Опийная абстиненция

Опийный абстинентный синдром

… наиболее распространенным видом наркотической зависимости в России является зависимость, формирующаяся при употреблении опия, его алкалоидов и синтетических производных.
Опийный абстинентный синдром – это синдром отмены, представленный интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.
Опийные вещества подразделяются (1) по происхождению (Ю.П. Сиволап, В.А. Савченко, 2005 с изменениями): природные препараты снотворного мака и его отдельные алколоиды (опий, омнопон, морфий, кодеин, тебаин), полусинтетические (героин, гидрокодон, гидроморфон, оксикодон, оксиморфон, бупренорфин, алфентанил, ремифентанил, пентазоцин, леворфанол, буторфанол, налбуфин), синтетические (меперидин, метадон, LAAM, прпоксифен, фентанил, суфентанил), а также (2) по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия.
Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма.
Темп развития опийного абстинентного синдрома, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так, при зависимости от метадона, вводимого внутривенно, абстиненция начинается в более поздние сроки, чем при зависимости от ацетилированных препаратов опийного мака. Различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов. Обычно опийный абстинентный синдром развивается через 6–18 ч после употребления последней дозы наркотика. В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48–72 ч после последнего употребления наркотика. В случае лечения опийного абстинентного синдрома его длительность колеблется от 3 до 10 дней (редко 12–15 дней) — в зависимости от характера терапии; тогда как в отсутствие лечения продолжительность опийного абстинентного синдрома может существенно возрастать.
Фазы опийного абстинентного синдрома (И. Н. Пятницкая, 1969). Первая фаза развивается через 8–12 ч после последнего приема опиатов. (1) Признаками психической зависимости влечения к наркотику являются состояния неудовлетворенности, напряженности, их сопровождают соматовегетативные реакции — мидриаз (расширение зрачков), зевота, слезотечение, насморк с чиханием, пилоэрекция («гусиная кожа»). Также исчезает аппетит, наблюдается нарушение засыпания. (2) Признаки второй фазы опийного абстинентного синдрома оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение. (3) Третья фаза опийного абстинентного синдрома развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности. (4) Четвертая фаза опийного абстинентного синдрома появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея в виде жидкого стула до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами.

