Глаукома вторичная

Классификация вторичной глаукомы

Единой классификации вторичной глаукомы нет.

В 1982 г. Нестеров дал наиболее полную классификацию вторичной глаукомы.

, , , ,

Увеальная послевоспалительная вторичная глаукома

Увеальная послевоспалительная вторичная глаукома встречается в 50% случаев. Повышение внутриглазного давления отмечается в результате воспалительных процессов сосудистого тракта и роговицы или после окончания их (при кератитах, рецидивирующих эписклеритах, склеритах и увеитах). Заболевание протекает по типу хронической открытоугольной глаукомы, когда имеется распространенное поражение дренажной системы глаза, или закрытоугольной глаукомы, если образуются задние синехии, гониосинехии, сращения и заражения зрачка.

Кератоувеальная вторичная глаукома — чисто увеальная, язва роговицы, кератит (вирусный, сифилитической этиологии) сопровождается вовлечением сосудистого тракта. Исход воспалительного заболевания роговицы (бельмо) может осложниться вторичной глаукомой, образованием передних синехий (по зрачковому краю). Кроме меха; га чес кой блокады утла передней камеры и разобщения передней и задней камер, имеет значите рефлекторное повышение внутриглазного давления из-за постоянного раздражения роговицы, которая впаяна в рубец.

Чисто увеальная вторичная глаукома:

  • при остром увеите может быть повышение внутриглазного давления в результате гиперсекреции (20% случаев);
  • нарушение сосудистой регуляции из-за воспаления вен (увеличивается проницаемость сосудов и повышается внутриглазное давление);
  • механическая блокада угла передней камеры экссудатом, отек трабекул.

Вторичная глаукома может разниться в исходе увеита (в результате образования гониосинехий происходят сращение и заращение зрачка, организация экссудата на трабекулах, развитие неоваскуляции в углу передней камеры).

Особенности увеальной глаукомы — быстрое понижение зрительных функций.

Лечение увеальной глаукомы:

  • лечение основного заболевания — увеита;
  • мидриатики;
  • парез цилиарного тела (разрыв синехий понижает выработку внутриглазной жидкости);
  • гипотензивная терапия при повышении секреции;
  • хирургическое лечение (часто на фоне острого увеита, перенесенного ранее) в сочетании с массивной противовоспалительной терапией;
  • если есть зрачковый блок, происходит бомбаж роговицы, мелкой передней камеры, в этом случае обязательно хирургическое лечение (раньше применяли трепанацию роговицы).

Факогенная вторичная глаукома

Факотическая глаукома — при смещении хрусталика (вывих) в переднюю камеру и стекловидное тело. Причина — травмы и др.

Если хрусталик нодвывихнут в стекловидное тело, то экватор его давит сзади на роговицу, придавливает ее к углу передней камеры. В передней камере экватор хрусталика давит на трабекулу. При смешении хрусталика в стекловидное тело в зрачке образуется грыжа стекловидного тела, которая может ущемиться в зрачке, тогда произойдет блок. Может быть жидкое стекловидное тело, которое забивает межтрабекулярные щели. Имеет значение также рефлекторное повышение внутриглазного давления: хрусталик раздражает роговицу и стекловидное тело, что приводит к рефлекторному фактору. Заболевание протекает по типу закрытоугольной глаукомы, и удаление хрусталика является обязательным.

Факоморфическая глаукома развивается при незрелой возрастной или травматической катаракте. Отмечается набухание хрусталиковых волокон, хрусталик увеличивается в объеме, может наступить зрачковый блок. При узком угле передней камеры развивается острый или подострый приступ вторичной закрытоугольной глаукомы. Экстракция хрусталика может полностью излечить больного от глаукомы.

Факолитическая глаукома развивается при старческой перезрелой катаракте у лиц старше 70 лет. Внутриглазное давление повышается до 60-70 мм рт. ст. Клинически заболевание напоминает острый приступ глаукомы с выраженным болевым синдромом, гиперемией глазного яблока и высоким внутриглазным давлением. Хрусталиковые массы проходят сквозь капсулу и забивают трабекулярные щели. Может быть разрыв капсулы хрусталика, влага передней камеры мутная, молочного цвета. Разрыв может произойти под передней и под задней капсулой — развивается пластический иридоциклит.

