Недостаточность сфинктера

Недостаточность заднепроходного сфинктера — это состояние, при котором больной не может сдерживать выход содержимого прямой кишки. Такая патология может быть вызвана самыми разными причинами — от неврологических нарушений до механических повреждений анального отверстия. Конкретные проявления недостаточности зависят от особенностей течения и причины заболевания.

При этом заболевании возможно недержания газов, твердых или жидких каловых масс. Пациент может чувствовать позывы к опорожнению или не ощущать их. В последнем случае речь, вероятней всего, идет об одном из наиболее тяжелых вариантов этиологии заболевания, связанном с неврологическими нарушениями.

По статистическим данным, такой патологией в равной степени подвержены женщины и мужчины. Количество больных не превышает 2% населения планеты. Чаще всего состояние развивается после 40 лет, однако если речь идет о врожденной патологии, неврологических нарушениях или травмах, то недостаточность может проявиться в любом возрасте.

Для того, чтобы выявить причину патологии, проктолог, во-первых, проводит тщательный сбор анамнеза больного. Во-вторых, пальцевый осмотр. Он помогает определить состояние мышц и структур сфинктера во время покоя и физического напряжения. Физикальное обследование позволяет сделать предварительные выводы о причинах патологии. Однако точная диагностика проводится с помощью инструментальных методов исследования — аноскопии, ректороманоскопии, рентгенологического исследования прямой кишки, электромиографии, ирригоскопии.

Недостаточности сфинктера: причины

Удержание каловых масс — довольно сложный физиологический процесс, который происходит при взаимодействии рецепторов аппарата прямой кишки и анализатора — разных отделов нервной системы. Если хотя бы одно из звеньев рефлекторной дуги нарушено, существует риск развития патологии. При органическом поражении ректального отдела недержание происходит вследствие механической неспособности структур сфинктера выполнять свою функцию. При неврологических патологиях сбой происходит на этапе формирования волевого усилия пациента.

В ряде случаев недержание может происходить при сильных эмоциональных переживаниях, когда сознательные механизмы управления отключаются. Изменения также могут быть связаны с рецепторами дистальных отделов толстой кишки. В этом случае пациент не испытывает чувства наполнения прямой кишки и позывов к дефекации.

Травмы сфинктера чаще всего связаны с хирургическими вмешательствами или родами.

Врожденная недостаточность сфинктера может быть вызвана аномалиями развития головного или спинного мозга (например, с раздвоением спинного мозга) В патологический процесс может быть вовлечен наружный или внутренний сфинктер, а также мышцы тазового дна. Слабость может затрагивать менее четверти сфинктера, его половину, три четверти или весь сфинктер.

Недостаточность сфинктера: диагностика

Патология может сопровождаться непроизвольным выделением газов или каловых масс в состоянии бодрствования или во сне. Спектр проявлений слабости сфинкетра зависит от степени заболевания. При первой степени диагностируется только выделение газов. Вторая степень характеризуется непроизвольным выделением газов и жидкого стула. При третьей степени недостаточности больной не может удерживать сформированные каловые массы, он жалуется на поносы, метеоризм, частый и непроизвольный стул, испытывает необходимость пользоваться специальными гигиеническими средствами для больных с недержанием.

Недостаточность внешнего сфинктера, как правило, влечет за собой непроизвольную дефекацию при переполненном кишечнике во время бодрствования. Патология внутреннего сфинктера сопровождается непроизвольным выделением кала во время сна.

Во время физикального осмотра пациента специалист, в первую очередь, обращает внимание на симптом зияния сфинктера.

Рубцовые образования ректальной ампулы помогает выявить пальцевое исследование, оно же позволяет оценить замыкательную функцию органа.

При недостаточности заднепроходного сфинктера наиболее информативны функциональные методы диагностики. Так, сфинктерометрия позволяет точно оценить сократительную функцию и тоническое напряжение структур сфинктеров и нижних отделов толстой кишки.

Этот метод помогает специалисту точно определить, какие именно изменения оказывают наибольшее влияние на функции органа.

Огромное значение имеет исследование рефлекторной функции сфинктерного аппарата. Метод предполагает воздействие специальным зондом кожи в районе анального отверстия. Этот раздражитель вызывает рефлекторное сокращение структур прямой кишки. Во время этого процесса врач оценивает физиологичность процесса, отслеживает степень изменений запирательного аппарата.

В ряде случаев диагностика предполагает применение аноскопии и ректороманоскопии. Данные методики позволяют обнаружить изменения эпителиальной ткани прямой кишки, выявить наличие рубцов, стриктуры.

Рентгенографическое исследование с использованием контрастного вещества позволяет оценить аноректальный угол, исследовать рельефные особенности и морфологические изменения прямой кишки. В случае наличия показаний, обследование дополняют ирригоскопическим исследованием (рентгенологический метод исследования с введением через прямую кишку контрастного вещества для наилучшей визуализации). Если есть подозрения на сопутствующие патологии прямой кишки, проводят колоноскопию.