Опийный абстинентный синдром на высоте своего развития характеризуется, кроме того, субфебрилитетом, умеренной гипертензией (до 120-145/90 – 110 мм рт. ст.), тахикардией, до (90 – 100 в 1 мин) и гипергликемией («ложный диабет») натощак с высокой и замедленной сахарной кривой, повышенной свертываемостью крови – адреналовыми знаками, характерными и для опийной интоксикации. Некоторые наркоманы, вводившие опиаты внутривенно, испытывают жестокий зуд вен в апогее абстиненции – «хочется зубами вырвать (этот симптом характерен для компульсивного влечения).
Симптоматика тяжелого опийного абстинентного синдрома обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.
К клиническим особенностям проявлений абстинентного синдрома при употреблении различных производных опия относится смещение некоторых акцентов. Так, при героиновой зависимости значительно сильнее выражены психопатологические, в частности аффективные, психопатоподобные и диссомнические нарушения. Болевой симптомокомплекс тяжелый, однако редуцирован во времени (в условиях терапии его редукция происходит к 4–5-му дню). При употреблении кустарно приготовленных дериватов опия и натуральных опиатов ведущее место в клинической картине занимает выраженная болевая симптоматика, которая сопровождается также значительно выраженной вегетативной дисфункцией. При использовании метадона болевой симптомокомплекс по степени тяжести приравнивается к возникающему при применении кустарно приготовленных опиатов, но растянут во времени (его длительность иногда достигает 2 нед). При злоупотреблении трамалом болевой симптомокомплекс протекает с преобладанием сенестопатических ощущений, очень тягостных для больного. Особенности течения абстинентного синдрома объясняются различиями в фармакокинетике и фармакодинамике перечисленных наркотических препаратов.
! Тяжесть абстиненции пропорциональна давности опиизма и величине дозы. Летом и в очень сильные морозы абстинентный синдром протекает легче и короче. В летнее время многие наркоманы пытаются прекратить наркотизацию самостоятельно, так как влечение менее интенсивно. «Зимние» дозы обычно выше «летних».
И.В. Стрельчук (1956) писал, что абстиненция вызывает обострение сопутствующих заболеваний. Следует добавить, что и течение абстинентного синдрома искажается, если больной страдает каким-либо соматическим заболеванием. Абстиненция обязательно выявляет locus minoris resistentiae. (лат. место наименьшего сопротивления) и вызывает соответствующую декомпенсацию. Часто только в абстиненции пациенты узнают о существующих у них заболеваниях. Так у лиц с легочной дисфункцией (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь) возникает одышка, при астме – учащаются приступы. Неблагополучие желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, энтероколит в анамнезе) приводит к изнурительным рвоте и болям не только в кишечник е, но и в желудке. Последнее может необоснованно наводить на подозрение о полинаркотизме. Диспепсические явления у таких больных могут возникнуть в первые сутки опийного абстинентного синдрома. Наиболее опасна сердечно-сосудистая декомпенсация. Редкие случаи смерти в опийной абстиненции вызываются обычно ею.
Любопытен следующий факт, относящийся не только к ятрогенной наркомании: если наркотизация своим истоком имела физические страдания, давно прошедшие, то в абстиненции соответствующие болевые ощущения оживают. Эти своеобразные, напоминающие фантомный синдром боли неинтенсивны, они наблюдаются и у больных, искренне желающих лечиться, хотя исключить функциональный механизм их проявления нельзя.
При ослаблении опийного абстинентного синдрома его симптоматика также исчезает группами, соответствующими фазам. Порядок исчезновения групп симптомов, за редким исключением, обратный порядку появления. Такое последовательное появление групп симптомов и содружественное их исчезновение соответствует клинике других наркоманий.
При переломе в течении абстиненции больные начинают следить за своим внешним видом, курить, общаться с персоналом и другими больными, а не только с наркоманами, как бывает на высоте абстиненции; становятся собраннее, подвижнее. Настроение выравнивается, но часто наблюдаются его колебания. Улучшается аппетит. Нарастание массы тела идет медленно, ступенеобразно, несмотря на специальные медикаментозные назначения (особенно при длительной опийной зависимости). После полного купирования абстинентного синдрома (при длительной опийной зависимости) больные обычно еще не чувствует себя полностью здоровым. Они плохо едят, слабы физически, им трудно приступить к работе, «лень, ничего не хочется делать», быстро устают. Легко отвлекаемы. Настроение колеблется, фон настроения снижен. Характерна гипотензия (до 90-100/50-70 мм рт. ст.). Даже по прошествии 4 — 6 мес. остаются низкая работоспособность, высокая утомляемость, сниженное настроение, суженные интересы. Рецидив определяется или желанием «стать работоспособным», «живым», или возникшим компульсивным влечением. Часто возникают рецидивы и под влиянием среды.
Несмотря на многогранность проявлений опийного абстинентного синдрома, к основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиатов относят вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушения сна. Следует помнить об аггравационных тенденциях, характерных для поведения многих больных опийной наркоманией, которым свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния. Обычно это объясняется рядом причин. Во-первых, опийные наркоманы испытывают стойкие и практически некорригируемые опасения, связанные с ухудшением своего состояния, из-за отмены наркотика, это определяет их стремление к получению завышенных (клинически не оправданных) доз лекарственных препаратов, чтобы «гарантированно» избежать абстинентного дискомфорта. Во-вторых, имеет значение взаимная психическая индукция больных наркоманиями, обменивающихся впечатлениями об опыте собственных переживаний таких состояний и об эффективности проводимых лечебных мероприятий. Это определяет настойчивость таких больных, уверенных в необходимости назначения определенных (даже совершенно неоправданных) методов терапии. В-третьих, пациенты часто намеренно преувеличивают тяжесть собственного состояния и настойчиво требуют назначения дополнительных лекарственных средств, в расчете на их эйфоризирующее действие, что непосредственно обусловлено патологическим влечением к наркотику.

