Миома матки МКБ 10 код

Лейомиома матки неуточненная

Рубрика МКБ-10: D25.9

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / D10-D36 Доброкачественные новообразования / D25 Лейомиома матки

Определение и общие сведения

Миома матки

Синонимы: Лейомиома, фиброма, фибромиома.

Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

Эпидемиология

Миома матки выявляют в среднем у 80% женщин (по данным аутопсийных исследований). Клинически миома матки проявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет; в два раза чаще встречается у представителей чёрной расы.

Классификация

1. По локализации выделяются следующие виды миомы:

— интрамуральная;

— субсерозная;

— субмукозная;

— педункулярная;

— интралигаментарная;

— паразитирующая.

2. Топографическая классификация:

— субмукозных узлов

— 0 тип — миоматозный узел полностью в полости матки;

— I тип — менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в полости матки;

— II тип — более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в полости матки;

— субсерозных узлов

— 0 тип — миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости;

— I тип — менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости;

— II тип — более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в располагается в брюшной полости.

3. Гистологическая классификация:

— простая;

— клеточная;

— митотически активная;

— причудливая;

— атипическая;

— липолейомиома;

— эпителиоидная;

— геморрагическая;

— сосудистая;

— миксоидная;

— миома с гематопоэтическими элементами.

Этиология и патогенез

Существуют две теории происхождения клетки-предшественника миомы матки. Одна подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток, вторая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. Тот факт, что согласно аутопсийным исследованиям распространённость миомы матки достигает 80%, позволяет считать вторую теорию происхождения клетки-предшественника более правдоподобной.

Патогенез

Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит следующим образом. Можно предполагать, что в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающими факторами могут выступать: ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза.

С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счёт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокриннопаракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестаёт быть основным.

Пролиферативная активность клеток миомы матки обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно, то есть в локусах наиболее распространённых хромосомных аббераций, характерных для этого образования. Продуктом экспрессии генов HMGIY и HMGIC признают белки, отнесённые к различным семействам группы высокоподвижных белков. Аберрантная экспрессия HMGIC и HMGIY белков чаще всего характеризует злокачественный процесс. В то же время дисрегуляцию этих белков вследствие хромосомных перестроек наиболее часто выявляют в различных доброкачественных мезенхимальных образованиях. Характер экспрессии HMGIC и HMGIY белков указывает на их участие в быстром росте эмбриональных тканей и тканей в культуре.

Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в которых за счёт дисрегуляции генов HMG активизирована программа клональной пролиферации ткани, на фоне нормального гормонального фона увеличивается в размерах, в то время как клетки неизменённого миометрия находятся в состоянии относительного покоя.

Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определённого этапа критично. С увеличением размера формирование аутокриннопаракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делают рост миомы относительно независимым. Здесь речь идёт в большей степени не о способности узла миомы автономно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутствия гормонального влияния, а о невозможности значимого регресса размеров образования при лишении его гормональных стимулов. В наибольшей степени это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани, а также за счёт локального синтеза эстрогенов из андрогенов.

Клинические проявления

Клиническая классификация:

— клинически незначимые миомы или миомы малых размеров;

— малые множественные миомы матки;

— миома матки средних размеров;

— множественная миома матки со средним размером доминантного узла;

— миома матки больших размеров;

— субмукозная миома матки;

— миома матки на ножке;

— сложная миома матки.

У 50-60% больных миома матки протекает бессимптомно. Основными симптомами являются менометроррагия, бесплодие, сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле, железодефицитная анемия. Во время беременности (в 10-40%) — её прерывание, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждевременные роды, кровотечения в послеродовом периоде. Около 4% беременностей протекает на фоне миомы матки. При этом у 50-60% пациенток наблюдают незначительные изменения в размерах миоматозных узлов, у 22-32% — рост узлов, в то время как у 8-27% происходит их уменьшение. Большие узлы, как правило, растут в среднем на 12%, но не более чем на 25% за всю беременность. Маленькие миоматозные узлы, наоборот, имеют тенденцию стабилизироваться в размерах.

Лейомиома матки неуточненная: Диагностика

Анамнез

Общий и гинекологический анамнез.

Физикальное исследование

Бимануальное исследование включает определение размеров матки, миоматозных узлов, а также их локализацию.

Лабораторные исследования

Для диагностики анемии выполняют общий анализ крови.

Инструментальные исследования

Ультразвуковой метод исследования с использованием трансвагинальных датчиков является рутинным методом исследования и широко применяется для первичной диагностики, а также для динамического наблюдения. С внедрением в хирургическую практику органосохраняющих методов лечения миомы матки особенно важными являются топическая диагностика миоматозных узлов, оценка их структуры. Значительно расширить диагностические возможности метода позволяет контрастирование полости матки жидкими средами при гидросонографии. Данная методика позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия. Чувствительность гидросонографии для диагностики ММ составляет 100%.

С внедрением эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечение миомы матки важным является определение особенностей кровообращения в миоматозных узлах на основании данных допплерографии. Особенностью кровоснабжения доброкачественных миоматозных узлов является формирование перифиброидного сплетения, образованного радиальными, реже — дугообразными артериями, которые отдают внутрь узла терминальные артерии мелкого калибра. При допплерографии скорость кровотока (Vmax) в пролиферирующей и простой миоме невысокая и составляет от 0,12 до 0,25 см3/c, а индекс резистентности (ИР) равен 0,50-0,56(± 0,86)-0,58-0,69(±0,34). Ультразвуковыми признаками саркомы матки являются неоднородность эхоструктуры узловых образований в миометрии и высокая скорость артериального кровотока в них (Vmax ≥ 0,40 см3/с) в совокупности с низким индексом резистентности (ИР ≤ 0,40 см3/с). Допплерография используется также для оценки эффективности ЭМА. Ещё одним методом визуальной оценки кровотока в матке и миоматозных узлах является ангиография. Этот метод до настоящего времени не находил широкого применения, однако с началом эндоваскулярных вмешательств на матке его использование является обязательным перед проведением ЭМА, поскольку позволяет оценить особенности кровоснабжения органов малого таза и выявить патологический кровоток в миоме. По данным ангиографии саркома матки имеет патологический дихотомический тип кровоснабжения. Достоверными признаками злокачественного перерождения при саркоме матки считаются: обширные зоны с беспорядочно расположенными сосудами и мелкими лакунарными скоплениями контрастированной крови. Разъединённые сосуды вызывают образование сосудистых озёр в некротической ткани и указывают на быстрорастущую, злокачественную опухоль, склонную к центральному некрозу.

Золотым стандартом диагностики субмукозных миоматозных узлов является гистероскопия, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем.

Для оценки топографического расположения миоматозных узлов при гигантских ММ, а также для контроля за эффективностью ЭМА всё более широко применяют МРТ. Чувствительность метода без контрастирования относительно патологии миометрия и эндометрия составляет 67%, с контрастированием — 98%.

Несмотря на достаточно широкий арсенал неинвазивных методов визуальной диагностики до настоящего времени не потерялала своей актуальности диагностическая лапароскопия, которую проводят в основном с целью дифференциального диагноза солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей и субсерозных миоматозных узлов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику субсерозных миоматозных узлов осуществляют с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между миомой матки с проявлениями менометроррагий и аденомиозом, а также прерывающейся беременностью.

Лейомиома матки неуточненная: Лечение

Цели лечения

Устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки. Сохранение органа и восстановление репродуктивной функции.

Показания к госпитализации

Маточное кровотечение, нарушение питания в узле, перекрут ножки узла, острое нарушение функции соседних органов (острая задержка мочи, гидроуретер и гидронефроз и др.). Плановая госпитализация для хирургического лечения.

Немедикаментозное лечение

Неэффективно.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.

Назначают агонисты гонадотропинрилизинг гормона (гозерелин, лейпрорелин, трипторелин, бусерелин) — депоформы по 3,75 мг 1 раз в 28-30 дней, в течение 6 циклов, начиная с первого дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца. Также используют мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев. Если лечение проводят в перименопаузе, в последующем наступает естественная менопауза, а в репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием современной гормональной контрацепции (низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы или внутриматочная гормональная система Левоноргестрел).

Хирургическое лечение

1. Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Наиболее простой метод с точки зрений технического выполнения. Лечение по принципу «нет органа — нет проблем». Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний. Таковыми являются: подозрение на саркому матки при быстром росте миомы (свыше 4 нед за 1 год), размеры ММ свыше 14-16 недель беременности, рост ММ в постменопаузе. Гистерэктомия показана также при шеечной ММ, нарушении питания в миоматозном узле, нарушении функции соседних органов, а также невозможности выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективности медикаментозного лечения при ММ и менометроррагии, анемизирующей пациентку. Выбор операционного доступа определяется размером матки и локализацией миоматозных узлов. Оптимальным для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом является размер матки не превышающий 11-12 нед. Ограничениями для использования лапароскопического доступа являются размер матки, превышающий 16-18 нед беременности, наличие низко расположенных миоматозных узлов, особенно по задней стенке матки, или наличие больших интралигаментраных миоматозных узлов. При выборе операционного доступа необходимо учитывать сопутствующую патологию яичников или шейки матки, наличие и выраженность спаечного процесса, соматические заболевания. У 30-55% пациенток репродуктивного возраста, перенесших гистерэктомию без придатков, развивается постгистерэктомический синдром, обусловленный гипоэстрогенным состоянием изза снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники-миометрий-эндометрий. В качестве лечения постгистерэктомического синдрома у женщин детородного возраста должны быть использованы препараты ЗГТ (Эстрадиол/дидрогестерон, Эстрадиол/левоноргестрел, Эстрадиол/норгестрел и др.) или тканеселективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (Тиболон). Назначение препаратов ЗГТ длительным курсом предусматривает контроль за состоянием молочных желёз (УЗИ и маммография до 2 раз в год), контроль за свёртывающей системой крови и липидным спектром крови.