Лечение недостаточности заднепроходного сфинктера

Медикаментозное лечение недостаточности сфинктера заднего прохода должно быть многоплановым и комплексным. Необходимо улучшение синтеза белков в организме. Сфинктер – это мышца, которая, как и все мышцы, нормально функционирует при достаточном поступлении белков. Наиболее активным в этом отношении являются анаболические гормоны — неробол (метандростенолон), ретаболил. К препаратам анаболического действия относится и оротат калия, который восполняет дефицит белкового обмена в мышечных волокнах при мышечных дистрофиях.

Лечение препаратами анаболического действия следует сочетать с активным введением в организм аминокислот, что достигается диетой и назначением специальных препаратов — метионина и глутаминовой кислоты. Глутаминовая кислота стимулирует окислительные процессы, способствуя синтезу ацетилхолина и АТФ, переносу ионов калия. Как часть белкового компонента миофибрилл она играет важную роль в деятельности скелетной мускулатуры. Особое значение для синтеза креатина и адреналина в организме имеет метионин (незаменимая аминокислота). Кроме того, имеет место взаимостимулирующее действие анаболических гормонов и метионина.

Ингибиторы холинэстеразы применяют для усиления медиаторной функции ацетилхолина, улучшения нервно-мышечной проводимости и временного повышения силы ослабленной мышцы. С этой целью рекомендуются прозерин, галантамин, оказил, калимин. Для усиления и закрепления эффекта антихолинэстеразных средств их следует применять в комплексе с препаратами, стимулирующими обменные процессы, метионином, глутаминовой кислотой, витаминами.

При нервно-мышечных дистрофиях широко применяются витамины группы В, участвующие в белковом обмене, а также витамин Е (токоферол), способствующий улучшению трофических процессов в скелетных мышцах. Энергетическое обеспечение их достигается назначением АТФ.

Для улучшения обменных процессов в мышечных образованиях запирательного аппарата прямой кишки назначают: метандростенолон (неробол) или ретоболил, оротат калия. Из аминокислот больные получают метионин, глутаминовую кислоту, из ингибиторов холинэстеразы — прозерин, кроме того, АТФ, витамины группы В, поливитамины в принятых дозах.

Длительность курса лечения 3—4 недели в сочетании с ЛФК и электростимуляцией мышц запирательного аппарата прямой кишки. В ряде случаев при стабильном эффекте стационарно проводят лечение в течение 2 недель, в этом периоде осуществляют электростимуляцию, а медикаментозное лечение и ЛФК в последующие 2 недели амбулаторно. Эффективность лечения оценивают клинически и путем исследования функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.

Лечение любыми медикаментозными средствами проводят только по назначению и под контролем специалиста.

Если Вам понравился материал, поделитесь им с друзьями!

8. m levator ani
9. a. pudenda interna
10. Iig. sacrotuberale
Лобково-прямокишечная (пуборектальная) мышца (рис. 15) берет начало от одной лобковой кости, петлей охватывает инфралеваторный отдел прямой кишки сзади, располагаясь снизу и снаружи от медиальных порций леватора, вплетающихся в продольную мышцу заднего прохода. Она граничит с проксимальной частью глубокой порции наружного сфинктера и, завершая петлю, второй ножкой фиксируется к другой лобковой кости.
Лобково-прямокишечная мышца, верхний край глубокой порции наружного и внутреннего сфинктеров образуют так называемое аноректалъное кольцо, являющееся основным ориентиром проктолога для определения верхнего края хирургического анального канала. Напомним, что анатомический анальный канал несколько короче хирургического, и его верхней границей является анально-прямокишечная линия
(рис. 16).

Риc. 16. Границы анатомического хирургического анального канала (натуральный препарат аноректум, фронтальный срез):
а. canalis analis a atom cum
b. canalis analis chirurg cum
Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani) (рис. 17), входит в состав диафрагмы таза. Она включает обозначенную выше лобково-прямокишечную мышцу, медиально расположенную лобково-копчиковую и латеральнее проходящую подвздошно-копчиковую мышцу.

Рис. 17. Мышцы тазового дна:
a) фронтальный срез;
b) вил сверху сбоку:
1. m. levator ani
2. fossa ishioanas
3. т. sphincter ani externus
4. arcus tendineus
5. rectum
6. uretra
7. m. cocygeus
8. m. piriformis
9. m. levator ani
10. m. iliococcygeus
11. m. pubococcygeus
12. m. puborectalis
13. m. obturatorius intemus
При выполнении операций на тазовых органах важно знать и правильно использовать особенности топографии тазовой брюшины и фасциальной анатомии таза. Они во многом определяют тактику хирурга, направленную, при всех обстоятельствах, с одной стороны, на радикальность производимого вмешательства, с другой — на максимальное сохранение функций органов таза.
Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин

Опубликовал Константин Моканов

Почти 20- летний стаж работы врачом сексологом позволяет делать некие собственные выборки, основанные на тысячах реальных интервью. «Увлечения» анальным сексом стали появляться в связи с широким распространением порнографии.

