Нестабильная стенокардия

«Коронарные вмешательства очень прибыльны для лечебных учреждений и врачей, беседы с больными и устранение у них факторов риска, к сожалению, нет» J.Stein
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Болезнь коронарных артерий — динамический процесс накопления атеросклеротических бляшек и функциональных изменений коронарного кровообращения, который можно стабилизировать или обратить с помощью образа жизни, медикаментов или реваскуляризации. Процесс может характеризоваться как острые или хронические коронарные синдромы (ESC). Структура сердечно-сосудистой смертности Heart Disease and Stroke Statistics — 2020 Update. Circulation. 2020. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ • Атеросклероз коронарных артерий с уменьшением просвета >50–70%.
• Спазм, повышение тонуса коронарных артерий.
• Микроваскулярная дисфункция.
• Несоответствие между потребностью и снабжением миокарда кислородом. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИШЕМИЮ МИОКАРДА НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ИШЕМИИ МИОКАРДА Кардиальные
• Аортальный стеноз.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Дилатационная кардиомиопатия.
• Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.
Некардиальные
• Гипертиреоз.
• Артериальная гипертензия.
• Cимпатомиметики (амфетамин, кокаин).
• Анемия.
• Полицитемия.
• Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ сна). Перфорация стенки артерии кристаллами холестерина Справа до лечения, слева после. Patel R. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31:2007–14. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (ESC) • Стенокардия напряжения I–IV класса CCS.
• Вазоспастическая стенокардия.
• Микрососудистая стенокардия.
• Ишемическая кардиомиопатия.
• Бессимптомная коронарная болезнь.
• Нарушения сердечного ритма и проводимости. Соотношение разных форм коронарной болезни ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ • Дискомфорт в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке.
• Давящий, сжимающий, иногда жгучий.
• 1–15 мин.
• Эффект нитроглицерина в течение 2–5 мин.
• Связь с физической нагрузкой. Развитие коронарного атеросклероза и прогноз Ndrepepa G, et al. Am Heart J. 2016;177:9–16. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (CCS) • I ФК: Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
• II ФК: Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (2 квартала) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
• III ФК: Выраженное ограничение обычной физической активности — стенокардия возникает в результате ходьбы на расстояние 100–200 м (1–2 квартала) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
• IV ФК: Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений — стенокардия может возникнуть в покое. Необструктивная коронарная болезнь при стабильной стенокардии Jespersen L, et al. Eur Heart J 2012;33:734–44. КРИТЕРИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Braunwald E, 1989; ESC) • Длительные (>20 мин) боли в покое.
• Впервые (до 2 мес) возникшая СК II–IV ФК.
• Прогрессирующее усиление тяжести и интенсивности СК, снижение порога возникновения за короткий период. Прогноз анатомических и функциональных тестов при диабете Sharma A, et al. J Am Coll Card. 2019;8:893–902. ДИАГНОСТИКА КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ • Липидограмма: холестерин общий, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.
• Гемоглобин, гликемия, HbA1c, креатинин, рСКФ.
• Стресс-тесты: эхокардиография, эмиссионная томография (SPECT, PET), ЭКГ (шкала Duke).
• Холтеровское мониторирование: подозрение на аритмию, вазоспастическую стенокардию.
• Коронарная ангиография: инвазивная, компьютерная томографическая.
• Эхокардиография: дисфункция левого желудочка. Выбор метода визуализации коронарных артерий (ESC) ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА • Стабильная стенокардия II ФК, инфаркт миокарда (2018). ХСН III ФК, IIА.
• Нестабильная стенокардия, низкий риск.
• Стабильная микрососудистая стенокардия II ФК. Отеки ног (амлодипин).
• Коронарный атеросклероз. Стентирование передней межжелудочковой артерии (75%, голометаллический стент, 12.01.2020), повреждение миокарда.
• Миокардиальный мышечный мостик передней нисходящей артерии, стенокардия.
• Вазоспастическая стенокардия. Беременность 28 нед.
Причины снижения смертности от коронарной болезни Ogata S, et al. In J Card. 2019;291:183–8. КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА • Контроль АД при артериальной гипертензии: 130–139/80–85 мм рт. ст.
• Отказ от курения.
• Контроль гликемии: HbA1c <7%, избегать гипогликемии (предпочтительнее метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 и натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, нежелательны препараты сульфонилмочевины).
• Дислипидемия: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 40–80 мг.
• Регулярные физические нагрузки.
• Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло, рыба морская, жирная орехи, вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
• Вакцинация против гриппа, особенно у пожилых. Выбор антинагинальной терапии МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Антитромбоцитарные препараты: аспирин, клопидогрел, тикагрелор.
• Гиполипидемические препараты: статины в максимальных дозах, эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), бемпедоевая кислота.
• Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
• Нитраты: нитроглицерин, изосорбита динитрат, изосорбита мононитрат.
• Антагонисты кальция: амлодипин, верапамил, дилтиазем.
• Другие препараты: ранолазин, триметазидин, никорандил. ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТЕНОКАРДИИ Cтабильная
Бета-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, никорандил, аспирин, реваскуляризация при высоком риске.
Вазоспастическая
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, (альфа-блокаторы?), не показаны бета-блокаторы и аспирин, стентирование при рефрактерности к медикаментам.
Микроваскулярная
Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, бета-блокаторы, (ИАПФ, ранолазин). Стенокардия при легочной гипертензии ЛКА — левая коронарная артерия, ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка. Galie N, et al. J Am Coll Card. 2017;69:2808. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Коронарное шунтирование: аортокоронарное, маммарокоронарное (Goetz R, 1960).
• Коронарная ангиопластика, стентирование (Gruentzig A, 1977; Sigwart U, et al, 1987).
• Оценка периоперационного риска: шкалы Euroscore II, STS, NSQIP MICA, NCDR PCI. Эффективность реваскуляризации Maron D, et al. N Engl J Med. 2020;382:1395–407. ПОКАЗАНИЯ К РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (ESC) • Гемодинамический значимый коронарный стеноз (с документированной ишемией или нарушением гемодинамики с фракционным резервом кровотока ≤0.80 или стенозом большого коронарного сосуда >90%) при наличии лимитирующей стенокардии или ее эквивалента, с недостаточным ответом на оптимальное медикаментозное лечение.
• Болезнь левой главной коронарной артерии со стенозом >50%.
• Проксимальный стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии >50%.
• Двух- или трехсосудистая болезнь со стенозом >50% с нарушением функции левого желудочка (фракция выброса ≤35%).
• Большая зона ишемии, выявленная при функциональных тестах (>10% левого желудочка) или аномальный инвазивный фракционный резерв кровотока.
• Единственная проходимая коронарная артерия со стенозом >50%. ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ (ESC/EACTS) Клиника
• Выраженная коморбидность.
• Преклонный возраст, старческая астения, сниженная ожидаемая продолжительность жизни.
• Заболевания и состояния, ограничивающие реабилитацию.
Анатомия и техника
• Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX 0–22.
• Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном шунтировании.
• Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз.
• Осложнения облучения грудной клетки.
• Фарфоровая аорта. ПРЕДПОЧТЕНИЕ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ (ESC/EACTS) Клиника
• Диабет.
• Сниженная функция левого желудочка (выброс ≤35%).
• Противопоказания для двойной антиагрегантной терапии.
• Рецидивирующий диффузный внутристентовый рестеноз.
Анатомия и техника
• Многососудистое поражение со шкалой SYNTAX ≥23.
• Анатомия способствующая неполной реваскуляризации при коронарном вмешательстве.
• Выраженная кальцификация коронарной артерии.
Сопуствующие вмешательства
• Заболевание восходящей артерии с показанием к хирургии.
• Сопутствующая хирургия сердца.