2. Консервативнопластическое: традиционно­оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации ММ считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и от его формы. Возможно удаление субмукозных узлов 0 типа продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре механическим способом. Электрохирургическая миомэктомия безопасна при субмукозных узлах размерами до 5 см в диаметре. Для удаления подслизистых узлов 2-го типа с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами Гн­РГ. После второй инъекции препарата Гн­РГ происходит уменьшение миоматозных узлов на 35-40% в сравнении с исходными размерами. Помимо этого у ряда пациенток происходят переход 2-го типа субмукозного узла в 1-й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что в целом значительно снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю. Наряду с положительными моментами воздействия агонистов Гн­РГ на матку известны и недостатки. Неблагоприятным является миграция субмукозных узлов 2-го типа межмышечно, что затрудняет их поиск во время оперативного вмешательства. В таких случаях удаление субмукозных узлов невозможно. У молодых женщин также наблюдают возникновение тяжёлых климактерических проявлений, связанных с дефицитом эстрогенов.

В результате электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия противопоказана при неэффективности воздействия агонистами Гн­РГ, величине миоматозных узлов свыше 5 см, длине полости матки более 10 см, при сочетанном расположении субмукозных миоматозных узлов с узлами другой локализации (особенно перешеечных) и аденомиозом. Также нецелесообразно проведение электрической резекции миоматозных узлов трансцервикальным доступом при наличии рубца после кесарева сечения или миомэктомии, маленькой и ригидной шейке матки у нерожавших пациенток.

Рассматривая вопрос о проведении органосохраняющих операций при субсерозных миоматозных узлах, основным критерием эффективности миомэктомии следует считать формирование полноценного рубца на матке, который должен быть состоятельным при последующей беременности. Субсерозные узлы типов 0 и 1 небольших размеров не представляют сложности для миомэктомии — методом выбора в этих случаях является лапароскопический доступ. В тех случаях, когда интерстициальный компонент узла выражен, для уменьшения ложа узла и снижения кровопотери в момент операции показано проведение предоперационной подготовки агонистами Гн­РГ. Уплотнение и утолщение псевдокапсулы миоматозного узла облегчают его энуклеацию и позволяют производить миомэктомию менее травматично и бескровно. Ложе удалённого субсерозного узла должно быть тщательно ушито. К сожалению, лапароскопический доступ не всегда позволяет провести адекватное сопоставление краёв раны, нередко при энуклеации субсерозного узла образуется обширная зона коагуляционного некроза, которая приводит к формированию неполноценной рубцовой ткани и наличию дефекта в слоях миометрия. Ошибка в топографической диагностике и переоценка технических возможностей в использовании лапароскопического доступа чревата несостоятельностью рубца на матке во время беременности и разрывом матки во время беременности и родов. Исходя из этого, определены чёткие противопоказания к проведению миомэктомии лапароскопическим доступом у пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Не следует производить лапароскопическую миомэктомию при больших размерах матки (более 12 нед беременности), наличии множественных интерстициальных миоматозных узлов, низком расположении (шеечноперешеечном) миоматозного узла, особенно по задней стенке, а также общем количестве миоматозных узлов свыше 4. Безальтернативным доступом у этих пациенток при выполнении миомэктомии является лапаротомия.

Наличие противопоказаний к выполнению миомэктомий при субмукозных и субсерозных миоматозных узлах ранее не оставляло выбора в тактике, и большинство пациенток подвергалось гистерэктомии. С появлением эндоваскулярных методов лечения опухолевых образований и возможности проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА) у больных с ММ появился новый безоперационный органосохраняющий метод лечения.

3. Стабильнорегрессионное: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий.

Клиническая эффективность ЭМА для миомы матки различной локализации заключается прежде всего в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции. Меноррагия купируется с момента проведения ЭМА, объём кровопотери в менструацию уменьшается в 3-4 раза, что приводит к быстрому восстановлению показателей красной крови. Этот эффект обусловлен рядом факторов, среди которых выделяют следующие: снижение перфузии крови в бассейне маточных артерий в 2 раза, частичная закупорка мелких радиальных и базальных ветвей и полная редукция артериального кровотока в миоматозных узлах. Уменьшению кровопотери, безусловно, способствует восстановление сократительной способности миометрия вследствие уменьшения размеров миоматозных узлов, а также восстановление анатомических параметров полости матки после экспульсии или энуклеации субмукозных узлов. Объём матки и миоматозных узлов к году наблюдения сокращается в 2,5 и 3 раза соответственно. При субмукозной локализации миоматозных узлов, интерстициальной локализации с центральным и центрипетальным направлением роста выявлено несколько вариантов исхода. Возможна самопроизвольная экспульсия миоматозных узлов, миоматозные узлы могут выделяться в виде фрагментов некротизированной ткани или некротизированного детрита. При миграции узлов в полость матки после ЭМА и невозможности их самостоятельной экспульсии целесообразно проведение трансцервикальной миомэктомии механическим способом или методом резекции под контролем гистероскопии или УЗИ. Возможна миграция миоматозных узлов межмышечно. Данный эффект после ЭМА считается также благоприятным, поскольку наряду с уменьшением размеров миоматозных узлов происходит восстановление топографии полости матки и снижение кровопотери в менструацию. Уменьшение размеров ложа миоматозных узлов после ЭМА при их субсерозной локализации позволяет формировать полноценный рубец после миомэктомии.

4. При больших и гигантских размерах миомы матки и миоматозных узлов у пациенток детородного возраста ЭМА выполняют как самостоятельный метод или как этап перед лапаротомической миомэктомией.

Эндоскопическая окклюзия маточных артерий также приводит к снижению объёма циркулирующей крови в миометрии, однако не приводит к полной редукции артериального кровотока в миоматозных узлах. Данный метод целесообразно использовать перед выполнением эндоскопической миомэктомии, поскольку в значительной степени снижается объём кровопотери в момент энуклеации узлов, а сокращение миометрия после окклюзии обусловливает выделение миоматозных узлов в брюшную полость и уменьшение размеров их ложа.

4. Временно­регрессионное: агонисты Гн­РГ, мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии. На первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты Гн­РГ (лейпрорелин, бусерелин, трипторелин, гозерелин и др.), на втором (стабилизирующем) этапе — микро­ или низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с гестагенным компонентом третьего поколения по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме (Этинилэстрадиол/дезогестрел,Этинилэстрадиол/гестоден по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день каждого менструального цикла или по 1 таблетке на ночь с 1-го дня менструального цикла в течение 63-84 сут с последующим перерывом на 7 дней). Стабилизирующий этап может быть обеспечен применением внутриматочной гормональной рилизингсистемы Левоноргестрел, особенно при отсутствии у рожавшей женщины ближайших повторных репродуктивных планов, а также применением дезогестрелсодержащего орального контрацептива чарозетты в непрерывном режиме, особенно у курящих женщин старше 35 лет и пациенток с потенциально высоким риском тромбоэмболических осложнений.

5. Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистантная тепловая коагуляция миоматозных узлов); электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов).

Профилактика

Доказанное снижение риска развития миомы матки отмечено при длительном приёме комбинированных оральных контрацептивов, у часто рожавших женщин, у женщин, не подвергавшихся абортам и выскабливаниям слизистой матки, не болевшим воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Прочее

Примерные сроки нетрудоспособности

После оперативного лечения сроки нетрудоспособности колеблются в зависимости от доступа и выполненного хирургического объёма. При лапароскопической гистерэктомии он составляет от 10 до 24 дней, лапаротомической гистерэктомии — от 14 до 24 дней, лапароскопической миомэктомии — до 14 дней, гистероскопической миомэктомии — от 7 до 14 дней, лапаротомической миомэктомии — от 14 до 24 дней. При ЭМА срок нетрудоспособности составляет 7-14 дней.

Дальнейшее ведение

После гистерэктомии, лапароскопической и лапаротомической миомэктомии и ЭМА в течение 1 месяца продолжают профилактику тромботических осложнений (компрессионное бельё на ноги, назначение ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Антианемическую терапию проводят до нормализации показателей красной крови. У пациенток с развившимся постгистерэктомическим синдромом назначают препараты ЗГТ. После ЭМА контрольные УЗИ проводят через 1, 6, 12 мес, при возможности и необходимости беременности — через 12 мес.