Сосудистая глаукома

Поcттромботическая — при тромбозе вен сетчатки. Механизм развития глаукомы при этой форме следующий. Тромбоз приводит к ишемии, в ответ на это образуются новые сосуды в сетчатке, роговице, они забивают угол передней камеры, повышается внутриглазное давление. Заболевание сопровождается гифемой. Зрение резко падает, может наступить слепота.

Флебогипертензивная глаукома возникает в результате стойкого повышения давления в эписклеральных венах глаза. Причина — стаз крови в передних цилиарных артериях и вортикозных венах. Это происходит при тромбозе вортикозных вен при сдавлении верхней полой вены, при злокачественном экзофтальме, опухолях орбиты. Так как поле зрения обычно равно нулю, все лечение направлено на сохранение глаза. Обычно прибегают к хирургическому вмешательству. Эффект незначительный. В ранних стадиях тромбоза эффективна тотальная лазерокоагуляция сетчатки.

Травматическая глаукома

Травматическая глаукома осложняет течение травм в 20% случаев.

Особенности:

  1. развивается у молодежи;
  2. делится на раневую, ионизированную, ожоговую, химическую, хирургическую.

Причины повышения внутриглазного давления неодинаковы в разных случаях; внутриглазные геморрагии (гифема, гемофтальм), травматическая рецессия угла передней камеры, блокада дренажной системы глаза сместившимся хрусталиком или продуктами его распада. При химическом и радиационном повреждении поражаются эпи- и интрасклеральные сосуды.

Глаукома возникает в различные сроки после травмы, иногда через несколько лет.

Раневая глаукома

Может развиться травматическая катаракта, травматический иридоциклит или врастание эпителия по ходу канала зрительного нерва. Профилактика вторичной посттравматической глаукомы — тщательная хирургическая обработка.

Контузионная глаукома

Изменяется положение хрусталика, наблюдается компрессия угла передней камеры. Она может быть обусловлена появлением гифемы и травматического мидриаза. Выражен нервно-сосудистый фактор (первые три дня после контузии мидриатики не назначаются). Лечение контузионной глаукомы — постельный режим, обезболивание, седативные, десенсибилизирующие препараты. При смещении хрусталика его удаляют. При стойком мидриазе накладывают кисет на роговицу,

, , , , , , , ,

Ожоговая глаукома

Внутриглазное давление может повышаться в первые часы за счет гиперпродукции внутриглазной жидкости. Послеожоговая глаукома появляется через 1,5-3 месяца за счет рубцового процесса в углу передней камеры. В остром периоде проводится гипотензивное лечение, назначается гимнастика зрачка, ставятся пиявки на пораженную сторону. В последующем показаны реконструктивные операции.

, , , ,

Послеоперационная глаукома

Расценивается как осложнение после операции на глазном яблоке и орбите. Может быть временное и постоянное повышение внутриглазного давления. Чаще всего послеоперацио иная глаукома развивается после экстракции катаракты (афакическая глаукома), кератопластики, операций, выполняемых при отслойке сетчатки. Послеоперационная глаукома может быть как открыто-, так и закрытоугольной. Иногда вторичная злокачественная глаукома возникает с витреохрусталиковым блоком.

Глаукома афакического глаза

Глаукома афакического глаза встречается в 24%. Причиной является выпадение стекловидного тела. Зрачковый блок (на 2-3-й неделе после экстракции) обусловлен ущемлением грыжи стекловидного тела и секундарной мембраной, спаянной со стекловидным телом. При клинике острого приступа глаукомы можно ждать не более 12 ч. Если внутриглазное давление не снижается, делают и эктомию. Если и после этого нет успеха, следовательно, уже сформировались гониосинехии (периферические). При витреохрусталиковом блоке делают витрэктомию. При ущемлении роговицы в ране на момент экстракции происходит фильтрация раны, камеры не восстанавливаются; образуются гониосинехии, врастание эпителия. Показано применение химотрипсина.

