Наружная офтальмоплегия

Содержание

Офтальмоплегия – это паралич всех или отдельных мышц глаза, которые способствуют нормальному движению век и глазных яблок. Офтальмоплегия возникает вследствие сбоев адекватного функционирования нервных волокон, которые отвечают за регуляцию движений глаз.

Причины возникновения

Параличи глазных мышц, как полные, так и неполные (парезы), бывают либо врожденными, вследствие недостаточного развития или полного отсутствия мышцы, или вследствие аплазии соответствующего центрального ядра, либо приобретенными.

Паралич захватывает либо одну мышцу (одиночный или изолированный паралич) или несколько мышц одного глаза, снабжаемых одним или различными черепными нервами, либо несколько мышц обоих глаз. В обоих последних случаях говорят об офтальмоплегии, причем различают офтальмоплегию, когда существует паралич мышц, приводящих в движение глазное яблоко, и офтальмоплегию, если парализованы внутриглазные мышцы, глазодвигательный нерв, а именно сфинктер зрачка, аккомодационная мышца.

Приобретенная офтальмоплегия в сравнительно незначительном числе случаев бывает вызвана тем, что поражена сама мышца или ее влагалище. При этом главную роль играют травмы и воспалительные процессы, реже непосредственной причиной паралича могут оказаться гуммы или трихиноз.

Чаще всего наблюдаются случаи, в которых нарушение функции мышцы вызвано поражением двигательного черепного нерва. Такие поражения могут локализоваться по всему протяжению нерва, от его центрального начала до входа его в мышцу.

Соответственно этому различают центральную и периферическую офтальмоплегию. Первая бывает коркового, ядерного или корешкового происхождения, вторая – базального или орбитального происхождения.

Основные заболевания или процессы, обусловливающие патологические изменения и расстройства функции нервов или их ядер, бывают весьма разнообразного характера; сюда относятся в особенности сифилис, от которого зависит почти половина всех параличей глазных мышц, далее, туберкулез, ревматизм, травмы, отравления (свинец, алкоголь, грибной, мясной, колбасный и рыбный яды, окись углерода), инфекционные болезни, как, например, дифтерия, грипп, реже корь, скарлатина и малярия, далее болезнь Жерлье и бери-бери, опоясывающий лишай, диабет, подагра, паразиты, наконец, болезни желудка и легких.

Местные процессы в ЦНС и ее оболочках, вызванные первичными заболеваниями, могут состоять в менингите, образовании опухоли, также гуммы или солитарного бугорка, эндартериите, аневризме, эмболии, тромбозе синусов, расстройстве кровообращения, кровоизлиянии, очагах размягчения, атрофии, склерозе, абсцессе, водянке желудочков, периостите и периостальных опухолях (экзостозы), эмпиеме и, наконец, в остеомиелите.

Вторичные изменения двигательных черепных нервов бывают воспалительного характера (неврит и периневрит), или же обусловлены давлением новообразования или выпота; в последнем случае последствием может быть резкая атрофия и даже полное разрушение пораженного нерва.

Симптомы и клиническая картина офтальмоплегии

Клиническая картина офтальмоплегии слагается из следующих, частью определяемых объективно, частью субъективных расстройств:

• Ограничение подвижности глаза.

• Более значительное вторичное отклонение глаза.

• Диплопия.

• Зрительное головокружение и неуверенная походка.

• Неправильное положение головы.

Ограничение подвижности глаза

Оно может быть вызвано прежде всего механически, благодаря опухоли в глазнице, тенониту, симблефарону, заболеванию мышц и так далее; разумеется, эти причины должны быть предварительно исключены для того, чтобы можно было с полной достоверностью поставить диагноз офтальмоплегии вследствие потери или ограничения двигательной иннервации.

Самым резким признаком офтальмоплегии является недостаток подвижности глаза в одном направлении. Подвижность может быть полностью утрачена (паралич) или только ослаблена (парез). Недостаток подвижности может, однако, быть лишь мнимым, вследствие того, что величина и конфигурация глазной щели, положение слезного мясца, наконец, строение самого глаза симулируют таковой.

Подвижность (абсолютная) глаза исследуется таким образом, что закрывают один глаз и заставляют другой следить за движениями какого-нибудь предмета, например пальца, по всем направлениям до самых крайних физиологических границ. Нормальная граница считается достигнутой: кнаружи, если наружный край роговой оболочки касается наружной спайки век, кнутри, если внутренний край роговицы слегка заходит за слезное мясцо или если слезная точка приблизительно соответствует центру зрачка; кверху и книзу нет определенных границ, подвижность в этих двух направлениях индивидуально весьма различна, но при некотором навыке и здесь можно вскоре найти точки опоры для оценки подвижности. При незначительных ограничениях подвижности таким путем нельзя получить ясных результатов и поэтому лучше исследовать (относительную) подвижность обоих глаз вместе по только что указанному способу. Если при этом один глаз в сравнении с другим отстает, то можно вполне основательно предположить расстройство движения этого глаза. Часто на паралич глазных мышц указывает своеобразное подергивающее движение глаза и даже ясный нистагм, особенно при крайнем отклонении глаза в сторону. Иногда подвижность обоих глаз может быть ограничена также симметрически в одном или нескольких направлениях; особенно это бывает при взгляде вверх, между тем как такое ограничение содружественных или ассоциированных движений вправо и влево наблюдается редко.

Наконец, во всех случаях, где можно подозревать офтальмоплегию, необходимо исследовать способность к конвергенции, заставляя больного фиксировать верхушку пальца, которую все более и более приближают к кончику его носа; отставание одного глаза хотя и не указывает непременно на паралич, все-таки имеет важное значение для оценки других установленных симптомов.