Информация для пациентки

Необходимо проведение планового УЗИ 1 раз в год, а у пациенток с выявленной ММ — 2 раза в год. Рекомендуют воздерживаться от инсоляции, бань, саун, массажей поясничной области и ягодиц.

Прогноз

Благоприятный.

Источники (ссылки)

Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки // Вестник рос. акуш. и гин. — 1997. — № 3. — С. 21-22.

Каппушева Л.М., Иванова Н.В. Трансцервикальная миомэктомия с помощью гистеро­скопии. Материалы международного конгресса «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки с курсом эндоскопии». — М., 1997. — С. 214.

Манухин И.Б., Местергази Г.М., Высоцкий М.М. Пропедевтика в эндоскопической хирургии в гинекологии. — М.: Династия, 2003. — С. 58.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капушева Л.М. Гистероскопия. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2001. — 176 с.

Стрижаков А.Н., Давыдов А. И. Гистерорезектоскопия. — М.: Медицина. — 1997.

Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas // Semin. Reprod. Endocrinol. — 1996. — Vol. 14(3). — P. 269-282.

Диагноз D25 — Лейомиома матки

Лейомиома матки является достаточно серьезным заболеванием, для которого характерно появление опухоли в области женских половых органов. Лейомиома образована мышечными волокнами и представляет собой узловую структуру, у которой имеются признаки доброкачественной опухоли. Другое название данной опухоли – фибромиома, потому как в ее составе имеется и фиброзная ткань.

Распространение и характеристика

Диагностируется лейомиома матки у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, при наличии гинекологических заболеваний. Для того чтобы лучше объяснить, что представляет собой лейомиома специалисты используют термин опухоль. Но если быть достоверным, то это далеко не так. Образование, по сути, не является опухолью, а только лишь имеет некоторые ее признаки.

Среди основных характеристик лейомиомы можно выделить следующие:

  • Доброкачественное течение: образование не перерождается в злокачественное.
  • Гормональную зависимость – в соответствии с уровнем эстрогенов в организме женщины определяется поведение лейомиомы.
  • Самостоятельное регрессирование: возможно полное исчезновение без проведения какого-либо вмешательства.

Анатомические особенности

Для того чтобы лучше понять, что означает лейомиома матки, необходимо изучить строение женского организма. Матка представляет собой внутренний орган, который обладает эластичностью, что позволяет ему длительное время вынашивать плод и «выталкивать» его наружу во время родового процесса. За время беременности матка увеличивается в размерах, а после родов возвращается к норме. Такие изменения происходят благодаря миометрию – мощному мышечному слою, который является составляющим стенок органа женской репродуктивной системы.

Миометрий включает в себя мышечные волокна нескольких типов, которые спиралевидно переплетаются между собой, образуя достаточно прочный каркас, усиленный соединительными тканями и мышечными волокнами. Среди основных функций миометрия следует выделить сократительные движения, без которых невозможен выход кровянистого содержимого наружу в период менструации.

В маточной стенке есть еще два мышечных слоя:

  • Периметрий. Представляет собой плотную защитную серозную оболочку, которая по строению напоминает брюшинную.
  • Эндометрий. Внутренний маточный слой состоит из многослойного эпителия, для которого свойственно циклическое обновление. Процессы, которые происходят в области эндометрия, контролируются гормонами, вырабатываемыми яичниками.

Миометрий представляет собой средний слой маточной стенки. Лейомиома матки развивается именно в нем. Источником образования являются соединительные и мышечные структуры.

Классификация

Узловая лейомиома матки – единичное образование. К данному типу заболевания можно отнести и то состояние, когда в миометрии обнаруживается несколько миоматозных узлов. Если образований более двух-трех, то речь идет о такой форме заболевания, как лейомиома матки множественная. Образованные узлы отличаются строением и размерами, что связано в первую очередь с их возрастом.

Область локализации и размеры узлов являются ключевым фактором для определения клинической картины заболевания. Диагноз лейомиома матки может быть поставлен совершенно случайно, потому как образования такого типа не оказывают никакого влияния на общее состояние женщины и не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Такого рода лейомиомы матки могут присутствовать в организме годами, не увеличиваясь в размерах и не меняя области локализации.

Когда миоматозный узел начинает увеличиваться в размерах, то происходит смещение образования в другие слои маточной стенки. В зависимости от области локализации узловая лейомиома тела матки бывает следующих типов:

  • Интрамуральная лейомиома матки. Образование располагается в пределах в пределах миометрия. В данном случае отсутствует влияние на менструальный цикл, но происходит изменение характера менструальных кровотечений. Из-за узла мышечная мышца утрачивает способность к нормальному сокращению, что является причиной усиления маточных кровотечений. В данном случае серьезные последствия возникают крайне редко, поэтому этот тип заболевания рассматривается в качества наиболее клинически благоприятного.
  • Субсерозная лейомиома матки. В данном случае узлы располагаются в подбрюшинной области. Увеличивается образование в сторону серозной наружной оболочки. Менструальные дисфункции в данном случае появляются крайне редко. Несмотря на это, заболевание сопровождается ноющими болями. Субсерозным узел называется вследствие того, что при его росте происходит смещение в сторону брюшины. В данном случае рост образования происходит медленно, и узлы диагностируются практически во всех случаях случайно.
  • Субмукозная лейомиома матки. Узлы образованы из подслизистого слоя эпителиальных структур. Образование растет в сторону маточной полости. В данном случае имеет место неблагоприятный прогноз. Узлы выпячиваются и способствуют деформации матки. Внутренний орган пытается самостоятельно «вытолкнуть» лейомиому, посредством интенсивных маточных сокращений, что сопровождается интенсивными болевыми ощущениями. Это может закончиться опасным для жизни состоянием: «рождением» миоматозного узла.

ВНИМАНИЕ!

Советуем обязательно ознакомиться с новой методикой, на основе натуральных ингредиентов, открытую Еленой Малышевой. В НИИ Маммологии, на основании исследования группы добровольцев, подтвердили факт выздоровления от мастопатии и исчезновений новообразований в груди.

Читать о новой методике Малышевой…

Независимо от кого, какая будет конечная локализация миоматозных узлов, первично они образуются в толще мышечной структуры тела матки. Развивается лейомиома стадийно. В самом начале в области мелких сосудистых структур происходит активное разрастание фиброзных и гладкомышечных волокон.

В этот период начинается стадия формирования своеобразного «клубочка», который постепенно увеличивается в размерах и его стенки утолщаются. Вокруг него постепенно происходит образование «капсулы», что способствует созданию ограниченного узла. Именно на этой стадии развития имеет место интенсивный рост образования. В результате лейомиома приобретает «взрослые» черты. Она становится очерченной и хорошо просматривается при проведении клинической диагностики, что позволяет проводить полноценное исследование.

Далее имеет место стадия «старения», когда в тканях образования начинаются дистрофические изменения. При этом рост узла уже не происходит. Лейомиома наоборот уменьшается в размерах.

В 85% случаев встречается лейомиома матки в сочетании с аденомиозом. В данном случае имеет место обильное кровотечение и бесплодие. Лейомиома матки размеры и особенности прогрессирования, которой в каждом случае индивидуальны, у всех пациенток без исключения имеет и определенные сходства. Среди наиболее выраженных можно выделить процесс «старения».

Причины развития

Узлы лейомиомы матки образуются вследствие длительных гормональных дисфункций. Регрессирование происходит преимущественно в период менопаузы, что только подтверждает гормональную природу заболевания. Обратите внимание, что лейомиома развивается далеко не у всех пациенток, страдающих гормональным дисбалансом. Именно поэтому специалисты затрудняются с определением достоверных причин болезни. Им удалось выявить только ряд предрасполагающих факторов.

Рост миоматозных узлов при лейомиоме матки происходит на фоне трех патогенетических вариантов:

  • Центральный. Гормоны, вырабатываемые яичниками, оказывают непосредственное влияние на все процессы, происходящие в области матки. «Управление» яичниками происходит посредством центральных структур – гипофиза (ЛГ и ФСГ) и гипоталамуса. Гормоны, вырабатываемые гипофизом, оказывают влияние на процесс овуляции и фолликулогенез. Расстройства яичниковых функций происходит в основном на фоне нарушения функционирования определенных отделов головного мозга. Среди основных причин можно выделить сосудистые и психоэмоциональные расстройства, а также травмы.
  • Классический. Яичниковый вариант образования и прогрессирования лейомиомы матки происходит на фоне их дисфункции. Это происходит преимущественно вследствие воспалительного процесса (сальпингоофорит или сальпингит). Причиной могут служить кистоматозные перерождения и гормональные перестройки организма. Изменения происходят не только со стороны количественной секреции прогестерона и эстрогена, но и в виде их должного соотношения.
  • Маточный. Развитие лейомиомы наблюдается и при нормальной секреции гормонов, когда яичники функционируют в нормальном ритме. Причиной происходящих изменений является маточное восприятие, возникающее на фоне повреждения рецепторов. Это происходит вследствие травмирования эпителиальных структур при проведении таких процедур, как выскабливание и т. д.