Огромное количество подростков и мужчин, просматривая порнографию, наблюдает, как правило, и анальный секс, со временем начиная считать этот вид половой активности, как нормативный и широко распространенный, что является одним из современных мифов. На самом деле при этом происходит искажение восприятия стереотипов нормальной половой жизни. Лишь маленький процент женщин могут получать полноценное удовольствие от анального секса. Достаточно часто пациентки на приеме просят совета, как отучить и отвлечь, переключить от навязчивой идеи супруга, насмотревшегося на «специально обученных людей», умеющих в рамках циркового аттракциона принимать в прямую кишку бутылки от шампанского. Мужчины пытаются штурмовать бастионы, натыкаясь или на категоричное «нет», или же на мазохистическое «да». Подобные инициативы часто вносят дисгармонию в семейные отношения. Да и с медицинской точки зрения анальный секс- это вредно, поскольку при этом могут появляться трещины, выпадения прямой кишки, и со временем даже недержание кала. Все же эта область функционально приспособлена для дефекации, а не любви и репродукции. Да, в этой области могут располагаться эрогенные зоны, как у женщин, так и мужчин. Но стимуляция при сексе может быть достигнута иными способами, и без проникновения, например, французской техникой так называемого догги-стайл, разумеется, с обоюдного согласия. И, конечно, эти зоны, как правило, все же не идут ни в какое сравнение с клиторальной областью. Поэтому мужчинам в постели важно обращать внимание на свою женщину, и любить ее, а не пытаться с ней проделать то, что другие люди делают с другими людьми на экране монитора. В таких парах часто нужны обновления отношений, новые эмоции, и врач сексолог мог бы помочь паре обрести гармонию не такими путями. У меня есть эффективная программа «Медовый месяц», в которой гармонию обретают как женщины, так и мужчины. В заключении стоит отметить, что возможности адаптации к анальному сексу зависят не только от психологии, но и еще и от размеров как самого ануса, так и полового члена. В некоторых случаях при таком сексе возможен разрыв прямой кишки. Тем же женщинам, которые адаптировались и действительно получают положительные эмоции, а не терпят , советовал быть осторожнее, и не совершать подобные акты в состоянии алкогольного опьянения, поскольку именно при таких состояниях бывают травмы слизистой.

Хотел привести и мнение моего коллеги, Евгения Алексеевича Загрядского, д.м.н., проф., заведующего отделением колопроктологии МЦ ОН КЛИНИК:

АНАЛЬНЫЙ СЕКС — МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА

Анальный секс одна из наиболее спорных вопросов. Некоторые люди осуждают это как извращение, некоторые поддерживают. Не обсуждая этические аспекты этой проблемы, необходимо осветить медицинские аспекты анального секса. Анальный секс потенциально физически вреден. Это может вызывать анальную трещину (трещины), вследствие механической травмы. При анальном сексе, возможно заражение гепатитом-С и вирусом иммунодефицита. Современные исследования, свидетельствуют, что стенка прямой кишки не обеспечивает барьерной функции к вирусу СПИДА.

Менее известный — факт, что люди, кто занимается анальным сексом, имеют более высокую заболеваемость анальным раком, чем общее население. Это связано с тем, что люди инфицируется вирусом папилломы человека. Каловые массы содержат бактерии (E. Coli), которые могут инфицировать мочевыводящие пути, с последующим развитием, цистита и уретрита, если не используются во время полового акта презервативы. Женщины могут также получить воспалительные заболевания влагалища. Травма слизистой анального канала, всегда приводит к повреждению анальных желез с развитием криптита (воспаление анальных желез). Анальная область богата с нервными окончаниями, поэтому многие люди находят, что это будет доставлять радость их сексуальной жизни. Проблема состоит в том, что ткани прямой кишки и заднего прохода, не были предназначены природой для этого вида использования.

АНАЛЬНЫЙ СЕКС И ГЕМОРРОЙ

Пока люди участвуют или хотят участвовать в этом специфическом сексуальном акте, имеют возможность получить проблемы для своего здоровья. Люди, кто участвуют в анальном сексе, имеют некоторые существенные риски, включая развитие геморроя, выпадение слизистой прямой кишки, недостаточность мышц заднего прохода с недержанием кала и газов. Нередко возникновение анальной трещины и высокая степень развития инфекционных заболеваний.

Согласно опросу, проведенному в Соединенных Штатах, приблизительно 25 % гетеросексуальных пар пробовали анальный секс, и каждый двенадцатый делают это на регулярной основе.

Как анальный секс может быть причиной развития геморроя?

