Менингит пневмококковый

Клиника менингита складывается из общеинфекционных, оболочечных (менингеальных) и общемозговых симптомов. Общеинфекционный синдром характеризуется вялостью, фебрильной температурой с ознобами, анорексией и отказом от питья, бледностью кожи. Возможна гектическая температура с колебаниями в 2-3°С. Отмечается изменение пульса со склонностью к брадикардии, приглушение сердечных тонов, колебания АД. При развитии сепсиса пневмококковый менингит сопровождается сыпью на коже. Высыпания имеют геморрагический характер, могут дебютировать розеолезно-папулезными элементами. В отличие от сыпи при менингококковом менингите пневмококковая сыпь является более стойкой, при выздоровлении ее обратное развитие происходит не так быстро.

В общемозговом синдроме преобладает головная боль (цефалгия). Она носит распирающий диффузный характер, иногда локализуется преимущественно в лобно-височных зонах головы. Сопровождается повторной или многократной не приносящей пациенту облегчения рвотой, расширением венозной сети на веках и голове. Возможны расстройства сознания, варьирующие от психомоторного возбуждения до сопора и комы. Могут наблюдаться различной выраженности судороги от подергивания мышц до генерализованного эпиприступа. У грудничков отмечается расхождение черепных швов, выбухание родничков, типичный «мозговой» крик, отличающийся своей пронзительностью и монотонностью. Развитие менингоэнцефалита приводит к появлению на фоне общемозговой симптоматики очаговых симптомов — глазодвигательных расстройств, атаксии, гемипареза, гиперкинезов.

Менингеальный симптомокомплекс характеризуется вынужденным положением пациента — с запрокинутой назад головой, согнутыми и приведенными к телу конечностями. Наблюдается гиперакузия, гиперестезия и светобоязнь. Типична ригидность мышц затылка, определяющаяся при пассивном наклоне головы больного так, чтобы его подбородок приблизился к груди. Отмечаются т. н. менингеальные симптомы. Симптом Кернига — невозможность пассивного полного разгибания ноги в колене, если она согнута в бедре, проверяется лежа на спине. Симптом Брудзинского I — сгибание бедра и голени при попытке пассивного сгибания головы пациента. Симптом Брудзинского II — аналогичное сгибание ног в момент надавливания врачом на лонное сочленение пациента. Симптом Брудзинского III — попытка согнуть ногу в колене приводит к сгибанию в колене и приведению к животу второй ноги. Симптом Мондонези — болезненность при надавливании на закрытые верхние веки. Симптом Бехтерева — болезненность поколачивания скуловой дуги.

У грудных детей определяется симптом Лессажа — подтягивание к животу ножек при удержании ребенка за подмышки в подвешенном вертикальном положении. В раннем детском возрасте полный оболочечный синдром встречается достаточно редко. Чаще всего при менингите у детей грудного возраста наряду с симптомом Лессажа выявляется затылочная ригидность, реже — симптом Кернига.

Варианты течения

Острый пневмококковый менингит манифестирует резким подъемом температуры до 39-40°С и стремительным нарастанием общеинфекционных симптомов. Наблюдается общемозговой симптомокомплекс — интенсивная головная боль, беспокойство, рвота, у грудничков — «мозговой» крик. Менингеальный синдром, как правило, возникает на 2-3 сутки болезни. Прогрессирует угнетение сознания, возникает очаговая симптоматика. На 3-4 день отмечается судорожно-коматозный статус. Возможна дислокация церебральных структур с вклинением мозгового ствола в большое затылочное отверстие, что может явиться причиной смерти.

Пневмококковый менингит, появляющийся на фоне первичного очага пневмококковой инфекции, отличается подострым и малосимптомным началом. Но протекает он более тяжело, чем первичная острая форма и чаще приводит к смертельному исходу. Обычно это обусловлено поздним распознаванием менингита и соответственно запоздалым началом его терапии.

Адекватное и своевременно начатое лечение приводит к некоторому улучшению состояния пациента уже к концу 1 недели заболевания. В течение 2 недель происходит регресс общемозговой и оболочечной симптоматики. Однако зачастую пневмококковый менингит имеет затяжное течение или отмечаются его рецидивы. Ликвор санируется на 3-4 недели заболевания.

Для определения препарата необходимо обращать внимание на настроение и психологическое состояние ребенка (смех, плач). Выражение лица. Цвет лица – краснота, бледность, синюшность, сыпь. Мимика, телодвижения. Морщинки на коже. Тургор кожи, потоотделение. Язык. Как ребенок сидит, лежит. Какая реакция на молоко и вообще на пищу. Есть ли слюнотечение.

Есть младенцы, похожие на маленьких старичков – Argentum nitricum, Calcarea carbonica, Natrium muriaticum, Opium, Secale. Если у ребенка испуганное выражение лица, мы думаем о Aconitum или Stramonium. Очень сонливый младенец может нуждаться в Cannabis indica или Opium, – когда он спит явно больше, чем обычно положено по возрасту и что является ведущей его характеристикой. Такие дети никогда не просыпаются после сна до конца, никогда не кажутся бодрыми, активными. Крик и плач ребенка может дать ряд ключевых признаков. Ребенок плачет каждый раз, когда его кладут в постель.