Развитие гормональных нарушений моет произойти на фоне таких заболеваний, как сахарный диабет и нарушения со стороны работы щитовидной железы. Образование миоматозных узлов возможно на фоне анемии, обильных менструальных выделений, чрезмерных эмоциональных нагрузок и неправильного образа жизни (некачественного питания, сидячей работы и т. п.).

Обратите внимание, что перечисленные причины и предрасполагающие факторы не являются обязательным развитием образования. Их можно рассматривать только в качестве возможных.

Симптоматика заболевания

Признаки лейомиомы матки имеют схожесть со многими гинекологическими недугами. Достоверный и окончательный диагноз ставится только на основании результатов ультразвуковой диагностики. В некоторых случаях для обнаружения лейомиомы необходимо провести гистероскопию.

Размеры лейомиомы матки могут варьироваться в пределах от нескольких миллиметров, до нескольких сантиметров в диаметре. Состоит образование из клеток мышечных и соединительных тканей маточной полости. В большинстве случаев образование не вызывает никаких симптомов и обнаруживается случайным образом при плановом гинекологическом осмотре.

Среди основных проявлений лейомиомы матки можно выделить следующие:

  • Обильные менструальные выделения. Чаще всего возникает гипермолименорея. Менструации имеют затяжной характер. Имеют место значительные кровопотери. Со временем происходит трансформация менструальных кровотечений в ациклические. Количество теряемой крови может превосходить все установленные нормы.
  • Тяжесть и боли внизу живота. Дискомфорт, который испытывает женщина при лейомиоме матки, определяется областью локализации и размерами образования. При крупных узлах маточные стенки утрачивают способность к нормальному сокращению, что и служит причиной возникновения болевых ощущений. При наличии трофических расстройств, возникающих при сосудистых нарушениях. Когда имеет место признаки некроза, возникают признаки «острого живота».
  • Нарушения функционирования внутренних органов: запоры, учащение мочеиспусканий. Чем больше размер матки, который увеличивается с ростом опухоли. Тем более явными являются дисфункции кишечника и мочевого пузыря. В силу физиологических особенностей матка наклонена кпереди. Поэтому негативное воздействие на мочевой пузырь является более выраженным.
  • Варикоз и отечность в области нижних конечностей. Если миоматозные узлы достигают больших размеров, то происходит нарушение процессов кровообращения, в силу пережатия полой вены. Это чревато развитием варикозного расширения и отеками.
  • Дисфункции репродуктивной системы. При лейомиоме матки бесплодие носит как первичный, так и вторичный характер. Специалисты не утверждают, что лейомиома является причиной бесплодия. В данном случае более явной причиной является гормональный дисбаланс в организме женщины. Говоря о вторичном нарушении репродуктивных функций, следует выделить деформацию маточной полости.

Лейомиома матки при беременности имеет неблагоприятный характер. Наличие узлов несет опасность для нормального развития плода и может стать причиной преждевременного прерывания беременности. Если учитывать данные статистики, то в большинстве случаев при лейомиоме матки исход беременности положительный.

Лейомиома матки лечить, которую рекомендуется начинать на начальной стадии развития заболевания, не несет опасность для жизни. Несмотря на это принимать меры рекомендуется незамедлительно. В противном случае существуют риски развития серьезных осложнений.

Постановка диагноза

Диагностика лейомиомы матки начинается со сбора анамнеза заболевания. Врач интересуется характером и интенсивностью менструальных выделений, перенесенными инфекционными заболеваниями и внутриматочными вмешательствами.

Выявить миоматозные узлы специалист может и при проведении бимануального исследования влагалища. На их наличии указывает увеличение матки. Неровность и неоднородность ее поверхности.

При наличии подозрений на лейомиому матки врач назначает ряд обязательных исследований:

  • УЗИ органов малого таза
  • МРТ и КТ
  • Биопсию эндометрия
  • Гистероскопию

Методы лечения

Лейомиома матки лечение, которой должно проводиться под контролем специалиста, может быть устранена, при помощи консервативной терапии и хирургического вмешательства. Выбор тактики лечения зависит от характера и выраженности маточных кровотечения, степени анемии, нарушений функционирования внутренних органов, скорости роста опухоли и нарушения репродуктивных функций женского организма.

Консервативное лечение

При таком диагнозе как лейомиома матки можно обойтись медикаментозными средствами. Это образование является гормонально-зависимым, поэтому консервативная терапия подразумевает гормональную коррекцию.

Цели консервативного лечения лейомиомы матки:

  • Устранение или ослабление симптоматики заболевания для облегчения общего состояния женщины и предотвращения развития осложнений.
  • Полная остановка или замедление роста образования.
  • Уменьшение количества теряемой крови при менструации.

Медикаментозная терапия показана в том случае, если лейомиома матки больших размеров, когда матка более чем на 3 месяце беременности. Лечение с помощью гормонов можно проводить тогда, когда образование растет медленно и если сдавливания соседних органов не происходит.

Консервативная терапия необходима в том случае, когда женщина хочет забеременеть. Это возможно только тогда, когда узел в диаметре не превышает 2 см. необходимость в лекарственных средствах возникает и при наличии противопоказаний к проведению операции, в силу хронических заболеваний. Справиться с лейомиомой матки без помощи хирургического вмешательства возможно тогда, когда узел располагается в толще матки или под брюшиной.

Консервативное лечение возможно и в том случае, если отсутствуют тазовые боли и обильные кровопотери.

Гормональная терапия широко используется и для подготовки к хирургической коррекции. Среди наиболее эффективных препаратов следует выделить следующие:

  • Гонадотропин-рилизинг агонисты («Бусерелин», «Трипторелин» и др.). Препараты выпускаются в форме таблеток и назальных спреев. Активные вещества, входящие в состав лекарственных средств, имеют сходство с собственными гормонами. Они обладают повышенной устойчивостью в отношении расщепляющих ферментов, поэтому их период полураспада более длительный. Это способствует повышению уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. В последующем происходит исчезновение рецепторов из гипофиза, что дает заметный эффект от проводимого лечения. Уменьшаться узел начинает только через 3-6 месяцев от начала использования агонистов.
  • Оральные контрацептивы. После проведенной гормональной терапии возникает необходимость в проведении реабилитации особенно актуально это для тех женщин, которые хотят забеременеть. Оральные контрацептивы назначаются с целью снижения кровопотери при менструации, для предотвращения гиперплазии эндометрия и для устранения болевого синдрома.

Для уменьшения объема кровопотери назначаются кровоостанавливающие препараты, такие как «Тугина» или «Этамзилат». Среди обезболивающих лекарственных средств наиболее эффективными являются «Диклофенак» и «Нурофен». Если у женщины развивается анемия, то в обязательном порядке назначается «Сорбифер» или «Феррум-Лек». По мере необходимости врач назначает и антидепрессанты или дневные транквилизаторы. С целью восстановления организма женщине рекомендуется принимать поливитамины, антиагрегантные средства и антиоксиданты.

Хирургическая коррекция

При таком заболевании, как лейомиома матки операция проводится при наличии следующих показаний:

  • Большие кровопотери и наличие выраженных тазовых болей.
  • Анемия 1-2 степени и сдавливание внутренних органов.
  • Большие размеры узлов. Как на 13-14 неделе беременности.
  • Субсерозный и субмукозный тип заболевания.
  • Осложнение опухолевого процесса и быстрый рост образования.

Объем хирургического вмешательства определяется по результатам проведенной диагностики. В обязательном порядке специалист учитывает имеющиеся хронические заболевания и желание пациентки забеременеть.

Эмболизация маточных артерий

Удаление лейомиомы матки в настоящее время чаще всего проводится с помощью такой процедуры, как эмболизация. Суть хирургического вмешательства заключается во введении специального препарата в область тех сосудов, которые отвечают за питание образования. Эффективность процедуры направлена на склерозирование сосудистых структур. Опухоль, к которой перестает поступать кровь, постепенно иссыхает и отмирает.

Противопоказания к проведению эмболизации:

  • Озлакачествление опухоли
  • Субсерозный тип заболевания
  • Почечная недостаточность и васкулит
  • Аллергические реакции на контрастное вещество
  • Воспалительные процессы в области малого таза
  • Нарушения развития сосудистых структур в малом тазу
  • Нарушения со стороны свертываемости крови

Миоэктомия

Узловатая лейомиома матки удаляется и гистероскопическим способом. Эта методика достаточно эффективна и требует предварительного проведения гормональной коррекции. Это позволяет уменьшить размеры образования и снизить риски развития осложнений после операции.

Показания к проведению миоэктомии:

  • Наличие ножки у лейомиомы
  • Субмукозное расположение узла
  • Повторные выкидыши в анамнезе

Меры профилактики

Никаких специальных правил для предотвращения развития лейомиомы тела матки не существует. Специалисты единогласно утверждают, что предотвратить появление узлового образования можно, придерживаясь следующих рекомендаций:

  • Половая жизнь должна начинаться с 20-летнего возраста.
  • Половой партнер должен быть постоянным.
  • В качестве профилактики посещать гинеколога следует не реже 2 раз в год.
  • Воспалительные процессы и иные гинекологические заболевания необходимо лечить своевременно.