Более значительное вторичное отклонение глаза

Если при исследовании относительной подвижности обоих глаз передвигать фиксируемый палец в направлении парализованной мышцы, то оказывается, что парализованный глаз, вследствие ограничения его подвижности не может следить за пальцем дальше определенного предела, так что фиксирует только здоровый глаз. Зрительные линии обоих глаз в таком случае уже не установлены на одну и ту же точку фиксации; зрительная линия косящего глаза отклонена, она конвергирует или дивергирует со зрительной линией здорового глаза, то есть парализованный глаз косит. Степень отклонения, называемого первичным, измеряется углом. Если теперь закрыть здоровый глаз матовым стеклом, то фиксацию принимает на себя, насколько это оказывается возможным, парализованный глаз. Парализованная мышца получает уже более сильный импульс, но не в состоянии следовать ему или следовать лишь отчасти. Половина этого импульса сообщается другому, нормально подвижному глазу, который представляет поэтому очень сильное отклонение, гораздо более значительное, чем отклонение другого глаза, ограниченное пределами подвижности пораженной мышцы. Это отклонение, которое можно точно определить за матовым стеклом называется вторичным и, как вытекает из вышесказанного, бывает при офтальмоплегии больше, чем первичное отклонение.

Диплопия

Это самый важный симптом офтальмоплегии. В первое время она часто замечается только временами, но впоследствии она всегда наступает, когда глаза отклоняются в определенном направлении. Диплопии, разумеется, не бывает, когда один глаз ослеп; далее следует заметить, что некоторые больные весьма быстро учатся подавлять мнимое изображение.

Зрительное головокружение и неуверенная походка

Головокружение называют зрительным, потому что оно периферического происхождения, то есть вызвано параличом глазной мышцы, в противоположность мозговому головокружению. Названные явления мешают особенно при параличе мышц, опускающих глаз, и немедленно исчезают, если закрыть больной глаз. Обычно больной и сам это делает. В таких случаях можно также поставить перед больным глазом призму основанием книзу, а перед здоровым – призму основанием кверху.

Неправильное положение головы

Чтобы избавить пораженную мышцу от более сильного сокращения и предупредить диплопию, больной каждый раз как только он хочет взглянуть по такому направлению, которое требует от парализованной мышцы особенного действия, совершенно невозможного или возможного лишь частично, поворачивает голову так, что глаза становятся направлены в сторону, противоположную диплопии. Такой поворот головы называют «викарным», потому что шейные мышцы действуют взамен парализованной глазной мышцы.

Положение головы патогномонично почти для каждого паралича и часто по одному этому признаку можно поставить вероятный диагноз. При повороте головы влево – парализована мышца, поворачивающая глаз влево, например левая наружная прямая мышца, при повороте и опущении влево и легком наклонении головы вперед – парализована верхняя косая мышца.

Симптомы и диагностика отдельных мышечных параличей

Изложив в общих чертах наиболее важные данные, касающиеся офтальмоплегии, следует теперь обратиться к рассмотрению параличей отдельных мышц.

Паралич правой наружной прямой мышцы

Если имеется полный паралич правой наружной прямой мышцы, то глаз не может быть смещен из среднего положения по направлению кнаружи (к виску); при крайнем усилии со стороны больного замечается, что глаз может на несколько градусов повернуться кнаружи при толчкообразных движениях вверх и вниз, благодаря действию обеих косых мышц, которые несколько поворачивают глаз наружу. Больной держит голову повернутой вокруг вертикальной оси вправо, то есть по направлению к больной стороне.

При опыте ощупывания рука проходит мимо объекта кнаружи, оба изображения одноименны, расположены параллельно друг к другу и на некотором расстоянии одно от другого в горизонтальном направлении, причем расстояние между ними увеличивается, чем дальше предмет перемещается кнаружи; пограничная линия между областями одиночного видения и диплопии приблизительно вертикальна и потому соответствует срединной линии. Зрительное головокружение существует почти всегда в свежих случаях.

Неполный паралич (парез) правой наружной прямой мышцы

Функция наружной прямой мышцы не полностью потеряна, глаз может передвигаться вправо за срединную линию, но движение это более или менее ограничено, часто настолько мало, что это едва заметно и обнаруживается лишь толчкообразными движениями на самой крайней границе сокращения. Чувство головокружения легко устраняется при незначительном повороте головы вправо; диплопия появляется при прочих равных условиях тем более вправо, чем меньше степень паралича; часто она замечается лишь на самой крайней периферии.

Паралич правой наружной прямой мышцы с контрактурой антагониста

После более или менее долго существовавшего паралича отводящего нерва может развиться контрактура внутренней прямой мышцы, выражающаяся в том, что, несмотря на неизменяющееся отклонение глаза, поле взгляда для одиночного зрения сужено вследствие того, что граница диплопии более или менее смещена влево; мало того, во всем поле взгляда может существовать диплопия. Характер диплопии такой же, как при простом параличе.

