоих состояниях выявляют фибриноидный некроз сосудистых петель и сужение их просвета. Характерны гиалиновые тромбы в афферентных артериолах и клубочках почки, выраженные пролиферативные и мембранозные изменения и склерозирование.

Поражение почек проявляются протеинурией, микро- и макрогематурией, цилиндрурией и азотемией. Нередко развиваются анурия и острая почечная недостаточность. Течение заболеваний волнообразное.

Прогноз при ТТП неблагоприятный. Больные погибают от прогрессирующей почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев, особенно при развитии молниеносной формы. Прогноз при гемолитико-уремическом синдроме лучше, особенно у детей. Выздоровление наблюдается у 55–60% больных, хроническая почечная недостаточность развивается у 25–30%. Летальность составляет 8–10%.

Основным методом лечения является плазмаферез. Рекомендуется удаление не менее 3 литров плазмы с заменой ее свежезамороженной плазмой. Одновременно с проведением плазмафереза назначают глюкокортикоиды, 80–120 мг/сут, ежедневно. Возможна комбинация с азатиоприном, 100–150 мг/сут. Монотерапия глюкокортикоидами малоэффективна. Как дополнительные методы применяют лечение антиагрегантами и спленэктомию по показаниям. Такое комбинированное лечение повысило выживаемость в течение 1 года более чем в 75% случаев.