Несмотря на то, что лейомиома является доброкачественным заболеванием, имеющим опухолевую природу, каждая женина должна знать, чем оно опасно и к чему может привести халатное отношение к собственному здоровью. Сильно специфической симптоматики у данного заболевание нет, поэтому не исключены случаи бессимптомного течения. Если вовремя принять меры, то можно обойтись консервативным лечением. В запущенных случаях без оперативного вмешательства не обойтись.

Другие виды лечения: не существует.
Хирургическое лечение
Решение о проведении гистерэктомии или миомэктомии принимается в зависимости от: возраста женщины, течения заболевания, желание сохранить репродуктивный потенциал, расположение и количества узлов (С):
— Женщинам с большими размерами матки (более 18 недель) или наличием анемии перед проведением хирургического лечения рекомендуется назначение агонистов Гн-РГ (гозерелин, трипторелин) в течение 2 месяцев (B) при отсутствии онкогинекологического анамнеза.
— Женщинам с диагнозом субмукозная миома и значительными кровотечениями, как альтернатива гистерэктомии, также проводится гистероскопическая миомэктомия, абляция или резекция эндометрия (В).
— Женщинам в возрасте до 45 лет с субсерозными или интрамуральными симптомными миомами, заинтересованным в сохранении матки, как альтернатива гистерэктомии, рекомендуется миомэктомия (C) с обязательным интраоперационным гистологическим экспресс-исследованием удаленного узла.
Не применима лапароскопическая миомэктомия женщинам, планирующим беременность, в связи с данными об увеличении риска разрыва матки (C).
Нет достаточных данных рекомендовать применение адгезивных средств при кровотечениях на фоне миомы (В).
Нет достаточных данных об эффективности использования окситоцина, вазопрессина во время операции для уменьшения кровопотери (В).
Нет достаточных данных для оценки эффективности лазериндуктивной интерстинциальной термотерапии, миолизиса или криомиолизиса (С).
Эмболизация миомы может быть эффективной альтернативой миомэктомии или гистерэктомии (С).
Оперативное лечение случайно обнаруженной бессимптомной миомы с целью профилактики ее малигнизации — не рекомендуется (С).
Комбинированная терапия миомы
Заключается в применении хирургического лечения в объеме консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии (использование аналогов Гн-РГ в до- и послеоперационном периоде).
Показания для комбинированной терапии (применение агонистов и лейомиомэктомии):
1. Заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции.
2. Миома с большим количеством узлов.
3. Миома с узлом размером более 5 см.
Этапы комбинированной терапии:
I этап – 2 инъекции АГН-РГ с интервалом 28 дней.
II этап – консервативная миомэктомия.
III этап – третья инъекция АГН-РГ.
Показания к миомэктомии, как II этап комбинированного лечения:
1. Отсутствие динамики уменьшения размеров миоматозного узла после 2-х инъекций аналогов Гн-РГ. Учитывая данные литературы о высоком риске малигнизации АГН-РГ резистентных узлов, считается целесообразным проводить срочное хирургическое вмешательство.
2. Сохранение клинической симптоматики (боль, нарушение функции смежных органов и т.д.) даже при положительной динамике размеров узла.
Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения АГН-РГ:
— уменьшение размеров узлов, васкуляризации и кровопотери;
— уменьшение времени операции;
— уменьшение времени нормализации функциональной массы и размеров матки после консервативной миомэктомии.
Показания к хирургическому лечению миомы:
1. Симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов).
2. Размер миомы 13-14 недель и более.
3. Наличие субмукозного узла.
4. Подозрение на нарушение питания узла.
5. Наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла).
6. Быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии аналогами Гн-РГ).
7. Миома в сочетании с предопухолевой патологией эндометрия или яичников.
8. Бесплодие вследствие миомы матки.
9. Наличие сопутствующей патологии органов малого таза.
Принципы выбора доступа гистерэктомии:
1. Как для абдоминальной (АГ), так и для вагинальной гистерэктомии (ВГ) существуют четкие показания и противопоказания.
2. В ряде случаев показана ВГ с лапароскопической асистенции (ЛАВГ)
3. Если гистерэктомию можно выполнить любым доступом, то в интересах пациентки преимущество определяется в следующем порядке ВГ> ЛАВГ> АГ.
Показания и условия для выполнения ВГ:
— Отсутствие сопутствующей патологии приложений;
— Достаточная подвижность матки;
— Достаточный хирургический доступ;
— Размеры матки до 12 недель;
— Опытный хирург.
Противопоказания к проведению ВГ:
— Размеры матки больше 12 недель;
— Ограниченность подвижности матки;
— Сопутствующая патология яичников и маточных труб;
— Недостаточный хирургический доступ;
— Гипертрофия шейки матки;
— Недостижимость шейки матки;
— Операция по поводу пузырно-влагалищной свища в анамнезе;
— Инвазивный рак шейки матки.
Состояния, при которых предоставляется преимущество применению АГ:
— Есть противопоказания к ВГ, ЛАВГ затруднена или рискованно;
— Обязательное выполнение овариоэктомии, что невозможно выполнить другим способом;
— Спаечный процесс, вследствие сопутствующего эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза;
— Быстрый рост опухоли (подозрение на малигнизацию);
— Подозрение на малигнизацию сопутствующей опухоли яичника;
— Миома широкой связки;
— Сомнения в доброкачественности эндометрия;
— Сопутствующая экстрагенитальная патология.
Показания к субтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки):
1. В случаях, когда пациентка настаивает на сохранении шейки матки, при отсутствии патологии эпителия влагалищной части ее и эндоцервикса.
2. Тяжелая экстрагенитальная патология, требующая сокращения срока операции.
3. Выраженный спаечный процесс или тазовый эндометриоз, в связи с повышенным риском травмирования сигмовидной кишки или мочеточника или других осложнений.
4. Необходимость срочной гистерэктомии в исключительных случаях (отсутствие этапа удаления шейки сокращает продолжительность операции, имеет существенное значение при выполнении срочного оперативного вмешательства).
Объем оперативного вмешательства в отношении придатков матки базируется на основе принципов:
В пользу профилактической овариоэктомии являются следующие аргументы:
— Первый — в 1-5% случаев возникает необходимость в повторной операции доброкачественных опухолей яичников.
— Второй — функция яичников после гистерэктомии несколько ухудшается и уже после двух лет у большинства женщин развивается синдром истощения яичников.
Против профилактической овариоэктомии свидетельствуют следующие аргументы:
— Первое — высокий риск развития синдрома хирургической менопаузы после удаления яичников, повышение смертности от остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, требующих в большинстве случаев длительного применения ЗГТ.
— Второе – психологические аспекты, связанные с удалением яичников.
Эмболизация является перспективным методом лечения симптомной миомы матки — как самостоятельный метод, так и в качестве предоперационной подготовки к последующей миомэктомии, который позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери.
Преимущества эмболизации сосудов:
— Меньший объем кровопотери;
— Низкая частота инфекционных осложнений;
— Низкий уровень летальности;
— Сокращение сроков выздоровления;
— Сохранение фертильности.
Возможные осложнения эмболизации:
— Тромбоэмболические осложнения;
— Воспалительные процессы;
— Некроз субсерозного узла;
— Аменорея.
Показания к различным видам гистерэктомии в зависимости от клинической ситуации

Показанния/ситуация
Доступ
вагинальный пробноваганальний ЛАВГ абдоминальный
Маточные кровотечения А
Аденомиоз А
Лейомиома: матка до 12 недель А
Лейомиома: матка 13-16 недель В1 А
Лейомиома: матка 17-24 недель В1 А
Лейомиома: матка > 22-24 недель А
Эндометриальная гиперплазия А
Рецидивующий полип цервикального канала или эндометрия А
Сопутствующие психические расстройства А В1
Интраэпителиальная неоплазия шейки матки А
Злокачественный процессэндометрия В2 В1 А
Доброкачественная патология придатков матки при хорошей их подвижности А В1
Доброкачественная патология придатков матки при выраженном спаечном процессе В1 А

Современные подходы к назначению add-back-терапии больным генитальным эндометриозом

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона доказали высокую эффективность и широко применяются в комбинированном лечении генитального эндометриоза. Однако терапия агонистами гонадотропин-рилизинг гормона ассоциирована с выраженными побочными эффектами, связанными с индуцированной гипоэстрогенемией. Для нивелирования возникающих побочных эффектов предназначена add-back-терапия. В статье рассматривается эффективность и безопасность различных групп препаратов, используемых в качестве add-back-терапии.

Введение

Основополагающая патогенетически обоснованная терапия наружного генитального эндометриоза как эстрогензависимого заболевания направлена не только на подавление овариального синтеза эстрогенов, но и на уменьшение их выработки в самих эндометриоидных гетеротопиях.

Правильно подобранная терапия генитального эндометриоза позволяет устранить болевой синдром, уменьшить степень распространенности заболевания, реализовать репродуктивную функцию, максимально увеличить безрецидивный период заболевания, а также улучшить качество жизни больных .