Несмотря на то что опийный абстинентный синдром — состояние субъективно крайне тягостное, а для ряда лиц с наркотической зависимостью, по их словам, «почти непереносимое», тем не менее, оно (!) почти никогда не угрожает жизни опийного наркомана. Опийный абстинентный синдром значительно менее опасен для здоровья по сравнению с алкогольным абстинентным синдромом. Преувеличение тяжести переживаемого абстинентного состояния больных опийной наркоманией порождает страх перед развивающейся симптоматикой опийного абстинентного синдрома, что не только заставляет больного прибегать к аггравации своего состояния, но и даже «демонстрировать» собственные ощущения в виде бурных психопатоподобных реакций. Довольно часто, особенно в течение нескольких дней сразу после начала абстиненции, поведение больных наркоманией становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотика, а при его отсутствии — медицинской помощи. Обычно такой сценарий рассчитан в основном на окружающих лиц и преследует цель различными путями добиться получения очередной дозы наркотика. Подобное явление следует рассматривать как шантаж в рамках истерического поведения. В этих случаях лечебные мероприятия сводятся к купированию возбуждения.
На до госпитальном этапе врачу скорой медицинской помощи, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого опийного абстинентного синдрома, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного психиатрического (наркологического) стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией принимает самостоятельно. Исключение составляют случаи, когда развившиеся осложнения угрожают жизни больного.
Согласно авторитетным данным отечественных исследователей, медикаментозные способы коррекции опийного абстинентного синдрома можно условно разделить на три большие группы: (1) методы ускоренной и сверхускоренной детоксикации (rapid and ultrarapid detoxication protocols) организма; при этом используются преимущественно антагонисты μ – опиоидных рецепторов, которые вводятся коротким курсом (налоксон); (2)классическая «психофармакологическая» модель, при которой применяются лекарственные препараты, преимущественно подавляющие функцию ЦНС (нейролептики, транквилизаторы, снотворные средства, средства для наркоза), а также антидепрессанты; (3) методы «заместительной терапии» с использованием наркотических веществ, являющихся μ – опиатными агонистами.
Наиболее эффективными средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются клонидин (клофелин) — агонист альфа-адренорецепторов ЦНС, тиаприд (тиапридал) — атипичный нейролептик из группы замещенных бензаминов и трамал (трамадола гидрохлорид) — обезболивающее средство центрального действия. Комплексное применение данных препаратов позволяет наиболее эффективно купировать основные проявления абстинентного синдрома. При наличии суставных болей используются также фенинбутазон (реопирин), ибупрофен (бруфен), а также теплые ванны, массаж и др. Для купирования опийного абстинентного синдрома можно применять геминеврин (хлорметиазол, декстраневрин), нормализующий функцию катехоламиновой системы. Геминеврин оказывает влияние на такие расстройства, как стойкая бессонница, психопатоподобные нарушения и тревога. Для купирования опийного абстинентного синдрома прибегают к комбинации антагонистов опиатов (налоксона, налтрексона) с клофелином. Налоксон ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что сокращает сроки купирования абстинентного синдрома до 5-6 дней. В первые дни терапии назначают максимальные дозы клофелина (0,9-1,2 мг) и минимальные — гидрохлорида налоксона (0,2 мг), затем постепенно снижают дозы первого и увеличивают дозы второго (до 1,8 мг/сут) с тем, чтобы к концу курса терапии больной получал только налоксон.
Одним из перспективных направлений в лечении опийных наркомании является применение нейропептидов (Воронин К.Э., 1993). Среди них можно назвать холецистокинин (панкреозимин), близкий к нему по своему фармакологическому действию такус (церулетид), а также пептид, вызывающий дельта-сон. Для купирования опийной абстиненции применяют препарат с адреноблокирующим свойством — пирроксан, (Пятницкая И.Н. и др., 1974). А.Г.Гофман и соавт. (1979) для купирования опийной абстиненции рекомендуют использовать повышенные дозы сульфата атропина, полагая, что введение атропина блокирует холинергическую систему.
Для лечения опийной наркомании за рубежом широко используют бупренорфин, являющийся частичным антагонистом и частичным агонистом опиоидных рецепторов. Для купирования острых проявлений опийного абстинентного синдрома бупренорфин вводят внутримышечно, средняя разовая доза 1-2 мл (0,3-0,6 мг). Суточная доза зависит от индивидуальных дозировок употребляемого наркотика, длительности наркотизации, соматического состояния больного. Средняя суточная доза- 3-6 мл (0,9-1,8 мг) на 2-3 инъекции. В США и ряде стран Западной Европы для лечения героиновой наркомании используется также метадон — синтетический агонист опиатов. Он купирует острые проявления опийного абстинентного синдрома, является средством заместительной терапии при поддерживающем противорецидивном лечении. Начальная доза метадона — 30-40 мг/сут. Дозы могут увеличиваться на 10 мг каждые 2 дня или каждую неделю вплоть до достижения стабильных дозировок, при которых не возникает абстинентного синдрома. В конце 60-х — начале 70-х годов проводились исследования более длительно действующего и родственного метадону препарата — лево-альфа-ацетилметадила (ЛААМ), который можно вводить не ежедневно, а 1 раз в 2-3 дня.

Ургентные состояния при опийной наркомании

Одной из частных форм наркоманий является опийная (опиоидная) наркомания — заболевание, развивающееся в результате употребления опиатов (опиоидов) и формирования наркотической зависимости.

В последние годы стала заметно прослеживаться тенденция к разграничению используемых фармакологами и наркологами понятий «опийная наркомания» и «опиоидная наркомания». Понятие «опиаты» обычно включает наркотические вещества природного происхождения, полученные из растительного сырья (снотворного мака — Papaver somnifeum), в том числе как отдельные алкалоиды этого растения, так и первично обработанные растительные продукты, содержащие смесь алкалоидов (специальным образом кустарно обработанный и готовый для употребления опий-сырец — так называемый ацетилированный опий). Полученные искусственным (полусинтетическим или синтетическим) путем сходные по фармакологическому действию с опиатами вещества обозначают термином «опиоиды».

Опийные вещества подразделяются по происхождению: природные, полусинтетические, синтетические (табл.), а также по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия.