Дегенеративная глаукома

Увеальная глаукома — при увеопатиях, иридоциклитах, синдроме Фукса и т. д. При заболеваниях сетчатки развивается глаукома, осложняющая течение ретинопатии (диабетическая). Причина: дистрофический процесс в углу передней камеры; рубцевание роговицы и угла передней камеры при гипертрофической ретинопатии, отслойке сетчатки, первичном амилоидозе, пигментной дистрофии сетчатки, прогрессирующей миопатии.

Гемолитическая глаукома — при обширных внутриглазных кровоизлияниях продукты рассасывания крови вызывают дистрофию в трабекулах.

Гипертензивная глаукома — симпатическая гипертензия при эндокринной патологии приводит к дистрофическим изменениям и к глаукоме.

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром проявляется неполноценностью заднего эпителия роговицы, атрофией мембраны на структурах угла передней камеры и передней поверхности радужки. Эти мембраны состоят из клеток заднего эпителия роговицы и десцеметоподобной оболочки. Рубцовое сокращение мембраны приводит к частичной облитерации угла передней камеры, деформации и смещению зрачка, растяжению радужки и образованию в ней щелей и отверстий. Нарушается отток внутриглазной влаги из глаза, и повышается внутриглазное давление. Обычно поражается только один глаз.

, , , , , ,

Неопластическая глаукома

Неопластическая глаукома возникает как осложнение внутриглазных или орбитальных образований. Она появляется при внутриглазных опухолях: меланобластоме роговицы и цилиарного тела, опухолях собственно сосудистой оболочки, ретинобластоме. Внутриглазное давление повышается при II-III стадии опухоли, когда происходят блокада угла передней камеры, отложение продуктов распада опухолевой ткани в трабекулярном фильтре и образование гониосинехий.

Чаще и быстрее глаукома развивается при опухолях в углу передней камеры. Если опухоль находится у заднего полюса глаза, происходят смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы и развитие вторичной глаукомы (по типу острого приступа глаукомы).

При опухолях орбиты глаукома возникает как следствие повышения давления в орбитальных, внутриглазных и эписклеральных венах или прямого давления содержимого орбиты на глазное яблоко.

Для диагностики опухолевых процессов глаза применяются дополнительные методы: эхография, диафакоскопия, радионуклидная диагностика.

Если диагноз все-таки не ясен, зрение падает до нули, имеется подозрение на опухоль, то лучше глаз удалить.

Глаз — глазное яблоко — это сферической формы тело: с упругими оболочками, наполненными содержимым (хру­сталик, стекловидное тело, водянистая влага, питающая все структуры глаза).

Внутриглазное давление — давление, оказываемое содержимым глазного яблока на его наруж­ную оболочку, зависит в основном от меняющегося ко­личества водянистой влаги в глазном яблоке, поскольку величина хрусталика, стекловидного тела и других струк­тур практически стабильна и меняется редко.
Водянистая влага постоянно образуется в ресничном теле путем ультрафильтрации из крови, поступает в заднюю камеру глаза, оттуда через зрачок — в переднюю камеру и от­текает из глаза через радужно-роговичный угол, где расположена дренажная система глаза. Последняя состоит из трабекулярного аппарата, венозного синуса склеры: коллекторных канальцев.

Трабекулярный аппарат — мно­гослойная тонкая (до 1 мм толщиной) перфорированная мембрана, разделяющая переднюю камеру глаза и венозный синус склеры — циркулярный сосуд шириной 0,2 — 0,5 мм, связанный 30—40 тонкими коллекторами с венам глаза. Процесс циркуляции водянистой влаги в глазу на­зывается гидродинамикой глаза. Уровень внутриглазного давления зависит от продукции ресничным телом водянистой влаги и скорости ее оттока из глаза.

Измерение величины внутриглазного давления называется тонометрией. Тонометрию проводят путем наложения на глаз груза — тонометра, который при из­мерении сдавливает глаз и тем самым повышает внутриглазное давление. Такое давление называют тонометрическим в отличие от истинного внутриглазного давления, которое можно рассчитать по данным тонометрии. Ясно что истинное внутриглазное давление несколько меньше тонометрического.