Паралич или парез правой внутренней прямой мышцы

Поворот глаза кнутри, то есть влево, совсем невозможен или в более или менее значительной степени ограничен. При полном параличе вторая пара мышц, именно верхняя и нижняя прямые мышцы, также поворачивающие глаз несколько внутрь, могут постольку действовать компенсирующим образом, что сокращением их глаз доводится до среднего положения. При повороте влево наступает отклонение правого глаза кнаружи; при фиксировании больным глазом отклонение здорового глаза становится еще сильнее. Диплопия перекрестная, так как внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри; поэтому мнимое изображение расположено кнутри (в направлении к носу) и все более и более удаляется по направлению к здоровому, в данном случае левому, глазу; оба изображения расположены рядом и в горизонтальной плоскости не обнаруживают ни наклонения, ни разницы в высоте. Пограничная линия между областями одиночного видения и диплопии почти вертикальная, но вверху наклонена более в сторону здорового глаза, чем внизу. Поэтому, если при взгляде в горизонтальном направлении еще не наступает диплопии, то она может появиться при взгляде вверх. Равным образом диплопия, как понятно, наступает быстрее, когда фиксируемый предмет приближается к глазу. Развивающаяся иногда вторичная контрактура наружной прямой мышцы усиливает некоторым образом парез, уменьшает область одиночного видения и увеличивает расстояние между обоими изображениями. Компенсаторный поворот головы происходит поэтому вокруг вертикальной оси влево, в сторону мнимого изображения; точно так же при опыте ощупывания рука промахивается кнутри от предмета.

Паралич или парез правой верхней прямой мышцы

Верхняя прямая мышца сильно поднимает (поворачивает) глаз вверх и слабо отклоняет его внутрь. При полном параличе ее правый глаз при бинокулярной фиксации отклоняется книзу и несколько кнаружи, поэтому компенсаторное положение головы выражается в том, что голова вокруг горизонтальной оси наклонена назад, но немного также в сторону.

Так как верхние прямые мышцы сравнительно редко приводятся в действие, то головокружение мало замечается, главным образом при поднятии на лестницу, а вообще только при взгляде вверх. При опыте ощупывания рука проходит мимо предмета над ним, так как оба изображения стоят одно над другим и мнимое изображение расположено выше. Ввиду того, что верхняя прямая мышца поворачивает также глаз кнутри и слегка наклоняет вертикальный меридиан, изображения бывают перекрестны и слегка наклонены. Вертикальное расстояние между ними больше всего, когда верхняя прямая мышца действует при отведенном положении глаза, боковое расстояние наиболее значительно при среднем положении, наконец, наклонное – при приведенном положении глаза. Граница диплопии при параличе правой верхней прямой мышцы идет сверху слева книзу вправо.

Если правая верхняя прямая мышца находится лишь в состоянии пареза, то линия взгляда, в зависимости от степени пареза, может быть более или менее приподнята, и соответственно этому выражено и отклонение. Если парез очень незначителен, то он часто проявляется лишь тем, что диплопия появляется при взгляде кнаружи и кверху.

Если наступила вторичная контрактура антагониста, то есть нижней прямой мышцы, то область диплопии распространяется и на нижнюю часть поля зрения, причем следует только заметить, что, вследствие обусловленной сокращением нижней прямой мышцы более сильной конвергенции, оба изображения в нижней части поля зрения одноименны. Далее следует еще упомянуть, что при параличе верхней прямой мышцы, вследствие более сильного нервного импульса к ней, ассоциированная с ней мышца, поднимающая верхнее веко вызывает более широкое раскрытие глазной щели.

Важнее всего для диагноза то, что вертикальное расстояние между изображениями увеличивается при отведенном положении глаза.

Паралич или парез правой нижней прямой мышцы

При полном параличе правой нижней прямой мышцы правая зрительная линия может быть опущена вниз не прямо, а лишь с помощью верхней косой мышцы. Здесь ясно выступает также изолированно вращающее действие последней, и поэтому глаз отстает также при взгляде вниз, вверх и слегка кнаружи и вертикальный меридиан слегка наклонен. Так как нижняя прямая мышца сильно опускает глаз книзу, слегка отклоняет его кнутри и вращает, то оба изображения расположены друг над другом, причем мнимое находится ниже, кроме того они перекрестны и расположены не параллельно, а несколько наклонно друг к другу. Головокружения и расстройства при бинокулярном зрении бывают гораздо сильнее, чем при параличе верхней прямой мышцы, так как взгляд бывает направлен в большинстве случаев книзу. Поэтому больной держит голову наклоненной книзу (по направлению к подбородку) и несколько в больную сторону, в данном случае правую. Поле диплопии находится ниже горизонтальной линии и на больной (правой) стороне идет несколько кверху.

Если мышца находится только в состоянии пареза, то отклонение, вторичное и первичное, и т. д. менее значительно, равно как и диплопия, но чувство головокружения, расстройство ориентирования выражены почти в такой же степени, как при полном параличе, потому что, как уже сказано выше, взгляд бывает большей частью направлен вниз.

При контрактуре антагониста, то есть верхней прямой мышцы, область диплопии распространяется также на верхнюю часть поля зрения; следует только помнить, что оба изображения книзу ясно перекрестны, кверху же, благодаря перевесу поворота внутрь, обусловленному верхней прямой мышцей, они могут перекрещиваться в меньшей степени или даже быть одноименными.

Паралич или парез правой верхней косой мышцы

Верхняя косая мышца вместе с нижней прямой мышцей опускает глаз книзу. Если действует только косая мышца, то глаз поворачивается кнаружи и претерпевает вращательное движение, так что вертикальный меридиан наклоняется кнутри. Наиболее сильное опускание глаза верхняя косая мышца вызывает при приведенном положении глаза, наиболее сильное наклонение меридиана – при отведенном положении. Поэтому, если верхняя косая мышца полностью парализована, то движение глаза книзу хотя и возможно, но ограничено, особенно когда глаз находится в приведенном положении; вследствие того, что боковое отклонение глаза под влиянием косой мышцы невозможно, наступает легкая конвергенция, причем вертикальный меридиан наклоняется кнаружи, особенно когда глаз находится в отведенном положении. Яснее всего недостаточное опускание глаза замечается в том случае, когда взгляд должен быть направлен кнутри и книзу.