В основе развития зависимости от природных, полусинтетических или синтетических опийных веществ лежат единые патогенетические механизмы, что, несмотря на ряд различий (в картине наркотического опьянения, абстиненции и т. п.), позволяет рассматривать эту зависимость как единое заболевание — опийную наркоманию, с ее наиболее распространенными клиническими вариантами (героинизм/героиновая наркомания; кодеинизм/кодеиновая наркомания и т. п.).

В последнее время на территории России наиболее часто употребляемым наркотиком из группы опийных производных является героин.

Следует выделить ряд неотложных состояний, связанных с приемом наркотических (токсикоманических) веществ, среди которых, согласно статистике, опиаты занимают одну из лидирующих позиций:

  • выраженная интоксикация (отравление);
  • абстинентный синдром;
  • психозы (вследствие непосредственно экзогенной интоксикации или осложняющие соответствующий абстинентный синдром);
  • псевдоабстинентный синдром (так называемая «ложная абстиненция» — состояние, возникающее у больных наркоманиями и токсикоманиями во время ремиссии, через месяцы и даже спустя годы после последнего употребления привычного психоактивного средства, по всем проявлениям напоминающее абстинентный синдром);
  • судорожные состояния;
  • различные смешанные состояния (сочетание тяжелой соматической патологии и наркологической симптоматики);
  • острые состояния, возникающие у больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения проводимой терапии (например, нейролептический синдром).

Такие неотложные состояния можно условно разделить на две группы: I группа — состояния, непосредственно связанные с употреблением психоактивного вещества (первые пять пунктов); II группа — состояния, возникающие в процессе проводимых терапевтических мероприятий (последние два пункта). На догоспитальном этапе (ДГЭ) в практике врача скорой медицинской помощи (СМП) наиболее часто встречаются два первых состояния — опийная передозировка (острое отравление) и абстиненция (синдром отмены). Этот факт определяет необходимость сосредоточить внимание врача именно на этих двух неотложных состояниях. Остальные перечисленные патологические состояния встречаются значительно реже и обычно требуют симптоматического лечения.

Передозировка опиатами смертельно опасна. По разным данным, до 50–60% опийных наркоманов, вводящих себе препараты опия парентеральным путем, хотя бы раз перенесли передозировку наркотика. Среди причин смертности больных опийной наркоманией лидирует летальная передозировка наркотиков — до 30–40%. Передозировка может быть обусловлена значительным превышением привычной дозы наркотика у хронических его потребителей (большинство случаев). Реже состояние передозировки оказывается связано с физиологическими причинами и наступает при поступлении в организм привычной дозы наркотика.

Как правило, наибольшую опасность в отношении передозировки представляют полные опиоидные агонисты — морфин, героин, метадон, а также короткодействующий полный опиоидный агонист — фентанил и его производные.

Составляя социальный «портрет» пациентов, которым бригады СМП оказывали помощь в связи с отравлением опийными препаратами, можно отметить, что это молодые мужчины, приблизительно 24 лет, внутривенно употребляющие опиаты обычно в компании себе подобных вне дома (4/5 всех случаев). Низкая достоверность получаемых анамнестических данных затрудняет разделение этих больных на систематических и эпизодических потребителей.

Клиническая картина отравления опиатами (передозировки) характеризуется прежде всего угнетением центральной нервной системы (ЦНС), проявляющимся выключением сознания разной степени тяжести, от стадии засыпания (сонливость, оглушенность) до расстройства сознания в виде комы — поверхностной или глубокой. В неврологической картине наиболее специфичным является резкое сужение зрачка (миоз) вплоть до точечного (с «булавочную» или «спичечную головку», а иногда и даже в виде «иголочных проколов»). Кроме того, состояние зрачка характеризуется значительным снижением или полным отсутствием реакции на свет. При тяжелой гипоксии мозга миоз может сменяться мидриазом с отсутствием реакции зрачков на свет.

Опасность для жизни больных с передозировкой наркотиков заключается в нарушении двух жизненно важных функций — дыхания и кровообращения.

Наиболее типичным для токсического действия опиатов является угнетение внешнего дыхания с уменьшением его частоты и глубины до брадипноэ с частотой дыхания до 4–6 в минуту, вплоть до полного прекращения дыхательных движений (апное), в том числе у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы. Это состояние сопровождается побледнением или цианозом кожных покровов. Именно нарушение дыхания определяет тяжесть течения, исход заболевания и необходимость выбора лечебных мероприятий. Наиболее тяжело протекают сочетанные отравления опиатами с алкоголем или иными препаратами психотропного ряда.

Угнетение гемодинамики у больных с передозировкой опиатов проявляется острой левожелудочковой недостаточностью, выраженной периферической вазодилатацией и сосудистым коллапсом (артериальное давление (АД) критически снижено, пульс приобретает нитевидный характер).