В практической работе пользуются величиной тонометрического давления, называя его вели­чиной внутриглазного давления, и обозначают его в миллиметрах ртутного столба (мм. рт. ст.).
В норме внут­риглазное давление, полученное при измерении тонометром Маклакова (массой 10 г), находится в преде­лах от 18 до 27 мм рт. ст.
У каждого человека давление в глазу имеет свой суточный ритм. Обычно оно выше в утренние и ниже в вечерние часы. Эта нормальная разница внутриглазного давления утром и вечером называется суточными колеба­ниями и составляет 4—6 мм рт. ст.

При патологии внутриглазное давление может ко­лебаться в сторону понижения (гипотензия глаза) или повышения (гипертензия глаза).

Глаукома — стабильное повышение внутриглазного давления с развитием трофических расстройств в сетчатке и диске зрительного нерва, обусловливающих снижение зрительных функций. Этот термин объединяет большую группу заболеваний глаз, которые характеризуются постоянным или периодическим повыше­нием внутриглазного дав­ления с последующим раз­витием экскавации (углуб­ление) зрительного нерва и типичных дефектов поля зрения. Следовательно, для постановки диагноза глаукомы должны быть на­лицо кардинальные ее признаки: повышение внутриглазного давления, глаукоматозная экскава­ция зрительного нерва и изменения в поле зрения.

  • Повышение внут­риглазного давле­ния — характерный при­знак глаукомы. Однако одного этого признака для постановки диагноза не­достаточно, потому что он отмечается не только при глаукоме (эссенциальная и симптоматическая гипертензия глаза).
  • Эссенциальная гипертензия глаза, при­чины которой пока не установлены, клинически проявляет­ся повышением внутриглазного давления до 30—35 мм рт. ст. без каких-либо изменений зрительного нерва и зрительных функций. Лица с такой гипертензией должны на­ходиться под диспансерным наблюдением, так как пример­но у 10—15% больных она может перейти в глаукому.
  • Симптоматическая гипертензия — это повышение внутри­глазного давления как симптом другого заболевания — глаукомоциклитические кризы, увеиты с гипертензией, а так­же те случаи повышения внутриглазного давления, кото­рые вызваны преходящим нарушением регуляции внутри­глазного давления в результате интоксикаций, диэнцефальных и эндокринных расстройств, длительного введе­ния в больших дозах некоторых гормональных препаратов. Если основное заболевание излечивается, то внутриглаз­ное давление нормализуется.
  • Глаукоматозная экскавация зрительного нерва — второй кардинальный признак глаукомы| который может обнаружить врач при осмотре глазно­го дна. Она проявляется образованием углубления, кото­рое доходит до края диска с последующей атрофией зрительного нерва.
  • Дефекты поля зрения при глаукоме начинают появляться в виде скотом в поле зрения вблизи слепого пятна, которые выявляются при кампиметрии. Эти изменения сначала обратимы, затем переходят в постоянные. Впоследствии появляется сужение поля зрения, в первую очередь в верхненосовом сегменте.
    В далеко зашедшей стадии глаукомы поле зрения становится трубочным, т. е. так сужено, что больной смотрит как бы через узкую трубку. В заключительной стадии болезни (терминальная глаукома) зрительные функции полностью утрачиваются.

Поле зрения при глаукоме (схема).

1 — глаукома I степени; 2 — глаукома II степени;
3 — глаукома III степени; 4, 5 — глаукома IV степени.

Различают три основных типа глаукомы.

  • врожденную,
  • вторичную и
  • первичную.

ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА.

Врожденная глаукома является следствием недораз­вития путей оттока водянистой влаги. Кардинальным приз­наком врожденной глаукомы является растяжение оболо­чек глаза, которые у новорожденных эластичны. Она мо­жет носить наследственный характер или развиваться во внутриутробном периоде.

Глаукома встречается с частотой 1 случай на 10000 новорожденных и ее могут диагностировать уже в родильном доме. Медицинские сестры могут заподозрить врожденную глаукому у новорожденного с увеличенным размером роговицы, которая в норме имеет у него диаметр 9 мм. Из-за растяжения и вы­пячивания глазного яблока вследствие уве­личенного количества жидкости в глазу врож­денную глаукому называют гидрофтальмом,, или буфтальмом (бычий глаз).

