Многоплодие

Содержание

Рубрика МКБ-10: O30.9

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O30-O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения / O30 Многоплодная беременность

Определение и общие сведения

Многоплодная беременность

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два плода и более.

Эпидемиология

Распространенность многоплодной беременности колеблется в зависимости от страны и этнической принадлежности супругов. Эти факторы не влияют на распространенность беременности однояйцовыми близнецами, которая постоянна. В США двойни рождаются в 1 случае на 90 родов, а тройни — в 1 на 8000.

Классификация

В зависимости от количества плодов говорят о двойне, тройне, четверне и т.д.

Выделяют две разновидности двойни:

— двуяйцовую (дизиготную);

— однояйцевую (монозиготную).

Детей, родившихся от двуяйцовой двойни, называют двойняшками (в зарубежной литературе — «fraternal» или «not identical»), а детей от однояйцовой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical»). Двойняшки могут быть как одного, так и разных полов, тогда как близнецы — только однополыми.

Двуяйцовая двойня — результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного менструального цикла как в одном, так и в обоих яичниках. В литературе описаны случаи так называемых «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками. Таким образом, межплодовая перегородка состоит из 4 слоев. Такая двуяйцовая двойня называется бихориальной биамниотической. Частота двуяйцовой двойни (среди двоен) составляет 70% .

При однояйцовой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка, при этом типе двойни число формирующихся плацент зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых 3 сут после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцовой двойне, состоит из четырех слоев. Такая однояйцовая двойня также называется бихориальной биамниотической.

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3-8 сут после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцовой двойни называется монохориальным биамниотическим. При делении яйцеклетки в интервале 8-13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцовая двойня является монохориальной моноамниотической.

Результат деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го дня) — сросшиеся двойни. Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцовая, так и однояйцовая двойня, в то время как монохориальной — только однояйцовая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения ребенка не всегда дает возможность точно установить зиготность. При наличии четырех межплодовых оболочек (что возможно и при моно-, и при дизиготной двойне) только различный пол детей четко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек четко свидетельствует о монозиготной двойне. При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе HLA-типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

Многоплодная беременность неуточненная: Диагностика

Многоплодную беременность следует заподозрить, если размеры матки превышают предполагаемый срок беременности. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. При этом пытаются установить количество амниотических мешков, поскольку при моноамниотической двойне высок риск обвития или прижатия пуповины.

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали в поздние сроки или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (в ранние сроки), так и при наружном акушерском исследовании (в поздние сроки). Во второй половине беременности иногда удается пальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупные баллотирующие части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия являются выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов с разницей в частоте сердечных сокращений не менее 10 в минуту. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабженных двумя датчиками).

Основой диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве считают УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна, начиная с ранних сроков беременности (4-5 нед) и основывается на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов. Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (количества плацент). Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение беременности, ее исходы, перинатальную заболеваемость и смертность. Наиболее неблагоприятна в отношении перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, наблюдающаяся у 65% однояйцовой двойни. Перинатальная смертность при монохориальной двойне, независимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной.

Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстая межплодовая перегородка (более 2 мм) — достоверный критерий бихориальной двойни. При обнаружении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать «единственную плаценту» (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня). Наличие специфических УЗ-критериев — T- и Х-признаков, формирующихся у основания межплодовой перегородки, с высокой степенью достоверности позволяет поставить диагноз моноили бихориальной двойни. Выявление Х-признака при УЗИ в любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации, Т-признак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности Х-признак менее доступен для исследования.

В более поздние сроки беременности (II-III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при наличии двух отдельно расположенных плацент. При наличии единой плацентарной массы (одна плацента или слившиеся плаценты) при эхографии часто происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации.

Начиная с ранних сроков, необходимо проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования внутриутробной задержки роста плода/плодов в более поздние сроки беременности. По данным УЗ-фетометрии, при многоплодной беременности диагностируют физиологическое развитие обоих плодов, диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе тела 20% и более) либо задержку роста обоих плодов.

Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности, внимание должно быть уделено оценке структуры и степени зрелости плаценты/плацент, количества околоплодных вод в обоих амнионах. Так как при многоплодной беременности часто наблюдается оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии ее развития, необходимо исследовать места отхождения пуповин с плодовой поверхности плаценты/ плацент.

Особое внимание должно быть уделено оценке анатомии плодов для исключения врожденных аномалий, а при моноамниотической двойне — для исключения сросшихся близнецов.

С учетом неэффективности биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели а-фетопротеина, р-ХГЧ, плацентарного лактогена, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью) особое значение приобретает поиск ультразвуковых маркеров врожденных аномалий развития, включая исследование воротникового пространства у плодов. Наличие воротникового отека у одного из плодов при однояйцовой двойне не должно рассматриваться как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как может являться одним из ранних эхографических признаков тяжелой формы фетофетального гемотрансфузионного синдрома.

Одним из важных моментов выбора оптимальной тактики родоразрешения при многоплодной беременности считают определение положения и предлежания плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головное-головное, тазовое-тазовое, головное-тазовое, тазовое-головное. Реже встречают следующие варианты положения плодов: один в продольном положении, а второй — в поперечном; оба в поперечном положении. Для оценки состояния плодов при многоплодии используют общепринятые методы функциональной диагностики: кардиотокографию, допплерометрию кровотока в сосудах системы «мать-плацента-плод».

Многоплодная беременность неуточненная: Лечение

Тактика ведения родов зависит от предлежания плодов, срока беременности и наличия акушерских осложнений. Обычно наблюдается головное предлежание плодов, реже — сочетание головного и тазового предлежаний. При затылочном предлежании обоих плодов в отсутствие акушерских осложнений роды ведут через естественные родовые пути. Мнения авторов по поводу родоразрешения при тазовом предлежании одного или обоих плодов противоречивы. Если предполагается вести роды через естественные родовые пути, тактика ведения такая же, как при одноплодной беременности в тазовом предлежании. В течение родов проводят непрерывную КТГ обоих плодов. Динамику родов и скорость раскрытия шейки матки оценивают так же, как и при одноплодной беременности. Для лечения слабости родовой деятельности применяют окситоцин. Второй период родов ведут в условиях операционной в присутствии анестезиолога и неонатолога. После рождения первого плода проводят УЗИ и влагалищное исследование для определения положения второго плода. При затылочном предлежании второго плода после вставления головки плода в малый таз производят амниотомию. В отсутствие регулярной родовой деятельности вводят окситоцин. В послеродовом периоде проводят тщательное наблюдение для ранней диагностики маточного кровотечения.

Профилактика

Источники (ссылки)

Все, что вам нужно знать об однояйцевых близнецах.

Многоплодная беременность. Однояйцевые близнецы

Беременность идентичными близнецами отличается от обычной беременности только одним ребенком или другим типом близнецов. Но, есть некоторые уникальные медицинские проблемы и осложнения, характерные для идентичных близнецов. Если вы беременны идентичными близнецами, вот некоторые вещи, которые вы должны знать.

Что такое абсолютно идентичные близнецы?

Очень важно четко понимать, что такое генетически идентичные близнецы. Термин идентичен используется для описания монозиготных близнецов, которые сформировались в одной яйцеклетке, которая потом разделилась на две части.
Идентичные близнецы появляются из одинаковой комбинации спермы / яйцо. Эти близнецы имеют одни и те же генетические корни. С одинаковой ДНК, они часто имеют очень похожие черты.
Потому что они похожи друг на друга, термин «идентичный» стал синонимом монозиготных близнецов. Тем не менее, правильное описание монозиготных близнецов, указание на то, что близнецы образуются из одной (моно) зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Дизиготные близнецы, которые образуются из двух отдельных яйцеклеток, оплодотворенных двумя разными спермами, известны как «братские» близнецы.

Беременность однояйцевыми близнецами. Каковы признаки?

Как узнаnm, если мои близнецы идентичные?
Абсолютно идентичных близнецов не всегда возможно подтвердить во время беременности, но ваш доктор все же может оценить, являются ли младенцы идентичными или двойняшками.
Ультразвуковое исследование может помочь определить некоторые признаки, в том числе пол младенцев, а также оценить плаценту. Монозиготные близнецы всегда одного и того же пола (два мальчика и две девочки), и могут совместно использовать одну плаценту, орган, который питает младенцев в утробе матери. Тем не менее, некоторые монозиготные близнецы, те, которые разделились в ранние сроки после зачатия, могут развиться с двумя плацентами, при этом ультразвуковое сканирование то же не всегда убедительно и достоверно. Женщины, которые проходят дополнительное тестирование пренатального типа, такое как амниоцентез или биопсия хориона (CVS) могут также иметь возможность получения убедительных подтверждений зиготности.

Что такое Беременность однояйцевыми близнецами?

Особые соображения для однояйцевых близнецов
Если ваш поставщик медицинских услуг подтверждает, что вы беременны идентичными близнецами, есть некоторые специальные вопросы, на которые следует ответить, чтобы обеспечить успешный исход беременности.
Монозиготные близнецы восприимчивы к определенным условиям, которые могут угрожать здоровью одного или обоих детей. Обязательно обсудите эти риски с вашим врачом, если вы беременны идентичными близнецами.
Monoamniotic-монохориональные (MoMo) Близнецы:
Когда оплодотворенная яйцеклетка расщепляется вскоре после зачатия, два эмбриона будут имплантироваться и развиваться в отдельных плацентных мешочках. Тем не менее, когда раскол задерживается, близнецы могут делить плаценту и находиться в амниотическом мешке. Амниотической мешок — это мешок воды, которая содержит плод; он окружен хорионой, внешней мембраной.

Когда близнецы разделяют как амнион, так и хорион, они описываются как Monoamniotic-монохориональные близнецы или близнецы «Момо». Это довольно редкое состояние; лишь около 1 процента близнецов развиваются по такому типу. Тем не менее, такая ситуация может представлять опасность для плода. МОМО младенцы подвержены риску обмотаться пуповинной или пострадать от компрессии спинного мозга.
Синдром Твин-к-фетальной трансфузии (ТТЦ):
ТТЦ это заболевание плаценты, влияющее на идентичных близнецов. Большинство монозиготных близнецов могут разделиться от четырех до восьми дней после зачатия, и они могут развиваться с одной общей плаценты.
Тем не менее, каждый ребенок имеет свой собственный амнион (плодный), в пределах общей хорионы (наружной мембраны). Несмотря на то, что они не сталкиваются с осложнениями МОМО близнецов, упомянутых выше, около двадцати процентов монохориональных близнецов развиваю аномальные кровеносные сосуды внутри общей плаценты, что вызывает неодинаковый приток крови, переливающийся между младенцами.
Один близнец по существу становится донором крови другому, вызывая проблемы для обоих детей. Донор-близнец испытавает уменьшение притока крови, отсюда медленный рост, а также недостаточное количество амниотической жидкости, в то время как избыток крови у второго близнеца реципиента напрягает его сердце и он имеет слишком много амниотической жидкости. ТТЦ можно управлять во время беременности, чтобы свести к минимуму риск для младенцев; в более тяжелых случаях, лазерная хирургия может исправить кровоток в плаценте.

Сиамские близнецы

Сиамские близнецы получаются, когда яйцо раскалывает поздно, на восьмой или более поздний день после зачатия, и клетки не в полной мере разделяются. Сиамские близнецы связаны физически, и могут делиться тканями, органами или конечностями. Сиамские близнецы крайне редки, и, как правило, могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Беременность сиамскими близнецами требует тщательного управления и тщательного контроля.

Улучшение исходов многоплодных беременностей является одной из важных задач пренатальной помощи. Уровень смертности при двойнях в 4-11 раз выше, чем при одноплодной беременности. Доля мерт-ворождений составляет приблизительно одну треть от всей перинатальной смертности. Оставшиеся две трети гибелей происходят в неонатальном периоде, главным образом, в результате преждевременности родов и незрелости плодов.
В ней двойни сгруппированы от наиболее разделенных (первые позиции таблицы) до полностью неразделенных (последние позиции).

Точное определение зиготности и хориальности является наиболее важным шагом в определении правильной тактики ведения при многоплодной беременности. Монохориально-моноамниотические беременности сопровождаются наиболее высоким уровнем смертности (50%), далее следуют монохориально-диамниотические (26%) и затем — дихориально-диамниотические (9%). Кроме того, срок беременности до 24 нед также повышает этот показатель. Более высокий уровень смертности при монохориальной плацентации обусловливается, главным образом, наличием аберрантных сосудистых анастомозов в плаценте, что приводит к синдрому фетофетальной транфузии (СФФТ). При моноамниотических двойнях риск еще более возрастает вследствие вероятности развития острого нарушения кровотока при коллизии (спутывании с образованием узлов) пуповин между собой. Таким образом, при монохориальной двойне имеется больший риск преждевременных родов, внутриутробной смерти плода и последующих неврологических нарушений у ребенка вследствие осложнений, связанных с СФФТ.

На основании данных Совместного перинатального проекта (Collaborative Perinatal Project) чрезвычайно высокая смертность при дву-плодной беременности, главным образом, наблюдается за счет вклада показателей, полученных при монохориальных двойнях.

Важной задачей пренатальной диагностики также является определение числа жизнеспособных плодов, поскольку большее количество плодов приводит к большему риску преждевременных родов. Длительность беременности при наличии одного плода составляет в среднем 39 нед по сравнению с 35 нед при двойне, 33 нед при тройне и 29 нед при четверне. Ультразвуковое обследование в ранние сроки (9-12 нед) позволяет точно определять число амниотических и хориальных оболочек и количество развивающихся плодов. Эта информация важна для планирования соответствующих методов дальнейшего наблюдения и необходимых вмешательств во время второго триместра беременности, нацеленных на снижение повышенной смертности плодов при двойнях.

В первом триместре беременности дихориальные двойни легче диагностировать, чем монохориальные. Этому способствует простой критерий, заключающийся в том, что дихориальные двойни имеют толстую мембрану между двумя плодовместилищами (особенно при наличии некоторого количества расположенных между ними тканей хориона), тогда как монохориальные двойни имеют либо очень тонкие, либо едва заметные разделяющие мембраны.
В последующем дизиготные двойни могут быть определены после появления отдельных плацент или при различном поле плодов.

Екатерина Ручкина 27 ноября 2015

Оба эти определения имеют отношение к многоплодной беременности. И каждое описывает разные варианты развития околоплодных оболочек. А именно: хориона. Хорион – эта оболочка, из которой развивается плацента. Она богата кровеносными сосудами и служит для поддержания обмена веществ плода.

Диамниотический и биамниотический

Это довольно распространенный и наиболее удачный путь развития многоплодной беременности.

В рождении гетерозиготных близнецов раньше ведущую роль играла наследственность. Но сегодня такие малыши чаще всего появляются в результате гормональной стимуляции при бесплодии или ЭКО.

Если разделение произошло, буквально, в первые дни, после оплодотворения яйцеклетки, то у однояйцевых близнецов сформируются и отдельные плаценты, и отдельные амнионы. Но подобная ситуация встречается только, примерно, у 30% всех монозиготных близнецов.

Отличить разнояйцовых и однояйцевых близнецов при дихориальной диамниотической беременности можно лишь в случае, если это разнополые двойняшки и различия пола видны на УЗИ. Хотя, при этом типе чаще рождаются именно гетерозиготные близнецы.

Такой вариант многоплодной беременности встречается в двух третях случаев развития монозиготных двойняшек. Оплодотворенная яйцеклетка развивается до стадии бластоциты, которая похожа на шар. Ее внешняя оболочка, после имплантации в эндометрий, превращается в плаценту (хорион), а внутри она содержит клетки, из которых будет формироваться эмбрион. Вот этих, внутренних, групп клеток может быть две.

После имплантации такой бластоциты развиваются два эмбриона в отдельных околоплодных пузырях (амнионах), но окруженные одной плацентой. При монохориальной диамниотической беременности гетерозиготные близнецы появиться не могут.

Подобная беременность может возникнуть у любой женщины. Наследственность тут роли не играет. Больше шансов родить однояйцевых близнецов у женщин старше 35 лет, подверженных гормональным сбоям. Так как такое разделение одной яйцеклетки на два эмбриона, все-таки, не норма.

Добрый день, дорогие читатели! Многоплодная беременность на примере реальных случаев из жизни. Как вам такой заход? Тем более, высокий риск осложнений беременности и родов беспокоит будущих мам. И почему медики рекомендуют проводить многоплодные роды в высокоспециализированных перинатальных центрах?

Беременность двойней случается в 1,5% случаев и всегда становится предметом пристального внимания акушеров-гинекологов. Причина в возможных осложнениях, которые, к сожалению, достаточно часто и регулярно встречаются в акушерской практике. Но выносить и родить здоровых двойняшек – можно, несмотря на сложности всех триместров.
Так в чем же главный минус многоплодной беременности, и как выносить двойню без проблем?

Хориальность — что это

Рождение здоровой двойни практически полностью сопряжено с хориальностью – соответствием числа плацент количеству будущих малышей. Это чрезвычайно важный момент. Бывает монохориальный тип плацентации (МХ), когда одну плаценту между собой делят два плода. Так происходит при однояйцевой двойне. И это не есть хорошо, как сегодня принято говорить.

Дело в том, что делят плоды плаценту не на равных. МХ формируется, если в первые 8 дней после оплодотворения бластоциста или зародыш делится напополам. То есть природой была спланирована одноплодная беременность, и плацента формировалась именно под нее: один плод один хорион. Но что-то пошло не так, и зародыш решил продемонстрировать самостоятельность, разделившись надвое.

При этом каждая половина оказалась в своем собственном амниотическом мешке. А плацента, как была одной, так и осталась. Что же получается? Поток питательных веществ идет через единственную плаценту к двум самостоятельным эмбрионам. А рассчитан этот поток на одного. Тогда возможны два варианта развития событий.

Многоплодная беременность

Первый – это оба зародыша будут получать по половине необходимых им для развития веществ, но в равных долях. И это нормально, плоды будут весить меньше, но все органы и ткани у них разовьются правильно. А может случиться и по-другому.
Какой-то плод возьмет на себя роль первой скрипки и будет питаться так, как планировалось при изначально одноплодной беременности. При этом второй будет получать питание по остаточному принципу. То есть, один становится донором, второй – реципиентом.

Это ненормально для обоих малышей. Один перекармливается, другой – голодает. И тут возможны разные осложнения, так как развивается синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ). Он провоцирует сердечную недостаточность, водянку, многоводие у реципиента и гипоксию и кахексию – у донора.

Полное благополучие

Если строптивая яйцеклетка делится пополам сразу (в течение первых четырех суток), тогда все нормально: формируются два зародыша в двух отдельных амниотических мешках и у каждого – своя плацента. Это хоть и однояйцевая, но бихориальная двойня (БХ). Делить зиготам нечего, они развиваются спокойно.
Что же делать, когда возникает неблагополучная плацентарность (МХ) будущей маме?

Лазерная коагуляция

Одним из шансов становится фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов между плодами. Операция осуществляется после УЗИ обследования с определением локализации плаценты, анастомозов в ней, места прикрепления пуповин, перегородки между зародышами.

Фетоскопом под контролем ультразвука проникают в полость амниотического мешка реципиента (более благополучного зародыша) и лазером коагулируют ненужное сосудистое сообщение между зиготами. Затем, дренажом балансируют количество околоплодных вод до нормы. После этого в 50% случаев риск осложнений нивелируется, рождается один или два здоровых малыша.
Операция занимает несколько часов, выполняется в специализированных стационарах под общим наркозом. Выписка – на третьи сутки: ни кровотечения, ни боли. Для поддержания беременности назначается прогестерон во влагалищных свечах. Все хорошо. Поэтому в реальной жизни не следует бояться такой операции. Это действительно шанс для будущей мамы и детей.

Как питаться при вынашивании двойни

Еще нужно обращать внимание на дефицит железа, который неизбежен при вынашивании двойни. Следует есть как можно больше говядины, печени, рыбы, молочных продуктов, гречи, сырых овощей и фруктов. Однако из продуктов усваивается только 6% железа. Поэтому и требуется будущей маме так много всего, чтобы избежать анемии.

Полноценное питание – половина проблемы, остальное – поливитаминные комплексы и железосодержащие лекарства. Они покроют еще 40% необходимого железа. В любом случае идти в роды с гемоглобином менее 100 единиц нельзя.

Родоразрешение

Всегда на связи,
Анна Тихомирова

В последние годы тема многоплодия приобрела особую значимость в связи с широким внедрением в практику экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Другой причиной повышенного внимания акушеров-гинекологов к этой проблеме является высокий риск осложнений беременности и родов при многоплодии. Поговорим о том, что должна знать женщина, вынашивающая двойню или тройню, и как ей следует наблюдаться.

Что такое хориальность?

В настоящее время установлено, что на исход многоплодной беременности влияет, в первую очередь, хориальность – соответствие количества плацент числу плодов. Неблагоприятным является так называемый монохориальный (МХ) тип плацентации, при котором имеется одна плацента на двоих (однояйцевая двойня).

Формирование МХ плацентации отмечается в том случае, если на 4-8 день после оплодотворения одна бластоциста (зародыш) делится на две. Однояйцевые близнецы в этом случае будут иметь общую плаценту, но два отдельных амниотических пузыря.

Бихориальная диамниотическая двойня может возникнуть также в том случае, если были оплодотворены одновременно две яйцеклетки, например, во время ЭКО. При этом у эмбрионов будет две плаценты и два амниотических мешочка (двуяйцевые близнецы). Такие малыши могут иметь разный пол и даже неодинаковую внешность.

Одна плацента на двоих: какие особенности?

Из-за нехватки питательных веществ и кислорода при многоплодии эмбрионы страдают, один из них или даже все могут погибнуть. Это возможно на любом сроке. В I-м триместре гибель одного из плодов чаще всего не оказывает никаких отрицательных последствий на развитие второго. Однако в четверти случаев может произойти выкидыш.

Как мы уже сказали, при МХ двойне имеется одна на двоих плацента. При этом сосуды, снабжающие кровью эмбрионы, соединяются друг с другом (анастомозируют). Перераспределение крови может происходить неравномерно. В результате один плод отдает кровь (донор), другой – принимает (реципиент). Так развивается синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ).

При СФФГ у плода-реципиента возникает многоводие, водянка и сердечная недостаточность; у донора – маловодие и гипоксия (недостаток кислорода). Помимо развития СФФР, при наличии одной плаценты на двоих достаточно часто отмечается синдром задержки роста (СЗР) плода/плодов.

СФФГ и СЗР являются основными причинами поздней внутриутробной гибели плода/плодов во II и III триместрах. При монохориальной плацентации этот риск в 2 раза выше, чем при бихориальной. После гибели одного из плодов во II–III триместрах плацента погибшего плода начинает выделять провоспалитенльные вещества (цитокины и простагландины), которые стимулируют сокращения матки и провоцируют прерывание беременности.

УЗИ при многоплодии

Беременные с многоплодием требуют тщательного наблюдения с ранних сроков гестации. Первое УЗИ проводится на 11-14 неделе. Для уточнения типа плацентации измеряется толщина перегородки между плодами. Возможности УЗ-диагностики хориальности после 15 недель, к сожалению, снижаются.

УЗИ, выполненное в I триместре, позволяет выявить маркеры хромосомной патологии плода (например, синдрома Дауна), в первую очередь, воротниковый отек, который у каждой четвертой при монохориальной двойне является также прогностическим признаком тяжелей степени СФФГ.

Во II триместре данные УЗИ позволяют оценить количество околоплодных вод в амниотической полости каждого малыша. Выраженная разница между двумя плодами по количеству вод является важным признаком СФФГ. Диагноз многоводия при этом у реципиента устанавливается, если в 16-18 недель обьем вод превышает 6 см; в 18-20 – 8 см; на сроках более 20 недель – свыше 10 см. Маловодие диагностируют у донора, если объем вод – менее 2 см. Для выявления СФФГ также используют другие УЗ-критерии: увеличение мочевого пузыря либо невозможность его визуализации, отсутствие двигательной активности у плода-донора.

Измерение размеров плода (фетометрия) проводится в 16-19, 20-23, 24-26, 27-29, 30-32, 33-35, 36-38 недель гестации. Отставание одного из плодов в развитии оценивается по отношению разницы между весом большего и меньшего плода к массе большего. Если оно превышает 25%, это говорит о неравномерном росте плодов и требует особого наблюдения.

Важной частью УЗ-мониторинга за состоянием беременной с многоплодием является оценка состоятельности шейки матки, которую проводят, начиная с 22-23 недели. Отличительной особенностью является более быстрое укорочение шейки матки после 24 недель (около 0,6 мм в неделю) при многоплодии по сравнению с одноплодной беременностью (1,4 мм в неделю).

Оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода

Сегодня данные УЗИ позволяют не только оценить размеры частей тела, органов и самого плода. При помощи современной модификации УЗИ – допплерометрии, которая изучает кровоток в различных сосудах, можно оценивать состав крови плода не инвазивно, то есть, не применяя операционные методы забора пуповинной крови малыша.

Так, по скорости кровотока в средней мозговой артерии плода можно судить об уровне его гемоглобина (переносчика кислорода), а также наличии и выраженности анемии (снижения эритроцитов и гемоглобина) и гипоксии (недостатка кислорода).

Оценка параметров кровотока в средней мозговой артерии позволяет определить тактику ведения при МХ многоплодии и различных осложнениях (СЗР, СФФГ). Если по данным допплерометрии у плодов анемии нет, то беременность пролонгируется. При выявлении признаков анемии проводится вмешательство – внутриутробное переливание крови (ВПК) плоду для восполнения объема циркулирующей крови (до 32-33 недель гестации) или родоразрешение (после 32-33 недель).

Правильное питание при многоплодии

Каждой беременной с многоплодием необходимо полноценно и рационально питаться, потребляя не менее 3500 ккал в сутки. Общая прибавка массы тела за всю беременность должна составлять около 18–20 кг. При этом особенно важна прибавка массы тела в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов. В противном случае неизбежны осложнения – гипотрофия и задержка развития плода.

Также, составляя свой рацион, необходимо помнить, что во время беременности, тем более многоплодной, у женщины резко возрастает потребность в железе. Поэтому в рационе питания беременной обязательно должны присутствовать продукты, включающие железо и белки животного происхождения: мясо, печень, рыба, молочные и кисломолочные продукты, гречневая каша, сырые овощи (морковь, яблоки, капуста) и фрукты.

Однако не всегда компенсировать дефицит железа у беременной возможно лишь при помощи специальной диеты. Ведь из пищи усваивается не более 6% железа. Поэтому, помимо полноценного питания, будущим мамам, вынашивающим двойню или тройню, в целях профилактики анемии следует применять железосодержащие препараты. Они высокоэффективны, безопасны, удобны в применении, хорошо переносятся и, самое главное, обеспечивают поступление в организм до 30-40% содержащегося в препарате железа.

Лазерная коагуляция сосудов между двумя плодами

В настоящее время основным методом лечения МХ плацентации является фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов (анастомозов) между плодами, из-за которых страдают оба малыша. Вмешательство проводится после ультразвукового определения расположения плаценты, находящихся в ней анастомозов, перегородки между плодами и места прикрепления пуповин.

Специальный инструмент (фетоскоп) вводят в полость амниона реципиента под ультразвуковым контролем. Коагуляцию сосудов между плодами выполняют лазером. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. После лазерного лечения СФФГ у половины пациенток на свет появляются оба или один здоровый ребенок.

Преждевременные роды: кто в группе риска?

Риск преждевременных родов при многоплодии повышается из-за перерастяжения матки, а также повышения давления на шейку матки и возникновения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН).

С целью прогнозирования преждевременных родов в настоящее время широко применяется определение в шеечной слизи плодового фибронектина. Это гликопротеин, который в норме имеется в амниотической жидкости и тканях плаценты. Фибронектин в норме обнаруживают в первой половине беременности.

Его присутствие в шеечной слизи после 20 недели рассматривается как патологическое. Положительный тест с фибронектином у беременных с симптомами преждевременных родов указывает па возможность родов в течение 7 дней. Наиболее чувствителен в предсказании преждевременных родов позитивный тест на фибронектин на сроке 24-28 недель. Тест на плодовый фибронектин позволяет прогнозировать ¾ преждевременных родов.

В группу риска возникновения преждевременных родов при многоплодии следует отнести женщин, у которых:

— преждевременные роды были в прошлом;
— имеется привычное невынашивание в настоящей беременности;
— высокий уровень фибронектина;
— отмечается укорочение шейки метки по данным УЗИ;
— имеются социально-демографические факторы (низкий уровень образования и доходов, подростковый возраст).

Ведение беременности и родов при многоплодии

С целью поддержания беременности при многоплодии рекомендуется назначение натурального микронизированного прогестерона (утрожестана) в вагинальной форме (100-600 мг) вплоть до 36 недели гестации.

При выявлении признаков ИЦН по данным УЗИ во время беременности проводят хирургическую коррекцию шейки матки в сроки от 13 до 24 недель беременности. При этом накладывается циркулярный шов – серкляж. За рубежом это делают профилактически – сразу после ЭКО или до его проведения. Если срок беременности превышает 24 недели, можно использовать акушерский разгружающий пессарий, который снимают перед родами.

Следует учитывать, что беременность при двойне считается переношенной с 39 недель гестации. Поэтому оптимальными сроками родоразрешения при многоплодии являются 37 и 38 недели беременности.

При бихориальной двойне возможны естественные роды, при внутриутробной гибели одного из близнецов оптимальной тактикой считают пролонгирование беременности до 37-38 недель. Второй чаще рождается живой и здоровый, в редких случаях возможны неврологические отклонения.

Сроки проведения родов при монохориальном типе плацентации зависят от состояния плодов. При отсутствии осложнений (СЗР, СФФГ) беременность пролонгируют до 37-38 недели. При необходимости и риске гибели плода/плодов выполняют кесарево сечение раньше, начиная с 32-33 недели.

Родоразрешение женщин с многоплодием желательно проводить в роддоме высокого уровня (перинатальном центре), способном обеспечить квалифицированную помощь с реанимацией новорожденных.

Сегодня у 3% женщин наступает многоплодная беременность. Многоплодию способствует зрелый возраст будущей мамы. В ряде случаев у развивающихся близнецов имеется лишь одна плацента на двоих (вместо двух). Это так называемый монохориальный тип плацентации, характеризующийся своими осложнениями, о которых я расскажу далее.

В настоящее время установлено, что на исход многоплодной беременности влияет, в первую очередь, хориальность – соответствие количества плацент числу плодов. Неблагоприятным является так называемый монохориальный (МХ) тип плацентации, при котором имеется одна плацента на двоих (однояйцевая двойня).

Формирование МХ плацентации отмечается в том случае, если на 4-8 день после оплодотворения одна бластоциста (зародыш) делится на две. Однояйцевые близнецы в этом случае будут иметь общую плаценту, но два отдельных амниотических пузыря.

Монохориальная двойня: задержка роста плода

Из-за нехватки питательных веществ и кислорода при многоплодии эмбрионы страдают, один из них или даже все могут погибнуть. Это возможно на любом сроке. В I-м триместре гибель одного из плодов чаще всего не оказывает никаких отрицательных последствий на развитие второго. Однако в четверти случаев может произойти выкидыш.

Безусловно, двум плодам в матке тесно. Поэтому один может отставать в развитии от своего близнеца. При разнице между ожидаемыми массами плодов более 20%, устанавливается диагноз разный (дискордантный) рост плодов. Данный механизм считается приспособительным, так как уменьшение массы одного плода позволяет как можно дольше пролонгировать беременность. Замедление роста одного из плодов приводит к уменьшению их суммарного объема и массы и, как следствие, снижению потребности в питательных веществах в ограниченном общем маточном пространстве. То есть один близнец выживает за счет другого.

К сожаление, не существует методов консервативного лечения задержки роста одного плода из двойни. В случае ухудшения состояния одного из плодов проводится досрочное родоразрешение. Предпочтение отдают операции кесарево сечение.

Как мы уже сказали, при МХ двойне имеется одна на двоих плацента. При этом сосуды, снабжающие кровью эмбрионы, соединяются друг с другом (анастомозируют). Перераспределение крови может происходить неравномерно. В результате один плод отдает кровь (донор), другой – принимает (реципиент). Так развивается синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ).

При СФФГ у плода-реципиента возникает многоводие, водянка и сердечная недостаточность; у донора – маловодие и гипоксия (недостаток кислорода). Помимо развития СФФР, при наличии одной плаценты на двоих достаточно часто отмечается синдром задержки роста (СЗР) плода/плодов.

СФФГ и СЗР являются основными причинами поздней внутриутробной гибели плода/плодов во II и III триместрах. При монохориальной плацентации этот риск в 2 раза выше, чем при бихориальной (две плаценты). После гибели одного из плодов во II–III триместрах плацента погибшего плода начинает выделять провоспалитенльные вещества (цитокины и простагландины), которые стимулируют сокращения матки и провоцируют прерывание беременности.

В настоящее время основным методом лечения СФФГ при МХ плацентации является фетоскопическая лазерная коагуляция сосудов (анастомозов) между плодами, из-за которых страдают оба малыша. Вмешательство проводится после ультразвукового определения расположения плаценты, находящихся в ней анастомозов, перегородки между плодами и места прикрепления пуповин.

Специальный инструмент (фетоскоп) вводят в полость амниона реципиента под ультразвуковым контролем. Коагуляцию сосудов между плодами выполняют лазером. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. После лазерного лечения СФФГ у половины пациенток на свет появляются оба или один здоровый ребенок.

Среди редких осложнений монохориальной многоплодной беременности особое место занимает синдром обратной артериальной перфузии (СОАП), или TRAP-sequence (twin reversed arterial perfusion).

СОАП возникает при наличии очень выраженных анастомозов в плаценте. При СОАП имеется нормальный плод и аномальный (акардиус). К последнему по анастомозам притекает кровь от нормального плода. СОАП похож на СФФГ, но ситуация более критическая.

Разница в кровяном давлении может привести к значительному сбросу крови от здорового плода к пораженному.

У акардиуса часто развиваются водянка и многоводие. Отечный акардиус может значительно превышать по массе плод-донор. Единственная возможность спасти жизнь плоду-донору — это разобщение связи с акардиусом. С этой целью проводится лазерная коагуляция сосудов. Без лечения смертность плодов достигает 55%

Другим специфическим осложнением, возникающим у 10-15% монохориальных близнецов, считается синдромом анемии-полицитемии (САП, англ. TAPS ). САП развивается из-за наличия сосудистых соединений в плаценте очень малого калибра (

Роды у монохориальных близнецов

Монохориальные близнецы рождаются преждевременно в 10 раз чаще, чем дети при одноплодной беременности. Согласно клиническими рекомендациями Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence guidance, UK, NICE) с целью улучшения исходов и повышения выживаемости близнецов при монохориальной беременности рекомендуется проводить роды с 36 недели.

О подготовке к зачатию, грамотном ведении беременности и послеродовом восстановлении я рассказываю на вебинарах. Имеется их запись:

Особенности развития многоплодной беременности

Медицинская статистика показывает, что за последние два десятилетия количество многоплодных беременностей увеличилось. В среднем, их соотношение составляет 1,5-2% от общего количества беременных женщин. Несмотря на современный уровень развития акушерской помощи при вынашивании и родовспоможении, женщины с многоплодной беременностью нуждаются в дополнительном наблюдении и внимании со стороны специалистов. Это требование обусловлено высокой степенью риска осложнений в процессе вынашивания и развития ребенка, а также в послеродовой период. Именно поэтому так важно определить многоплодную беременность по первым признакам на ранних сроках.

Самостоятельно определить многоплодную беременность очень сложно и маловероятно. Для точной диагностики необходим комплекс специальных медицинских исследований.

Одной из главных особенностей многоплодной беременности выступает большой живот, который начинает доставлять неудобства будущей матери уже с 20-22 недели. Если при обычной беременности женщина за весь период набирает в норме 12-13 кг, то при многоплодной прибавка массы тела составляет не менее 18-20 кг.

Многоплодная беременность, особенно при вынашивании более 2 детей, сопряжена с некоторыми рисками. Пороки развития плода при вынашивании двух и более детей регистрируются в 2 раза чаще. Риск внутриутробной смерти одного из плодов повышается 3-4 раза. Угроза развития ДЦП при многоплодной беременности повышается в несколько раз, при рождении двойни – от 3 до 7 раз, тройни – в 10 раз.

Установить по первоначальным признакам многоплодную беременность на ранних сроках важно еще и потому, что большинство женщин, вынашивающих 2 и более детей, рожают раньше установленного срока. Этот факт обусловлен чрезмерным растяжением матки. По статистике роды при двойне происходят в 36-37 недель, при тройне срок вынашивания сокращается до 33-34 недель, при четверне родовая деятельность может начаться уже на 32 неделе. Ранний срок родов предполагает заранее прогнозируемую недоношенность и маленький вес детей, поэтому подготовка будет очень важным этапом.

Первые признаки многоплодной беременности

В самом начале развития многоплодная беременность не отличается какими-то особыми симптомами, клинические проявления абсолютно идентичны обычной одноплодной беременности. Как правило, женщины определят беременность после задержки менструации по результату экспресс-теста. Но этот метод позволяет лишь установить повышение в крови уровня гормона ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), что происходит при наступлении беременности. Со временем развития беременности уровень этого гормона постоянно меняется, сначала идет повышение, а ближе к родам некоторое снижение ХГЧ. Это естественный процесс поддержания беременности и подготовки родовой деятельности. При развитии многоплодной беременности уровень ХГЧ повышается значительно выше, но выявить это можно только с помощью специального исследования крови.

Определить многоплодную беременность на ранних сроках можно по ряду признаков:

  • Высокая чувствительность экспресс-теста. Даже в первый день задержки менструации тест на беременность выдает положительный результат с очень ярко выраженной второй полоской. Этот факт объясняется тем, что даже на самом раннем сроке гормон ХГЧ при многоплодной беременности повышается сильнее, чем при обычной.
  • Чрезмерно быстрый рост живота. Увеличение матки при вынашивании многоплодной беременности происходит гораздо быстрее. Если при одноплодной беременности живот округляется к концу третьего триместра, то при многоплодной – первые признаки увеличения матки заметны на ранних сроках, к началу 2-го месяца.
  • Активная прибавка веса. Этот фактор обусловлен предыдущими аспектами – более высоким уровнем ХГЧ, повышенной секрецией женских гормонов и увеличением объема матки. В целом, при многоплодной беременности набор веса идет более быстрыми темпами уже начиная с первых месяцев.
  • Снижение тонуса организма. Высокая нагрузка на организм приводит к тому, что женщины при многоплодной беременности уже на первых неделях начинают ощущать слабость, сонливость и повышенную утомляемость.
  • Слишком ранний и ярко выраженный токсикоз. Симптомы и проявления токсикоза сопровождают далеко не каждую беременность, некоторые женщины его вообще не ощущают. При обычной беременности начало токсикоза обычно приходится на 4-6 неделе. При многоплодной беременности токсикоз может начаться гораздо раньше буквально с момента имплантации эмбрионов в эндометрий матки, то есть, начиная со 2-3 недели. Помимо раннего начала токсикоз при вынашивании нескольких детей он отличается ярко выраженной интенсивностью.
  • Изменения и раздражения кожного покрова. Высыпания на коже и ранняя пигментация выступают как реакция организма на резкое изменение гормонального фона.
  • Повышенное артериальное давление на ранних сроках относится к числу опасных симптомов, которые требуют дополнительных исследований и коррекции. Однако этот симптом может выступать как один из признаков многоплодной беременности, что объясняется повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему и большими гормональными изменениями.

Даже если на первых неделях не удалось выявить многоплодную беременность, женщина может определить ее сама по слишком раннему ощущению шевелений. При обычной одноплодной беременности первые движения малыша в полости матки женщина начинает ощущать на сроке 18 недель при первой беременности, в 16 – при последующих. При многоплодной беременности ощущение движений в матке женщина может начать чувствовать с 12-15 недели.

Медицинская диагностика многоплодной беременности

В клинической гинекологии многоплодная беременность на ранних сроках лучше всего определяется по характерным признакам на УЗИ. Опытный диагност при условии использования высокочувствительной аппаратуры может увидеть количество эмбрионов в полости матки, начиная с 5-6 недели, то есть задолго до первого планового УЗИ. Этот метод диагностики считается наиболее достоверным и информативным, к дополнительным способам исследования многоплодной беременности относятся:

  • Повышенный уровень гормона ХГЧ в сравнении его со сроком задержки.
  • Повышенный уровень женских гормонов (эстрогенов, прогестерона).
  • Повышенное содержание белка АПФ (альфа-фетопротеина) при биохимическом анализе крови.
  • Определение по углублению дна матки при пальпации живота (возможно не всегда, а при удобном расположении плодов).
  • При прослушивании живота врач может услышать более одного сердцебиения.

Часто дополнительно к УЗИ беременной женщине рекомендуется пройти исследование с помощью Допплер. При проведении допплеровской диагностики высока вероятность определения многоплодной беременности по выявлению более одного пульса плода. Нередки случаи, когда полную картину многоплодной беременности на ранних сроках не удается определить даже при проведении всех исследований. При таких обстоятельствах специалист собирает полный анамнез, включая данные лабораторных исследований, результаты инструментальной диагностики, параметры измерений и симптомы самочувствия женщины.

Видео: Многоплодная беременность | Факторы риска. Зачатие близнецов

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

Количество прочтений: 4252 Дата публикации: 30.01.2018