Система тканей, мышц, костей и сухожилий, которые позволяют нормально опорожнять прямую кишку, весьма сложна. Заднепроходный (анальный) канал прямой кишки, закрываются мышцами и сухожилиями, это позволяет удерживать каловые массы. Внутреннее геморроидальное сплетение (геморроидальные подушки), заполняясь кровью, участвуют в удерживании каловых масс в прямой кишке. В момент опорожнения прямой кишки, давление крови в геморроидальных подушках уменьшается, это позволяет нормально, опорожнять прямую кишку, без ущерба повреждения слизистой анального канала. Геморроидальные подушки также помогают контролировать состояние мышц закрывающих задний проход и сигнализируют, когда прямая кишка наполнена и это требуется опорожнения прямой кишки.

Мышцы анального сфинктера — не очень сильные, они также легко повреждаются при анальном сексе, что ведет к выпадению внутренних геморроидальных узлов.

Почему вагинальный секс не раздражает влагалище?

Есть пара причин для этого, одно из которых — то, что влагалище само производит смазку. Другая причина — то, что ткани влагалища являются намного более «жесткими» чем ткани анального канала, и сам вагинальный канал большой, в сравнении с анальным каналом. Женские половые органы, созданы природой чтобы, позволять сексуальному общению, детородной функции женщины. Анальный канал природой для сексуального общения не предусмотрен.

Заключение

Нет никакого научного свидетельства, что анальный секс и геморрой всегда идут вместе. Поскольку не проводилось никаких научных исследований. Однако, анальный секс- это — опасное занятие и люди должны знать риски перед участием в анальном сексе, которое может порой ухудшить отношения и снизить качество жизни.

Если у Вас есть потребность разнообразить свою сексуальную жизнь— стоит делать это другими, более безопасными методами. Многим парам я бы рекомендовал программу «Медовый месяц». Вы сможете лучше узнать друг друга, мы сможем улучшить платонический, эротический компонент Ваших сексуальных отношений, а также технику сексуальной близости. Это может быть для Вас интересный квест. Впечатлений будет гораздо больше, чем после очередного отпуска. Заинтересовались? Записывайтесь на первичный прием, все обсудим.

Метки: Сексолог, Сексопатолог, сексолог Кульгавчук, Врач сексолог, Анальный секс, Порнография, почему любят анальный секс, почему анальный секс, почему нравится анальный секс, почему мужчины анальный секс

Недостаточность анального жома (анальное недержание) — частичное или полное нарушение произвольного или непроизвольного удержания содержимого толстой кишки.
В норме замыкательный аппарат прямой кишки способен удерживать твердое, жидкое и газообразное кишечное содержимое не только при различных положениях тела, но и при физических упражнениях, кашле, чихании и т. д. Возможность удерживать содержимое прямой кишки зависит от таких обстоятельств, как количество и качество кишечного содержимого, состояние замыкательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна, целость рефлекторной дуги и автономного иннервирования толстой кишки и анального сфинктера.

Причины возникновения
В соответствии с причинами возникновения выделяют следующие виды недержания: посттравматическое, послеродовое, функциональное и врожденное.

Наиболее частой причиной недержания являются травмы запирательного аппарата прямой кишки, чаще всего связанные с акушерской или операционной травмой. Затем по частоте следует функциональная недостаточность анального сфинктера, связанная с заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте стоят различные аноректальные пороки развития, которые в большинстве наблюдений осложнены недостаточностью анального сфинктера.

Наиболее частой причиной возникновения анального недержания является травматическое повреждение запирательного аппарата. Среди повреждающих факторов, приводящих к недостаточности анального сфинктера, самым распространенным является операционная травма мышечных волокон сфинктера во время вмешательств по поводу различных заболеваний дистального отдела прямой кишки и промежности. Степень риска повреждения сфинктера особенно велика при операциях по поводу парапроктита. Более чем у половины больных этой группы недостаточность развивается после операции по поводу хронического парапроктита. Недержание кишечного содержимого возникает в 10 % случаев после операций по поводу острого парапроктита, в 6 % — после операций по поводу прямокишечно-влагалищного свища и анальных трещин, в 7 % — после геморроидэктомии и в 3 % случаев — после операции по поводу каудальных тератом околопрямокишечной клетчатки. Из других причин возникновения недостаточности анального сфинктера следует отметить бытовую травму типа «падения на кол», травматические разрывы прямой кишки инородными телами и т. д. Недержание анального сфинктера вследствие травматического повреждения прямой кишки и промежности составляет 11% случаев.

Причиной послеродовой недостаточности сфинктера заднего прохода у 20 % пациенток является родовая травма. Разрывы промежности III степени в родах наиболее часто являются причиной анального недержания. Этот факт обусловлен тем, что ушивание послеродовых дефектов ректовагинальной перегородки нередко сопровождается нагноением раны, расхождением швом, развитием рубцовых тканей, что достаточно часто приводит к недостаточности анального сфинктера.

Функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки обусловлены нервно-рефлекторными расстройствами и выраженными локальными изменениями мышечных структур тазового дна и анального канала. Причиной этих нарушений чаще всего бывают сопутствующие заболевания прямой кишки и анального канала. Известно, что атония сфинктера заднего прохода возникает при проктитах, проктосигмоидитах, колитах. При этих заболеваниях в результате воспалительного процесса нарушается состояние рецепторного аппарата, страдает моторная функция толстой кишки. Постоянное растяжение анального сфинктера, возникающее при выпадении геморроидальных узлов и длительном выпадении прямой кишки, ведет к снижению сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки.

Врожденная недостаточность анального сфинктера обусловлена двумя причинами: 1) врожденные нарушения центральной или периферической иннервации прямой кишки, встречающиеся при незаращении дужек крестцовых позвонков, грыже спинного мозга; 2) атрезии анального канала с полным или частичным отсутствием замыкательного аппарата прямой кишки. Врожденная недостаточность анального сфинктера встречается достаточно редко.

Удержание кишечного содержимого — залог успешного лечения любого заболевания прямой кишки. Изучая причины развития недержания анального сфинктера, необходимо представлять, каким образом происходит в прямой кишке удержание кишечного содержимого. Оно обеспечивается взаимодействием чувствительной зоны рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей крестцового сплетения, спинного и головного мозга с мышечными структурами внутреннего и наружного сфинктеров, поддерживающих тоническое и волевое удержание. Кроме того, такие факторы, как смыкание заднепроходного отверстия, его щелевидная форма, аноректальный угол, согласованная моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки, необходимо учитывать при диагностике и выборе метода лечения недержания анального сфинктера.

В развитии анального недержания при клинико-функциональных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторную патологию. Органические изменения мышечных структур анального сфинктера без выраженных нервно-рефлекторных дефектов характеризуются развитием рубцового процесса в области анального сфинктера.

Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена в сложной системе анального удержания обусловливает различные клинические проявления анальной недостаточности. Выпадение функции наружного сфинктера ведет к недержанию кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки. При этом пациент при сохраненном позыве на дефекацию не может удержать кишечное содержимое при наполнении прямой кишки. При нарушении иннервации внутреннего сфинктера недержание наступает в момент отключения сознательного контроля функции сфинктера во время сна, эмоциональных напряжений. При поражении рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки отсутствует позыв на дефекацию и наличие в ней кишечного содержимого воспринимается только с перианальной кожи. При поражении центральной нервной системы происходит нарушение связи и координации действий наружного и внутреннего сфинктеров. Следует помнить, что при нарушении рецепторного аппарата проводящих путей или центральной нервной системы любое оперативное вмешательство окажется неэффективным.

Симптомы, клиническое течение
Выделяют три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода.

При I степени больные не удерживают газы,

при II степени — к этому симптому присоединяется недержание жидкого кала,

при III степени — больные не могут удержать все элементы кишечного содержимого.

Кроме субъективных ощущений, при определении степени недостаточности большое значение имеет объективная характеристика сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. В норме мышечный тонус сфинктера по данным сфинктерометрии равен в среднем 410 г, при максимальном сокращении анального жома он возрастает в среднем до 650 г. При I степени недостаточности анального сфинктера показатели сфинктерометрии снижаются до 260-360 г, при II степени — до 130-300 г, при III — до 0-180 г.

Классификация и типы

В литературе встречаются различные классификации недостаточности анального сфинктера. В практической работе наиболее часто используется описанная выше классификация с учетом степеней недостаточности. Для каждой степени недостаточности применяются различные виды лечения. При I степени недостаточности с дефектом сфинктера менее 25 % основным методом лечения является консервативный. При недостаточности анального сфинктера II—III степени показано хирургическое лечение.

Рекомендуется пользоваться классификацией, подразделяющей недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии, степени удержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера.

Классификация недостаточности сфинктера заднего прохода
I. По форме:
1. Органическая.
2. Неорганическая.
3. Смешанная.
II. По этиологии:
1. Врожденная (связанная с пороками развития).
2. Травматическая:
— после операций на прямой кишке и промежности;
— послеродовая;
— собственно посттравматическая.
III. По степени удержания кишечного содержимого:
1. I степень.
2. II степень.
3. III степень.
IV. По клинико-функциональным изменениям запирательного аппарата прямой кишки:
1. С нарушением мышечных структур:
— внутреннего сфинктера;
— наружного сфинктера;
— мышц тазового дна.
2. С нервно-рефлекторными нарушениями:
— рецепторного аппарата;
— проводящих путей;
— центральной нервной системы.
V. По морфологическим изменениям запирательного аппарата прямой кишки.
1. С локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
— на передней стенке;
— на задней стенке;
— на боковой стенке;
— на нескольких стенках (сочетание дефектов);
— по всей окружности.
2. По протяженности дефекта мышц по окружности заднепроходного канала:
— до четверти окружности;
— четверть окружности;
— до половины окружности;
— половина окружности;
— три четверти окружности;
— отсутствие сфинктера.