В состоянии Borax ребенок плачет каждый раз, когда мама опускает его в постель. Если ребенок плачет, когда его берут на руки и носят, это может быть Bromium или Chamomilla. Но эти препараты подходят и при облегчении состояния от ношения на руках. Пронзительный крик во сне характерен для Borax, Lycopodium, Zincum. Если за пронзительным криком следуют судороги, могут понадобиться Cuprum, Cicuta, Lycopodium.

Если дрожание начинается из области солнечного сплетения и распространяется на все тело, это будет Cicuta. «Мозговой крик», – когда ребенок просыпается, и пронзительно кричит, и вам кажется, что у него что-то случилось с головой. От этого крика у вас идет мороз по коже. Препаратом будет Apis, особенно если крик возникает ночью, сочетается с судорогами и провоцируется купанием в горячей воде. Постоянный крик ребенка симптом боли в ушах. В этом случае необходимо применение Graphites, Psorinum, Mercurius. Отит заставляет ребенка все время кричать, визжать, и ничто не может его успокоить. Это не хныканье и не плач. Это пронзительный постоянный крик. Если ребенок хнычет, скулит, капризничает, думайте о таких гомеопатических препаратах, как Aconitum, Belladonna, Helleborus.

Поиску гомеопатических препаратов также может помочь цвет ушной раковины и запах, исходящий из уха. Выделения из правого уха наводит вас на Mercurius iodatus flavus, Lycopodium, Silica, Thuja или Nitricum acidum. Выделения из левого уха указывают на Graphit, Psorinum, Mercurius iodatus ruber. Выделения с примесью крови из уха могут указывать на Calcarea sulfurica, Mercurius, Psorinium или Silica. Но если из уха вытекает чистая кровь, то конечно надо думать о Phosphorus и Crotalus horridus.

Помните, что у Crotalus horridus имеется множество кровоизлияний в сетчатку. Любые зловонные выделения из уха указывают на Mercurius, Silica, Aurum, Lycopodium, Psorinum. Если у выделений из уха запах рыбы, то в первую очередь надо думать о Graphit., Sanicula aqua и Tellurium. Любые выделения с кислым запахом (например, пот) должны наводить вас на мысль о Sulfur. Sulfur и Calcarea carb. – хорошие л-ва для младенцев, от которых исходит кислый запах. Но основным препаратом в этом случае является Rheum.

Если у младенца тяжелое состояние: высокая температура с диареей и стул очень зловонный, надо думать о Baptisia, Arsenicum album, Mercurius, Sulfur.

Морщинки на коже у младенца. Если имеются слегка извилистые вертикальные морщинки, это указывает на наличие мозговых, менингеальных проблем. В этом случае назначают Helleborus, Stramonium, Chamomilla, Causticum, Lycopodium. Если морщинки появляются в области ушей и скул, то это говорит о патологии органов грудной клетки, глубокой и хронической. Если морщинки располагаются книзу от подбородка, они указывают на проблему с кишечником.

Если видна тонкая линия у края нижнего века, а рядом вторая, и из-за этого кажется, что веко воспалено, то это говорит о предрасположенности к истерии; у этих детей часто возникают бурные эмоциональные вспышки, и им необходимы препараты типа Natrium muriaticum, Ignatia. Это интеллигентные дети, очень взвинченные, нервные, у которых на коже лица заметна какая-то сухость, даже не сухость, а какая-то натянутость кожи, напряженность. Это лицо человека, нервы которого постоянно напряжены. Выражение лица скорее испуганное. Синюшность вокруг губ соответствует Cina. Цианоз лица на фоне патологии органов дыхания – Cuprum, Stramonium, Tabacum.

Если имеется отек вокруг глаз, в области верхнего и нижнего века, дают Apis, Calc., Arsenicum album, Kali arsenicosum. Если отек нижних и верхних век, но сильнее в области нижних век, то это патология почек, дают Apis, Kali carb., Phosphorus, Medorrhinum. Если отек только верхних век в виде свисающего мешочка с водой, то первый препарат K carb., но у грудничков вы этого не увидите. В случаях воспаления краев век дают Clematis, Graphit, Sanicula aqua. Если края век воспалены равномерно, основной препарат Euphrasia. При воспалении мейбомиевых желез, набухающих по краям век (напоминают по виду ячмени) дают Clematis, Staph. При конъюнктивите, покраснении глаз дают Apis, Arg.-n., Euphrasia, Rhus-t., S. Если один глаз очень красный и похож на кусок свежего мяса, из которого сочится кровь, дают Arg.-n. Причем глаз не отекший, но очень красный, словно живую плоть надрезали ножом. Это происходит из-за кровоточивости поверхностных капилляров склеры. Боль незначительная. Черные веки – очень темные – у детей и у взрослых, особенно страдающих расстройствами жкт, указывают на Arsen. Темные круги под глазами – Secale. Синие круги под глазами – Phosphoricum acidum, Sulphuricum acidum, Arsenicum album

Потливость в области шеи и затылочной области (подушка мокрая от пота), особенно во время сна – Calcarea carbonica, Sanicula aqua, Lachesis, Phosphoricum acidum. Обильное потение – Mercur., Na mur., Thuja, China. Младенец обильно потеет, но во время приступа (например, одышка) – все тело сухое. При затрудненном дыхании обычно потливость усиливается, но в данном случае, она, наоборот, исчезает. Большая часть пота выделяется в межприступный период. Препарат при этой картине, которая возникает в основном в связи с бронхиальной астмой у детей, – Sambucus nigra. Это л-во в данном случае для конституционального лечения.