Лечение врожденной глаукомы хирургичес­кое.
Встречается глау­кома, которая диагнос­тируется у детей более старшего возраста, нап­ример, с энцефалотри геминальным синдромом, который выявляется по багро­вому пятну на коже лица — ангиоме. Дети с таким заболеванием, так же как и с нейрофиброматозом, должны находиться на учете у окулиста.

ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА.

Вторичная глаукома возникает как последствие тех заболеваний глаза, в результате которых нарушается отток водянистой влаги.

Встречаются:

  • глаукомы увеальная (вследствие воспаления .сосудистой оболочки),
  • факогенетическая (при смещении хрусталика),
  • сосудистая (после, тромбоза вен сетчатки),
  • травматическая (после контузий и проникающих ранений),
  • может развиться вторичная глаукома при дистрофических, дегенеративных процессах, а также при опухолях глаза.

ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА.

Первичная глаукома — группа хронических заболе­ваний глаза, характеризующихся повышением внутриглаз­ного давления и вызванной этим повышением прогрес­сирующей экскавацией с последующей атрофией зритель­ного нерва. Первичная глаукома почти одинаково распро­странена во всех странах мира, поражая 1—2% населения в возрасте старше 40 лет. В развитых странах около 15% слепых потеряли зрение от глаукомы.

Патология гидродинамики глаза связана а возникно­вением блоков, нарушающих свободную циркуляцию жид­кости между полостями глазного яблока и ее отток из глаза.
Блоки могут быть функциональными и органи­ческими. Нередко со временем функциональный обрати­мый блок переходит в органический, необратимый.

При различных формах первичной глаукомы встречаются раз­личные виды блоков:

  • открытоугольный.5 (витреохрусталиковый),
  • зрачковый,
  • блок радужно-роговичного угла,
  • блок трабекулярного аппарата и венозного синуса склеры.

Повышение внутриглазного давления при первичной глау­коме является последствием одного или нескольких из приведенных выше блоков.

Первичная глаукома классифицируется по форме, стадии, состоянию давления, динамике зрительных функ­ций.

Выделяют два основных типа глауматозного процес­са:

  • открытоугольную и
  • закрытоугольную глаукому

Они по клинической картине столь различны, что их можно считать разными заболеваниями. В редких слу­чаях обе формы глаукомы можно обнаружить у одного и того же больного (смешанная глаукома).

Классификация первичной глаукомы.

Форма

Стадия

Состояние внутриглазного давления

Динамика зри­тельных функ­ций

Закрытоугольная

Открытоугольная

Смешанная

Начальная (I )

Развитая (II)

Далеко зашед­шая (III)

Терминальная (IV)

Нормальное (а)

Умеренно повышенное (Ь)

Высокое (с)

Стабилизиро­ванная

Нестабилизированная

Острый приступ закрытоуголной глаукомы.

Подозрение на глаукому

­

Открытоугольная глаукома.

Это многофакторное забо­левание, возникающее в глазах, анатомически предрасположенных к блокаде (закрытию) венозного синуса склеры. Существенное значение в этом имеют возрастные сосудистые и обменные нарушения, наследственность, профессиональная вредность.
Из-за блокады венозного си­нуса склеры перестает функционировать та часть трабекулярного аппарата, которая находится в зоне блокады, и отключаются находящиеся в этой зоне коллекторные канальцы. Это приводит к значительному ухудшению от­тока водянистой влаги из глаза и к повышению внутри­глазного давления.

Открытоугольная глаукома опасна тем, что во многих случаях она возникает и. прогрессирует незаметно для больного, который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только в связи с значи­тельным ухудшением зрения (поздняя стадия). Очень скудны и изменения в глазу с открытоугольной глаукомой, обнаруживаемые при объективном обследова­нии. В глазах с повышенным внутриглазным давлением передние ресничные артерии у места прободения ими склеры расширяются, приобретая характерный вид, на­поминающий кобру (симптом кобры). При осмотре можно видеть дистрофические изменения в строме радужки и нарушение целости пигментной каймы по краю зрачка.

Наиболее важным симптомом заболевания является повышение внутриглазного давления. В начальной стадии болезни повышение его носит непостоянный характер и обнаруживается только при повторной суточной тоно­метрии, которую проводят для постановки диагноза в тече­ние 5—7 дней, измеряя внутриглазное давление утром, пока больной не встал с постели, и вечером. Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва и заметные изменения поля зрения вследствие его атрофии появляются лишь через несколько лет после начала заболевания и при недостаточно эффективном лечении могут привести к полной слепоте.