В осложненную форму недостаточности анального жома целесообразно выделять ее сочетание с хроническим парапроктитом, ректовагинальными свищами, стриктурами заднепроходного канала. Больные с этой формой заболевания составляют 17 % всех больных со слабостью сфинктера заднего прохода. Трудности лечения усугубляются наличием гнойного процесса, как это наблюдается у больных с хроническим парапроктитом или наличием выраженного рубцового процесса после неоднократно перенесенных операций.

Диагностика
Диагноз недостаточности анального жома прежде всего основан на жалобах больного на недержание газов и кала. Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для геморроидэктомии. При этом оценивают сомкнутость заднепроходного отверстия и его расположение, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной области, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Порой при осмотре промежности и заднепроходного отверстия можно выявить такие сопутствующие заболевания этой области, как анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. Пальпация перианальной области помогает определить наличие рубцового процесса, состояние подкожной порции наружного сфинктера.

Большое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки, с помощью которого определяют наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала, эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяют также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Врач отмечает тонус сфинктера заднего прохода, характер его сокращения, наличие зияния после извлечения пальца.

Аноскопия дает возможность визуально исследовать стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки и определить степень распространения рубцового процесса. При ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки. При проктографии определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину аноректального угла, состояние тазового дна. Кроме того, больным проводят ирригоскопию с двойным контрастированием. Это исследование позволяет оценить состояние толстой кишки, выявить наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки.

Нередко у больных с недержанием кишечного содержимого отмечается неустойчивый стул, вздутие живота, повышенное газообразование. При исследовании кишечной флоры у них достаточно часто выявляют дисбактериоз, поэтому в обследование включают бактериологическое исследование кала с посевом на селективные аэробные и анаэробные питательные среды. По показаниям у больных с послеродовой травмой и ректовагинальным свищом обязательно следует проводить исследование степени чистоты влагалища.

Большое значение в диагностике и оценке степени распространенности рубцового процесса и выраженности недостаточности анального сфинктера имеют физиологические методы исследования. Наиболее распространенной методикой оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки является сфинктерометрия, при помощи которой определяется сократительная функция наружного и внутреннего сфинктеров. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует состояние внутреннего сфинктера, а волевое сокращение — сократительную способность наружного. Изучение сократительной способности мышц запирательного аппарата позволило установить средние показатели нормы для лиц обоего пола. Установлено, что при травматической природе недержания снижается тоническое и произвольное давление в области наружного сфинктера, а при врожденной недостаточности анального сфинктера часто изменяется рефлекторная деятельность наружного и внутреннего сфинктеров, снижаются общая величина давления в анальном канале и характер давления в проекции внутреннего сфинктера.

Определенное значение в исследовании запирательного аппарата прямой кишки имеет электромиография. Установлено, что наружный сфинктер и мышцы тазового дна обладают непрерывной электрической активностью, величина которой меняется при произвольных и рефлекторных воздействиях.
Важным компонентом в определении состояния запирательного аппарата прямой кишки является оценка анального рефлекса. При изучении сократительной способности мышц сфинктера и степени выраженности анального рефлекса отмечена прямая зависимость между ними. Исследование анального рефлекса проводят штриховым раздражением перианальной кожи пуговчатым зондом. Рефлекторный ответ оценивается живым (или нормальным), когда в ответ на раздражение происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенным — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности, иногда ягодиц, и приведение бедер; ослабленным — если реакция наружного сфинктера малозаметна.

Наиболее полное представление о функциональном состоянии анального сфинктера дает профилометрия — метод оценки геометрической модели внутриполостного давления. С помощью соответствующей компьютерной программы можно регистрировать давление на всем его протяжении и иметь четкое представление о распространении рубцового процесса и степени нарушения функции анального сфинктера.

Эти методы исследования позволяют определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, оценить основные свойства мышечного каркаса и нервно-рецепторного аппарата прямой кишки, установить границы функционально сохранных мышц сфинктера заднего прохода и тазового дна. У лиц с нарушением функции удержания этот комплекс позволяет определить степень, характер и протяженность поражения, что и обусловливает выбор метода лечения и тип оперативного вмешательства, направленного на коррекцию запирательного аппарата прямой кишки.

Лечение
При смешанной форме недержания с поражением нервных и мышечных структур необходимо проводить комплексное лечение как в до-, так и в послеоперационном периоде.