Пациент, 64 года

Повод к вызову – Боль в груди (в анамнезе ИБС)

Жалобы, анамнез заболевания

Жалобы на общую слабость, давящую боль за грудиной, жжение, с иррадиацией в левое плечо, спину (между лопаток), потливость, чувство нехватки воздуха.

Ухудшение самочувствия около 6 часов, боль возникла в покое, усиливается при малейшей физической нагрузке, кратковременные облегчения после приема изокета-спрея. Принимал изокет-спрей около 10 доз, бисопролол 10 мг, лизиноприл 10 мг, кардиомагнил 1 таб. Подобное состояние не впервые, ранее лечился стационарно. При физических нагрузках отмечает нечастые кратковременные приступы загрудинной боли, купируются в покое после приема нитратов, через 5-10 мин.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. ПИКС (2012 г.). Сахарный диабет II типа. Цереброваскулярная болезнь.

Регулярно принимает эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут, кардиомагнил 1 таб/сут, манинил 1 таб/сут.

Комфортное АД – 140/90

Физикальное обследование

Состояние – средней тяжести;

Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – спокоен;

Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;

Кожные покровы – бледные, сухие, чистые;

Тоны сердца – приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;

Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;

Зев – спокойный, миндалины нормальные;

Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;

Периферические отеки отсутствуют;

Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;

Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.