Первичное отклонение происходит по направлению кверху и кнутри. Когда фиксируемый объект находится по направлению кнутри от глаза, то вертикальное отклонение наступает, разумеется, раньше и в более значительной степени, чем в том случае, когда фиксируемый предмет находится справа (латерально).

Верхняя косая мышца в слабой степени опускает глаз книзу, поэтому оба изображения отстоят друг от друга лишь незначительно в высоту и изображение парализованного глаза расположено ниже; так как верхняя косая мышца кроме того поворачивает глаз кнаружи, то изображения одноименны, но они четко наклонны, а именно сходятся верхними концами, так как мышца эта сильно вращает глаз. Расстояние между изображениями в высоту увеличивается при приведенном положении глаза, наклонение – при отведенном положении, что вполне понятно на основании физиологического действия мышцы. При этом следует заметить, что мнимое изображение в большинстве случаев кажется больному расположенным ближе и нередко также имеющим меньшую величину.

Больной держит голову повернутой вокруг поперечной оси вперед и вокруг диагональной оси в сторону здорового глаза. Диплопия наблюдается преимущественно в нижней половине поля зрения, пограничная линия диплопии идет от верхней и здоровой стороны к нижней и больной стороне. Чувство головокружения и неправильное ориентирование весьма значительны, потому что, как уже отмечалось, взгляд бывает направлен большей частью вниз.

Если офтальмоплегия неполная, то расстройства движений глаза едва заметны и решающее значение имеет диплопия, на основании которой только и может быть поставлен диагноз.

Если наступила контрактура антагониста, то есть нижней косой мышцы, то отклонения в сторону здорового глаза увеличиваются, вследствие этого пограничная линия диплопии становится более крутой и диплопия существует также в верхней части поля зрения. Вертикальное расстояние между изображениями, а также отклонение их становятся больше, но (и это очень важно) в то же время, как в нижней части поля зрения оба изображения были одноименны, они в верхней части могут быть перекрестными, вследствие того, что нижняя косая мышца сильнее поворачивает глаз кнаружи, чем верхняя прямая – кнутри.

Паралич или парез правой нижней косой мышцы

Под влиянием сокращения нижней косой мышцы глаз поворачивается кверху и кнаружи и, так как она в то же время вращает глаз, то вертикальный меридиан наклоняется в латеральную сторону. Если имеется полная офтальмоплегия нижней косой мышцы, то действие ее, разумеется, невозможно и глаз поэтому отстает книзу и кнутри. Если глаз приведен, то отклонение выражено сильнее книзу. Если глаз поднимается вверх в отведенном положении, вертикальный меридиан сильно наклонен в медиальную сторону.

Нижняя косая мышца поднимает глаз кверху, поэтому оба изображения стоят друг над другом.

Диплопия наблюдается преимущественно в верхней части поля зрения и линия, ограничивающая область диплопии, идет снизу и от здорового глаза кверху и в сторону больного глаза.

Компенсаторный поворот головы происходит вокруг горизонтальной оси кзади и вокруг косой оси по направлению к больной стороне.

Если существует только парез, то отклонения почти не могут помочь в постановке диагноза; последний ставится на основании диплопии.

Если наступила вторичная контрактура верхней косой мышцы, то диплопия наблюдается также в левой нижней, а впоследствии и в правой нижней части поля зрения. Расстояние между изображениями больше, но следует отметить, что изображения, одноименные в верхней части поля зрения, в нижней – перекрестны.

Пораженным нужно считать тот глаз, изображение которого при исследовании на диплопию и движении фиксируемого предмета в направлении действия пораженной мышцы перемещается быстрее, чем изображение другого глаза. Если определяется, что быстрое перемещение происходит не в одном направлении, а в нескольких, то существует офтальмоплегия нескольких мышц. Но такой диагноз нередко легче может быть поставлен путем объективного исследования подвижности глаза. Сложный паралич может быть на одном глазу или на обоих; существование его на обоих глазах можно легко распознать как по расстройству подвижности, так и на основании диплопии.

Паралич мышц, иннервируемых глазодвигательный нерв

Верхнее веко опущено вследствие паралича мышцы, поднимающей верхнее веко; лишь при крайнем усилии больному удается слегка открыть глазную щель сокращением лобной мышцы. Если приподнять рукой вверх верхнее веко, то глаз оказывается отклоненным кнаружи, зрачок шире нормального. Если исследовать движения глаза, то оказывается, что они возможны только кнаружи, кроме того глаз, когда больной хочет смотреть вниз, поворачивается книзу и кнаружи. Парализованы все наружные и внутренние глазные мышцы, за исключением мышц, иннервируемых отводящий нерв и блоковый нерв, а также мышцы, расширяющей зрачок, иннервируемой симпатическим нервом. Что касается диплопии, то при первичном положении глаз оба изображения: перекрестны; отстоят друг от друга в горизонтальном направлении; наклонны и слегка отстоят друг от друга в высоту. Перекрест объясняется отсутствием действия внутренней прямой мышцы, к которой присоединяются еще верхняя и нижняя прямые мышцы, тоже поворачивающие глаз кнутри. Этими же мышцами объясняется отстояние изображений в горизонтальном направлении, так как они поворачивают глаз в сторону. Разница в высоте изображений зависит от нижней косой мышцы. Верхняя и нижняя прямые мышцы взаимно уничтожают свое действие. Кроме того нижняя косая мышца, как вращающая глаз, обусловливает наклонное положение изображений.

Если паралич глазодвигательного нерва не полный, то отношения сложнее, и часто на основании одного только исследования движений нельзя поставить диагноз, но он может быть поставлен на основании диплопии по определенным правилам.