Консервативная терапия в качестве основного и единственного вида лечения показана больным с неорганической недостаточностью сфинктера заднего прохода, в частности развившейся в результате выпадения прямой кишки или геморроидальных узлов. Этот вид лечения применяется у пациентов при I—II степени слабости запирательного аппарата прямой кишки, а также при нарушении нервно-рефлекторных связей на разных уровнях, атрофии мышечных волокон анального сфинктера, связанного с изменениями центральной нервной системы. Кроме того, консервативному лечению подлежат больные с органическим поражением сфинктера с линейным дефектом на протяжении одной четверти окружности заднепроходного канала на кожно-слизистом уровне, с вовлечением поверхностных слоев мышц жома и отсутствием деформации стенок анального канала.

Консервативное лечение включает электростимуляцию мышц анального жома и промежности, комплекс лечебной физкультуры и медикаментозную терапию. Электростимуляция активно воздействует на запирательный аппарат прямой кишки, увеличивает тоническое напряжение мышц. Лечебная физкультура направлена на увеличение силы, улучшение сократительной способности мышц. Медикаментозное лечение направлено на улучшение возбуждения в нервно-мышечных синапсах и деятельности мышечной ткани.

Хирургическое лечение проводят большинству больных с органической слабостью сфинктера заднего прохода. Показанием к хирургической коррекции служат дефекты сфинктера размером от одной четверти окружности и более, распространение рубцового процесса на мышцы запирательного аппарата прямой кишки, деформация стенок заднепроходного канала. Хирургическое лечение показано больным со слабостью анального жома II—III степени, развившейся в результате выпадения прямой кишки с наличием атрофии мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата. Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение центральной и периферической нервной системы, иннервирующей органы малого таза.

Органические повреждения мышечных структур запирательного аппарата без выраженных нервно-рефлекторных нарушений подлежат хирургическому лечению. Характер оперативного вмешательства определяется локализацией дефекта мышц по окружности заднепроходного канала, протяженностью его и уровнем распространения рубцового процесса.

Операция Стоуна — перемещение дистального отдела прямой кишки в сохранившийся запирательный аппарат — может быть выполнена у больных с врожденным нарушением функции удержания содержимого и расположением заднепроходного отверстия вне анального сфинктера.

У больных с органической недостаточностью сфинктера заднего прохода I—II степени, с дефектом протяженностью до одной четверти окружности заднепроходного канала, распространением рубцового процесса на уровне перианальной кожи, слизистой оболочки и мышцы сфинктера, любой локализацией дефекта по окружности канала, деформацией отверстия заднего прохода выполняется сфинктеропластика.

При более выраженных изменениях запирательного аппарата прямой кишки выполняют сфинктеролеваторопластику. Показаниями к ней являются органическая недостаточность сфинктера II—III степени, наличие дефекта до одной четверти его окружности по передней или задней полуокружности заднепроходного канала, распространение рубцового процесса на мышцу сфинктера заднего прохода, а также недостаточность II—III степени, развившаяся в результате выпадения прямой кишки после ликвидации последней.

При недостаточности II—III степени с дефектом сфинктера до одной трети окружности его и локализацией по боковым или переднезадним полуокружностям, распространением рубцового процесса на сфинктер и мышцы тазового дна необходимо сформировать запирательный аппарат прямой кишки и укрепить тазовое дно. С этой целью выполняют сфинктероглютеопластику — замещение дефекта сфинктера коротким лоскутом большой ягодичной мышцы.

Наибольшие сложности представляет лечение больных с обширными дефектами анального сфинктера или его отсутствием как приобретенного, так и врожденного характера. Это могут быть больные после различных травм сфинктера или с врожденным отсутствием мышц запирательного аппарата прямой кишки. При этом возникает необходимость формирования практически нового запирательного аппарата.

У больных с обширным повреждением сфинктера заднего прохода оптимальными являются создание искусственного запирательного аппарата дистального отдела прямой кишки и формирование тазового дна из длинных лоскутов одной или двух больших ягодичных мышц. Операция может быть выполнена в 1 или 2 этапа, поочередно используя правую и левую ягодичные мышцы. Целесообразность этой техники объясняется тем, что большие ягодичные мышцы по сравнению с другими наиболее близко расположены к прямой кишке. Они обладают большой массой, имеют длинные мышечные волокна. Иннервация их, как и мышц наружного сфинктера, осуществляется из крестцового сплетения. Большие ягодичные мышцы, при необходимости сокращаясь, способствуют наружному сфинктеру в удержании кишечного содержимого.

Проведенные анатомо-топографические и экспериментальные исследования позволяют внедрить в клиническую практику оригинальную операцию — формирование запирательного аппарата прямой кишки фасциально-мышечным лоскутом нежной мышцы бедра.

Кроме мышечной пластик, в клинической практике используется устройство, представляющее собой эластический наполняемый воздухом баллон, располагаемый вокруг дистального отдела толстой кишки в виде циркулярной манжетки. Этот вид пластики сопровождается большой частотой осложнений, обусловленной имплантацией устройства.

Мышечная пластика остается наиболее перспективным методом и для решения этой проблемы необходимо изучение методик и результатов формирования запирательного аппарата прямой кишки из нежной мышцы бедра.