На ДГЭ при передозировке опиатов/опиоидов смертельно опасными могут быть необратимая остановка дыхания, аспирация рвотных масс и респираторный дистресс-синдром взрослых, отек легких, угнетение сердечной деятельности. Из перечисленных осложнений характерным и наиболее опасным для жизни больного является некардиогенный отек легких.

Основные принципы лечения опийного отравления на ДГЭ не отличаются от тех, которые разработаны для лечения других отравлений, в том числе иными психоактивными веществами (ПАВ). Это обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики, прекращение поступления яда в организм, нейтрализация яда, проведение симптоматической и начало инфузионной терапии, транспортировка больного в стационар.

В свою очередь, лечебные мероприятия, снижающие вред, наносимый воздействием яда на организм при острых отравлениях опиатами, включают:

  • уменьшение адсорбции, в том числе: а) зондовое промывание желудка (при сопоре или коме — аспирация рвотных масс с предварительной интубацией трахеи); б) введение активированного угля (до и после промывания желудка);
  • усиление элиминации, проводимое путем: а) введения жидкости внутрь в виде обильного питья, когда это возможно, и парентерально; б) стимуляции диуреза (введение диуретиков); в) введения солевого слабительного; г) повторного введения активированного угля (с целью предотвращения повторного всасывания опиатов в кишечнике и желудке);
  • антидотную терапию — введение блокатора опиатных рецепторов налоксона.

Введение налоксона в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием.

Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание. Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести. Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20–45 мин. В случае необходимости через 3–5 мин введение препарата (1,6–2 мг, 4–5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза. Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20–30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата. При достижении стойкого терапевтического эффекта введение прекращают, закрепляя результат однократным внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы налоксона в дозе 0,4 мг (1 мл — 0,04% раствора).

Схема применения налоксона при подозрении на острые отравления ПАВ приведена на рисунке.

Следует отметить, что некоторые авторы, например J. C. M. Brust, считают, что прекращение введения налоксона и поиск иных и/или сопутствующих причин коматозного состояния следует осуществлять после достижения суммарной дозы в 20 мг (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 2005).

Проведенное Национальным научно-практическим обществом СМП в 2000–2003 гг. открытое многоцентровое контролируемое исследование, целью которого было улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ на ДГЭ, включало и изучение эффективности применения налоксона при опийных комах.

В группе лиц с острыми отравлениями ПАВ, получавших налоксон, отмечено на 18% больше случаев, когда восстановление сознания на ДГЭ достигалось в более короткие сроки. При этом значительно реже возникала необходимость в проведении ИВЛ, втрое меньшее число больных было направлено на госпитализацию. Кроме того, значительно сократилось (в среднем на 7,6 мин) время пребывания на выезде бригад СМП, что свидетельствует о явном экономическом эффекте применения налоксона.

Как показали результаты исследования, на ДГЭ, вне зависимости от введенной дозы, налоксон не вызывал осложнений и хорошо переносился больными.

При назначении налоксона важно помнить следующее.

  • При длительной тяжелой гипоксии, особенно при возможной аспирации (рвота), введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации показано внутривенное введение атропина) и ИВЛ.
  • У больных с аспирационным синдромом при длительной гипоксии в случае введения налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких, наступающих через 30–60 мин.

Кроме того, существуют некоторые особенности, которые необходимо учитывать при лечении опийной комы. В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от введения антагонистов или невозможности назначения других лекарственных средств, необходимо проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. Необходимо постоянно давать пациенту вдыхать кислород до устранения нарушений дыхания.

В настоящее время на ДГЭ, особенно при отсутствии в оснащении бригад СМП современных иммунохроматографических стрип-тестов на наличие различных ПАВ в слюне и моче, важное дифференциально-диагностическое значение имеет проведение пробы с налоксоном. При проведении такой лечебно-диагностической пробы налоксон используют в указанных выше дозах (по 1–2 мл 0,04% раствора внутривенно) в качестве средства, позволяющего провести фармакологическую диагностику неясных случаев отравлений.

Если реакция на налоксон отрицательная, отсутствие «пробуждающего действия» препарата дает возможность предположить наличие сопутствующей патологии:

  • черепно-мозговой травмы;
  • передозировки «уличными» наркотическими анальгетиками;
  • отравления смесями наркотиков;
  • гипоксической энцефалопатии;
  • гипогликемического состояния;
  • состояния после судорог (при наличии указаний на судорожный синдром в анамнезе);
  • какой-либо иной патологии.

Следует помнить, что использование неоправданно высоких доз налоксона при отравлении опиатами (до 1,2–1,6 мг — 3–4 ампулы изначально) ведет к быстрому развитию опийного абстинентного синдрома (см. ниже).

При отсутствии налоксона существующая практика применения врачами СМП «традиционного» медикаментозного пособия больным в коматозных состояниях при подозрении на острое отравление опиатами — кордиамин (2–4 мл), как в виде монотерапии, так и с кофеином (до 8–10 мл), является скорее вынужденной мерой. Такое пособие, особенно если при этом не проводятся наиболее эффективные в данной ситуации интубация трахеи и ИВЛ, затрудняет восстановление дыхания, а больные поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии с выраженной гипоксией и судорожной готовностью.