В возрасте 7-9 лет у детей на коже могут появляться белые обесцвеченные пятна, типа витилиго, препарат Sepia. Если эти пятна с рождения и потом они трансформировались в ту или иную форму кожной патологии, то назначают Graphit, Sulfur, Psorinum.

Красный цвет лица характерен для Bell., Ferrum, Chamomilla, Apis, Puls. Истеричные дети (у ребенка эмоциональные вспышки, когда вы не знаете что случилось, чего он хочет, чем его обидели и теряетесь, не зная что делать), когда ребенок полностью выходит из-под контроля, часто нуждаются в Na mur. и Ignatia.

Ребенок плачет, когда его кладут в кровать и перестает плакать, когда его приподнимают и он находится в полусидячем положении, особенно при одышке – Arsenicum album, Calcarea carb, Lach., Spongia. Лучше в положении лежа на животе или от любого вида надавливания на живот – Bell., Coloc., Medor., Stram., Tub. Ребенок лежит, положив руки поверх головы – Puls.

Р-ции на молоко и др.продукты. Если вы видите обильное срыгивание через 10 мин. после начала кормления, это м.б. Aethusa. Ребенка рвет уже свернувшимся молоком, которое уже створожилось. Если вы видите внезапно возникшее отвращение к молоку, то это Lac defloratum, который дает ему возможность снова пить молоко (материнское или коровье).

Жестикуляция – жестикуляция в сочетании с высокой температурой характерна для Hyoscyamus. Эти дети все время жестикулируют, когда играют или что-то делают в компании. Они часто тянут руки к гениталиям. Для Petroleum и Baptisia характерны иные жесты – они теребят постельное белье.

Пневмококковый менингит – очень серьезное и тяжелое заболевание. Вызывает его развитие пневмококк, который, внедряясь в организм, очень устойчив к действию антител в крови, благодаря специальной защитной капсуле. Встречается наиболее часто пневмококковый менингит у детей.

С развитием терапевтических методов и новейших препаратов болезнь стала уносить гораздо меньше жизней, нежели раньше, когда еще не существовало антибиотиков. Но, несмотря на серьезный прогресс в лечении данного заболевания, оно по сей день остается опасным.

Причины и начало заболевания

Пневмококк – распространенный вид возбудителя, который передается:

  • воздушно-капельным путем;
  • через общие предметы обихода – постельное белье, полотенца, посуду;
  • через рукопожатия.

Источником инфекции являются зараженные и болеющие, а также те, в чьем организме возбудитель находится в латентном состоянии.

Многие люди являются носителями пневмококка, при этом не заболевая до того момента, как организм перенесет сильный стресс, тяжелое простудное заболевание либо просто значительное понижение защитных сил организма. На сегодняшний день есть данные статистики, которые говорят о том, что каждый второй-четвертый ребенок младшего дошкольного возраста является носителем инфекции, а среди взрослых болезнь распространена у каждого пятого.

Высокая заболеваемость среди детского населения объясняется незрелостью их иммунной системы. Малыш может долго носить в себе возбудителя, пока его иммунитет справляется с легко протекающими болезнями – ОРВИ, простудой.

Как только защитная система дает сбой, любое воспаление может спровоцировать активирование пневмококка. Очаг распространения инфекции, присутствующий в ЛОР-органах и дыхательных путях, обнаружить не всегда получается, поэтому первичный пневмококковый менингит считается особенно тяжелым и опасным.


Началом серьезного недуга может быть обычная простуда

При внедрении пневмококка в организм начинается развитие первичного очага инфекции. Это следующие заболевания:

  • бронхит;
  • отит;
  • синусит;
  • пневмония.

Далее возбудитель с кровотоком распространяется по всему телу, воздействуя на суставы, сердечную мышцу, но наиболее часто поражается оболочка головного мозга, вызывая развитие менингита или менингоэнцефалита.

Симптомы

Пневмококковый менингит разделяют на две формы по характеру течения:

  1. Острая, развивающаяся и протекающая молниеносно.
  2. Затяжная (рецидивирующая).

Менингит в острой форме наиболее распространен у взрослых людей и детей старшего возраста.

Заболевание начинается внезапно, характеризуясь следующими признаками:

  • резкое повышение температуры до 38-40 градусов;
  • тяжелый токсикоз;
  • нарушения и спутанность сознания;
  • судороги;
  • тремор рук и ног.