Послеоперационная медикаментозная терапия эндометриоза проводится с целью устранения микроскопических очагов, которые не были удалены во время хирургического вмешательства, и подавления овуляции, которая, как считается в настоящее время, играет важную роль в развитии эндометриоидных кист .

В консервативной терапии наружного генитального эндометриоза применяются различные группы гормональных препаратов: агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), антагонисты люлиберинов, антигонадотропины, прогестагены, андроген с антипрогестероновым и антиэстрогенным эффектами (гестринон), комбинированные эстроген-прогестагенные контрацептивы, ингибиторы ароматаз, антиэстрогены, селективные модуляторы прогестероновых рецепторов.

Патогенез эндометриоза и механизм действия агонистов ГнРГ

В 1971 г. A.V. Sсhally и соавт. расшифровали структуру ГнРГ, эта работа позднее (в 1977 г.) была отмечена Нобелевской премией в области медицины. Гипоталамический декапептид играет важную роль в регуляции репродуктивной функции, он выделяется гипоталамусом в пульсирующем режиме (примерно один раз в 60 минут), стимулируя синтез и выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

Следует отметить, что агонисты ГнРГ используются более 30 лет и остаются золотым стандартом терапии наружного генитального эндометриоза. В настоящее время синтезировано более 3000 агонистов ГнРГ, наиболее активными являются те препараты, у которых замещены аминокислоты в положениях 6 и 10. Замещение аминокислоты в молекуле ГнРГ в положении 6 защищает ее от ферментативного распада, что приводит к замедлению скорости распада, а замещение в положении 10 повышает активность аналогов ГнРГ, что также снижает протеолиз. Например, особенности молекулы трипторелина (замена L-глицина на D-триптофан в положении 6) обеспечивают наибольший по сравнению с другими агонистами ГнРГ (гозерелином, лейпрорелином) период полураспада в сыворотке крови – 7,5 часа .

Применение агонистов ГнРГ приводит к уменьшению уровня мидкайна в фолликулярной и перитонеальной жидкостях пациенток с наружным генитальным эндометриозом . Мидкайн является фактором роста и связан с ангиогенезом, хемотаксисом, митотической активностью, принимает участие в воспалении , что обусловливает его важную роль в патогенезе эндометриоза.

Механизм действия агонистов ГнРГ включает две фазы. Первая – кратковременная фаза стимуляции или «вспышки», которая проявляется повышением содержания в крови лютеинизирующего и фолликуло­стимулирующего гормонов и, как следствие, ведет к возрастанию эстрадиола и в меньшей степени прогестерона в крови. Вторая – фаза десенситизации гипофиза: гонадотрофы остаются резистентными к стимуляции, и уровень гонадотропинов в крови снижается. Интенсивность и длительность второй фазы зависят от дозы агонистов ГнРГ .

Описаны две формы высокоаффинных рецепторов гонадолиберинов: ГнРГ I и ГнРГ II. Определено, что рецепторы типа I вовлечены в патогенез эндометриоза, так как могут ингибировать пролиферацию и стимулировать апоптоз эндометриоидных и эндометриальных клеток. P. Limonta и соавт. установили, что ГнРГ I регулирует стероидогенез и ингибирует клеточный рост в клетках яичника человека. Присутствие мРНК ГнРГ I в гранулезных клетках первичных, вторичных и третичных фолликулов продемонстрировано в исследованиях гибридизации in situ.

В ряде исследований было показано, что рецепторы ГнРГ II также вовлечены в патогенез наружного генитального эндометриоза. Группа японских ученых определила, что ГнРГ II ингибируют пролиферацию клеток стромы эндометрия, а также индуцированную интерлейкином 1-бета экспрессию интерлейкина 8 и циклооксигеназы 2 в клетках стромы эндометрия. Однако уровни экспрессии ГнРГ II были ниже в эндометриоидных гетеротопиях и эндометрии больных эндометриозом по сравнению с таковыми у женщин без данного заболевания независимо от фазы менструального цикла , и этот факт может служить одним из звеньев развития заболевания. I.S. Hong и соавт. подтвердили экспрессию ГнРГ II в гранулезно-лютеиновых клетках, в поверхност­ном эпителии яичников, а также при раке яичников. Кроме того, была обнаружена высокая экспрессия ГнРГ II в экстрагипоталамических областях, включая эндометрий и молочные железы . Известно, что агонисты ГнРГ, в частности трипторелин, обладают высокой аффинностью к рецепторам ГнРГ, превосходя активность нативного гонадолиберина в 100 раз.

Долгое время считалось, что основным механизмом действия агонистов ГнРГ является подавление секреции эстрадиола яичниками. Однако в последние годы описано разнонаправленное влияние данного класса препаратов на очаг эндометриоза – антипролиферативное, проапоптотическое, антиангиогенное .

Эффективность агонистов ГнРГ также может быть связана с уменьшением на фоне их применения чувствительности эндометриоидных очагов к тромбину, что сопровождается уменьшением воспалительной реакции и прекращением кровотечения. Известно, что тромбин и его специфические, активируемые протеазой, рецепторы участвуют в воспалении, пролиферации клеток и кровотечении .

Получила подтверждение роль в патогенезе генитального эндометриоза фермента ароматазы, осуществляющего конвертацию андрогенов в эстрогены. Определено, что эндометриоидные гетеротопии могут продуцировать собственные эстрогены и поэтому существовать и самоподдерживаться автономно в связи с повышенной экспрессией ароматазы в очаге эндометриоза . Согласно нашим данным , у женщин с эндометриозом в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла (до инициации доминантного фолликула) отмечается гиперэстрогенемия, которая может нарушать функцию яичников за счет преждевременного пика гонадотропинов. Базальная гиперэстрогенемия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом обусловлена повышенной ароматазной активностью антральных фолликулов, что может способствовать развитию и прогрессированию заболевания . Таким образом, терапия агонистами ГнРГ, несомненно, является патогенетически обоснованной, поскольку приводит к подавлению ароматазной активности .

Наружный генитальный эндометриоз как эстрогензависимая воспалительная реакция может сопровождаться повышением уровня цитокинов: интерлейкинов 1-бета, 6, 8, 10, фактора некроза опухоли альфа, хемокинов (хемоаттрактант­ного белка моноцитов (monocyte chemoattractant protein 1 – МСР-1), монокина, индуцируемого интерфероном гамма (monokin induced by IFN-gamma – MIG), хемокина, регулирующего активацию, экспрессию и секрецию нормальных Т-клеток (regulated on activation normal T-cell expressed and secreted – RANTES)), факторов роста (фактора роста эндотелия сосудов, инсулиноподобного фактора роста), ангиогенина, а также матриксных металлопротеиназ 1, 2, 3, 7, 9, 10, причем уровень ферментов возрастает с увеличением тяжести и распространенности заболевания .

Эффективность агонистов ГнРГ также обусловлена снижением уровня провоспалительных интерлейкинов 2, 6, 8 , фактора роста эндотелия сосудов , ряда хемокинов (MCP-1, MIG и RANTES), матриксных металлопротеиназ . Определена роль трансформирующего фактора роста бета, который, будучи вовлеченным в клеточную дифференциацию и ремоделирование тканей, является плейотропным фактором развития и прогрессирования эндометриоза. Вероятно, терапевтический эффект агонистов ГнРГ может быть опосредован ингибиторным влиянием на сигнальные пути трансформирующего фактора роста бета .

Add-back-терапия как метод преодоления нежелательных явлений, сопровождающих прием агонистов ГнРГ

Большинство побочных эффектов, возникающих при терапии агонистами ГнРГ, связаны с гипоэстрогенемией и включают нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы (приливы жара, потливость, нарушения сна, эмоциональную лабильность, депрессию, утомляемость, раздражительность) и атрофию слизистых мочеполового тракта. Среди других частых побочных эффектов можно отметить головные боли, снижение либидо, кровянистые выделения из половых путей, артралгию, миалгию и снижение эластичности кожи .

С целью уменьшения гипоэстрогенных побочных эффектов, индуцированных агонистами ГнРГ, назначается так называемая add-back-терапия (возвратная терапия, или терапия прикрытия). Add-back-терапия подразумевает применение различных лекарственных средств на фоне лечения агонистами ГнРГ с целью минимизации либо устранения гипоэстрогенных побочных эффектов, но, что является принципиально важным, при сохранении терапевтической эффективности аналогов ГнРГ. Купирование вазомоторных побочных эффектов способствует тому, что лечение легче переносится, следовательно, повышается приверженность терапии. Нивелирование негативного влияния на костную ткань и снижение риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы позволяют увеличить продолжительность лечения .