Кроме введения налоксона, для повышения АД проводят внутривенную капельную инфузию растворами электролитов. Делают это, как правило, с осторожностью — из-за возможности развития отека легких. Обычно сосудистый тонус и АД восстанавливаются самопроизвольно, по мере устранения гипоксемии и увеличения объема циркулирующей крови. Однако выраженный коллапс и значительное снижение давления в малом круге кровообращения являются показанием для введения добутамина в высоких дозах.

Следует обратить внимание на тот факт, что при метадоновых комах (при передозировке метадон часто приводит к отеку легких) введение больших доз налоксона без интубации трахеи и перевода на ИВЛ категорически противопоказано, особенно больным с аспирационным синдромом, из-за вероятного развития трудноустранимых нарушений дыхания.

Опийный абстинентный синдром (ОАС), синдром отмены, представлен интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.

Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма.

Темпы развития ОАС, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так, при зависимости от метадона, вводимого внутривенно, абстиненция начинается в более поздние сроки, чем при зависимости от ацетилированных препаратов опийного мака. Различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов.

Обычно ОАС развивается через 6–18 ч после употребления последней дозы наркотика. В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48–72 ч после последнего употребления наркотика. При лечении ОАС его длительность в зависимости от характера терапии колеблется в пределах от 3 до 10 дней (редко 12–15 дней), тогда как в отсутствие лечения продолжительность ОАС может существенно возрастать.

В развитии ОАС различают несколько фаз (И. Н. Пятницкая, 1969). Первая фаза развивается через 8–12 ч после последнего приема опиатов. Признаками психической зависимости влечения к наркотику являются состояния неудовлетворенности, напряженности, их сопровождают соматовегетативные реакции — мидриаз (расширение зрачков), зевота, слезотечение, насморк с чиханием, пилоэрекция («гусиная кожа»). Исчезает аппетит, наблюдается нарушение засыпания.

Признаки второй фазы ОАС оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение.

Третья фаза ОАС развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит.

У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности.

Четвертая фаза ОАС появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея (жидкий стул до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами).

Симптоматика тяжелого ОАС обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.

Несмотря на многогранность проявлений ОАС, к основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиатов относят вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушения сна.

Следует помнить об аггравационных тенденциях, характерных для поведения многих больных опийной наркоманией, которым свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния. Обычно это объясняется рядом причин. Отметим некоторые основные моменты.

  • Опийные наркоманы испытывают стойкие и практически некорригируемые опасения, связанные с ухудшением своего состояния, из-за отмены наркотика, это определяет их стремление к получению завышенных (клинически не оправданных) доз лекарственных препаратов, чтобы «гарантированно» избежать абстинентного дискомфорта.
  • Имеет значение взаимная психическая индукция больных наркоманиями, обменивающихся впечатлениями об опыте собственных переживаний таких состояний и об эффективности проводимых лечебных мероприятий. Это определяет настойчивость таких больных, уверенных в необходимости назначения определенных (даже совершенно неоправданных) методов терапии.
  • Пациенты часто намеренно преувеличивают тяжесть собственного состояния и настойчиво требуют назначения дополнительных лекарственных средств, в расчете на их эйфоризирующее действие, что непосредственно обусловлено патологическим влечением к наркотику.

Несмотря на то что ОАС — состояние субъективно крайне тягостное, а для ряда лиц с наркотической зависимостью, по их словам, «почти непереносимое», тем не менее оно почти никогда не угрожает жизни опийного наркомана. ОАС значительно менее опасен для здоровья по сравнению с алкогольным абстинентным синдромом. Преувеличение тяжести переживаемого абстинентного состояния больных опийной наркоманией порождает страх перед развивающейся симптоматикой ОАС, что не только заставляет больного прибегать к аггравации своего состояния, но и даже «демонстрировать» собственные ощущения в виде бурных психопатоподобных реакций. Довольно часто, особенно в течение нескольких дней сразу после начала абстиненции, поведение больных наркоманией становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотика, а при его отсутствии — медицинской помощи. Обычно такой сценарий рассчитан в основном на окружающих лиц и преследует цель различными путями добиться получения очередной дозы наркотика. Подобное явление следует рассматривать как шантаж в рамках истерического поведения. В этих случаях лечебные мероприятия сводятся к купированию возбуждения.

На ДГЭ врачу СМП, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого ОАС, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного психиатрического (наркологического) стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией принимает самостоятельно. Исключение составляют случаи, когда развившиеся осложнения угрожают жизни больного.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Как бороться с опийной наркоманией

Среди различных типов зависимости выделяется опийная наркомания, которая является наиболее распространенной из-за большого количества препаратов, относящихся к данной группе веществ. Наибольший интерес у зависимых вызывают морфин, кодеин, промедол.