Может существовать паралич или парез всех мышц, иннервируемых глазодвигательный нерв, или только некоторых из них; часто даже в течение долгого времени, иногда в продолжение всей жизни, бывает парализована только одна мышца, а именно обычно поднимающая верхнее веко, вместе с которой часто бывает парализована и верхняя прямая мышца.

Частую комбинацию представляет паралич следующих мышц: поднимающей верхнее веко, верхней, нижней и внутренней прямой и нижней косой мышцы (так называемая наружная офтальмоплегия), следовательно, паралич всех мышц, двигающих глазное яблоко за исключением иннервируемых отводящий нерв и блоковый нерв; далее изолированный паралич сфинктера и аккомодации (внутренняя офтальмоплегия). В большинстве случаев обе эти формы параличей наблюдаются на обоих глазах, но не в одно время, а с некоторыми промежутками один за другим.

Паралич обеих наружных прямых мышц

Если парализованы обе наружные прямые мышцы, то, разумеется, движение обоих глаз кнаружи невозможно или ограничено, глаза находятся в положении патологической конвергенции. Интересно, однако, что в этом случае по срединной линии диплопии может не быть, и она появляется лишь по обеим сторонам этой линии. Разумеется, диплопия одноименна и при движении вправо перемещается быстрее правое изображение, а при движении влево – левое.

Паралич наружной прямой мышцы одного и внутренней прямой мышцы другого глаза

Если парализованы наружная прямая мышца правого и внутренняя прямая левого глаза, то движения вправо ограничены или невозможны, во всех же других направлениях движения глаза происходят нормально. Так как ограничения подвижности взаимно уничтожаются (компенсируются), то в этом случае нет диплопии, если передвигать фиксируемый предмет по всем направлениям. Наоборот, она может быть при конвергентных движениях. Так как обе названные мышцы друг с другом ассоциированы, то эти и подобные им параличи, как, например, параличи обеих верхних прямых мышц, называются ассоциированными параличами. Интересно, что и при некоторых параличах обеих верхних прямых мышц не бывает диплопии, и тогда следует предположить, что ассоциированные с ними косые мышцы также участвуют в параличе (функционально).

Дифференциальная диагностика офтальмоплегии

Важнейший симптом офтальмоплегии — диплопия, может быть вызван также другими болезненными процессами, которые следует исключить путем тщательного исследования; например, диплопия может быть вызвана опухолью, абсцессом, аневризмой полости глазницы, смещающими глазное яблоко и нередко ограничивающими также подвижность его. При содружественном косоглазии также наблюдается иногда, особенно в начальных стадиях, диплопия, или она может быть вызвана искусственно также при помощи цветного стекла, призмы и т. п.

В дифференциально-диагностическом отношении важно то обстоятельство, что расстояние между обоими изображениями при содружественном косоглазии бывает постоянным, между тем как при параличе оно увеличивается в сторону действия пораженной мышцы. Дальнейшее важное отличие офтальмоплегии от содружественного косоглазия заключается в том, что вторичное отклонение глаза при параличах бывает больше, чем первичное, между тем как оба угла отклонения при косоглазии бывают приблизительно одинаковы и остаются одинаковыми при изменениях положения фиксирующего объекта. Наконец, при исследовании следует обратить внимание на то, не продолжается ли диплопия, когда один глаз закрыт, то есть, нет ли монокулярной диплопии, как это бывает при вывихе хрусталика, кортикальной катаракте и фасетках роговой оболочки.

Исходы

Врожденная офтальмоплегия существует в течение всей жизни и редко, да и то лишь в умеренной степени, ведет к вторичной контрактуре антагониста.

При приобретенной офтальмоплегии исходом может быть:

• Полное излечение.

• Неполное излечение, то есть ограничение подвижности может исчезнуть, но остается периодическое или реже содружественное косоглазие с самостоятельной или искусственно вызываемой диплопией и неизменяющимся первичным и вторичным отклонением глаза.

• Стойкое существование паралича или пареза с вторичной контрактурой антагониста, которая в дальнейшем течении все более и более усиливается, так что в итоге глазное яблоко остается неподвижным или почти неподвижным в том крайнем положении, которое оно приняло вследствие действия антагониста. Часто при этом наблюдается также постоянное ненормальное положение головы.

Лечение

Лечение офтальмоплегии должно быть причинно-следственным. Течение паралича глаз может меняться, регенерация иннервации может занять до 6-12 месяцев.

С самого начала офтальмоплегии рекомендуются упражнения для глазодвигательных мышц, которые направлены на снижение гиперактивности мышц-антагонистов пораженной мышцы. Ботулинический токсин можно вводить в мышцы пораженного мышечного антагониста, чтобы уменьшить угол косоглазия и устранить двойное зрение. Целесообразно использовать призматические очки или хирургическое лечение глазных мышц пораженного глаза или обоих глаз.

Прогноз

Прогноз офтальмоплегии, разумеется, зависит прежде всего от этиологических моментов, локализации процесса и характера основного заболевания. Наиболее благоприятный прогноз дает офтальмоплегия, вызванная заболеваниями глазницы (периостит, воспаление Теноновой сумки, флегмона, травма), далее параличи, зависящие от интоксикации; офтальмоплегия при спинной сухотке, рассеянном склерозе и прогрессивном параличе тоже иногда быстро исчезает.

Менее благоприятен, но все же во многих случаях не плох, прогноз при так называемых ревматических периферических параличах. Неблагоприятен прогноз при ядерной локализации поражения, даже если оно сифилитического происхождения.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Развитию офтальмоплегии способствует множество факторов. Вызвать паралич может интоксикация алкоголем или тяжелое протекание инфекционного заболевания. Для сокращения рисков проявления паралича глазного яблока необходимо иметь представление о мерах профилактики.