Прогноз. В целом применение консервативного и хирургического лечения дает возможность добиться выздоровления или улучшения функции удержания у абсолютного большинства пациентов.

Данная информация приводится исключительно в ознакомительных целях и не должна использоваться для самостоятельного лечения.

1.Общие сведения

Разрыв прямокишечного сфинктера (анального жома, запирающей мышцы) – явление неприятное, зачастую болезненное, вызывающее выраженный гигиенический и психологический дискомфорт, но при этом отнюдь не редкое.

Речь идет о механическом повреждении круговой мышцы, которая вне акта дефекации должна плотно перекрывать задний проход. Термин «разрыв сфинктера» близок по смыслу к другой распространенной проктологической патологии, – анальной трещине, – и форма разрыва чаще всего линейная, однако это все же не тождественные понятия. Анальная трещина – заболевание хроническое; это незаживающее и/или рецидивирующее изъязвление, тогда как под «разрывом» обычно понимают одномоментное, грубое и именно механическое нарушение целостности. Вместе с тем, такое повреждение легко может привести к инфицированию, воспалению и формированию анальной трещины, свищевого хода и многих других осложнений.

2.Причины

Наиболее распространенными факторами риска и непосредственными причинами сфинктерного разрыва являются:

  • осложненные роды, связанные с превышением максимально допустимых напряжений в тканях промежности, влагалища и прямой кишки (как правило, такие разрывы носят множественный характер и чаще наблюдаются у первородящих);
  • склонность к запорам, длительной натужной дефекации и образованию кишечных камней, при миграции которых «к выходу» могут повреждаться как стенки толстой кишки, так и конечный сфинктер;
  • введение каких-либо твердых предметов в прямую кишку (независимо от их характера, предназначения и обстоятельств внедрения в анус – напр., неудачная попытка поставить себе клизму, ДТП, падение, насилие, детское или патологическое стремление к экспериментам и т.п.);
  • резкий внезапный спазм анального жома;
  • попытка поднять и/или удержать заведомо непосильный груз;
  • анальный секс.

К факторам риска следует отнести также наследственную предрасположенность, гиподинамию, «сидячую» работу и, вообще, любые иные причины дистрофически-дегенеративных процессов в мышечной ткани (курение, многочасовое просиживание перед компьютером, гиповитаминоз, диетологические перекосы, частое употребление алкоголя, возрастные изменения и т.д.).

3.Симптомы и диагностика

Различают несколько степеней выраженности сфинктерной недостаточности; дело в том, что разрыв сфинктера практически всегда сопровождается тем или иным нарушением его основной функции. Так, при легкой степени симптоматика может ограничиваться периодической неспособностью к удержанию и произвольному (в адекватной ситуации) выпуску кишечных газов, тогда как тяжелые степени несостоятельности характеризуются недержанием жидких или даже всех без исключения фракций содержимого прямой кишки. Кроме того, с учетом тесной взаимосвязи всех органов и систем малого таза, а также самой локализации и предназначения ануса, любая дисфункция анального сфинктера практически гарантирует развитие инфекционно-воспалительных процессов и дисфункции смежных структур (мочевыводящая и половая системы, ЖКТ и т.д.).

Большинство больных жалуются на болевой синдром той или иной интенсивности (в некоторых случаях резко выраженный, в других терпимый, «ноющий», «тянущий» и пр.). Боли, как правило, связаны с дефекацией, хотя могут ощущаться и в промежутках между посещениями туалета, непосредственно после или при первом возникновении позывов; нередко боль иррадиирует в соседние зоны, заставляя думать о совершенно другой патологии.

В диагностике сфинктерных разрывов имеют значение жалобы и анамнез, результаты осмотра, пальцевого исследования прямой кишки (в частности, для установления протяженности и глубины разрыва, наличия следов рубцевания, сопутствующих образований и пр.). По показаниям назначаются лабораторные анализы и инструментальные исследования.

Стандартными для проктологии методами являются аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, специальные модификации рентгенологического исследования (проктография, контрастная ирригография и пр.). В некоторых случаях могут понадобиться УЗИ или томография.

4.Лечение

Как правило, терапевтический подход к лечению анальных сфинктерных разрывов носит комплексный, многовекторный характер. Практически всегда назначаются лекарственные препараты в форме суппозиториев, мазей, ванн, микроклизм и т.п.; физиотерапевтические процедуры и ЛФК; антисептическая гигиена и антибиотическая профилактика; специальная диета с исключением острых и других раздражающих продуктов. Иногда для купирования болевого синдрома прибегают к новокаиновым блокадам. В других случаях, – напр., при больших размерах разрыва, независимо и/или на фоне консервативной терапии, – выполняется проктохирургическое вмешательство по устранению дефекта. Прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный (при обязательном условии обращения за помощью и выполнения всех полученных предписаний).