Особенности зависимости

Проблема злоупотребления опиатами распространена среди всех социальных и возрастных групп. Ранее считалось, что пристрастие к ПАВ этой группы – это болезнь представителей высших слоев общества. Широко известно, что многие популярные писатели и даже политические деятели пользовались доступностью морфия и других препаратов и являлись зависимыми. Сегодня же проблема стала глобальной.

Наибольший интерес к опиуму наблюдается у подростков, которые по определенным личным причинам покупают легкодоступные средства, используемые как способ ухода от проблем, достижения блаженства и эйфории.

Уже на 3-4-й прием кодеина или других веществ у человека появляются признаки привыкания.

Меняется его образ жизни, внешний вид и качество здоровья. Человек постепенно становится неработоспособным. Чтобы получить дозу, больной готов пойти на любые преступления, от воровства до убийства.

Передозировка обычно наступает при введении опиатов инъекциями, приготовленными «кустарным» способом. У человека может появиться сонливость, проблемы с речью и дыханием. Паралич дыхательных путей более чем в 90% случаев приводит к летальному исходу.

Разновидности

Существует множество разновидностей препаратов, прием которых приводит к опийной зависимости. Получают их как химическим путем, так и переработкой растительного сырья. Условно такие препараты разделяют на 3 типа:

Эффект от приема таких средств одинаковый. Отличаются только порядок формирования зависимости и тяжесть абстинентного синдрома.

Наиболее опасными являются ПАВ, приготовленные в домашних условиях. Такое средство способствует быстрому привыканию и несет большой вред здоровью.

Наиболее опасно вещество, изготовленное кустарным способом – ацетилированный опий и «крокодил». Такие средства делаются в домашних условиях, а их прием способствует нарушению обмена веществ, угнетает иммунитет и нервную систему. Нередки и случаи передозировки такими средствами.

Признаки опьянения

Опиоидная зависимость коварна. Однократный прием наркотических веществ не влечет за собой серьезных последствий для организма. Зависимость от опиатов может образоваться только через 2-3 недели после начала злоупотребления. При внутривенном введении опиатов достаточно 3-15 инъекций, чтобы вызвать стойкое влечение к химическим веществам. Ацетилированный опий более опасен. Зависимость наступает уже после 3-4 инъекций (от морфина – от 10 до 15 инъекций).

Признаки опиумного опьянения зависят от особенностей здоровья больного, его стажа, разновидности вещества и стадии самой зависимости. Условно проявления симптомов зависят от сменяющихся фаз:

  • эйфории;
  • блаженства (кайф);
  • постепенного выхода.

Прием опиоидов необходим больным для получения желанного «кайфа». Он может длиться несколько часов. Препараты начинают продуцировать ощущение слабости. Больной испытывает приятную истому, его мышцы расслабляются, а настроение улучшается. Также такие средства оказывают снотворный эффект. Приходит он на смену эйфории, которая проявляется первой, т. е. сразу после получения дозы. Она может длиться недолго, примерно 30-60 сек. В это время возникает ощущение всесильности. Больной чувствует прилив сил, активно жестикулирует, смеется и т. д. Рассмотрим состояния подробно.

Эйфория

Эйфория наступает в первые минуты после попадания ПАВ в организм. Первая фаза характеризуется яркими ощущениями:

  • чувство тепла, плавно растекающееся по телу;
  • появляется легкий приятный зуд кожи, покалывание в носу;
  • активизируется мыслительная деятельность;
  • мышечная напряженность сменяется приятной истомой;
  • наблюдается помутнение сознания.

Такой эффект длится не более 2 мин. Это время больным кажется вечностью. На смену признакам эйфории приходит «кайф» – чувство блаженства, чередующееся с легкой тревожностью.

Блаженство

Вторая фаза более длительная. Перед ее наступлением может проявиться чувство тревоги. Оно резко исчезает, когда больной начинает испытывать такие симптомы:

  • радость, сильное чувство восторга;
  • отстраненность от тревожных мыслей, жизненных проблем и забот;
  • расслабленность и абсолютное спокойствие;
  • снижение чувствительности.

Внешне больной под «кайфом» выглядит заторможенным. Он стремится расположиться поудобнее, прикрыть глаза и отключиться от внешнего мира. Некоторые же ПАВ оказывают противоположный эффект. Употребление кустарных средств, как и прием анаши, приводит к возбужденности и неусидчивости. Может наблюдаться беспричинный смех и навязчивая разговорчивость.

Постепенный выход

Характеризуется возвращением больного к реальности. Его настроение может ухудшиться, возникнет чувство тревоги, беспокойство. Человек начинает осознавать, что он возвращается к своему обычному самочувствию. Его это разочаровывает и угнетает. Постепенно это становится причиной депрессий, уйти от которых можно только при помощи сна.