В первые несколько суток наблюдается развитие пареза черепно-мозговых нервов, в основном глазного и отводящего. Интоксикация организма нарастает молниеносно, больной отказывается от еды и питья, он быстро слабеет, кожные покровы становятся бледными. На фоне сильной головной боли возникает многократная рвота.

Если инфекцией поражен маленький ребенок, он постоянно кричит и издает мучительные стоны. У грудничков выступает родничок, черепные швы могут расходиться, вследствие чего голова приобретает округлую форму.

Через двое-трое суток к первичным симптомам присоединяются признаки менингоэнцефалита (воспаления мозговой оболочки) – проявляется ригидность мышц затылка, сознание нарушено. Частыми становятся судороги, усугубляется парез глазодвигательных мышц.

К концу четвертых суток больной переходит в судорожно-коматозное состояние. Если менингит протекает с развитием сепсиса (заражения крови), поражению подлежат прочие органы и системы – развивается пневмония, эндокардит, артриты.


Менингит характеризуется воспалением оболочек головного мозга

Улучшение общего состояния при своевременно начатом лечении происходит через 7 дней, менингеальные и общемозговые проявления начинают обратное развитие после 10 дней болезни. Очищение ликвора происходит позднее, через 21-28 дней. Нередко менингит протекает в затяжной форме, с рецидивами.

Если пневмококковый менингит развился на фоне первичного воспалительного очага (отита, гайморита, мастоидита), то начало его будет практически бессимптомным, а протекание – тяжелым. Такая форма заболевания наиболее часто ведет к летальному исходу.

Присоединившийся сепсис вызывает появление на кожных покровах геморрагической сыпи, которая, в отличие от менингококковой сыпи, более устойчива и с трудом поддается обратному течению.

Малое количество симптомов этой формы менингита приводит к позднему диагностированию болезни, а также к возникновению рецидивов инфекции.

Также вследствие поздней постановки диагноза у 20-25% детей остаются тяжелые последствия пневмококкового менингита:

  • слепота;
  • глухота;
  • паралич;
  • потеря памяти (амнезия).

К таким последствиям со стороны центральной нервной системы приводит несвоевременное начало этиотропной терапии заболевания.

Диагностика и лечение

Клиническая картина пневмококкового менингита включает в себя следующие синдромы:

  1. Общеинфекционный – температура тела повышена, на фоне лихорадки развивается озноб либо гипертермия. Больной становится вялым, отказывается от еды, при прослушивании выявляются приглушенные сердечные тоны, артериальное давление то повышается, то понижается, изменяется частота пульса.
  2. Общемозговой – характеризуется сильной головной болью распирающего, пульсирующего характера, особенно в лобно-височной области. Рвота не приносит облегчения, происходит часто. Сознание помутнено, нередки обмороки, вплоть до комы. Судороги проявляются как одиночными сокращениями некоторых мышц, так и общим припадком. Венозная сетка на веках и кожном покрове головы становится выпуклой и набухшей. Глазное дно при осмотре – с выраженным расширением вен.
  3. Менингеальный – больной лежит, запрокинув голову, руки прижаты к телу и согнуты в локтях, ноги согнуты в коленях. Напряжение разгибательных мышц затылка не дает прижать подбородок к шее. Парез и напряженность мышц приводит к скукоживанию пациента. Глазные яблоки болезненны, развивается светобоязнь.


Проверка специфических симптомов позволяет провести дифференциальную диагностику

В цереброспинальной жидкости и оболочках мозга диагностируются воспалительные изменения. Ликвор становится мутным, повышается его давление, в составе повышено содержание сахара, белка и хлоридов. На фоне усиленной продукции цереброспинальной жидкости у детей развивается гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Диагностирование пневмококкового менингита происходит после люмбальной пункции и исследования ликвора. Кроме перечисленных синдромов, которые указывают на менингит, проводятся лабораторные анализы:

  • общий анализ крови;
  • исследование цереброспинальной жидкости;
  • бактериологические исследование мокроты, гноя, крови;
  • бактериоскопия на пневмококки с изучением биоматериала.

После постановки диагноза начинается срочное лечение с обязательной госпитализацией. Терапевтические мероприятия подбираются индивидуально, в зависимости от сложности и тяжести протекания, а также общей клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Исход пневмококкового менингита зависит от своевременного распознавания заболевания и оперативного начала лечения.

Если терапия начата вовремя, прогноз может быть благоприятным. Затягивание с обследованием и госпитализацией чревато серьезными последствиями и даже летальным исходом.

Особо опасен пневмококковый менингит для детей. Летальный исход может произойти на фоне отека головного мозга, легочно-сердечной недостаточности (по причине патологического поражения ЦНС) либо от распространения септического процесса.

Как видно, заболевание очень серьезное, имеющее массу тяжелых последствий. При первых признаках инфекции нельзя заниматься самолечением, особенно когда речь идет о ребенке. Своевременное обращение к врачу даст шанс на положительный исход болезни и на то, что лечение пройдет успешно, без последующих осложнений для организма.

Лечение

Лечение БГМ необходимо проводить только в условиях стационара. Основные цели лечения – подавление инфекции и предотвращение дальнейшего распространения патологического процесса и развития осложнений.

Антибактериальная терапия. Если у пациентов с предполагаемым БГМ люмбальная пункция задерживается, например, при наличии противопоказаний или вследствие КТ, эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать немедленно (в течение 1 ч) на основании предварительного диагноза, даже если окончательный диагноз еще не установлен. Поздняя антибиотикотерапия при БГМ ассоциируется с увеличением риска развития неблагоприятного исхода. Путь введения антибактериальных препаратов только парентеральный. В 75-90% случаев антимикробную терапию приходится назначать эмпирически.

ТАБЛИЦА 4. Препараты выбора и альтернативные препараты для стартовой антибактериальной терапии гнойных менингитов при неустановленном возбудителе

Препараты выбора, суточная
доза, кратность приема
Альтернативные препараты,
суточная доза, кратность приема
Цефалоспорины IV поколения Пенициллины
цефметазол 1–2 г 2 р/сут ампициллин 8–12 г 4 р/сут
цефпиром 2 г 2 р/сут бензилпенициллин 20–30 млн
цефокситим 3 г 4 р/сут ЕД 6-8 р/сут
Цефалоспорины III поколения оксациллин 12–16 г 4 р/сут
цефотаксим 8–12 г 4 р/сут Аминогликозиды
цефтриаксон 2–4 г 1-2 р/сут гентамицин 12–16 г 4 р/сут
цефтазидим 6 г 3 р/сут амикацин 15 мг/кг; в/в в 200
цефуроксим 6 г 3 р/сут мл изотонического раствора
Карбапенемы натрия хлорида со скоростью
меропенем 6 г 3 р/сут 60 кап/мин 3 р/сут

Как указано выше, в Российской Федерации отсутствуют клинические рекомендации по диагностике и лечению БГМ у взрослых. В 2014 г. утверждены клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при менингите, согласно которым стартовую антибиотикотерапию предлагается начинать с цефалоспоринов третьего поколения (табл. 4) . В соответствии с рекомендациями Европейского общества по микробиологии и инфекционным заболеваниям 2016 г. выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от возраста пациента и чувствительности пневмококка к пенициллину и цефалоспоринам третьего поколения в данном регионе (табл. 5) .

ТАБЛИЦА 5. Эмпирическая антибактериальная терапия БГМ в условиях стационара в зависимости от предполагаемой чувствительности пневмококка к пенициллину

Группы
пациентов
S. pneumoniae с низкой
чувствительностью к пенициллину
S. pneumoniae, чувствительный
к пенициллину
Дозы для внутривенного введения
До 1 мес Амоксициллин/ампициллин/ пенициллин + цефотаксим или амоксициллин/ампициллин + аминогликозиды Возраст менее 1 нед: цефотаксим 50 мг/кг каждые 8 ч; ампициллин/амоксициллин 50 мг/кг каждые 8 ч; гентамицин 2,5 мг/кг каждые 12 ч. Возраст 1-4 нед: ампициллин 50 мг/кг каждые 6 ч; цефотаксим 50 мг/кг каждые 6-8 ч; гентамицин 2,5 мг/кг каждые 8 ч; тобрамицин 2,5 мг/кг каждые 8 ч; амикацин 10 мг/кг каждые 8 ч
1 мес – 18 лет Цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин или рифампицин Цефотаксим или цефтриаксон Ванкомицин 10-15 мг/кг каждые 6 ч до достижения концентрации в крови 15-20 мг/мл; гентамицин 10 мг/кг каждые 12 ч до 600 мг/сут; цефотаксим 75 мг/кг каждые 6-8 ч; цефтриаксон 50 мг/кг каждые 12 ч (макс. 2 г каждые 12 ч).
18-50 лет Цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин или рифампицин Цефотаксим или цефтриаксон Цефтриаксон 2 г каждые 12 ч или 4 г/сут; цефотаксим 2 г каждые 4-6 ч; ванкомицин 10-20 мг/кг каждые 8-12 ч до достижения концентрации 15-20 мг/мл; рифампицин 300 мг каждые 12 ч.
Старше 50 лет или 18-50 лет с риском развития БГМ, вызванного L. monocytogenes Цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин или рифампицин + амоксициллин/ ампициллин/пенициллин G Цефотаксим или цефтриаксон + амоксициллин/ампициллин/ пенициллин G Цефтриаксон 2 г каждые 12 ч или 4 г/сут; цефотаксим 2 г каждые 4-6 ч; ванкомицин 10-20 мг/кг каждые 8-12 ч до достижения концентрации 15-20 мг/мл; рифампицин 300 мг каждые 12 ч; ампициллин или амоксициллин 2 г каждые 4 ч.

Пневмококки на территории Российской Федерации в основном сохраняют чувствительность к пенициллину (90-95%) и амоксициллину (99-100%), что позволяет шире использовать эти препараты. Но за период с 1999 по 2005 г. доля штаммов пневмококка со сниженной чувствительностью к пенициллинам повысилась с 11,5% до 18,2% в Южном округе, с 8,6% до 10,0% – в Центральном, с 7,1% до 22,3% – в Уральском, с 4,5% до 14,0% – в Москве . Поэтому препаратами выбора для эмпирической антибактериальной терапии у взрослых пациентов с БГМ на догоспитальном этапе и в условиях стационара считают цефалоспорины третьего поколения, в том числе цефотаксим или цефтриаксон.

Золотым стандартом лечения БГМ является этиотропная антибактериальная терапия, которая возможна после получения результатов микробиологического исследования или ПЦР (в среднем через 24-72 ч). Европейское общество по микробиологии и инфекционным заболеваниям рекомендует выбрать антимикробный препарат для стартовой этиотропной терапии в зависимости от чувствительности выделенного штамма пневмококка (табл. 6) .

ТАБЛИЦА 6. Лечение внебольничного пневмококкового бактериального менингита (длительность терапии 10-14 дней)

Микроорганизм Препараты выбора Альтернативные препараты
Чувствительный к пенициллину (МПК<0,1 мкг/мл) Пенициллин или амоксициллин/ ампициллин Цефтриаксон, цефотаксим, хлорамфеникол
Резистентный к пенициллину (МПК>0,1 мкг/мл), чувствительный к цефалоспоринам III поколения (МПК<2 мкг/мл) Цефтриаксон или цефотаксим Цефепим, меропенем, моксифлоксацин
Резистентный к цефалоспоринам III поколения (МПК≥2 мкг/мл) Ванкомицин + рифампицин или ванкомицин + цефтриаксон или цефотаксим или рифампицин + цефтриаксон или цефотаксим Ванкомицин + моксифлоксацин, линезолид

Относительно лечения БГМ, вызванного резистентным к цефалоспоринам третьего поколения штаммом пневмококка, российские и европейские рекомендации совпадают. В данном случае следует добавлять к цефалоспоринам третьего поколения ванкомицин или рифампицин. Также согласно европейским рекомендациям можно использовать комбинацию ванкомицина и рифампицина. В клинических исследованиях польза присоединения ванкомицина или рифампицина к цефалоспоринам третьего поколения при БГМ, вызванным устойчивым к последним штаммом пневмококка, не изучалась, однако в опытах на животных комбинированная терапия цефтриаксоном с ванкомицином или рифампицином вызывала санацию СМЖ в течение 24 ч чаще, чем монотерапия цефтриаксоном . В другом исследовании сочетание цефтриаксона с рифампи цином или рифампицина с ванкомицином имело преимущество перед комбинацией ванкомицина с цефтриаксоном . Результаты исследований на животных обосновывают применение цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином или рифампицином при пневмококковом менингите .

Цефепим относится к цефалоспоринам четвертого поколения и обладает более высокой устойчивостью к бета-лактамазам, чем цефалоспорины третьего поколения. Результаты экспериментальных и некоторых клинических исследований показали более высокую активность цефепима в СМЖ при менингите, вызванном пенициллиноустойчивым штаммом S. pneumoniae, по сравнению с цефтриаксоном. Цефепим рекомендуется в качестве альтернативной терапии при пневмококковом менингите .

Среди β-лактамов самым широким спектром активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий in vitro обладают карбапенемы. Меропенем проникает через гематоэнцефалический барьер лучше, чем имипенем и дорипенем . В 4 контролируемых исследованиях у 448 детей и 58 взрослых с пневмококковым менингитом меропепем по эффективности и безопасности был сопоставим с цефотаксимом и цефтриаксоном . Данный антибиотик является препаратом второй линии при лечении пневмококкового менингита. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 10-14 дней .

Критериями эффективности антибактериального лечения являются нормализация температуры тела, улучшение состояния пациента (отсутствие жалоб, менингеальных симптомов), отсутствие плеоцитоза СМЖ. Если состояние пациента не улучшается в течение 48-72 ч от начала терапии, проводят повторную люмбальную пункцию с целью коррекции лечения. Согласно рекомендациям Европейского общества по микробиологии и инфекционным заболеваниям при отчетливой положительной динамике повторную люмбальную пункцию после завершения антибактериальной терапии проводить необязательно.

Массивная воспалительная реакция при развитии пневмококкового менингита играет ключевую роль в развитии повреждения головного мозга и последующих неблагоприятных исходов . Выраженность воспалительной реакции определяется степенью бактериального лизиса. Чем больше выброс продуктов клеточного распада, тем массивнее область повреждения нейронов. Эти наблюдения способствовали изучению эффективности небактериолитических антимикробных препаратов, в том числе даптомицина, рифампицина и моксифлоксацина, в лечении БГМ .

Фторхинолоны, такие как гатифлоксацин и моксифлоксацин, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают высокой активностью в отношении грамположительных бактерий. Некоторые исследователи рекомендуют моксифлоксацин в качестве альтернативы цефалоспоринам третьего поколения и ванкомицину при лечении менингита, вызванного штаммами пневмококка, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам третьего поколения. Другие эксперты не рекомендуют монотерапию этим антибиотиком и предлагают сочетать его с другим антибактериальным препаратом, например, ванкомицином или цефалоспорином третьего поколения, учитывая отсутствие клинических исследований, подтверждающих эффективность монотерапии моксифлоксацином . Согласно рекомендациям Европейского общества по микробиологии и инфекционным заболеваниям 2016 г. моксифлоксацин является альтернативным препаратом при лечении пневмококкового менингита .

Даптомицин – это липопетидный антибиотик, эффективность которого в лечении пневмококкового менингита, установлена в исследованиях у животных. Лечение даптомицином по сравнению с монотерапией цефтриаксоном приводило к снижению уровня воспалительных цитокинов и уменьшению степени повреждения коры головного мозга и нейронов .

Рифампин ингибирует синтез белка в бактериальной клетке и уменьшает образование продуктов распада клеточной стенки пневмококка in vitro. Исследования на кроликах показали, что кратковременное применение рифампина перед цефтриаксоном уменьшало выброс продуктов распада клеточной стенки пневмококка, воспаление и повреждение нейронов по сравнению с таковым при лечении одним цефтриаксоном . Результаты ретроспективного когортного исследования, проводившегося во Франции (2004-2008 г.) у 175 взрослых пациентов с БГМ, свидетельствуют о пользе комбинации рифампина с цефалоспоринами третьего поколения при лечении БГМ. По мнению авторов, данная комбинация может быть использована у пациентов с пневмококковым БГМ .

Моксифлоксацин уже включен в официальные клинические рекомендации Европейского общества по микробиологии и инфекционным заболеваниям 2016 г., в то время как эффективность даптомицина и рифампина нуждается в дополнительном изучении.

Адьювантная глюкокортикостероидная терапия. В экспериментальных исследованиях на животных вероятность неблагоприятного исхода при БГМ зависела от выраженности воспаления в субарахноидальном пространстве , поэтому взрослым пациентам перед первой дозой антибиотика рекомендуют вводить дексаметазон. Препарат уменьшает воспалительную реакцию в субарахноидальном пространстве и, следовательно, ограничивает повреждение клеток. У взрослых пациентов с БГМ применение дексаметазона улучшало выживаемость в острую фазу заболевания и в более поздние сроки (рис. 1) . Проведено 25 рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых дексаметазон сравнивали с плацебо у 4121 пациента (2511 детей и 1517 взрослых) с бактериальным менингитом. При введении глюкокортикостероидов было выявлено статистически значимое снижение риска снижения слуха (относительный риск 0,74, 95% доверительный интервал 0,63-0,87) и развития неврологических осложнений (0,83, 95% ДИ 0,69-1,00), однако летальность в целом не изменилась. Снижение летальности при применении глюкокортикостероидов наблюдалось у пациентов с БГМ пневмококковой, но не другой этиологии . Польза адьювантной глюкокортикостероидной терапии при неонатальном менингите изучалась только в одном клиническом исследовании, в котором дексаметазон оказывал положительное влияние на течение заболевания. Однако исследование было небольшим, а группы сравнения были несбалансированными по возрасту и этиологии .

Рис. 1. Выживаемостьбольных БГМв группах дексаметазона и плацебо

Лечение дексаметазоном рекомендуется у взрослых (10 мг каждые 6 ч в течение 4 дней) и детей (0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней) с острым БГМ. Если внутривенная антибактериальная терапия уже начата, то дексаметазон можно назначить в течение 4 ч после введения первой дозы антибиотика. Важное значение имеет введение первой и последующих доз препарата не менее чем за 20-30 мин до антибиотика .

Следует учитывать, что терапия глюкокортикостероидами способствует уменьшению выраженности воспалительных изменений в оболочках мозга и снижению проницаемости гематоэнцефалического барьера для антибактериальных препаратов, что приводит к снижению их концентрации в субарахноидальном пространстве. Данный факт имеет особое значение при лечении ванкомицином у пациентов с пневмококковым менингитом. Длительное применение глюкокортикостероидов у больных с БГМ приводит к иммуносупрессии и повышению риска развития вторичных бактериальных инфекции и активации вирусных инфекций .

Симптоматическая терапия. Ниже рассматриваются другие вспомогательные методы лечения, назначение которых зависит от клинических проявлений.

Осмотическая терапия. Осмотические диуретики традиционно применяют для уменьшения внутричерепного давления. Наиболее изученным препаратом у больных бактериальным менингитом является глицерол, эффективность которого при БГМ изучалась в 4 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях. Мета-анализ этих исследований не подтвердил эффективность глицерола у пациентов с БГМ . Эффективность других осмотических диуретиков, таких как маннитол и гипертонический раствор, у пациентов с БГМ в клинических исследованиях не изучалась . Тем не менее, в российских рекомендациях по лечению БГМ у детей указана возможность применения маннитола в дозе 0,25-0,5 мг/кг для уменьшения внутричерепного давления.

Гипотермия. Данный метод изучался в качестве способа нейропротекции при травмах головного мозга и посттравматической гипоксии. При изучении эффективности гипотермии в лечении БГМ было выявлено увеличение смертности в основной группе , поэтому применение этого метода не рекомендуется.

