Надвлагалищная ампутация

Ампутация матки: ход операции, последствия

В определенных случаях пациентки слышат неутешительную новость, что требуется произвести операцию по удалению матки. Ампутация органа осуществляется в крайнем случае, когда альтернативные меры лечения противопоказаны или не приносят положительного результата. Применяются разные методики и техники выполнения вмешательства.

Надвлагалищная ампутация матки предполагает сохранение шейки матки. В зависимости от характера заболевания и возраста пациентки решается вопрос о необходимости удаления придатков. Выполняется подобное вмешательство в основном при настойчивом желании женщины сохранить шейку. Иссечение возможно только в случае отсутствия её повреждения, иначе рекомендуется выбрать другой метод.

Показания

Ампутация матки необходима при тяжелых заболеваниях органа, не поддающихся консервативной терапии. Сохранение шейки возможно только при отсутствии серьезной патологии. В определенных случаях оперативное пособие выполняется как вынужденная мера, когда проведение иной процедуры невозможно.

Хирургическое удаление матки без шейки проводится по следующим показаниям:

  • симптомная миома матки (обильные кровотечения, тазовые боли, сдавление соседних органов);
  • образование размером более 12 недель беременности;
  • быстрорастущий узел с увеличением больше 4 недель в год;
  • затрудненный доступ к шейке при спаечном процессе, высоком риске травмы мочеточника, кишечника;
  • тяжелая экстрагенитальная патология в связи с необходимостью сокращения времени вмешательства;
  • для максимально быстрого окончания операции в экстренных случаях (кровотечение);
  • при отсутствии у доктора необходимых навыков для осуществления другого хирургического пособия.

Пожалуй, основным показанием к ампутации тела матки служит желание женщины сохранить шейку. В таком случае пациентка при сохранении яичников продолжает менструировать. Этот факт несколько успокаивает, уходит необходимость объяснять каждому причину отсутствия месячных. К преимуществам субтотальной гистерэктомии относят:

  • профилактику выпадения половых органов;
  • укорочение периода реабилитации;
  • сохранение анатомической структуры промежности.

Некоторые специалисты дополнительно относят отсутствие снижения полового влечения к преимуществам ампутации матки. Однако научного доказательства этому явлению в сравнении с другими хирургическими пособиями нет.

Существенным недостатком проведения ампутации матки становится периодическое появление кровянистых выделений, не связанных с циклом. К тому же оставшаяся культя шейки матки способна озлокачествляться.

Противопоказания

Проведение надвлагалищной ампутации не рекомендуется выполнять при:

  • наличии острых воспалительных процессов;
  • тяжелой анемии;
  • фоновых, предраковых заболеваниях шейки.

Считается, что тотальная гистерэктомия служит профилактикой рака шейки матки, в тех случаях, когда пациентка не может обеспечить постоянный цитологический скрининг культи.

Разновидности

Оперативное пособие проводится несколькими способами. Различают ампутацию матки с удалением придатков или без. В зависимости от уровня пересечения тканей выделяют высокую, типичную и низкую субтотальную гистерэктомию.

Удаление придатков в репродуктивном возрасте становится необходимым при изменении нормальной структуры яичников: поликистоз, эндометриоз, сальпингит. В период пременопаузы образования иссекаются для снижения риска развития рака.

Обследование до вмешательства

Пациентка проходит стандартные исследования для оценки состояния здоровья и готовности к операции:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимические показатели крови;
  • коагулограмму;
  • кровь на RW и ВИЧ;
  • рентгенографию;
  • ЭКГ;
  • консультации смежных специалистов по показаниям.

Обязательно следует исключить наличие противопоказаний. Острые воспалительные процессы подлежат лечению. В стадии ремиссии возможно проведение хирургического вмешательства. Для исключения патологий шейки матки проводится:

  • расширенная кольпоскопия;
  • микробиологический и цитологический мазки отделяемого;
  • исследование на ЗППП (заболевания передающиеся половым путем);
  • УЗИ, преимущественно трансвагинальное.

Подготовка

Перед операцией пациентка проходит традиционные и дополнительные методы обследования, получает необходимые консультации, проводится психологическая подготовка.

Ампутация матки проводится под общим наркозом или регионарной анестезией. Как правило, плановое вмешательство выполняется на 5-14 день цикла. Для исключения послеоперационных осложнений ампутации рекомендуется:

  • диета, направленная на очищение кишечника, за 3 суток до манипуляции: отказаться от хлеба, свежих овощей, жирного и жареного. Накануне операции назначается очистительная клизма. При влагалищном доступе процедура выполняется дважды вечером и утром;
  • последний прием пищи и воды за 8 часов.

В экстренных случаях операция проводится без специальной подготовки, с минимальными необходимыми исследованиями.