Опийный абстинентный синдром может проявиться уже через 4-8 часов после фазы постепенного выхода.

Появляются боли в мышцах, тошнота, рвота и другие неприятные признаки.

Формирование зависимости

Опийная наркомания является одной из самых тяжелых и вредных для человеческого организма. Первая полученная доза, вызывает как дурманящий эффект, так и признаки интоксикации. У 30% зависимых при употреблении наркотических веществ проявляются следующие признаки: тошнота, рвота, головокружение, жар и озноб. Некоторых людей такие симптомы отпугивают, и они отказываются от дальнейшего их употребления. Большая часть людей повторяет случаи употребления опиатов и в будущем.

Злоупотребление

Даже при редком приеме опиатов (1 раз в неделю и менее) достаточно 2-3 недель, чтобы стать зависимым. Особенно опасно введение опия подкожно или же использование «кустарных» наркотических средств, произведенных на основе мака. Влечение к наркотику может появиться уже на 3-4 полученной дозе, когда возникнет характерная психологическая зависимость. Это первая стадия опийной наркомании. Постепенно она сменяется другими.

Симптомы

Зависимость быстро начинает негативно отражаться на физическом здоровье больного. Он нуждается в более частом приеме опиатов, в повышении дозы и часто страдает от симптомов абстиненции. Вторая стадия наркомании – болезненная.

Признаки опийного абстинентного синдрома:

Такое описание ломки известно всем наркозависимым. Болевой синдром становится ярко выраженным. Боль в мышцах нередко невыносима, что отражается и на психическом здоровье больного. Он может быть агрессивным, раздражительным и злым. Также прием опиатов оказывает влияние и на функционирование внутренних органов. У больного может нарушиться пищеварение, появиться аритмия и т. д. Сам же опиоидный абстинентный синдром может беспокоить зависимого до 14 суток.

Последствия употребления

Наиболее опасное последствие – передозировка. Но не исключены и иные проявления.

Передозировка

Наступает вследствие употребления большой дозы морфина и др. инъекционных опиатов. Первыми признаками ее являются понижение артериального давления и гипотермия. Зрачки больного сужаются, а дыхание замедляется, после чего возможна смерть от асфиксии. Для этого хватит всего 30-40 сек.

Другие проявления

Кроме передозировки, возможны и другие последствия употребления героина, морфина и др. препаратов. Особенности развития наркомании влекут за собой некоторые изменения в функционировании внутренних органов. Возможно развитие заболеваний:

  • ЖКТ;
  • печени;
  • почек;
  • сердца.

Нередко больные страдают и от психических расстройств. Постепенно нарушаются функции памяти и внимательности. Человек не может сконцентрироваться на решении обычных жизненных проблем и вопросов. Он становится нетрудоспособным. Больной переходит к состоянию, когда он нуждается в получении дозы, но, самостоятельно на нее заработать деньги не может. Это становится причиной неправомерных действий со стороны зависимого (обман, воровство и др.).

Влияние на внешность

Также прием опиатов влияет и на внешний вид человека. Он становится болезненным. Выделяются бледность кожи, изменение походки, ломкость волос и ногтевых пластин.

Могут возникнуть и проблемы стоматологического характера: нередко опийная наркомания становится причиной выпадения зубов.

Особенности лечения

При комплексном лечении опийная зависимость постепенно ослабляет свое воздействие. Длительность терапии определяется тяжестью заболевания, его стадией, а также желанием пациента избавиться от заболевания. Первая помощь больному специалистами медицинских учреждений должна быть направлена на выведение из организма продуктов распада ПАВ.

Проводится детоксикация, основанная на:

  • промывании желудка;
  • приеме детоксицирующих препаратов (сорбенты);
  • введении блокаторов опийных рецепторов («Налоксон» и др.).

Помощь нарколога не помогает больному целиком избавиться от зависимости. Она направлена на избавление от неприятных симптомов абстинентного синдрома. Нередко без вмешательства психотерапевта страдающие возвращаются к опиуму, снова подвергая себя опасности. Для избавления от влечения к наркотическим веществам важно, чтобы сам пациент хотел этого. Все традиционные и нетрадиционные способы психологического и медикаментозного лечения, включая кодирование и гипноз, будут эффективны при условии моральной стойкости больного и помощи близких.

Опиоидная зависимость опасна оказывающим негативным влиянием на организм. При сформировавшейся зависимости нарушается деятельность ЖКТ, печени, почек и сердечно-сосудистой системы. Последствиями могут быть острые воспалительные процессы этих органов. Возможна и передозировка, которая способна всего за несколько секунд привести к смерти больного.

Избавиться от опийной зависимости можно только при условии длительного комплексного лечения. Важно как избавление от признаков абстинентного синдрома, так и получение психиатрической помощи.