Применение add-back-терапии основано на гипотезе «пороговой концентрации эстрогенов», которая была предложена R.L. Barbieri в 1992 г. и заключается в том, что ткани имеют различную чувствительность к эстрогенам. Согласно этой теории для роста эндометрий-подобной ткани необходимы высокие концентрации эстрадиола (от 100 до 300 пг/мл), тогда как для нормального процесса ремоделирования костной ткани достаточны относительно невысокие дозы эстрадиола (менее 50 пг/мл). Таким образом создается так называемое терапевтическое окно при концентрации эстрадиола от 20 до 50 пг/мл, в рамках которого эндометриоидные ткани подвергаются атрофии без негативного влияния на костную ткань .

В рекомендациях Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, опубликованных в 2014 г., также отмечается необходимость назначения add-back-терапии для предотвращения потери костной ткани и гипоэстрогенных побочных эффектов во время лечения агонистами ГнРГ .

Считается, что при применении агонистов ГнРГ продолжительностью более трех месяцев необходимо назначение add-back-терапии . Мы также придерживаемся данной точки зрения и считаем целесообразным назначение препаратов менопаузальной гормональной терапии в качестве add-back-терапии через три месяца от начала приема агонистов ГнРГ.

В нашей практике женщинам, получающим агонисты ГнРГ, рутинно мы рекомендуем использование фитоэстрогенов (Феминал, Иноклим, Менорил, Климадинон), комбинированных препаратов (Эстровэл), гомеопатических препаратов (Климактоплан Н), возможно, Клималанина. Однако вышеперечисленные препараты следует принимать не ранее чем через две-три недели после первой инъекции агонистов ГнРГ, учитывая механизм действия и длительность фазы «вспышки» . Пациенткам с наружным генитальным эндометриозом при нейровегетативных и психоэмоциональных проявлениях легкой или средней степени выраженности, не имеющих факторов риска остеопороза, можно продолжать прием вышеперечисленных препаратов до конца курса лечения агонистами ГнРГ . Следует отметить, что выраженность нейровегетативных и психоэмоцио­нальных проявлений, связанных с применением агонистов ГнРГ, может быть различной.

В Российских рекомендациях по ведению больных с эндометриозом 2013 г. указано, что агонисты ГнРГ в виде монотерапии могут назначаться на срок не более шести месяцев, в дальнейшем данный вид лечения можно продолжать только в сочетании с add-back-терапией.

В российском многоцентровом наблюдательном исследовании больных с эндометриозом (n = 1000, средний возраст 34 года) на фоне терапии трипторелином в дозе 3,75 мг на протяжении четырех – шести месяцев только у 11,3% пациенток были отмечены приливы, однако ни в одном случае не возникло необходимости в назначении add-back-терапии. При этом уровень эстрадиола в плазме крови на фоне лечения трипторелином приближен к терапевтическому окну с максимальным профилем эффективности лечения эндометриоза .

В литературе описаны следующие виды add-back-терапии: монотерапия прогестагенами, монотерапия эстрогенами, комбинированная терапия натуральными эстрогенами и прогестагенами, применение тиболона, ралоксифена, бисфосфонатов, кальцитонина, витамина D, паратиреоидного гормона .

Большинство исследований было посвящено терапии прогестагенами, эстрогенами, биоидентичными натуральным, и их комбинациями. Так, изучалась эффективность медропрогестерона ацетата и нор­этиндрона в качестве монокомпонентной add-back-терапии при назначении агонистов ГнРГ.

M.I. Cedars и соавт. обнаружили, что вазомоторные симптомы и потеря костной ткани уменьшались на фоне стандартной дозы медропрогестерона ацетата по сравнению с контрольной группой, однако купирование симптомов эндометриоза было недостаточным. Когда L. Makarainen и соавт. ввели большую дозу медропрогестерона ацетата, симптомы эндометриоза контролировались лучше, но были более выражены побочные эффекты прогестагенов, а именно задержка жидкости. Между тем были получены данные о том, что использование депо-формы медропрогестерона ацетата у подростков с эндометриозом сопровождалось уменьшением минеральной плотности костной ткани . Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США не рекомендует депо-формы медропрогестерона ацетата из-за отрицательного влияния на костную ткань . E.S. Surrey и соавт. определили, что на фоне применения норэтиндрона уменьшалась выраженность вазомоторных проявлений и отсутствовали симптомы эндометриоза, потеря костной ткани не прогрессировала.

Монотерапия эстрогенами в качестве add-back-терапии несколько противоречива. Согласно гипотезе «пороговой концентрации эстрогенов» данная терапия сопровождается эффективным устранением нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений, а также позитивно влияет на минеральную плотность костной ткани. Однако этот вид лечения может приводить к стимуляции роста эндометрия и эндометрий-подобных тканей. N.Y. Kim и соавт. сравнивали монотерапию низкими дозами эстрадиола валерата (1 мг) и тиболона в качестве add-back-терапии, была продемонстрирована достаточная эффективность и хорошая переносимость обоих методов. Тем не менее было отмечено, что толщина эндометрия после окончания терапии была больше у женщин, принимавших в качестве add-back-терапии эстрадиола валерат, по сравнению с пациентками, получавшими тиболон .

В настоящее время в качестве add-back-терапии наиболее популярен и хорошо изучен режим комбинированной терапии эстрогенами, био­идентичными натуральным, в сочетании с гестагенами . На фоне комбинации конъюгированных эквин-эстрогенов с медропрогестерона ацетатом эффективность терапии агонистами ГнРГ сохранялась, а также уменьшалась степень негативного влияния на костную ткань . Сочетанное применение эстрадиола и нор­этиндрона также оказалось эффективным и минимизировало вазомоторные симптомы и снижение минеральной плотности костной ткани . Согласно результатам рандомизированного исследования E.S. Surrey и соавт., терапия агонистами ГнРГ и норэтиндрона ацетатом в качестве монотерапии (в дозе 5 мг ежедневно) или в комбинации с низкой дозой конъюгированных эстрогенов (0,625 или 1,25 мг ежедневно), назначаемая пациенткам с эндометриозом в течение 12 месяцев, способствовала пролонгированному уменьшению болевого синдрома и сохранению минеральной плотности костной ткани после завершения терапии .

По данным исследования E. Zupi и соавт., add-back-терапия позволяет проводить эффективное лечение женщин с рецидивом наружного генитального эндометриоза и эндометриоз-ассоциированным болевым синдромом в течение более продолжительного периода времени по сравнению с женщинами, получающими монотерапию агонистами ГнРГ или принимающими оральные контрацептивы . При этом на фоне терапии прикрытия отмечались хороший контроль симптомов эндометриоза, более высокое качество жизни пациенток и протективный эффект в отношении костной ткани .

С целью изучения эффективности и безопасности лечения хронической тазовой боли у больных эндометриозом было проведено проспективное исследование, оценивающее применение агонистов ГнРГ в течение 18 месяцев . Больные были разделены на две группы: пациенткам первой группы тиболон в качестве терапии прикрытия был назначен сразу, во второй группе – шесть месяцев спустя. В дальнейшем пациентки наблюдались в течение 12 месяцев, отслеживались такие показатели, как качество жизни и минеральная плотность костной ткани. Через шесть месяцев терапии у больных из первой группы было отмечено меньшее снижение минеральной плотности костной ткани, у них реже возникали приливы по сравнению со второй группой. Однако динамика болевого синдрома, качества жизни и минеральной плотности костной ткани оказалась сходной в обеих группах женщин.

Таким образом, длительное лечение агонистами ГнРГ на фоне раннего назначения add-back-терапии зарекомендовало себя как безопасный и приемлемый подход у больных наружным генитальным эндометриозом с болевым синдромом, нуждающихся в долговременной терапии аналогами ГнРГ .

По данным ряда метаанализов, в качестве add-back-терапии возможно применение монотерапии гестагенами либо комбинации эстрогенов и гестагенов, а также тиболона, причем существенных отличий в эффективности какого-либо режима выявлено не было .

Принципы назначения add-back-терапии на фоне агонистов ГнРГ во многом основываются на правилах подбора менопаузальной гормональной терапии у больных с эндометриозом. На сегодняшний день не существует единой тактики выбора менопаузальной гормональной терапии у пациенток с эндометриозом в анамнезе. Основными рекомендациями являются отказ от монотерапии эстрогенами, преимущественное использование комбинированной менопаузальной гормональной терапии с гестагенами, даже после перенесенной гистерэктомии, и прекращение терапии при подозрении на рецидив заболевания.

М.И. Ярмолинская (2009) проанализировала истории болезни женщин с наружным генитальным эндометриозом в пери- и постменопаузе, получавших менопаузальную гормональную терапию по поводу климактерического синдрома различной степени тяжести. Период назначения менопаузальной гормональной терапии варьировал от восьми месяцев до полутора лет. Особый интерес представляли пациентки, у которых было выполнено оперативное лечение по поводу рецидива наружного генитального эндометриоза (преимущественно третьей-четвертой степени) на фоне менопаузальной гормональной терапии. Больные получали различные гормональные препараты (в пременопаузе в циклическом режиме, в постменопаузе – монофазные в непрерывном режиме). Несмотря на большое разнообразие препаратов, применявшихся для лечения климактерического синдрома у больных наружным генитальным эндометриозом в пери- и постменопаузе, общей для всех была доза эстрогенного компонента 2 мг. Таким образом, женщинам с наружным генитальным эндометриозом в анамнезе, нуждающимся в менопаузальной гормональной терапии, целесообразно назначать минимальные дозы (0,5–1,0 мг) эстрогенов, биоидентичных натуральным .