Проведение

В основном экстирпация матки проводится планово. Пациентку необходимо проинформировать о преимуществах и недостатках выбранной ампутации. Субтотальная гистерэктомия считается радикальным вмешательством.

Восстановить целостность органов репродуктивной системы невозможно. Хирургическое пособие выполняется поэтапно.

Пошагово пересекается связочный аппарат, проводится гемостаз, контролируется мочеиспускание по катетеру.

Абдоминальная техника

Осуществляется ампутация через кожный разрез. Чаще применяется доступ в зоне бикини, а не по срединной линии.

Применяется при больших опухолях, поражениях связочного аппарата, отсутствии возможности проведения удаления иным способом.

При подозрении на злокачественное образование репродуктивной системы рекомендуется проведение открытой операции для расширения объемов иссекаемых тканей по необходимости.

Надвлагалищный вариант

Наилучший способ хирургического лечения доброкачественных опухолей матки. Преимущества:

  • меньшая продолжительность операции;
  • сниженный объем кровопотери;
  • реже развиваются осложнения.

Для вмешательства необходима достаточная емкость влагалища и подвижность органа. Размеры опухоли не превышать 12 недель. Противопоказана ампутация при выраженном спаечном процессе малого таза, необходимости выполнения вмешательства на яичниках и других органах, проведение коррекции пузырно-влагалищного свища в анамнезе.

Лапароскопический метод

Ампутация органа проводится путем трёх небольших вколов в брюшину, требует определенных умений врача. Применение видеоаппаратуры помогает оценить состояние органа, придатков, окружающих тканей, чтобы выполнить вмешательство в необходимом объеме. Преимущества способа:

  • малоинвазивность;
  • реже возникают осложнения;
  • меньший болевой синдром;
  • сокращение реабилитации.

При проведении манипуляции в брюшную полость вводят газ, что противопоказано при определенных заболеваниях. Не проводится вмешательство при выпадении органа, больших размерах опухоли, кистозном поражении яичников.

Реабилитация

Для снижения вероятности развития послеоперационных осложнений рекомендовано:

  • антибактериальная терапия;
  • адекватное обезболивание;
  • активизация женщины в первые дни после манипуляции;
  • постепенная стимуляция кишечника, диета до появления самостоятельного стула;
  • ежедневная хирургическая обработка швов;
  • ношение бандажа и компрессионного белья 2 месяца;
  • минимальные физические нагрузки, исключить подъем тяжестей для предотвращения расхождения швов.

После субтотальной резекции матки пациентка на 1,5-2 месяца ограничивает половую активность. Важно регулярно проводить цитологическое исследование культи шейки.

Культя матки

При сохранении яичников культя остается тканью-мишенью для женских гормонов. Остаточная часть шейки продолжает менструировать. Выделения появляются регулярно, в небольшом объеме, без запаха. При появлении следующих симптомов после ампутации обязательно проконсультироваться со специалистом:

  • крупные сгустки;
  • неприятный запах;
  • выделения алого цвета;
  • недержание мочи;
  • повышение температуры.

Возможные осложнения

В ходе операции по удалению матки, в послеоперационном периоде возможно возникновение следующих осложнений:

  • кровотечение;
  • травма мочевого пузыря;
  • перевязка мочеточника;
  • образование гематомы;
  • тромбоз и тромбоэмболия;
  • присоединение инфекции;
  • климактерический синдром;
  • снижение либидо.

Кровотечение и формирование гематом при ампутации органа представляют при надвлагалищном удалении наибольшую опасность: кровотечение в основном внутреннее, а не наружное как при экстирпации.

Последствия

Как и любое хирургическое пособие, ампутация сопровождается определенными последствиями для женского организма. Менее страшна манипуляция для пациенток, осуществивших свою детородную функцию или находящихся в преклимактерическом периоде.

В репродуктивном возрасте при желании родить и необходимости удаления органа у женщины возникает настоящая дилемма.

Сохранение матки может привести к тяжелым осложнениям при необходимости оперативного вмешательства, а после иссечения тканей беременность невозможна.

Психологические

Наиболее часто встречающимся последствием субтотальной ампутации становится депрессия. После вмешательства женщины отмечают снижение сексуальности, полового влечения, что никак не связано с операцией.

Экстирпация при канцере, кровотечении, инфекции в матке становится единственным выходом для сохранения жизни. Не стоит отчаиваться: женственность зависит не от наличия матки.

После вмешательства остаются нетронутыми влагалище и шейка: половые контакты и оргазмы никуда не исчезают.

Потеря репродуктивной функции

После ампутации матки женщина теряет возможность стать матерью. Поэтому для пациенток, желающих стать матерью, такой способ лечения проводится чаще в экстренных случаях: кровотечение, сепсис, когда решается вопрос о сохранении жизни. В плановом порядке хирургическое удаление производят при злокачественных новообразованиях.