Для постановки окончательного диагноза имеют значе­ние результаты нагрузочных и разгрузочных проб.

  • Из нагрузочных проб наибольшее распространение получила водно-питьевая. Больному натощак да­ют выпить 0,5—1 л воды. Тонометрию или кампиметрию производят до приема жидкости и спустя 15, 30 и 45 мин после него. Пробу считают положительной, если внутри­глазное давление увеличивается более чем на 5 мм рт. ст. или слепое пятно удлиняется на 5° и более.
  • Разгрузочная пилокарпиновая проба также может быть тонометрической или кампиметрической. Снижение внутриглазного давления на 5 мм рт. ст. и более или существенное уменьшение размеров слепого пятна через 30—60 мин после инсталляции в глаз 1% раствора пилокарпина рассматривают как признак, указывающий на нарушение регуляции внутриглазного давления.

Закрытоугольная глаукома.

Возникает при блокаде радужно-роговичного угла корнем радужки вследствие функционального блока зрачка в глазу с анатомической предрасположенностью (переднее положение хрусталика, плотно прилегающего к радужке).

Отток жидкости из задней камеры глаза в переднюю в таком глазу ухудшен, жидкости скапливается в задней камере и выпячивает радужку в переднюю камеру (бомбаж радужки), радужно- роговичный угол суживается, в нем появляются спайки между корнем радужки и роговицей (гониосинехии), а при определенных условиях, например после переутомления, нервного напряжения, гипертонического криза, после сна, когда зрачок расширяется, корень радужки совсем закры­вает радужно-роговичный угол. Эти изменения врачи могут увидеть с помощью гониоскопии.

В клинике закрытоугольной глаукомы выделяют подострый и острый приступ глаукомы.

Подострый приступ глаукомы часто бывает после сна. Больной ощущает боль в глазу и голов­ные боли, затуманивание перед глазами, видит радужные круги вокруг источника света (лампочки). Пальпаторно глаз плотный, тонометрическое,{давление в нем повышает­ся до 34—45 мм рт. ст. Приступ может пройти самосто­ятельно или после применения лекарственных средств.

Острый приступ возникает под влиянием раз­личных факторов: эмоционального напряжения, длитель­ного пребывания в темноте, при расширении зрачка с помощью лекарства или без каких-либо видимых причин. Больной ощущает боли в глазу и головные боли, затумани­вание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Боль в глазу и головная боль могут стать невыносимыми до потери сознания. Возможны тошнота и рвота. Иногда боли иррадиируют в сердце, органы брюш­ной полости. При осмотре глаза видна инъекция сосудов глазного яблока. Особенно расширяются передние реснич­ные артерии и в меньшей степени вены, но может быть и смешенного тийа инъекция глаза. Роговица отечная, каме­ра мелкая, зрачок расширен. Картина глазного дна отчет­ливо не просматривается. Диск зрительного нерва отеч­ный, с нечеткими контурами, на нем и около него нередко имеются геморрагии.

Во время острого приступа внутриглазное давление повышается до 60—80 мм рт. ст. Острый приступ глаукомы нужно дифференцировать от острого ирита и иридоциклита.

Ниже приводятся их дифференциально-диагностические признаки по М. И. Авербаху.

Глаукома: что это за болезнь. Что нужно знать о глаукоме

Глаукома – довольно серьезное заболевание, протекающее в хронической форме и в результате приводящее к полной слепоте.

Если разбирать вопрос о том, что это за болезнь – глаукома, то стоит, в первую очередь, понять процессы, которые происходят непосредственно в глазу и затрагивают целую систему нервных окончаний.

При глаукоме разница между внутриглазным и внутричерепным давлением приводит к разрушению клеток сетчатки и атрофии зрительного нерва. Простыми словами, глаукома – это постепенное разрушение зрительного нерва, вследствие чего глаз не получает нужных сигналов и перестает различать объекты.