Основная патология

Сознание сохранено, пациент адекватен. Кожные покровы бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на периферических артериях удовлетворительных качеств, ритмичный.

время 15-30 15-50 16-10 16-30 Пр. покой
ЧДД 18 16 16 16 16
Пульс 86 64 66 64 62
ЧСС 86 64 66 64 62
АД 160/100 150/90 140/90 140/90 140/90
Темп. ºС 36,6
SpO2 95 98 98 98 98

Глюкоза крови – 6,5 ммоль/л

Тропонин- тест – отрицательный

Электрокардиография

15-35 – Ритм синусовый 86 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки субэпикардиального повреждения передней стенки (депрессия ST I, II, aVL, V1-V4 1-2 мм). Отрицательная динамика с прежними ЭКГ.

15-50 – Ритм синусовый 64 в минуту. Без динамики с предыдущей ЭКГ.

16-30 – Ритм синусовый 64 в минуту. Без динамики с предыдущей ЭКГ.

Диагноз бригады СМП

ИБС. Нестабильная стенокардия III B (по Браунвальду). Постинфарктный кардиосклероз.

Лечебные мероприятия

  • ингаляция кислорода через носовые катетеры
  • 15-36 – катетеризация периферической вены
  • 15-37 – Изокет-спрей s/l по 1 дозе через 5 минут – 4 дозы (без эффекта)
  • 15-38 – Тав. Acidi acetylsalicylici 250 mg p/os
  • 15-38 – Тав. Plavix 300 mg p/os
  • 15-39 – Sol. Clexani 4000 ED в/в
  • 15-42 – Sol. Betaloc 10 mg в/в
  • 15-45 – Sol. Morphini hydrochloride 1% – 1 ml в/в дробно
  • ЭКГ-мониторинг
  • госпитализация на носилках в региональный сосудистый центр.

Стенокардия – форма ишемической болезни сердца, которая проявляется болью или ощущением дискомфорта в области сердца. Симптомы стенокардии обусловлены несоответствием между потребностью мышцы сердца в кислороде и его доставкой, то есть ишемией сердечной мышцы (миокарда). В большинстве случаев стенокардия возникает из-за атеросклероза артерий, питающих миокард (венечных, или коронарных, артерий). Любому пациенту со стенокардией или с факторами риска ишемической болезни сердца важно знать отличия между двумя типами стенокардий – стабильной и нестабильной.

Почему так важно знать разницу между стабильной и нестабильной стенокардией?

«Нестабильная стенокардия» означает переход от хронического к острому периоду ишемической болезни сердца вследствие «активации» атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде, и начала образования на ее поверхности тромба. Если процесс тромбообразования в коронарной артерии приведет к полной и длительной закупорке сосуда, то нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда.

Как проявляется стабильная стенокардия?

Стабильная стенокардия, или стенокардией напряжения, характеризуется временными приступами боли или ощущения дискомфорта в области сердца, которые вызываются повышенной физической или эмоциональной нагрузкой. Стенокардию напряжения также могут провоцировать холод, ходьба против ветра, обильный прием пищи, большое количество выкуренных за день сигарет. При этом боль в груди длится не более 15 минут и прекращается через 3-5 мин после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина. Именно связь появления стенокардии с нагрузкой и ее исчезновение после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина – важнейший признак стенокардии напряжения. Для стабильной стенокардии, присутствующей более 1 месяца, симптомы стереотипны, возникают в ответ на одну и ту же нагрузку, купируется одной и той же дозой нитроглицерина.

Чем отличается проявление нестабильной стенокардии?

Можно выделить три варианта нестабильной стенокардии. Если у Вас уже была диагностирована стабильная стенокардия, то при ее трансформации в нестабильную, приступы боли становятся более интенсивными, более продолжительными, вызываются меньшей нагрузкой, чем прежде, возникают чаще, больше не купируются нитроглицерином полностью, либо требуются более высокие дозы препарата. Если же ранее у Вас стенокардия не наблюдалась, но в последние 1-2 месяца присутствуют признаки стенокардии, что ограничивает Вашу физическую активность – то такую впервые возникшую стенокардию также относят к нестабильной. Третий вариант проявления нестабильной стенокардии – возникновение ее симптомов в покое или в ночное время. При любом из трех вариантов нестабильной стенокардии необходимо как можно раньше обратиться к кардиологу для дополнительной диагностики и коррекции схемы Вашей терапии. На фоне адекватного лечения нестабильная стенокардия может перейти в стабильную форму и угроза скорого развития инфаркта миокарда миновать.