Противоэпилептическая терапия. При развитии судорог согласно клиническим рекомендациям по лечению БГМ у детей предлагается назначать диазепам 0,1-0,15 мг/кг либо мидазолам 0,1-0,3 мг/кг, при эпилептическом статусе – препараты вальпроевой кислоты для внутривенного введения в дозе 6-10 мг/кг за 5 мин с последующим введением 1 мг/кг/мин. При некупирующихся судорогах больного следует перевести на искусственную вентиляцию легких с последующим введением 20% раствора натрия оксибутирата в дозе 50-150 мг/кг или 1% раствора тиопентала натрия в дозе 510 мг/кг/ч. Следует помнить, что совместное назначение препаратов вальпроевой кислоты и меропенема приводит к резкому снижению концентрации вальпроатов в крови. В клинических исследованиях различные противоэпилептические препараты у пациентов с БГМ не изучались.

Иммунотерапия. При развитии бактериального ме нин гита в организме человека запускается целый каскад иммуновоспалительных реакций. У пациентов с сепсисом происходит выброс противоспалительных цитокинов. Это приводит к развитию иммуносупрессии и способствует развитию вторичных инфекций, которые сопровождаются увеличением смертности . Некоторые исследования показали быстрое снижение цитоза в СМЖ у пациентов с БГМ при лечении иммуноглобулинами. Однако клиническая эффективность внутривенных иммуноглобулинов в качестве адьювантной терапии при БГМ не была подтверждена в клинических исследованиях . В российских клинических рекомендациях по лечению БГМ у детей 2013 г. указано, что внутривенные иммуноглобулины могут быть использованы при развитии сепсиса. Возможно введение внутривенных иммуноглобулинов, обогащенных IgM (например, пентаглобина в дозе 5 мл/кг/сут). Польза иммунотерапии при лечении БГМ нуждается в изучении в дальнейших клинических исследованиях.

Антикоагулянты. Было выдвинуто предположение об эффективности применения гепарина как препарата для адьювантной терапии при БГМ. Однако при проведении клинических исследований отмечались высокая частота развития кровотечений и высокая летальность. Поэтому гепарин в качестве препарата адьювантной терапии при БГМ не рекомендуется .

Нейропротективная терапия. Неврологические ос лож нения – основная причина смерти у молодых пациентов с БГМ. У пожилых пациентов основной причиной смерти является декомпенсация сопутствующей патологии. У 50% выживших развиваются резидуальные неврологические нарушения, в том числе когнитивные . Некоторые исследования показывают, что окислительный стресс может быть связан с когнитивными нарушениями при пневмококковом менингите . Эффективная нейропротективная терапия может улучшить исход БГМ.

Согласно клиническим рекомендациям по лечению БГМ у детей в острый период рекомендуют использовать цитофлавин в дозе 0,6 мл/кг/сут у детей и 10 мл/сут у взрослых в течение 3-5 дней. Препарат обладает антигипоксическим и антиоксидантным эффектами. Возможно назначение энергокорректоров, донаторов АТФ (левокарнитин в дозе 50-70 мг/кг/сут).

Также в клинической практике используются ноотропные препараты, агонисты ГАМК-рецепторов, обладающие нейропротективным, нейрометаболическим, нейротрофическим, седативным и противосудорожным действием. Однако в клинических исследованиях эти препараты при БГМ не изучались.

При бактериальной инфекции в больших количествах образуются промежуточные формы активных форм кислорода и азота. Антиоксиданты ослабляют степень неврологического повреждения при БГМ и являются перспективной стратегией в лечении заболевания . В экспериментальном исследовании анти окси дант N-ацетилцистеин способствовал уменьшению воспалительной реакции в головном мозге, степени окислительного повреждения корковых нейронов, отека головного мозга, снижал вероятность потери слуха у животных с пневмококковым менингитом . Одновременная продукция кислород- и азотсодержащих свободных радикалов способствует образованию токсичного метаболита пероксинитрита, который цитотоксичен, вызывает перекисное окисление липидов и индуцирует поломки нитей ДНК. Повреждение ДНК активирует поли(АДФ-рибоза) полимеразу (PARP) и запускает энергоемкий процесс, сопровождающийся потреблением огромного количества клеточной энергии и ресурсов и приводящий к гибели клетки. Ингибиторы пироксинитрита и PARP могут быть эффективными в лечении БГМ .

Каспазы представляют собой семейство протеаз, активно участвующих в процессах воспаления и апоптоза. Подавление процессов апоптоза при блокаде каспазы-1 теоретически может оказать благоприятное влияние на течение менингита. В перспективе эффективность лечения БГМ можно повысить путем фармакологического вмешательства в воспалительный каскад на нескольких уровнях . В экспериментальном исследовании было показано, что эритропоэтин уменьшает выраженность остаточных когнитивных расстройств у пациентов с пневмококковым менингитом . Изучение и поиск новых нейропротективных препаратов представляет собой перспективную и многообещающую область для экспериментальных и клинических исследований.