После ампутации матки самостоятельно выносить и родить ребенка невозможно. При сохранении ткани яичников женщина может воспользоваться программой суррогатного материнства.

Преждевременный климакс

Подобное осложнение возникает при удалении придатков. Наступает искусственный климакс. Для устранения симптомов резкого снижения эстрогенов пациенткам рекомендуется заместительная гормональная терапия. В таком варианте нежелательные симптомы менопаузы возникают в минимальном объеме.

Удаление придатков в пременопаузе при изменениях яичников существенно снижает риск рака.

Ампутация матки – сложная хирургическая тактика лечения угрожающих жизни состояний и заболеваний, не поддающихся консервативной терапии.

Техника направлена на сохранение здоровой шейки по желанию пациентки. По показаниям совместно с доктором решается вопрос об объеме процедуры и хирургической тактике.

Во избежание радикальных вмешательств рекомендуется ежегодно наблюдаться у гинеколога.

Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки с придатками и без придатков. Показания. Техника операции

Радикальныеоперации на матке– хирургические вмешательства, прикоторых удаляют всю матку или большуюее часть; женщина, перенесшая такуюоперацию, лишается детородной именструальной функции.

Показанияк операции:

1.наличие новообразований матки у женщинв климактерическом периоде и во времяменопаузы

2.наличие новообразований у молодыхженщин, если опухоль вызывает обильноекровотечение и другие симптомы, имеетбольшие размеры (превышает объем маткив 12 недель беременности) или имеютсяпризнаки, заставляющие заподозритьзлокачественное перерождение опухоли(быстрый рост, размягчение и др.)

Еслиузлы миомы расположены только в телематки, а шейка патологически не изменена- производится надвлагалищная ампутацияматки (на уровне внутреннего зева).

Еслиузел расположен в шейке матки или напоследней обнаруживаются старые разрывы,гипертрофия, деформация, эктропион,эрозия, полипы, производят полнуюэкстирпацию матки.

Вопрос о придаткахрешается во время операции: если онипатологически изменены, показано ихудаление.

а)надвлагалищная ампутация матки безпридатков:

1.Нижнесрединная лапаротомия или поПфанненштилю. В рану вводятсяранорасширители, органы брюшной полостиотграничиваются салфетками, производитсяосмотр матки и придатков и намечаетсяобъем оперативного вмешательства. Еслиимеются сращения матки с кишечником исальником, они разделяются, затем щипцамиМюзо матка захватывается за дно ивыводится за пределы раны.

2.Мобилизация матки: после выведенияматки на маточные трубы, на собственныесвязки яичников и круглые маточныесвязки с обеих сторон накладываютсязажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки.

Контрклеммы накладываются на уровнесамой матки. Затем труба и связкипересекаются между зажимами и ножницамирассекается соединяющий их мостикбрюшины.

За лигатуры придатки оттягиваютсяв стороны и марлевым тупфером края раныразводятся по направлению к шейке.

3.Рассечение пузырно-маточной складки:за лигатуры круглые маточные связкиоттягиваются в стороны и между ними впоперечном направлении производитсярассечение пузырно-маточной складки,которую предварительно захватываютпинцетом в месте наибольшей подвижности.Затем брюшина тупым путем или ножницамиотделяется от матки.

Пузырно-маточнаяскладка брюшины вместе с частьюотделенного мочевого пузыря низводитсяпо направлению к шейке несколько нижевнутреннего зева шейки матки. Вскрытиеи низведение пузырно-маточной складкибрюшины дает возможность еще большенизвести брюшину с боковых поверхностейматки и делает доступным подход кматочным сосудам.

4.Клеммирование, перерезка и перевязкаматочных сосудов с обеих сторон: сосудыклеммируются на уровне внутреннегозева, после пересечения перевязываютсякетгутом таким образом, чтобы лигатура,проводимая иглой, могла захватыватьткань шейки матки (сосудистый пучок какбы привязывается к ребру шейки матки).Матка отсекается выше лигатур насосудистых пучках, затем ушиваетсякультя шейки матки.

5.После осмотра лигатур, лежащих на культяхшейки, связок, труб, маточных сосудахприступают к перитонизации раневыхповерхностей. Перитонизация осуществляетсяза счет брюшины пузырно-маточной складкии листков широких связок матки непрерывнымкетгутовым швом.

6.По окончании перитонизации производяттуалет брюшной полости и зашиваютбрюшную стенку послойно наглухо.

б)надвлагалищная ампутация матки спридатками – дляудаления придатков необходимо наложитьзажимы на подвешивающую (воронкотазовую)связку яичника.