Индивидуальный выбор гормональных препаратов, в том числе дозы, типа и пути введения, подразумевает обеспечение оптимальной клинической эффективности и безопасности с учетом возможности рецидива наружного генитального эндометриоза и экстрагенитальных заболеваний. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания печени, поджелудочной железы, расстройства коагуляции, риск венозного тромбоза, гипертриглицеридемия, мигренозные головные боли являются показанием для выбора парентерального пути введения гормональных средств.

Наш опыт назначения возвратной терапии на фоне применения агонистов ГнРГ включал препараты для монофазного комбинированного режима менопаузальной гормональной терапии: 1 мг 17-бета-эстрадиола в сочетании с 5 мг дидрогестерона, 1 мг 17-бета-эстрадиола в сочетании с 2 мг дроспиренона, а также трансдермальные формы 17-бета-эстрадиола 0,5, 0,75 или 1 мг/сут в качестве монотерапии или в ряде случаев на фоне интравагинального непрерывного введения микронизированного прогестерона в дозе 200 мг (у больных с противопоказаниями для перорального применения менопаузальной гормональной терапии) . Полученные данные показали, что вышеперечисленные препараты в качестве add-back-терапии более быстро и эффективно по сравнению с фитоэстрогенами и гомеопатическими препаратами устраняют тяжелые нейровегетативные и психоэмоциональные проявления, вызванные приемом агонистов ГнРГ. Важно отметить, что 17-бета-эстрадиол в дозе 0,5 мг был чуть менее эффективным, чем в дозе 1 мг. Несомненно, альтернативные препараты, использующиеся в менопаузальной гормональной терапии, с гораздо меньшей активностью, чем у натуральных эстрогенов, более безопасны с точки зрения возможного рецидива заболевания, однако менее эффективны в устранении гипоэстрогенных проявлений . Поддержание концентрации эстрадиола в пределах определенной пороговой нормы способствует профилактике остеопении или остеопороза.

Целесообразно назначать с профилактической целью на фоне терапии агонистами ГнРГ препараты кальция с витамином D3 (обычно начиная со второго-третьего месяца лечения), а также проводить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию перед началом терапии агонистами ГнРГ у пациенток, имеющих факторы риска развития остеопороза. У больных наружным генитальным эндометриозом с выраженной остеопенией или остеопорозом на фоне терапии агонистами ГнРГ и препаратами кальция с витамином D3 возможно применение бисфосфонатов.

Принимая во внимание вышеперечисленные факторы эффективности и переносимости различных режимов add-back-терапии, наиболее целесообразным представляется назначение низких доз эстрогенов, биоидентичных натуральным (не более 1 мг/сут), как в качестве монотерапии, так и в сочетании с гестагенами. Минимизация количества эстрогенов не снижает эффективности add-back-терапии, не увеличивает частоту побочных эффектов, а комбинация эстрогенов с гестагенами позволяет избежать риска роста эндометрий-подобных тканей. Безопасно также в качестве возвратной терапии у больных наружным генитальным эндометриозом можно использовать тиболон. Кроме того, важными элементами в поддер­жании необходимого состояния костной ткани во время приема агонистов ГнРГ (в сочетании с add-back-терапией или без нее) являются изменение режима, адекватная физическая нагрузка, прием препаратов кальция и витамина D3.

Заключение

Add-back-терапия, сохраняя эффективность лечения, позволяет улучшить качество жизни пациенток с эндометриозом, повысить их приверженность терапии, особенно при необходимости длительного курса приема агонистов ГнРГ (Диферелин®) или при агрессивном рецидивирующем характере течения эндометриоза.

Мирена внутриматочная система (ВМС) 20мкг/24ч №1

Особые указания

Перед введением внутриматочной системы Мирена женщине рекомендуется пройти тщательное общемедицинское и гинекологическое обследование (включая исследование молочных желез), исключить беременность. Кроме того, следует исключить заболевания, передающиеся половым путем. Профилактические контрольные обследования необходимо проводить не реже 1 раза в год.

У некоторых женщин при применении Мирены развивается олигоменорея или аменорея, что при меноррагиях имеет лечебный эффект. После удаления внутриматочной системы менструальная функция восстанавливается.
Внутриматочная система Мирена эффективна в течение 5 лет. Способность к деторождению восстанавливается у 80% женщин через 12 мес после удаления контрацептива.

Меры предосторожности
Недавно проведенные эпидемиологические исследования показывают, что у женщин, получающих мини-пили, содержащие только гестаген, возможно некоторое повышение риска венозной тромбоэмболии, но результаты этих исследований были статистически недостоверными. Тем не менее, при выявлении симптомов тромбоза, следует немедленно принять соответствующие диагностические и лечебные меры.
Женщине необходимо обратиться к врачу при развитии симптомов венозного или артериального тромбоза, которые могут включать: одностороннюю боль в ноге и/или отек; внезапную сильную боль в груди, с иррадиацией или без в левую руку; внезапную одышку; внезапный приступ кашля; любую необычную, сильную, длительную головную боль; внезапную частичную или полную потерю зрения; диплопию; нечленораздельную речь или афазию; головокружение; потерю сознания с/или без судорожного припадка; слабость или очень значительную потерю чувствительности, внезапно появившуюся с одной стороны или в одной части тела; моторные нарушения; «острый живот».
К симптомам, указывающим на тромбоз сосудов сетчатки глаза, относятся необъяснимая частичная или полная потеря зрения, возникновение птоза века или диплопии, отек соска зрительного нерва или поражения сосудов сетчатки.
Единое мнение о возможной роли варикозного расширения вен или тромбофлебита поверхностных вен в возникновении венозной тромбоэмболии отсутствует.
Мирену следует с осторожностью использовать у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита. При установке или удалении ВМС у этих больных следует проводить антибиотикопрофилактику.
Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее содержание в крови следует регулярно проверять у женщин, больных диабетом и использующих Мирену.
Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. При длительных и упорных межменструальных кровотечениях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
Мирена не относится к методам первого выбора ни для молодых, никогда не бывших беременными, женщин, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.
Олиго- и аменорея
Олиго- и аменорея у женщин детородного возраста развивается постепенно, примерно в 20% случаев использования Мирены. Если менструации отсутствуют в течение 6 нед после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее необязательны, если только отсутствуют другие признаки беременности.
Когда Мирену используют в комбинации с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства женщин в течение 5 лет постепенно развивается аменорея.
Инфекции органов малого таза
Трубка проводника помогает защитить Мирену от загрязнений микроорганизмами во время установки, а проводник Мирены специально сконструирован так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. При применении медьсодержащих ВМС максимальный риск инфекции органов малого таза приходится на первый месяц после установки системы; в дальнейшем риск снижается. В ряде исследований было показано, что частота инфекций органов малого таза у женщин при применении Мирены ниже, чем при применении медьсодержащих ВМС. Установлено, что наличие нескольких половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза. Инфекции органов малого таза могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать детородную функцию и повышать риск эктопической беременности.
При рецидивирующем эндометрите или инфекции органов малого таза, а также при тяжелых или резистентных к лечению в течение нескольких дней острых инфекциях Мирена должна быть удалена.
Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показано бактериологическое исследование и мониторинг.
Экспульсия
Возможные признаки экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль. Однако система может быть изгнана из полости матки незаметно для женщины. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность Мирены. Поскольку Мирена уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС.
При неправильном положении ВМС должна быть удалена. Немедленно вслед за удалением может быть установлена новая система.
Женщине необходимо объяснить, как проверять нити Мирены.
Перфорация
Перфорация или пенетрация тела или шейки матки внутриматочным контрацептивом возникает редко, в основном во время установки. В этих случаях систему следует удалить.
Эктопическая беременность
Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если они сочетаются с прекращением менструаций, или когда у больной с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности у женщин, использовавших Мирену, составляла 0,06 на 100 женщин в год. Этот показатель ниже, чем у женщин, не использовавших противозачаточных средств (0,3–0,5 на 100 женщин в год).
Потеря нитей
Если нити для удаления ВМС при исследовании в ходе длительного наблюдения не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередных менструаций. Если беременность исключена, нити обычно удается локализовать с помощью осторожного зондирования. Если обнаружить нити не удается, возможно, что ВМС была вытолкнута из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно использовать ультразвуковую диагностику. В случае ее недоступности или безуспешности для локализации Мирены используют рентгенологическое исследование.
Отсроченная атрезия фолликулов
Поскольку контрацептивный эффект Мирены обусловлен, главным образом, ее местным действием, у женщин детородного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. Увеличенные фолликулы были обнаружены у 12% женщин, использовавших Мирену. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом сношении.
В большинстве случаев увеличенные фолликулы исчезают самостоятельно на протяжении 2–3 мес наблюдения. Если этого не произошло, продолжают ультразвуковой мониторинг, а также проведение лечебных и диагностических мер и выполнение соответствующих рекомендаций. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.