Офтальмоплегия – это заболевание, при котором пациент теряет способность управлять движением глазных яблок. Возникает частичный или полный паралич мышц и нервных волокон, осуществляющих двигательную функцию. Патологический процесс может возникать на фоне различных факторов: от инфекционного заболевания до травм черепно-мозговых. В некоторых случаях офтальмоплегия бывает врожденной. Первые признаки у детей могут быть замечены в возрасте 9-10 месяцев.

В международной классификации болезней МКБ–10 Офтальмоплегия имеет коды:
— Внутриядерная офтальмоплегия H51.2
— Полная (наружная) офтальмоплегия H49.3
— Прогрессирующая наружная офтальмоплегия H49.4
— Прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия G23.1.

Причины офтальмоплегии

К основным причинам, провоцирующим появление офтальмоплегии можно отнести:

  • Интоксикация организма, тяжелой степени. Болезнь часто возникает на фоне приема барбитуратов в больших объемах. Если у пациента были продолжительные контакты с тяжелыми металлами. К примеру, свинцом. Либо после отравлений алкогольного или наркотического типа.
  • Патологические процессы, протекающие в головном мозге. В этом случае заболевание провоцирует инсульты, энцефалиты. Причиной развития паралича глазных мышц могут выступать и заболевания, поражающие миелиновую оболочку нейронов. К примеру, рассеянный склероз и болезнь Девика. Офтальмоплегию может вызвать и получение травм черепно-мозгового типа.
  • Нарушения в работе эндокринной системы. В данной ситуации сбои в функционировании глазных мышц связаны с гормональным дисбалансом. Зачастую он провоцирует развитие патологических процессов, влияющих на появление офтальмоплегии. Так, на фоне сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы может проявиться паралич глазных мышц.
  • Болезни митохондриальной природы. Изменения в ДНК митохондрий может спровоцировать возникновение офтальмоплегии. Паралич, влияющий на работу глазных мышц, не редко выступает сопутствующим заболеванием при возникновении миастении.
  • Опухоли различной степени тяжести. Офтальмоплегию могут вызывать и новообразования. Наибольшим риском обладают опухоли,расположенные в зоне пещеристого синуса либо в верхней глазничной щели.
  • Болезни инфекционной природы. Так, паралич, затрагивающий мышечные, ткани глаза, можно быть спровоцирован ботулизмом, дифтерией либо столбняком. Более редкие случаи возникновения офтальмоплегии зафиксированы при постановке диагностировании туберкулеза либо сифилиса нервной системы.

Классификация офтальмоплегии

Основная классификация офтальмоплегии связана с типом мышц, которые были поражены возникшей патологией.

Выделяют следующие формы:

  • Наружная офтальмоплегия. Данный тип заболевания поражает внешнюю часть мышечных тканей глазного яблока. В результате оно замирает в одном положении либо двигается с большим трудом.
  • Внутренняя офтальмоплегия. Паралич проявляется в результате дисфункции внутренних глазных мышц, отвечающих за работу цилиарного тела и радужки.

Другая классификация затрагивает степень поражения как основной признак:

  • частичная офтальмоплегия, провоцирует нарушения определенных движений глазного яблока, так как поражается лишь один тип мышц;
  • полная офтальмоплегия, характеризуется вовлеченностью в патологический процесс всех типов глазных мышц, считается наиболее тяжелой формой.

В зависимости от локализации выделяют следующие типы:

  • Надъядерная офтальмоплегия. Паралич возникает из-за расположения патологии на уровне полушарий головного мозга. В результате расстройства мозговой активности возникает сбой в функционировании мышц, обеспечивающих движение глаз. Как правило, при подобном типе офтальмоплегии возникает потеря полной подвижности.
  • Межъядерная офтальмоплегия. Характеризуется сбоями в передаче импульсов к нервам. В результате пациент теряет способность смотреть в определенную сторону, так как движения глазных яблок не скоординированы.

Кроме того, офтальмоплегию классифицируют в зависимости от количественной пораженности органов зрения:

  • одностороннюю, затрагивающую один глаз;
  • двустороннюю, при данном типе паралич поражает оба глаза.

По природе возникновения различают:

  • Врожденный вид офтальмоплегии. Этот тип часто сопровождается другими патологиями, затрагивающими развитие зрительного аппарата. К примеру, дополнительно может быть диагностировано наличие эпикантуса или расщепления века.
  • Приобретенную форму. Приобретенный паралич глазных мышц имеет острое течение.

Симптомы офтальмоплегии

Для офтальмоплегии характерны следующие клинические симптомы:

  • мидриаз, увеличение зрачков глаза;
  • снижение двигательной функции глазного яблока, она может отсутствовать вовсе или быть сильно ограничена;
  • возникновение сильных отеков области, прилегающей к глазному яблоку;
  • наличие болевых ощущений;
  • значительное ухудшение остроты зрения;
  • предметы раздваиваются в глазах;
  • глазное яблоко сильно выпячивается;
  • возникает сильный птоз верхних век;
  • отсутствие реакции зрачков на источник света.

Диагностика офтальмоплегии

На первичном осмотре выявляются внешние признаки заболевания. К примеру, расширенные зрачки, отеки или асинхронные движения глазных яблок. Однако для правильной постановки диагноза и назначения соответствующего лечения офтальмоплегии необходимо провести ряд обследований, затрагивающих состояние зрительного аппарата.

Среди основных прописываемых обследований:

  • Периметрия. В ходе обследования выявляются границы поля зрения. У обследуемых с наружной формой офтальмоплегии они сильно сужены.
  • КТ головного мозга. С помощью этого обследования можно зарегистрировать опухоли или новообразования, затрагивающие область мозг и внутренние полости глазниц.
  • УЗИ органов зрения. С этого обследования можно выявить изменения глазных яблок, имеющие локальную природу. Кроме того, оно дает возможность оценить состояние орбитальной полости.
  • Визометрия. Данное исследование заключается в определении степени остроты зрения. Офтальмологи назначают его для прохождения пациентам, так как снижение зрительной функции может указывать на наличие заболевания, имеющего внутреннюю форму.
  • Прозериновая проба. Данный вид обследования дает возможность получить результаты за непродолжительный промежуток времени. Эффективность введенного препарата позволяет сделать выводы уже спустя 40 минут после исследования. Отрицательный результат будет свидетельствовать о присутствии офтальмоплегии. В этом случае двигательная активность мышц останется на прежнем уровне. У обследуемого будет наблюдаться отсутствие реакции на световое воздействие и выраженный птоз.
  • Ангиография головного мозга. Обследование позволяет выявить патологические процессы, негативно влияющие на состояние сосудов. К примеру, аневризмы, артерииты или тромбозы.
  • Рентгенография черепа. Позволяет сделать выводы о состоянии костей черепа и пазух носа. Если присутствуют травмы, то они будут выявлены.

Кроме того, если были выявлены опухоли, то показано посещение онколога, он назначит дальнейшие исследования. Если патология имеет выраженную неврологическую природу, то необходим осмотр невролога. Этот специалист увеличит спектр диагностических процедур необходимых для определения правильной схемы лечения. Если врач-офтальмолог подозревает присутствие офтальмоплегии митохондриальной природы, то дополнительно проводятся молекулярно-генетические исследования. В этом случае часто назначается биохимическая диагностика.

Лечение офтальмоплегии

Лечение любой формы офтальмоплегии включает устранение болезни, спровоцировавшей развитие паралича мышечных тканей глаза. Кроме того, лечебные процедуры направлены на активизацию функций нервных и мышечных тканей. Как правило, всем пациентам с наличием офтальмоплегии прописывают употребление витаминов группы B и C. Помимо этого в терапию обязательно включают препаратов, способствующих улучшению активности нервных клеток.

В основном терапевтическая схема включает три этапа:

  • Медикаментозный. Классическую систему лечения обычно используют на офтальмоплегии, имеющую инфекционную природу. При диагностировании заболевания подобного типа необходимо использование целого комплекса терапевтических мер. Для устранения патологических процессов, вызванных воспалениями, применяют нестероидные препараты, обладающие антифлогистическим эффектом. Для повышения тонуса мышц назначают прием антихолинэстеразных лекарств. Если диагностирована офтальмоплегия, имеющая эндокринную природу, то показано гормональное лечение. Зачастую для местного применения прописывают глюкокортикостероиды.
  • Хирургический. Операционное вмешательство показано, если паралич глазных мышц был вызван новообразования различного типа. Причем хирург не только устранит опухоль, ставшую причиной развития офтальмоплегии, но и восстановит мышечную активность органов зрения. Кроме того, вмешательства часто проводят для устранения последствий травм черепно-мозгового типа, спровоцировавших замирание глазного яблока. Используют хирургию и в косметических целях. К примеру, для подрезания века после сильного птоза.
  • Аппаратный. Как правило, не используется без применения медикаментозного или хирургического лечения, так ка является вспомогательной терапевтической методикой. Применение аппаратных способов лечения позволяет значительно повысить эффективность медикаментозных и операционных мер. Зачастую аппаратные методики используют после вмешательств различного типа в качестве реабилитации. Назначение электрофореза, иглорефлексотерапии и фонофореза, позволяет улучшить тонус мышц и устранить их спазм.

Если заболевание имеет митохондриальную природу, то терапия проводиться экспериментальными методиками. К примеру, пациенту могут прописывать препараты янтарной кислоты или Цитохром С. В некоторых случаях назначаться картинин и никотинамид.

Осложнения офтальмоплегии

Если лечение не было проведено или начато на тяжелой стадии, то может проявиться ряд серьезных осложнений. Так, пациенты с офтальмоплегией чаще других страдают болезнями инфекционной и воспалительной природы. Патологические процессы, поражающие органы зрения, вызваны сбоями в работе слезных и мейбомиевых желез.

К основным последствиям неправильной или несвоевременной терапии можно отнести:

  • падение остроты зрения, различной степени тяжести;
  • нарушение аккомодации;
  • кератит;
  • блефарит;
  • экзофтальм, если поражен глазодвигательный нерв;
  • конъюнктивит;
  • ксерофтальмия;
  • нарушение равновесия и другие проблемы, сопряженные с ориентированием в пространстве;
  • выраженная асимметрия лица;
  • нистагм, при межъядерной офтальмоплегии.

Профилактика офтальмоплегии

Особых профилактических мер офтальмоплегии разработано не было. Советы по предупреждению заболевания сводятся к повышению сопротивляемости организма, и снижении контакта с веществами, способными вызывать интоксикацию. Кроме того, необходимо проходить своевременное лечение при заболеваниях инфекционной природы, не запуская их до тяжелых стадий. При первых неприятных симптомах в области органов зрения необходимо посетить врача. Пренебрежение этим правилом ведет к развитию серьезных осложнений.

ОФТАЛЬМОПЛЕГИЯ (ophthalmoplegia; греч. ophthalmos глаз + plege удар) — паралич нескольких или всех глазных мышц, иннервируемых глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. При параличе наружных мышц глаза возникает наружная О., при параличе внутренних (внутриглазных) мышц — внутренняя О. Если степень паралитического ослабления каждой мышцы не одинакова, то развивается частичная наружная О. или частичная внутренняя О. Паралич наружных и внутренних мышц глаза приводит к полной О. Различают также полную наружную О. и полную внутреннюю О. Офтальмоплегия любого вида может быть одно- и двусторонней.

При односторонней полной наружной О. развивается неподвижность глазного яблока и птоз (см.). При двусторонней полной наружной О. возникает неподвижность глазных яблок, птоз. В тех случаях, когда нет птоза, отмечается своеобразное выражение лица — лицо Гетчинсона (см. Офтальмоплегия хроническая прогрессирующая). Такой больной, чтобы видеть предметы, должен поворачивать к ним голову или весь корпус. При частичной наружной О. глазное яблоко отклоняется в сторону действия здоровой или менее парализованной мышцы; в направлении действий пораженных мышц его движения ограничены или вовсе отсутствуют и появляется двоение предметов.

При полной внутренней О. отмечается расширение зрачка, отсутствие его реакции на свет и конвергенцию, паралич аккомодации (см. Аккомодация глаза, Конвергенция глаз); при частичной внутренней О. чаще всего — только расширение зрачка с отсутствием реакции на свет при сохранности акта конвергенции и аккомодации.

При полной О. наблюдается птоз, неподвижность глазного яблока, абсолютная неподвижность зрачка и небольшой экзофтальм (см.).

О. подразделяются на врожденные и приобретенные. При топической диагностике различают О. ядер-ные, корешковые и стволовые (поражение нервных стволов на основании мозга, в пещеристом синусе, в области верхней орбитальной щели).

Врожденные ядерные О. являются результатом аплазии ядер глазодвигательных нервов, что иногда сопровождается отсутствием нервных стволов и изменениями глазных мышц. Они могут сочетаться с пороками развития глазного яблока и других органов и наблюдаться у нескольких членов семьи.

Приобретенные ядерные О. обычно бывают двусторонними и возникают вследствие поражения ядер глазодвигательного и блокового нервов, расположенных в сером веществе дна водопровода мозга (сильвиева водопровода). Причиной приобретенных ядерных О. (острых и хронических) являются энцефалиты различной этиологии, Демиелинизирующие заболевания, сифилис, туберкулез, интоксикации (при дифтерии, столбняке, ботулизме), гиповитаминоз Вх, В2, С, отравления свинцом, окисью углерода, алкоголем, барбитуратами, поражения сосудов среднего мозга (геморрагия, тромбоз, аневризмы), новообразования среднего мозга, шишковидного тела и задних отделов третьего желудочка мозга, черепно-мозговая травма.

Двусторонние ядерные О. характеризуются различной степенью поражения отдельных глазодвигательных мышц, двусторонним птозом или полуптозом. Поражение ядер нервов латеральных мышц глаза, как правило, развивается на фоне отсутствия реакции зрачков на свет, отмечается паралич конвергенции и аккомодации.

При поражении парного добавочного ядра (мелкоклеточного ядра Якубовича — Эдингера — Вестфаля), посылающего парасимпатические волокна к сфинктеру радужки и ресничной мышце, и центрального заднего ядра (ядра Перлиа), связанного с конвергенцией, возникает двусторонняя внутренняя О.

При поражении надъядерных парасимпатических образований, суживающих зрачок, расположенных в претектальной области между задневерхними отделами таламусов (зрительных бугров) и передним четверохолмием, развивается частичная внутренняя О. Эта патология чаще проявляется двусторонним отсутствием зрачковой реакции на свет при сохранности конвергенции и аккомодации (рефлекторная неподвижность зрачков). Если патол, процесс поражает проводящие системы четверохолмия, ведающие актом конвергенции, и центральное заднее ядро, то, помимо отсутствия реакции зрачков на свет, возникают нарушения конвергенции.

При поражении глазодвигательных нервов на основании мозга возникает односторонняя О. Причинами ее являются опухоли базальной локализации, лептоменингиты, субарахноидальные кровоизлияния, аневризмы, черепно-мозговая травма с переломом основания черепа.

При синдроме пещеристого синуса односторонняя О., полная или частичная, сочетается с поражением первой ветви тройничного нерва, нарушением венозного оттока из глазницы и экзофтальмом. Причиной развития этого синдрома являются артериальные интракавернозные аневризмы, аденомы гипофиза и базальные менингиомы, врастающие в кавернозный синус, травматические артериокавернозные соустья. При синдроме верхней орбитальной щели отмечаются полная или частичная О., поражение первой ветви тройничного нерва, выраженный экзофтальм и нарушение венозного оттока из глазницы. Если в процесс вовлекается вершина глазницы, то присоединяются симптомы поражения зрительного нерва (застойный сосок, атрофия диска первичная или вторичная, неврит), быстро нарушается зрительная функция. Синдром верхней орбитальной щели возникает при опухолях, воспалительных и сосудистых процессах, распространяющихся краниоорбитально.

Двусторонняя О. вследствие поражения глазодвигательных нервов на основании мозга встречается редко, причиной ее обычно являются злокачественные опухоли базальной локализации.

Офтальмоплегическая мигрень — редкое заболевание, проявляющееся приступами головных болей в сочетании с односторонней полной или частичной О. Приступу мигрени могут предшествовать мерцательные скотомы. Продолжительность головных болей — от нескольких часов до нескольких дней, О. исчезает позднее, функция глазодвигательных нервов восстанавливается постепенно.

Лечение различных видов О. заключается в лечении основного заболевания.

O. H. Соколова.