Во избежание случайногозахвата проходящего в основании этойсвязки (близко к стенкам таза) мочеточника,пинцетом приподнимают кверху трубу,при ее натягивании подвешивающая связкаяичника приподнимается, что даетвозможность наложить зажимы ближе кпридаткам.

После наложения зажимовворонкотазовая связка рассекаетсямежду зажимами и лигируется, лигатурана ее культе обрезается, культя погружаетсяв брюшную полость.

Остальное- как в предыдущей операции.

в)экстирпация матки без придатков:

1.Вскрытие брюшной полости, выведениематки с придатками в рану, наложениезажимов на круглые, собственные связкияичников и маточные трубы с обеих сторон,их пересечение и лигирование культей.

2.В поперечном направлении (между культямикруглых связок) вскрывают брюшину вобласти пузырно-маточной складки.Мочевой пузырь частично острым, частичнотупым путем отслаивают книзу до уровняпереднего свода влагалища.

3.Матку максимально приподнимают кпередии производят разрез брюшины, покрывающейзаднюю поверхность надвлагалищнойчасти шейки над местом прикреплениякресцово-маточных связок.

Брюшина тупоотслаивается пальцем или тупфером дограницы влагалищной части шейки матки.

После отделения брюшины от шейки маткисзади накладываются зажимы накрестцово-маточные связки с обеихсторон, последние пересекаются илигируются кетгутовыми лигатурами.

4.Для перевязки маточных артерий отводяткнизу брюшину по ребрам матки, доводяее до уровня влагалищных сводов, чтоопределяются по разнице («ощущениепорога”) в месте перехода шейки вовлагалище.

Несколько ниже внутреннегозева матки, отступя кнаружи, накладываютзажимы на сосудистые пучки с обеихсторон, выше накладываются контклеммы.

Сосудистые пучки между зажимамипересекаются и несколько отодвигаютсякнизу и латерально, чтобы не мешатьпоследующему удалению матки, а затемперевязываются кетгутом. Нижние отделыматки освобождают от окружающих тканейпутем отслаивания их за пределы шейкиматки.

5.После перевязки сосудов и освобожденияматки от окружающих тканей переднийвлагалищный свод захватывается зажимом,приподнимается кверху и вскрываетсяножницами. В разрез вводят марлевуюполоску, смоченную иодонатом, и пинцетомпроводят ее во влагалище.

Черезобразованное отверстие по влагалищнымсводам накладывают зажимы, при этомпредварительно влагалищную порциюшейки матки захватывают щипцами Мюзои выводят последнюю через разрез в рану,после чего отсекают матку от влагалищныхсводов выше наложенных зажимов.

Зажимы,оставшиеся на культе влагалища, заменяютсякетгутовыми лигатурами.

6.Культя влагалища защивается отдельнымикетгутовыми швами, причем просветвлагалища можно закрыть полностью (еслиоперация прошла чисто) или оставитьоткрытым (если необходимо получитьотток из параметральных отделов, когдаоперация проводилась в заведомоинфицированных условиях).

Оставшаясяоткрытой верхняя часть влагалищавыполняет роль кольпотомическогоотверстия и обеспечивает бестампонноедренирование. Для этого зашиваниевлагалищной культи производится так,что передний листок брюшины подшиваютк переднему краю культи влагалища, азадний – к заднему.

Таким образомотграничиваются предпузырные ипрямокишечные отделы параметрия отвлагалища.

7.После зашивания влагалища выполяютобычную перитонизацию: на передний изадний листки брюшины накладываютнепрерывный кетгутовый шок, кисетнымшвом с обеих сторон закрывают культипридатков.

8.Проводится туалет брюшной полости,брюшная стенка зашивается послойнонаглухо. Затем из влагалища извлекаетсямарлевая полоска, введенная во времяоперации, влагалище осушается стерильнымитампонами, обрабатывается спиртом,катетером выводится мочи.

г)экстирпация матки с придатками – техникане отличается от вышеприведенной заисключением того, что для удаленияпридатков необходимо наложить зажимына подвешивающую (воронкотазовую) связкуяичника с обеих сторон.

Радикальные операции на матке — хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть; женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции.

Показания к операции:

1. наличие новообразований матки у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы

2. наличие новообразований у молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие размеры (превышает объем матки в 12 недель беременности) или имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.)

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена — производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление.

а) надвлагалищная ампутация матки без придатков:

1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.

3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.

4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.

5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.

6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.

б) надвлагалищная ампутация матки с придатками — для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость.

Остальное — как в предыдущей операции.

в) экстирпация матки без придатков:

1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.

2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.

3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.

4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице («ощущение порога») в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.

5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.

6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний — к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.

7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.

8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи.

г) экстирпация матки с придатками — техника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон.