МКБ 10 дивертикулез

Дивертикулы сигмовидной кишки: чем они опасны и как избежать осложнений?

Дивертикулёз толстого кишечника занимает 5-е место среди прочих заболеваний органов пищеварения. Однако назвать точное количество людей, страдающих этой патологией, трудно. Причина в частом бессимптомном течении или слабовыраженной неспецифической клинике, не позволяющей заподозрить истинную причину страдания. Но неоспоримым является факт, что с возрастом распространённость недуга резко возрастает. Дивертикулёз толстого кишечника встречается лишь у 10% пациентов моложе 40 лет, но у лиц старше 80 лет эта патология диагностируется в 50–60% случаев. Дивертикулярная болезнь, имеющая клинические проявления, существенно снижает качество жизни, а у 10–25% пациентов случаются осложнения, в том числе опасные для жизни (кровотечение, кишечная непроходимость, перфорация дивертикула).

Какие бывают дивертикулы

Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки — частный случай дивертикулёза толстого кишечника. Отличительной чертой заболевания является наличие дивертикулов, выпячиваний стенки кишки. Они могут быть одиночными и множественными, врождёнными и приобретёнными. В зависимости от того, какие структуры кишечной стенки вовлечены в патологический процесс, различают истинные и ложные (полные и неполные) дивертикулы.

Истинный дивертикул Ложный дивертикул
Анатомическая структура стенки выпячивания аналогична таковой у стенки кишки, т. е. включает в себя слизистую оболочку, подслизистый слой, мышечную и серозную оболочки. Стенка образования содержит только слизистую оболочку и подслизистый слой.

Ложный дивертикул, внедряющийся в мышечную оболочку кишки, но не выходящий за её пределы, называется неполным.

Ложный дивертикул, выходящий за пределы стенки кишки, называется полным.

Является врождённой аномалией. Является приобретённым патологическим образованием.
Опорожнение дивертикула не нарушено. Опорожнение затруднено.
Локализуется чаще в правых отделах ободочной кишки. Локализуется чаще в левых отделах ободочной кишки.

В подавляющем большинстве случаев дивертикулы обнаруживаются в левой половине толстой кишки (нисходящая ободочная и сигмовидная), что составляет 90% случаев дивертикулярной болезни. У 10% пациентов наблюдается тотальное поражение толстого кишечника. Излюбленной же локализацией дивертикулов является сигмовидная кишка (50–65% случаев заболевания).

Классификация

Согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов 2005 г., дивертикулёз толстого кишечника подразделяют на неосложненную и осложнённую формы. Первая может протекать бессимптомно или с клиническими проявлениями, вторая включает в себя такие варианты, как дивертикулит, перфорация дивертикула, абсцесс, перитонит, сепсис, кишечная непроходимость, кровотечение.

Дивертикулез сигмовидной кишки — самый частый вариант дивертикулярной болезни толстого кишечника.

Синонимы дивертикулярной болезни сигмовидной кишки

Почему появляются дивертикулы

Оставив в стороне врождённые выпячивания стенки кишечника, остановимся на факторах, способствующих образованию приобретённых дивертикулов сигмы:

  • Анатомические особенности сигмовидной кишки:
    • Мышечный слой неравномерен. Циркулярно расположенные волокна развиты на всём протяжении толстого кишечника, но продольный слой полностью охватывает только аппендикс и прямую кишку, на остальных же участках он представлен тремя лентами (тениями).
    • Сосуды, проникая сквозь мышечный слой, создают дополнительный слабые места в стенке кишки. Впоследствии там могут формироваться дивертикулы.
    • Сигмовидная кишка образует 2 петли, что создаёт условия для замедления продвижения по ней содержимого и способствует повышению давления в её просвете.
    • Наличие гаустр (расширений), также не способствующих ускорению эвакуации кишечного содержимого.
  • Врождённые аномалии развития. Долихосигма — удлинение сигмовидной кишки. В норме её длина составляет 24–46 см. При увеличении её протяжённости создаются условия для задержки каловых масс.
  • Характер питания. Известно, что содержащаяся в пище растительная клетчатка стимулирует перистальтику. Диета, обеднённая этими компонентами, замедляет эвакуацию кишечного содержимого.
  • Возрастные изменения. По мере старения организма тонус мускулатуры ослабевает, что ухудшает моторику кишечника.

Этиология дивертикулярной болезни до конца неизвестна, но ведущее значение отводится особенностям диеты. Недостаток в рационе растительной клетчатки вкупе с анатомическими особенностями способствует скоплению в толстом кишечнике, преимущественно в его дистальном отделе, каловых масс. Для того чтобы «протолкнуть» кишечное содержимое, мышечный слой гипертрофируется, т. е. утолщается. Однако это способствует образованию выраженных складок между гаустрами, что только ухудшает эвакуацию каловых масс и способствует повышению давления в просвете кишечника. В результате создаются условия для выпячивания слизистой оболочки сквозь слабые места мышечного слоя.

Клиническая картина неосложнённого дивертикулёза

Дивертикулярная болезнь нередко протекает незаметно для пациента и диагностируется случайно или при развитии осложнений. Однако у некоторых больных дивертикулы в толстом кишечнике существенно влияют на качество жизни. К симптомам дивертикулёза относятся:

  • Боль в животе. Обычно усиливается после приёма пищи за счёт стимуляции моторики. Отхождение стула и газов приносит облегчение. При дивертикулёзе сигмовидной кишки боль локализуется в низу живота слева, может отдавать в поясницу, крестец, паховую область.
  • Вздутие живота.
  • Изменение характера стула. Для дивертикулярной болезни характерны хронические запоры, но возможно их чередование с диареей.
  • При дивертикулёзе сигмы отмечаются также тенезмы (болезненные позывы на дефекацию), многократное опорожнение прямой кишки. При этом, однако, сохраняется чувство неполного освобождения кишечника от каловых масс.

По особенностям клиники выделяют дивертикулярную болезнь с преобладанием болевого синдрома, метеоризма или запоров. Такое подразделение влияет на выбор тактики лечения.

Боль в животе — один из частых симптомов дивертикулёза

Симптомы осложнённой болезни

Дивертикулит — воспаление стенки дивертикула. Провоцирующим фактором становится нарушение опорожнения и задержка в нём кишечного содержимого. Это способствует травматизации слизистой оболочки, внедрению инфекционных агентов и развитию воспаления.

Основной симптом дивертикулита — боль. В отличие от обычного обострения дивертикулярной болезни при пальпации живота нередко отмечается мышечное напряжение. У пациента также повышается температура тела и появляются воспалительные изменения в общем анализе крови: ускорение СОЭ, увеличение числа лейкоцитов и преобладание среди них палочкоядерных форм.

Переход воспаления с дивертикула на окружающие ткани носит название перидивертикулита. Клинически это осложнение мало отличается от описанного выше. Однако следует помнить: распространение воспаления повышает вероятность перфорации.

Перфорация — образование дефекта в стенке дивертикула с выходом кишечной флоры в брюшную полость. Это осложнение имеет несколько исходов: кишечные абсцессы, свищи, перитонит.

Абсцесс — локализованный участок воспаления в брюшной полости. Клинически он проявляется интенсивной болью в животе. Локализация болезненных ощущений зависит от расположения абсцесса. При этом отмечаются признаки нарушения моторики кишечника: метеоризм, запор. У пациента повышена температура тела, в крови выявляются описанные выше признаки воспаления. Живот напряжён в области расположения абсцесса.

Вскрытие гнойника может закончиться образованием свища или развитием перитонита. Однако и невскрывшийся абсцесс представляет серьёзную опасность, поскольку способен сдавливать кишку и провоцировать развитие кишечной непроходимости.

Свищ — патологическое соустье между просветом кишки и полостью соседнего внутреннего органа. Такое соединение может возникнуть между петлями кишечника; кишкой и мочевым пузырём, маткой, влагалищем. В некоторых случаях свищ открывается на коже брюшной стенки, связывая кишку с внешней средой.

Самыми распространёнными являются соединения поражённой дивертикулами кишки с мочевым пузырём у мужчин и влагалищем у женщин:

  • Заподозрить кишечно-пузырный свищ можно по часто рецидивирующим мочевым инфекциям. Подтверждает диагноз рентгеновский снимок, выполненный после введения контраста в мочевой пузырь или кишечник. На рентгенограмме будет видно вытекание препарата за пределы изучаемого органа.
  • Кишечно-вагинальный свищ становится причиной тяжёлого вагинита. Выделение кала и газов через влагалище позволяет быстро установить правильный диагноз. Однако так происходит не всегда. Если сформировавшееся соустье узкое, описанных симптомов может не возникнуть. В этом случае женщина будет жаловаться на гнойные выделения, боли, жжение и зуд в половых путях. Выявление кишечной флоры во влагалищном отделяемом позволит заподозрить причину недуга. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование с контрастированием.

Перитонит характеризуется тяжёлым состоянием пациента. Боль в животе носит разлитой характер, передняя брюшная стенка резко напряжена. Отмечаются выраженная лихорадка и интоксикация. Перитонит — крайне опасное осложнение, способное привести к смерти.

Ещё одно жизнеугрожающее состояние при дивертикулёзе — кишечная непроходимость. Причины её следующие:

  • Сдавливание кишки абсцессом или воспалительным инфильтратом, возникшим в результате дивертикулита или перфорации.
  • Спайки в брюшной полости (исход воспаления дивертикулов).
  • Рубцовые изменения в стенке кишки, возникшие вследствие частых рецидивов дивертикулита, способствуют деформации и сужению её просвета.

Симптомами этого осложнения становятся задержка отхождения стула и газов, вздутие живота, тошнота и рвота, боль в животе. Непроходимость чаще бывает неполной, и её удаётся разрешить консервативными методами. Однако в случае полного закрытия просвета кишки может потребоваться операция.

Кровотечение при дивертикулёзе редко бывает тяжёлым. Характерный признак этого осложнения — появление крови в кале. При этом мелена (чёрный жидкий стул) не наблюдается. При кровотечениях из нижнего отдела толстого кишечника — сигмовидной кишки — выявляется неизмененная кровь, иногда в виде сгустков, равномерно перемешанная с калом. У пациента могут отмечаться слабость и головокружение, в общем анализе крови наблюдается снижение уровня гемоглобина.

Методы диагностики

На рентгеновском снимке дивертикулы видны как мешковидные выпячивания, соединённые с просветом кишкиПри выполнении колоноскопии можно обнаружить устья дивертикулов, открывающиеся в просвет кишкиКомпьютерная томография позволяет разглядеть не только дивертикулы, но и воспалительные изменения стенки кишки и окружающих тканей, абсцессы и пр. (Стрелка указывает на дивертикул сигмовидной кишки)

Клиника дивертикулеза неспецифична. Кроме того, симптомы заболевания схожи с таковыми при других патологиях толстой кишки: болезни Крона, колоректальном раке, синдроме раздражённого кишечника. Поэтому для выяснения истинной причины страдания пациента прибегают к инструментальным методам диагностики:

  • Ирригография (ирригоскопия) – выполнение рентгеновского снимка после введения контраста в толстый кишечник. Дивертикулы визуализируются как мешковидные выпячивания, связанные с просветом кишки. Особенно хорошо они заметны при двойном контрастировании, т. е. введении в кишечник не только контрастного вещества, но и воздуха. Можно обнаружить затекание контраста в соседние органы при наличии свищей или брюшную полость при перфорации.
  • Колоноскопия позволяет обнаружить устья дивертикулов. Однако этот метод менее точен, чем ирригография, и требует опыта от выполняющего исследование врача. Входные отверстия дивертикулов хорошо видны на этапе введения аппарата, когда петли кишечника ещё не расправлены. Отмечается отёчность и покраснение слизистой оболочки вокруг устьев.
  • УЗИ. Данное исследование позволяет обнаружить дивертикулы, воспалительное утолщение стенки кишки и расположенных рядом структур. Метод требует высокого профессионализма от врача-диагноста. На точность результата существенное влияние оказывает степень выраженности метеоризма. Большое количество газа в кишечнике затрудняет визуализацию внутренних органов.
  • Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — высокоинформативный метод, позволяющий судить о количестве, локализации, размерах дивертикулов, состоянии стенки кишки и окружающих её структур. При проведении исследования можно увидеть воспаление, абсцессы, в том числе внутристеночные, сужение просвета кишки.
  • Виртуальная колоноскопия — неинвазивная процедура получения 3D-изображения толстого кишечника на основе данных КТ. Является хорошей альтернативой обычной колоноскопии. Позволяет оценить состояние стенок кишечника и выявить патологические образования в его просвете.

Внимание! Ирригография и колоноскопия не выполняются при дивертикулите, поскольку могут спровоцировать такие осложнения, как перфорация или кровотечение. В этом случае методом выбора становится КТ, при отсутствии возможности её проведения — УЗИ.

Как помочь больному

Лечение осуществляется терапевтом или гастроэнтерологом. При неосложнённом бессимптомном течении приём медикаментов необязателен. Основное внимание уделяется профилактике развития осложнений: характеру питания и образу жизни (подробнее ниже). Если же дивертикулёз имеет клинические проявления, применяется медикаментозная терапия:

  • При дивертикулярной болезни с преобладанием болевого синдрома назначаются спазмолитики (Но-шпа, Дюспаталин) на 7–10 дней; для купирования воспаления — Салофальк курсом 5–10 дней; для стимуляции моторики и улучшения эвакуации кишечного содержимого — Мукофальк, препарат, содержащий пищевые волокна. Хороший эффект даёт физиотерапия: электрофорез со спазмолитиками.
  • При дивертикулярной болезни с преобладанием метеоризма назначаются Мукофальк, спазмолитики, Эспумизан, антибиотик Альфа Нормикс на 5–7 дней для предотвращения размножения патогенной флоры и профилактики дивертикулита. Особое внимание уделяют исключению из рациона продуктов, усиливающих брожение: капусты, бобовых, шпината, винограда и пр.
  • При дивертикулярной болезни с преобладанием запоров назначаются Мукофальк, слабительные (Дюфалак); микроклизмы с настоем ромашки, масляными растворами. В рацион включают продукты, богатые растительными волокнами (подробнее о питании см. ниже).

Острый дивертикулит без признаков воспаления брюшины, т. е. не сопровождающийся защитным напряжением брюшной стенки, можно лечить амбулаторно. В остальных случаях пациент должен быть направлен в стационар.

При амбулаторном лечении в первые 2–3 дня приём пищи запрещён. Пациент может только пить воду. Затем диета постепенно расширяется. Предпочтение отдаётся продуктам, богатым клетчаткой. Для улучшения моторики назначается Мукофальк, для устранения болезненных ощущений — спазмолитики и анальгетики. Для борьбы с воспалением применяются Салофальк и антибиотики широкого спектра действия в таблетках: Альфа Нормикс (препарат выбора), Метронидазол, Ципрофлоксацин, Амоксиклав, Аугментин. Продолжительность курса антибиотикотерапии составляет 7–10 дней.

При лечении в стационаре так же соблюдается диета с исключением твёрдой пищи. В тяжёлых случаях пациент может быть переведён на парентеральное питание, т. е. внутривенное введение питательных растворов. Расширение диеты с назначением Мукофалька возможно только после стихания воспаления, нормализации температуры тела и показателей анализа крови. В стационаре назначаются следующие антибиотики: Альфа Нормикс, Гентамицин, Цефтазидим, Ципрофлоксацин, Метронидазол. Предпочтительный путь введения — инъекционный.

Неосложнённый дивертикулёз лечится консервативно

Отсутствие эффекта от консервативной терапии — показание к дополнительным исследованиям, направленным на поиски осложнений. Требуется также консультация хирурга.

Лечение абсцессов обычно начинают с консервативных методов. Диета и антибиотикотерапия по тем же принципам, что и при лечении дивертикулита, показаны при мелких внутристеночных абсцессах. Крупные гнойники можно попытаться опорожнить через прокол передней брюшной стенки. Манипуляция выполняется под контролем УЗИ или КТ. Если абсцесс нельзя дренировать проколом, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.

В зависимости от общего состояния пациента, а также степени выраженности и распространённости воспаления в брюшной полости выполняется удаление поражённого участка кишки с созданием первичного анастомоза или выведением колостомы. В первом случае формируется сообщение между здоровыми петлями кишечника. Такая операция возможна, если консервативными методами удалось значительно уменьшить выраженность воспаления. В противном случае прибегают ко второму варианту: созданию искусственного наружного свища — колостомы. После достижения ремиссии выполняется реконструктивная операция: отверстие на брюшной стенке закрывают и формируют анастомоз между петлями кишечника, тем самым восстанавливая естественный пассаж кишечного содержимого.

Перитонит исключает возможность создания первичного анастомоза. В этом случае удаляется поражённый дивертикулами участок кишечника, на переднюю брюшную стенку выводится колостома. Брюшная полость тщательно промывается. В обязательном порядке устанавливаются дренажные трубки. Это позволяет выполнять санацию в послеоперационном периоде, а также способствует выведению воспалительного экссудата из брюшной полости.

Свищи лечатся только хирургическим путём. Объем операции — удаление участка кишки с дивертикулом, создание анастомоза и закрытие свища.

Кровотечение при дивертикулёзе редко бывает массивным, поэтому лечение осуществляется консервативными методами: назначением гемостатиков, препаратов, ускоряющих тромбообразование. Всем пациентам с таким осложнением показана колоноскопия. При этом не только выявляется источник, но и выполняется гемостаз (остановка кровотечения). Массивное кровотечение требует экстренной операции с иссечением поражённого дивертикулами участка кишки.

При кишечной непроходимости хирургическое вмешательство выполняется в случае полного сужения просвета кишки и отсутствия эффекта от консервативного лечения.

Операции при дивертикулёзе выполняются обычно по неотложным показаниям

Подводя итог, отметим, что абсолютными показаниями для операции являются:

  • Острая кишечная непроходимость.
  • Перфорация дивертикула с развитием перитонита.
  • Абсцессы брюшной полости при невозможности или неэффективности их чрезкожного дренирования.
  • Продолжающееся кишечное кровотечение.
  • Свищи.

Относительные показания для операции:

  • Частые рецидивы дивертикулита: 2 обострения за последний год или 3 — за последние 2 года при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
  • Повторное кровотечение из дивертикула.
  • После купирования обострения у молодых пациентов (до 40 лет).

Внимание! Схемы терапии приведены для ознакомления, но не являются руководством к действию. Лечение может назначить только врач.

Особенности питания при дивертикулёзе толстого кишечника

Основной принцип диеты — профилактика запоров. Для этого необходимо:

  • Употреблять продукты, стимулирующие перистальтику.
  • Исключить продукты, усиливающие брожение.
  • Употреблять достаточное количество жидкости (не менее 1,5–2 л).

Рекомендуется употребление хлеба с отрубями, цельнозерновых каш, некоторых фруктов и овощей (груши, сливы, морковь, свёкла, кабачки), сухофруктов (чернослив, курага, изюм). Следует исключить сладкие кондитерские изделия, белый хлеб, квашеную капусту, бобовые, виноград, различные специи и пряности, полуфабрикаты и блюда быстрого питания.

Разрешённые продукты

Каши из цельных зёрен стимулируют моторику кишечникаСухофрукты положительно влияют на перистальтикуФрукты и овощи являются ценным источником клетчатки

Рекомендации по образу жизни

К физическим нагрузкам следует относиться с осторожностью, поскольку они могут спровоцировать обострение заболевания и даже способствовать развитию осложнений: разрыв дивертикула, кровотечение. Однако не следует забывать, что гиподинамия — один из факторов, негативно влияющих на моторику кишечника. Поэтому полностью отказываться от двигательной активности нельзя.

При дивертикулёзе разрешены лёгкие физические нагрузки: ходьба, плавание, гимнастика без упражнений для мышц пресса. Категорически противопоказаны подвижные игры (например, футбол), бег, прыжки, подъем тяжестей.

Внимание! При обострении заболевания любые физические нагрузки запрещены.

Лечение дивертикулёза народными средствами

Для улучшения работы кишечника применяются отруби:

  • Минимальная суточная доза — 1 ст. ложка, максимальная — 30–40 г.
  • Отруби залить кефиром или жидким йогуртом, оставить на полчаса.
  • Съесть в течение суток. Можно смешивать с другими блюдами (супами, кашами).

Для борьбы с метеоризмом применяется настой из семян моркови:

  • Одну столовую ложку морковных семян заварить в стакане горячей воды.
  • Ждать, пока настоится, 15 часов.
  • Выпить в 3 приёма.

Сбор для уменьшения боли и воспаления:

  • Смешать предварительно измельчённые семена укропа, плоды шиповника, цветки ромашки, пустырник, крапиву в одинаковых пропорциях.
  • Одну столовую ложку полученной смеси заварить в стакане горячей воды.
  • Оставить на 1,5–2 часа.
  • Принимать по полстакана 2 раза в день в течение месяца.

Применение методов нетрадиционной медицины допустимо только при неосложнённом течении болезни и должно сочетаться с выполнением рекомендаций по диете и образу жизни. Лечение обострения народными средствами без приёма назначенных врачом препаратов опасно и может закончиться развитием тяжёлых осложнений.

Умеренные физические нагрузки — хорошая профилактика запоров

Профилактика и прогноз

Чтобы предотвратить возникновение дивертикулов в толстом кишечнике, необходимо устранить провоцирующие факторы:

  • В рационе обязательно должны присутствовать продукты, богатые растительными волокнами.
  • Следует употреблять достаточное количество жидкости. Это улучшает перистальтику и снижает вероятность запора.
  • Вести активный образ жизни.
  • Если беспокоят хронические запоры, проконсультироваться с врачом. Данное расстройство способствует появлению дивертикулов.

Прогноз при дивертикулярной болезни чаще благоприятный. Тяжёлые осложнения возникают лишь у 3–5% больных. Однако это не означает, что дивертикулёз не представляет опасности для здоровья. Все пациенты, даже с бессимптомной формой, должны соблюдать рекомендации по питанию и образу жизни. Это позволяет снизить вероятность неблагоприятного исхода заболевания.

Кратко о дивертикулезе кишечника: симптомы, причины и методы лечения

Дивертикулёз толстого кишечника — болезнь, вызванная малоподвижным образом жизни и особенностями диеты, ухудшающими перистальтику. Задержка эвакуации кишечного содержимого способствует повышению давления в просвете кишки и появлению выпячиваний — дивертикулов.

Эти образования доставляют пациенту массу неприятных ощущений, могут воспаляться, становиться источником кровотечения и т. д. Основу лечения патологии составляют рекомендации по диете и физической активности, а также консервативные методы: приём слабительных, спазмолитиков, физиотерапевтические процедуры и пр. Хирургическое вмешательство подразумевает удаление части кишечника и является травматичной и тяжёлой для пациента процедурой, а потому применяется обычно только по неотложным показаниям.

Лечение дивертикулёза — трудоёмкий процесс, не гарантирующий отсутствия рецидивов в будущем. По этой причине особое внимание уделяется мерам профилактики.

  • Елена Тимофеева

Имею высшее медицинское образование и опыт работы

Введение

За последние 20 лет количество больных дивертикулярной болезнью значительно увеличилось, что в первую очередь связано с изменением характера питания, снижением в рационе клетчатки и пищевых волокон и, как следствие, развитием запоров. Для пациентов, страдающих дивертикулярной болезнью, а также их родственников, важно понимать все этапы развития, способы диагностики и лечения данного заболевания. Для полного понимания патологического процесса необходимо начать изучение вопроса с основ – анатомических особенностей органа.

Что такое дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки?

Под дивертикулами (лат. diverticulum – дословно «ответвление», «дорога в сторону») понимают мешковидные выпячивания всех слоев стенки толстой кишки или только слизистой оболочки и подслизистого слоя через дефект мышечного слоя.

Рисунок 1. Ободочная кишка «в разрезе». Дивертикул

Дивертикулёз толстой кишки – это состояние, при котором в толстой кишке есть хотя бы один дивертикул.

Рисунок 2. Дивертикулез левых отделов ободочной кишки

Дивертикулярная болезнь — заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями воспалительного процесса и его возможными осложнениями — абсцессами, перфорацией дивертикулов, образованием свищей, перитонитом, а также кровотечением.

Какова анатомия толстой кишки?

Для лучшего понимания патогенеза дивертикулярной болезни рассмотрим анатомию толстой кишки.

Толстая кишка представляет собой полый мышечный орган – «трубку», расположенную в брюшной полости в форме «подковы», и является конечным отделом желудочно-кишечного тракта, где происходит формирование и эвакуация каловых масс. Она состоит из следующих отделов: червеобразный отросток, слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка.

Стенка толстой кишки состоит из четырех слоев: слизистого, подслизистой основы, мышечного и серозного.

Слизистая толстой кишки является её внутренней оболочкой, обращенной в просвет. Она представляет собой тонкий слой клеток – цилиндрический эпителий. Слизистая оболочка лежит на собственной пластинке, состоящей из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой расположены железы, кровеносные и лимфатические сосуды. В самом глубоком слое слизистой оболочки, на границе с подслизистой основой, располагается мышечная пластинка слизистой оболочки. Эпителий слизистой оболочки выполняет покровную функцию, является связующим звеном между стенкой толстой кишки и её просветом – обеспечивает всасывание воды, синтез витаминов группы В и К бактериями кишечника, формирование каловых масс и подготовку их к эвакуации, выделяя необходимое количество слизи.

Подслизистая основа — это слой стенки толстой кишки, следующий за мышечной пластинкой слизистой оболочки. В подслизистой основе располагаются кровеносные сосуды, питающие стенку кишки и нервные сплетения, координирующие ее сокращения. Благодаря подслизистой основе слизистая оболочка может смещаться по отношению к следующим слоям стенки толстой кишки и образовывать складки.

Мышечные волокна стенки кишки расположены как циркулярно, так и продольно. Этот слой выполняет роль каркаса, а также обеспечивает продвижение каловых масс за счет сокращений.

Снаружи толстая кишка покрыта тонкой «пленочкой» — серозной оболочкой.

Для лучшего понимания механизма формирования дивертикулов следует также обратить внимание на особенности кровоснабжения стенки толстой кишки.

Питание толстой кишки осуществляется из системы верхней и нижней брыжеечных артерий, берущих свое начало от аорты – главного сосуда нашего организма. Их ветви образуют единый краевой сосуд, сопровождающий толстую кишку на всем ее протяжении. От краевого сосуда отходят питающие ветки, проходящие сквозь мышечный слой и разветвляющиеся в подслизистой основе. При повышении давления внутри кишечника участки мышечного слоя, сквозь которые проходят питающие сосуды, могут служить «воротами» для формирования дивертикулов.

Как проявляется дивертикулярная болезнь?

Для неосложненного дивертикулеза характерно бессимптомное течение – Вы можете даже не заметить болезнь. Дивертикулы могут быть случайной находкой при плановом обследовании. В данной ситуации специального лечения не требуется. Рекомендации включают регулярное наблюдение врача, диету, богатую клетчаткой с низким содержанием рафинированных углеводов, а также регулярную физическую активность и нормализацию веса.

Сложность своевременного выявления дивертикулярной болезни заключается в отсутствии специфических симптомов. Клиническая картина представлена в основном схваткообразными болями преимущественно слева внизу живота, повышенным газообразованием, неустойчивым стулом со склонностью к запорам или с чередованием запоров и диареи. Такие жалобы связаны, главным образом, с нарушениями моторики толстой кишки.

При обращении к врачу таким пациентам, как правило, ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника» или «долихосигма», успокаивают пациента, рекомендуют выполнить ультразвуковое исследование брюшной полости и, назначив легкую терапию, отправляют «домой».

Однако в случае появления подобных жалоб выполнение колоноскопии является обязательным! Вышеуказанные симптомы могут быть проявлениями не только дивертикулярной болезни, но и многих других заболеваний толстой кишки, своевременное выявление которых может значительно улучшить результаты лечения.

Рисунок 3. Колоноскопия. Видны устья дивертикулов

Клиническая картина дивертикулита значительно отличается. Выраженные боли в животе, вздутие, отсутствие стула, могут сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой. Такие жалобы требуют неотложной госпитализации в колопроктологическое отделение, где пациенты получают антибактериальную, противовоспалительную терапию, а при недостаточной эффективности этого лечения может оказаться необходимым хирургическое вмешательство.

Основной причиной воспаления дивертикула – дивертикулита, является попадание в него плотных каловых масс, неспособных выйти обратно. На этом этапе происходят воспалительные изменения и формирование инфильтрата (уплотнения) окружающих тканей.

Из-за чего возникает дивертикулы?

Часто на приеме у врача пациенты, у которых диагностирована дивертикулярная болезнь, задают вопрос: «Почему развилась эта болезнь?» Каковы же причины данного заболевания? Большое количество информации интернете не всегда дает четкого разъяснения. Попробуем рассказать подробнее.

Мы считаем, что все основные причины возникновения дивертикулярной болезни можно разделить на две взаимосвязанные группы:

  • Повышение давления в просвете кишки;
  • Слабость кишечной стенки.

Дефицит растительной клетчатки в питании приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что вызывает нарушения двигательной активности толстой кишки: даже на незначительное раздражение она реагирует хаотичными сокращениями. Таким образом появляются короткие замкнутые сегменты кишки с повышенным внутрипросветным давлением, что приводит к выбуханию слизистой через «слабые» участки кишечной стенки — места, где проходят кровеносные сосуды.

Для наглядного понимания формирования дивертикула предлагаем Вам интересное сравнение:

«Стенка кишки похожа на слоистую структуру футбольного мяча – снаружи крепкая и твердая кожа, а внутри – мягкая, но эластичная резиновая камера.

А теперь представьте, что во внешней твердой оболочке этого мяча образуется отверстие, дырочка. Что же тогда случится? Высокое давление внутри мяча вытолкнет часть мягкой и эластичной внутренней резиновой камеры наружу: образуется торчащий наружу кармашек. Это можно сравнить с грыжей на животе – через дефект в мышцах наружу «выпирает» содержимое.

Примерно то же самое происходит и с толстой кишкой при дивертикулезе. Если давление внутри просвета кишки большое, а в мышечном слое имеются слабые места, то внутренняя выстилка кишки стремится наружу через эти отверстия, образуя выпячивания в виде мешочков. Они называются дивертикулы.»

Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на наличие дивертикулярной болезни?

Первым этапом в диагностике дивертикулярной болезни вне обострения является колоноскопия. При помощи видеокамеры, введенной через задний проход, осматривается более метра кишечника — вся толстая кишка и конечный отдел тонкой. Колоноскопия позволяет не только увидеть наличие дивертикула, но и определить размеры его ворот, состояние стенки, точную локализацию. При обнаружении других изменений в кишечнике колоноскопия позволяет взять кусочек ткани на исследование — выполнить биопсию с дальнейшим гистологическим исследованием, чтобы понять микроскопическую структуру изменений. Это исследование может проводится под легким наркозом, что позволяет полностью избавить пациента от неприятных ощущений, связанных с процедурой.

«Золотым стандартом» диагностики дивертикулярной болезни является ирригоскопия. Этот метод позволяет определить количество дивертикулов, их точное местоположение, размеры и форму. Суть процедуры заключается в введении рентгенконтрастного препарата в толстую кишку, после этого выполняется серия рентгенологических снимков, позволяющих оценить состояние толстой кишки. На представленных фотографиях стрелками указаны устья дивертикулов толстой кишки. Синими стрелками мы отметили множественные дивертикулы ободочной кишки. Именно так они выглядят при компьютерной томографии.

Рисунок 4. Ирригоскопия. Дивертикулез толстой кишки

На рентгенологических снимках, выполненных при ирригоскопическом исследовании, отчетливо видны множественные дивертикулы ободочной кишки. Они выглядят как мешочки, заполненные рентгеноконтрастным препаратом.

Не менее важными методами являются ультразвуковая диагностика и компьютерная томография. Благодаря своей малоинвазивности, простоте выполнения, ультразвуковая диагностика очень актуальна на этапе первичного обследования. Она позволяет увидеть наличие дивертикулов, выявить косвенные признаки их воспаления, такие как инфильтрат, абсцесс или предположить генерализованную форму – перитонит.

Для уточнения данных, полученных при ультразвуковом исследовании, при возникновении сомнений и для уточнения диагноза выполняется спиральная компьютерная томография. Виртуальная компьютерная томография позволяет воссоздать трехмерное изображение толстой кишки, включая пораженные участки. С помощью этой методики можно точно определить границы инфильтрата или абсцесса, другие органы, вовлеченные в воспалительный процесс.

Рисунок 5. Виртуальная колоноскопия. Устье дивертикула

Как лечить дивертикулярную болезнь, дивертикулез и дивертикулит?

Медикаментозное лечение

При своевременном обращении дивертикулит очень хорошо поддается медикаментозному лечению. Воспалительные изменения полностью вылечиваются при помощи антибактериальной и противовоспалительной терапии.

В случае развития осложнений пациентов метод лечения необходимо подбирать наиболее малотравматичный и малоинвазивный. Инфильтрат можно полностью вылечить при помощи медикаментов. Абсцесс можно пунктировать под ультразвуковым или КТ – контролем.

При перитоните и необходимости операции на ранних сроках заболевания вмешательство может осуществляться лапароскопически – через небольшие проколы.

К сожалению, развитие калового перитонита, как правило, требует лапаротомии – «большого разреза» для тщательного промывания и осмотра брюшной полости.

Хирургическое лечение дивертикулярной болезни вне периодов обострения особенно актуально для активных путешественников, а также пациентов, проживающих вдали от районных центров. Если обострение заболевания случится вдали от центров, где можно получить качественную медицинскую помощь, последствия могут быть самые неприятные. При наличии трех и более атак дивертикулита за год пациенту следует обратиться в колопроктологическое отделение для определения оптимальной тактики лечения вне периода обострения. При необходимости хирургического лечения операцией выбора в этом случае является лапароскопическое удаление пораженного участка толстой кишки и ректосигмоидного перехода как одной из причин повышения давления в просвете кишки. Выведение стомы (даже на время) в этом случае не требуется.

Когда необходима срочная операций?

Срочная операция необходима при распространении гнойного воспаления на брюшину, т.е. перитонита, что является жизнеугрожающим осложнением.

Всегда ли кишка выводится на переднюю брюшную стенку при экстренной операции?

Данный вопрос решается индивидуально для каждого пациента. Безусловно, формирование стомы показано не в 100% случаев.

Преимущества минимальноинвазивных операции при дивертикулезе и дивертикулите

Основными преимуществами малоинвазивных операций являются удовлетворительный косметический эффект (не остается больших шрамов на передней брюшной стенке) и более быстрая скорость восстановления пациента после операции.

Будет ли выводится кишка на переднюю брюшную стенку (формирование стомы) при плановой операции?

При плановых оперативных вмешательствах по поводу дивертикулеза формирование кишечной стомы практически никогда не требуется.

Что будет после операции?

Вы сможете отпраздновать выздоровление в кругу друзей, строго соблюдая диету и предписания врача.

Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?

В первую очередь следует избегать запоров и потребления пищи с мелкими частицами – орехов, семян, фруктов и овощей с мелкими косточками.

Чем руководствоваться при выборе врача и лечебного учреждения?

Выбор клиники является очень важным вопросом. Необходимо выбирать учреждения со значительным опытом ведения пациентов с дивертикулярной болезнью. В нашей клинике работают специалисты с большим опытов выполнения малоинвазивных операций.

Дорогие друзья, если у Вас или Ваших близких появились похожие жалобы или уже установлен диагноз «дивертикулез» — не ждите осложнений, Вы всегда можете обратиться в нашу клинику для получения консультации, а также современного лечения.

Выпячивание стенки кишечника в виде небольших образований мешковидной формы называется дивертикулярной болезнью. Выпячивания носят название дивертикул. Они образуются в различных местах кишечного тракта, но обычно — в зоне толстого кишечника (в сигмовидной кишке).

Что такое дивертикулярная болезнь

Дивертикулярное заболевание толстого кишечника имеет два состояния: дивертикулез (развитие множества небольших выпячиваний (дивертикулов) стенок толстой кишки) и дивертикулит (воспаление инфицированных дивертикулов).

Дивертикулы являются небольшими образованиями. По сути, это растянутые наружу участки стенки толстого кишечника (карманы). Они возникают при избыточном давлении в кишечной стенке (в месте, где в круговую мышцу входят кровеносные сосуды), из-за перерастяжения ослабленных участков. Размер дивертикул колеблется от 1 до 2 сантиметров. Термин «дивертикулез» означает присутствие слепо оканчивающихся выпячиваний. Дивертикулы часто воспаляются.

Формирование дивертикулов может происходить в любом отделе пищеварительного тракта (например, врожденная аномалия – дивертикул Меккеля — находится в терминальной зоне тонкого кишечника), но чаще дивертикулы формируются в толстом кишечнике. Около 60-70% случаев обнаружения дивертикул приходится на сигмовидную кишку, в остальных случаях – на ободочную кишку. В слепой кишке дивертикулы образуются очень редко. В прямой кишке их практически никогда не бывает. Осложнения дивертикулеза серьезно угрожают жизни пациентов.

Дивертикулярная болезнь встречается и у мужчин, и у женщин с одинаковой частотой. До сорока лет дивертикулярная болезнь развивается редко, среди пожилых (60-80 лет) частота заболеваемости доходит до 40-50% из-за дистрофии мышечного аппарата кишки.

Дивертикулярная болезнь по Мкб-10 имеет код К57.

Причины развития дивертикулярной болезни

Основным фактором риска развития дивертикулярной болезни является диета с малым содержанием клетчатки. Клетчатка помогает размягчению стула и легкому продвижению его по кишечнику. При недостаточном ее присутствии в рационе развивается склонность к запорам, которые повышают давление в кишечнике и как результат – возникновение выпячиваний.

Еще одним фактором развития считается пожилой возраст, именно тогда происходят нарушения клеточного метаболизма в мышечном слое кишечника.

К другим факторам, способствующим развитию дивертикулярной болезни, относят:

  • нерациональное питание, когда кроме недостатка клетчатки имеется избыток мучной и жирной пищи;
  • наследственная предрасположенность;
  • инфекционные болезни кишечника (дизентерия);
  • аномальное формирование соединительной ткани и нарушение выработки коллагеновых волокон;
  • недостаток сокращений стенок кишечника и несвоевременное опорожнение;
  • чрезмерное скопление газов;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • недостаток физических нагрузок, лишний вес.

Классификация дивертикулярной болезни

Дивертикулезная болезнь в проктологии подразделяется по клиническому течению на:

  • бессимптомный дивертикулез;
  • дивертикулез с симптомами;
  • дивертикулез с осложнениями (дивертикулит, кровотечения, околокишечный инфильтрат, образование свищевого хода, перфорация).

Симптомы дивертикулезной болезни

Часто дивертикулез протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях, но у некоторых пациентов могут возникать периодические болевые спазмы.

В других случаях при выпячивании дивертикулов могут наблюдаться такие симптомы:

  • боль в абдоминальной части живота, чаще слева, чем справа;
  • тошнота, рвота;
  • запоры (или чередование запоров и диареи);
  • озноб;
  • слабость;
  • увеличение живота, урчание в нем;
  • головная боль.

Кроме этого можно отметить, что у пациентов могут снижаться болевые ощущения после дефекации. Между спазмами ощущается постоянная ноющая тупая боль. Из-за частых запоров внутри дивертикул скапливаются продукты жизнедеятельности человека, а это провоцирует возникновение воспалительного процесса – острого дивертикулита. Симптоматика расширяется: повышается температура, возникают сильные болевые ощущения в левой подвздошной ямке, может наблюдаться тахикардия, иногда в фекалиях наблюдается кровь или слизь. Анализ крови помогает выявить лейкоцитоз, характерный для воспалительного процесса.

Видео по теме:

Диагностика дивертикулярной болезни

Гастроэнтеролог начинает обследование пациента для постановки диагноза с анамнеза дивертикулярной болезни и личного осмотра. Далее следуют такие инструментальные и лабораторные исследования:

  • общий анализ крови (могут определиться признаки инфекционного воспаления – ускорение СОЭ, нейтрофилия, лейкоцитоз). Также при наличии внутреннего кровотечения может отмечаться анемия;
  • общий анализ кала на наличие крови;
  • колоноскопия — помогает выявить наличие дивертикулов в толстом кишечнике, также определить очаг внутреннего кровотечения;
  • ирригоскопия с контрастным веществом — этот способ диагностирования позволяет выявить выпячивание стенки;
  • КТ — ее делают при острой форме дивертикулярной болезни, чтобы увидеть кишечные стенки и состояние тканей. КТ можно заменить сонографией, но она может выявить только большие гнойные очаги и аномальное утолщение стенки;
  • цистография — применяется для исследования пузырно-кишечных свищей;
  • внутривенная урография — с ее помощью устанавливается вовлеченность мочеточника в воспалительный процесс;
  • ангиография или сканирование с эритроцитами, мечеными технецием. Эти методы применяются при наличии кровотечений из дивертикул.

Проводят дифференциальную диагностику с:

  • почечными коликами;
  • острым аппендицитом;
  • злокачественными новообразованиями;
  • перитонитом неясной этиологии;
  • болезнью Крона;
  • ишемическим колитом;
  • аднекситом.

Лечение дивертикулярной болезни

Терапия дивертикулярной болезни может проводиться амбулаторно, если нет интоксикации организма, уровень лейкоцитов не повышен, но есть клинические проявления болезни. Стационарная терапия показана, если болезнь протекает с осложнениями, возникает угроза жизни больного или требуется оперативное вмешательство.

Когда дивертикулярная болезнь имеет легкое течение, терапия ограничивается соблюдением диеты, которая будет способствовать снижению давления в толстом кишечнике. Присутствие в рационе достаточного количества клетчатки будет способствовать легкому прохождению пищи по пищеварительному тракту. Если таких мер недостаточно, то назначают препараты, которые устраняют запоры («Тримебутин»), а при выраженных болях – обезболивающие спазмолитические средства.

При развитии дивертикулита требуется противовоспалительное и бактерицидное лечение. Также для снятия нагрузок на кишечник, кроме диеты, назначают постельный режим, противопоказана физическая активность. Своевременно назначенный курс антибиотиков может подавить возникающую инфекцию.

Иногда консервативное лечение бывает безуспешным или развиваются осложнения. Тогда используют оперативное вмешательство.

Абсолютными показаниями для проведения хирургического вмешательства являются:

  • прободение (перфорация) стенки толстой кишки с попаданием кишечного содержимого в брюшную полость;
  • сильное кровотечение;
  • полная непроходимость кишечника;
  • прогрессирующий абсцесс;
  • высокий риск рака.

Кроме этого, показаниями для хирургического вмешательства служат: небольшие периодические кровотечения, выраженная анемия, частое рецидивирование дивертикулита, свищи. В таких случаях проводят резекцию пораженной части кишечника и его восстановление с помощью реконструктивной операции.

Назначенные лекарственные препараты при отсутствии воспаления могут быть такими:

  • спазмолитические – «Но-шпа», «Мебеверин», «Спазмол»;
  • для нормализации кишечной микрофлоры – «Линекс», Аципол», «Бактисубтил»;
  • ферменты – «Креон», «Фестал».

При ярких клинических проявлениях назначают:

  • для стимуляции моторики ЖКТ – «Пассажикс», «Мотилак», «Мотилиум»;
  • кишечные антисептики — «Интетрикс», «Энтероседив», «Интестопан», «Эрсефурил»;
  • антибиотики – «Сульгин», «Бисептол»;
  • слабительные – «Нормазе», «Дюфалак».

При хирургическом вмешательстве для выбора метода учитывают следующие факторы:

  • характер осложнений;
  • распространенность процесса;
  • характер изменений в мышечной стенке кишечника и окружающих тканях в результате воспаления;
  • наличие перитонита или перифокального воспаления;
  • сопутствующие болезни.

Само хирургическое вмешательство выполняется в 2 этапа: сначала удаляют пораженный участок кишечника, потом между отрезками кишечника создают анастомозы для восстановления его непрерывности. В некоторых случаях необходимо выше пораженного участка создать колостому – отверстие для сообщения полости кишечника с внешней средой (в 80 % случаев позже ее можно закрыть, восстановив нормальную проходимость нижних отделов пищеварительного тракта). После хирургического вмешательства или проведенной консервативной терапии дивертикулы могут возникнуть вновь, поэтому необходимо соблюдать диету.

Если у пациента наблюдается каловый перитонит, который развился при прободении дивертикула, до проведения хирургического вмешательства ему проводят комплекс реанимационных мероприятий, которые включают внутривенное вливание жидкости и ударные дозы антибиотика.

Диета при дивертикулярной болезни

При возникновении дивертикулярной болезни обязательно соблюдение диеты, которая может значительно облегчить течение болезни и предотвратить осложнения. Диета состоит из ряда продуктов, которые надо включить в рацион питания, и тех, от которых следует отказаться:

Разрешенные продукты Запрещенные продукты
Каши из цельного зерна Сахар и другие сладости
Фрукты и овощи в свежем виде или после тепловой обработки Крепкий кофе, чай, напитки с газом и алкогольные напитки
Сухофрукты Специи, пряности
Кисломолочные продукты Свежий хлеб
Пророщенное зерно Полуфабрикаты, фастфуд
Цельнозерновой хлеб Киви, виноград, семечки

Народные методы терапии дивертикулярной болезни

Для терапии дивертикулярной болезни ободочной кишки или другой части кишечника применяются народные способы лечения, но их использование должно проводиться с разрешения лечащего врача.

Лечение народными средствами может быть успешным, если оно применяется как дополнительная мера к диете.

Используются следующие народные способы лечения. Для защиты слизистой ЖКТ и улучшения его работы употребляют семена льна. Семена надо залить теплой водой в пропорции 1 ст. ложка семян на стакан воды. Когда семена разбухнут, а вода станет похожа на кисель, средство готово к употреблению. Пить его надо по 1 ст. ложке натощак.

Очень полезны при дивертикулярной болезни семена подорожника, так как они содержат необходимое количество клетчатки (по количеству полезных веществ превосходят ячмень и овес). При регулярном употреблении семян налаживается перистальтика ЖКТ. Приготовление лечебного средства из семян подорожника происходит по такой схеме. 1 ст. ложку семян заливают стаканом сока, воды или йогурта и сразу пьют. Через полчаса выпивают стакан воды – это обязательное условие, так как при достаточном количестве жидкости семена подорожника внутри организма набухают и начинают работать. Такую смесь надо пить трижды в день до наступления улучшения.

Полезно очищаться сбором цветов и ветвей терна. 3 ложки сбора заливают кипятком (1 литр) и настаивают (используют термос, чтобы настой был в тепле всю ночь). После его процеживают и пьют по стакану в день три раза за час до еды. Такое средство принимают три дня. Если появляется запор, средство прекращают пить. В день также рекомендуется употреблять не менее литра простокваши и много воды.

При остром течении дивертикулярной болезни используют сбор из корней пиона, омелы и листьев крапивы (все по 100 г). 2 ст. ложки сбора заливают литром холодной воды, доводят до кипения без дальнейшего кипячения. Затем остужают, процеживают и принимают по 1 стакану дважды – утром и вечером через час после еды. Этот отвар применим для клизм, если нет геморроя. Лечение длится 10-14 дней.

Для терапии дивертикулярной болезни применяют и средство на базе коры ржавого вяза. Приготовление его такое: 0,5 ч. ложки порошка коры и 1 ч. ложка коры в гранулах заливаются кипятком (1 стакан). Смесь кипятится на медленном огне около 20 минут, процеживается, объем доводится до одного стакана и принимается по утрам и вечерам по 200 мл.

Осложнения дивертикулярной болезни

Дивертикулярная болезнь опасна такими осложнениями:

  • появлением свищей;
  • перфорацией кишечной стенки;
  • кровотечениями из дивертикулов;
  • абсцессами;
  • перитонитами;
  • развитием кишечной непроходимости;
  • образованием гнойников, гной из которых может попасть в брюшную полость.

Прогноз и профилактика дивертикулярной болезни

Прогноз дивертикулярной болезни зависит от течения болезни. При бессимптомном течении болезни следует придерживаться диеты, рекомендованной врачом. При остром течении дивертикулита проводится медикаментозное лечение. Только в 15 % случаев необходимо оперативное вмешательство. Рецидив острого дивертикулита возможен в 1 из 4 случаев.

Обострения дивертикулярной болезни переносятся гораздо хуже — организм не так хорошо воспринимает медикаментозное лечение. Тогда назначают хирургическое вмешательство. При повторяющемся остром дивертикулите уровень смертности значительно выше. Когда присутствует перфорация в брюшную полость с перитонитом — пациента оперируют. Риск смертельных исходов в подобных случаях составляет 35 %.

После оперативного вмешательства требуется повторная операция в 10 % случаев, если было дивертикулярное кровотечение. Оно повторяется у 20 % пациентов, повторение воспалительного процесса возможно в 33 % случаев.

Хороший прогноз дается при своевременном лечении дивертикулярной болезни, следовании диете и систематической профилактике нарушений в деятельности кишечника.

В качестве профилактики дивертикулярной болезни рекомендуется употреблять овощи, фрукты, злаковые культуры, богатые клетчаткой, соблюдать диету. Желательно отказаться от употребления алкоголя и бросить курить, так как эти вредные привычки снижают эффективность употребления клетчатки.

Вопрос-ответ

Чем характерен диверкулезный левосторонний колит?

При развитии диверкулезного левостороннего колита возникают дивертикулы в виде образующихся карманов или выпячиваний стенок органа.

Последнее изменение статьи: 11.05.2020

Инфильтративное заболевание кишечника (IBD) является дисфункцией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и развивается в результате инфильтрации слизистой и подслизистой оболочек популяциями эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, клеток плазмы или базофилов. Клинические признаки IBD различны, среди них колики, потеря веса, сонливость, диарея и ортостатический отек. Инфильтративные заболевания кишечника обычно сопровождаются энтеропатией и нарушением всасывания питательных веществ. В некоторых случаях у лошадей с IBD были обнаружены этиологические возбудители. Данные агенты включают микобактерии, Lawsonia intercellularis, кишечные нематоды и растение вика черная лохматая. Были определены следующие четыре синдрома идиопатического IBD у лошадей: гранулематозный энтерит, лимфоцитарно-плазмацитарный энтероколит, мультисистемное эозинофильное эпителиотропное заболевание и идиопатический эозинофильный энтероколит. Клинические признаки, клинико-патологические данные и серьезные патологические поражения иногда являются характерными для определенных форм IBD, но обычно данные признаки у большинства лошадей одинаковы при любой форме IBD, и морфологический или этиологический диагноз ставится на основании гистологического исследования пораженной ткани кишечника. Данные о возникновении клинических и клинико-патологических признаков и поражений, вызванных данными заболеваниями и выявленных при вскрытии, приведены в сравнении в табл. 3.18-1, 3.18-2 и 3.18-3.

Инфильтрат брюшной полости характеризуется неестественным уплотнением скопленной крови, лимф, клеток человека. Это участок живой ткани, характеризующийся существованием обычно несвойственных ему клеточных элементов, увеличенный в размерах и с сильной плотностью; а иногда и участок ткани, инфильтрированный каким-либо веществом, введенным искусственным путем: антибиотики, спирт, анестезирующие растворы. Зачастую инфильтрат зарождается после ввода подкожной или внутримышечной инъекции, когда основными факторами его образования является следующее:

  • неправильно выбранное место введения инъекции;
  • ввод инъекции посредством тупой иглы;
  • выполнение нескольких инъекций в одно и то же место;
  • использование неправильной иглы для выполнения инъекций, то есть для подкожных или внутримышечных введений нужно подбирать короткие иглы;
  • пренебрежение правилами асептики.

Инфильтрат является накапливанием в тканях организма клеточных элементов с примесью лимфы и крови. Во множестве случаях наблюдается инфильтрат в виде опухоли и воспаления.

Опухолевый инфильтрат структурирован из опухолевых клеток разного типажа, является проявлением инфильтрирующего увеличения опухоли. Когда образуется инфильтрационное уплотнение, ткань меняется в цвете, расширяется в объеме, оказывается более плотным, может стать болезненным.

Воспалительный инфильтрат состоит из множества морфноядерных лейкоцитов, эритроцитов, лимфоидных клеток, гистиоцитов и плазматических клеток. Данные виды инфильтратов могут расплавляться, исчезать, но только с образованием каверны, абсцесса или рубца. Инфильтрат в брюшной полости бывает следующих видов: лимфоидный, воспалительный, постинфекционный, опухолевый, послеоперационный инфильтрат.

Этиология явления

Инфильтрат в брюшной полости — это в основном последствие некоторых заболеваний, вызванных воспалительным процессом. Из-за избыточного содержания крови или же лимфы во внутренних органах человека происходит процесс скапливания биологических жидкостей. Такого рода жидкости могут содержать элементы крови, белки, минеральные вещества, вымершие клетки, болезненные микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс у человека. По составу жидкости существует следующее разделение:

  • серозный, жидкость из сыворотки крови;
  • геморрагический, то есть кровянистая жидкость;
  • фибринозный, из лейкоцитов;
  • гнойная жидкость.

Встречаются случаи, когда при несвоевременном удалении аппендицита появляется опухоль с внутренним воспалением, а также случаи выявления послеоперационного инфильтрата брюшной полости спустя несколько недель после перенесения хирургической операции. В данных случаях причиной образования уплотнений служат применение анестезирующих препаратов, использование антибиотиков, спирта и др. Инфильтрату рубца может способствовать использование некачественных ниток для швов после операций даже через пару лет. В случаях распространения злокачественных образований ткани разрастаются, увеличиваются в объеме, образуя болезненный опухолевый инфильтрат. Различные инфекционные заболевания, характеризующиеся снижением иммунной системы человека, могут привести к лимфоидным уплотнениям органов брюшной полости.

Симптоматические проявления

Симптомами, характеризующие прогрессирование инфильтрата брюшной полости, являются:

  • тупая, ноющая боль в области брюшной полости;
  • появление вмятины при надавливании, выпрямляющейся довольно медленно;
  • повышение температуры тела;
  • проблемы, связанные с пищеварительным процессом;
  • запоры, нарушение стула;
  • припухлость пораженного участка тела;
  • покраснение пораженного участка;
  • избыточное наполнение кровеносных сосудов кровью;
  • появление узлов вперемешку с лимфой и крови;
  • в особо тяжелых случаях отмечается лихорадка.

В зависимости от того, какое заболевание развивается у пациента, проявления данной патологии могут быть самыми разными. При обнаружении вышеуказанных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу для обследования.

Диагностические мероприятия

Диагностика инфильтрата брюшной полости подразумевает выявление причины, условий, а также срок давности появления заболевания. На правдивость диагноза могут указать следующие факторы: температура тела больного, четкие контуры инфильтрата, сильные болевые ощущения при обследовании руками, отсутствие гноя в уплотненной части тела.

При обследовании необходимо обратить внимание на следующие симптомы:

  • невыраженная интоксикация;
  • появление невыраженных вмятин при надавливании, такие признаки могут вполне сигнализировать о наличии заболевания.

Зачастую диагностировать инфильтрат мешают гнойные очаги на тех местах, где находятся уплотнения. С помощью гистологического исследования можно обнаружить характер и тип заболевания. Инфильтрат на фоне аппендицита определяется при осмотре врачом, что не требует специального обследования. Если есть подозрение на абсцедирование, то в обязательном порядке делается эхографическое исследование, что может точно определить структуру инфильтрата, а также кистозные образования в виде капсул, содержащих гнойную жидкость.

Принципы лечения

Лечение инфильтрата брюшной полости проводится путем совмещения физиотерапевтических и противовоспалительных лекарственных препаратов. В случаях когда гнойный вид инфильтрата образовывает флегмоны, то проводится оперативное вмешательство в обязательном порядке. А если гной в инфильтрации отсутствует или присутствует в малом количестве, то применяются физиотерапевтический метод лечения, что способствует рассасыванию уплотнения, и противовоспалительный и анальгетический метод для устранения болевых ощущений.

Противовоспалительная терапия эффективно сказывается при инфильтрате без гноя и способствует нормальному кровообращению уплотненной области и устраняет застойные явления.

Когда речь идет о гнойном виде, методы с термическим эффектом назначаются только на пятый день после терапии УВЧ или облучения СУФ. В этом случае электрофорез антибиотиков играет антибактериальную роль, а для отграничения очага воспаления назначают электрофорез кальция. Опухолевые или гнойные образования требуют проведения операции и применения консервативного метода лечения, включающего:

  • физиотерапию;
  • гипотермию локального характера;
  • прием антибиотиков;
  • соблюдение постельного режима.

Терапия аппендикулярного инфильтрата осуществляется только при стационарных клинических условиях. Обычно применяются антибактериальные препараты, немаловажно следование диете, назначенной врачом, и ограничение физических нагрузок. Такое лечение обычно требует 2 недель. Для профилактики последующего возникновения таких симптомов врач рекомендует провести хирургическую операцию по удалению червеобразного отростка через 3 месяца.

При наполнении полости вокруг червеобразного отростка гнойной жидкостью осуществляется операция по извлечению гноя, при этом червеобразный отросток не удаляется. Больной выздоравливает после того, как через несколько месяцев после операции по выводу гноя удаляется червеобразный отросток.

Клиническое обследование

Бессимптомный дивертикулёз ободочной кишки не имеет клинических проявлений, его обнаруживают случайно при диагностике каких-либо других заболеваний. Клинически выраженный дивертикулёз (дивертикулёз с клиническими проявлениями) часто сопровождается спастическими болями (кишечной коликой) в левой подвздошной области, затруднением дефекации (запорами). После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Часть больных отмечают в период между спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах. При пальпации живота можно не определить локализации болезненного очага, что говорит об отсутствии органической причины болевого синдрома, который связан в этом случае с дискоординацией моторики кишки. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянных болей в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запоров, кроме того, больные жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных возникает чередование запоров с появлением жидкого стула.

Осложнённый дивертикулёз всё чаще становится объектом ургентной хирургии. Наиболее частое осложнение дивертикулярной болезни — острый дивертикулит (воспаление одного или нескольких дивертикулов в ободочной кишке).

Воспаление дивертикула возникает вследствие дистрофии стенки кишки, потери барьерных свойств эпителия и действия патогенной кишечной микрофлоры. Пусковыми моментами могут быть либо застой кишечного содержимого в дивертикулах на фоне, например, запоров, либо, наоборот, воспаление в слизистой оболочке дивертикула или рядом расположенной кишечной стенке, обусловленное патогенной кишечной флорой.

За счёт гиперемии и отёка дивертикул с участком прилегающей стенки увеличивается, серозная оболочка кишки нередко покрывается фибрином — возникает локальный местный перитонит.

Воспалительные изменения в дивертикуле могут быть выражены настолько, что уменьшается внутренний просвет поражённого сегмента толстой кишки, нарушается пассаж кишечного содержимого, клинически проявляющийся явлениями нарушения кишечной проходимости (частичная кишечная непроходимость).

Дивертикулит сопровождается постоянными болями в животе, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Вовлечение в очаг воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника и окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который пальпируется в виде воспалительной опухоли чаще в левой половине живота. Следует отметить, что все воспалительные осложнения обычно локализованы в дивертикулах, расположенных в сигмовидной кишке.

Развитие воспаления в брюшной полости, нарушение целостности стенки дивертикула приводят к образованию околокишечного инфильтрата или абсцесса. Воспалительная опухоль (псевдоопухоль) может быть расположена в левой подвздошной области, над лобком или в проекции левого латерального канала.

Пальпируемый инфильтрат (опухоль), как правило, бывает малоподвижным или совсем неподвижным и болезненным. Сочетание пальпируемого опухолевидного образования с пожилым возрастом пациентов даёт врачам повод заподозрить наличие злокачественного процесса. Дифференциальная диагностика нередко чрезвычайно затруднена, и это служит основанием активной хирургической тактики.

Формирование абсцесса изменяет интенсивность и характер болей, отмечают лихорадку, нередко приобретающую гектические размахи в вечерние часы. На фоне инфильтрата происходит сужение просвета кишки, что приводит к задержке стула, появляются вздутие живота, тошнота и рвота — возникает картина кишечной непроходимости.

Наиболее грозное и опасное осложнение дивертикулярной болезни — перфорация дивертикула, то есть его разрыв. Более чем у 80% больных перфорация дивертикула наступает внезапно и становится первым проявлением дивертикулярной болезни. Это обстоятельство служит причиной частых диагностических ошибок. Важно отметить, что перфорацию в свободную брюшную полость отмечают лишь у 18% больных. У остальных возникновению разлитого перитонита предшествует период формирования паракишечного абсцесса, воспалительный процесс поначалу протекает как местный перитонит.

Тщательный опрос больного позволяет получить важную информацию для определения точного диагноза. Жалобы на дискомфорт в животе, спастические боли и периодическую задержку стула, а также наличие в анамнезе эпизодов повышения температуры, связанных с интенсивным болевым синдромом в левой подвздошной области, свидетельствуют о возможности дивертикулярной болезни.

Пальпация живота позволяет выявить болезненные зоны. Обычно это левая подвздошная и левая мезогастральная области. В случае развития дивертикулита можно найти болезненный инфильтрат с нечёткими контурами, также занимающий указанные анатомические зоны. Симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о более опасных осложнениях: параколическом инфильтрате или паракишечном абсцессе. При нарастании явлений нарушения кишечной проходимости можно обнаружить вздутие и асимметрию живота. Перкуторно определяют увеличенные в объёме ободочную кишку и петли тонкой, перистальтика усилена.

Инструментальные методы

Рис. 54-3. Дивертикулёз левых отделов ободочной кишки (ирригограмма).

Для обнаружения дивертикулов иногда необходимы снимки в боковой проекции. Обращают внимание на тонус кишки, глубину межгаустральных складок, а также растяжимость и эластичность кишечной стенки. Ирригоскопия позволяет определить смещаемость различных отделов ободочной кишки или, напротив, их фиксацию вследствие паракишечного воспалительного процесса.

Кроме того, с помощью рентгенологического метода можно выявить сужение просвета сигмовидной кишки в случае образования инфильтрата, а также заполнить контрастом свищевые ходы (фистулография). Различают 3 типа морфофункциональных изменений, выявляемых рентгенологически при дивертикулярной болезни.

  • Первый тип — просвет кишки 3,5-4 см, гипертонус не выражен, межгаустральные складки сглажены, эластичность стенки сохранена.
  • Второй тип — просвет 2,5-3,5 см, гаустральный рисунок деформирован, высокие межгаустральные складки, эластичность сохранена.
  • Третий тип — просвет менее 2,5 см, стойкий гипертонус, гаустрация хаотичная, «пилообразный» контур, эластичность снижена, кишка фиксирована.

Третий тип морфофункциональных изменений наименее благоприятен в прогностическом отношении, при нём следует ожидать осложнений заболевания, таких как дивертикулит, паракишечный инфильтрат, абсцедирование или перфорация.

Весьма информативный метод выявления дивертикулёза, дивертикулита и паракишечного инфильтрата — УЗИ брюшной полости. При этом хорошо определяются сами дивертикулы, их локализация, наличие в них воспалительных осложнений.

При дивертикулите использование такого распространённого в колопроктологии диагностического метода, как колоноскопия, нежелательно в связи с угрозой перфорации воспалённого дивертикула. Между просветом кишки и брюшной полостью в подобных случаях находится лишь воспалённая слизистая оболочка, покрытая перерастянутой висцеральной брюшиной. Колоноскопию лучше выполнять после стихания острого процесса.

В случаях перфорации дивертикула в ряде случаев прибегают к лапароскопии, с помощью которой выявляют признаки местного перитонита и воспалительный инфильтрат в зоне поражения.

Дифференциальная диагностика

Достоверно подтвердить у больного дивертикулярную болезнь часто бывает нелёгкой задачей, особенно если первая манифестация заболевания была связана с воспалительными осложнениями.

Дивертикулит и рак дифференцируют по следующим критериям: при злокачественном процессе более длительный анамнез, постепенное развитие заболевания, нередко присутствуют «малые» симптомы рака, анемия. С помощью клизмы с барием можно выявить протяжённую стриктуру в зоне дивертикулов с довольно чёткими границами, для рака более характерно супрастенотическое расширение кишки, связанное с длительно развивающимся нарушением кишечной проходимости. Эндоскопическое исследование при подозрении на дивертикулит необходимо проводить с осторожностью ввиду опасности перфорации, однако визуальный осмотр позволяет установить воспалительные изменения слизистой оболочки дистальнее сужения, что более характерно для дивертикулёза. Решающим является обнаружение в биоптате кишки опухолевой ткани, хотя и её отсутствие не позволяет отвергнуть наличие злокачественного поражения. В некоторых случаях может быть использована ультразвуковая колоноскопия. Однако нередко окончательное установление диагноза возможно только после морфологического изучения удалённого во время операции поражённого участка ободочной кишки.

Болезнь Крона также может иметь сходную с дивертикулитом клиническую картину. Для постановки правильного диагноза помогает анамнез с характерной для болезни Крона диареей и примесью слизи и крови в кале, а также ректальный осмотр и ректороманоскопия. При исследовании прямой кишки обнаруживают воспалительные изменения, продольные язвы-трещины, а также следы перианальных поражений, часто возникающих при болезни Крона.

Дифференцировать дивертикулёз и ишемический колит помогают: характер болевого синдрома, длительный анамнез болей и меньшая их интенсивность, частые позывы на дефекацию, локализация процесса в левом изгибе ободочной кишки.

Во всех случаях какого-либо местного инфильтративного процесса на фоне дивертикулов в ободочной кишке следует обязательно выполнять морфологическое исследование. При невозможности такого исследования показано хирургическое лечение, так как ни один из дифференциальных критериев не является абсолютным для исключения злокачественного процесса. При этом необходимо помнить, что рак толстой кишки на фоне дивертикулярной болезни встречается в 2-3 раза чаще, чем у лиц без дивертикулов в ободочной кишке.