Виды глаукомы глаза

Глаукома -это обширная группа заболеваний глаза. Различают несколько разновидностей глаукомы в зависимости от тяжести протекания и особенностей происхождения:

  • Врожденная глаукома. Диагностируется при рождении ребенка или в течении первых трех лет жизни. Связана с нарушениями развития дренажной системы глаза в эмбриональном периоде. Если симптомы проявляются в незначительной мере, и диагноз ставится после трехлетнего возраста, то такую глаукому называют юношеской (ювенильной).
  • Первичная глаукома. Возникает вследствие дистрофических процессов непосредственно в тканях глаза (нарушения в функционировании микрососудов глаза, патологические изменения дренажной системы). Причиной такой формы заболевания может стать наследственная предрасположенность или эндокринные нарушения.
  • Вторичная глаукома. Развивается в форме осложнения после перенесенного или хронического сопутствующего заболевания (воспалительные процессы, посттравматическая, факогенная глаукома, опухоли).

Заболевание встречается в двух формах: открытоугольная и закрытоугольная. Самая распространенная форма – открытоугольная глаукома.

В этом случае нарушается отхождение жидкости из-за ее недостаточного ее оттока.

При закрытоугольной глаукоме (встречается в 10% случаев) нарушение оттока внутриглазной жидкости приводит к ощутимому повышению внутриглазного давления. Закрытоугольная глаукома протекает с явно выраженными симптомами.

Стадии глаукомы глаза

Часто слышу вопросы про стадии этого заболевания. Условно протекание болезни можно разделить на 4 периода (стадии) в зависимости от поля зрения и степени атрофии зрительного нерва.

  • I стадия глаукомы. Патологические изменения минимальны. Часто болезнь протекает бессимптомно. При оценке полей зрения можно установить незначительные нарушения в центральных отделах.
  • II стадия глаукомы. Характеризуется явным сужением полей зрения в верхних и нижних сегментах.
  • III стадия глаукомы. Как правило, развивается в течении нескольких лет с момента начала патологических процессов. На этом этапе зрение заметно ухудшается, поля зрения сужаются, определенные зрительные зоны выпадают. Поля зрения могут быть сужены настолько, что сохраняется лишь небольшой участок, как если бы пациент смотрел через узкую трубу (тоннельное зрение).
  • IV стадия глаукомы. Происходит полная потеря зрения или сохранение только восприятия наличия или отсутствия света (светопроекция)..

Основные и вторичные симптомы глаукомы

Чаще всего при ранних стадиях глаукомы какие-либо явные симптомы отсутствуют. При поражении зрительного нерва наблюдается ухудшение зрения или сужение полей зрения («туман» перед глазами, нечеткие очертания предметов). На более поздних стадиях происходят изменения на периферии полей зрения.

К нередким жалобам относят головные боли и боль в глазу с иррадиацией по направлению тройничного нерва, покраснение глаза, повышенная светочувствительность. При осмотре определяют помутнение роговицы глаза, расширение зрачка, глазное яблоко становится очень твердым. К вторичным относят общую симптоматику: беспокойство, боли в области сердца с нарушением сердечного ритма.

Из-за этого иногда острый приступ глаукомы первоначально пациенты ошибочно принимают за инфаркт.

Глаукома – процесс необратимый, но при соблюдении рекомендаций врача снижения зрения можно избежать и значительно замедлить сужение полей зрения.

Профилактика глаукомы включает раннюю диагностику заболевания: только в этом случае можно остановить патологические процессы в зрительном нерве.

Частая причина глаукомы – возрастные изменения, поэтому очень важно после 40 лет регулярно проходить стандартное офтальмологическое обследование, особенно при наличии предрасполагающих к болезни факторов.

Советы для профилактики глаукомы:

  • Отказ от курения. Неблагоприятное воздействие табачного дыма значительно повышает риск развития этого заболевания.
  • Сидячая работа способствует повышению внутриглазного давления.
  • Диета имеет далеко не последнее значение в профилактике снижения зрения. Избегайте жирной, острой или слишком соленой пищи. Частое употребление в пищу свежих овощей, фруктов, приготовленных на пару морских сортов рыбы, помогает защищать зрительные волокна от разрушения.
  • Сильный стресс может стать тем пусковым механизмом, который станет причиной развития глаукомных процессов.

Оказание помощи при приступе глаукомы

Меня часто спрашивают о том, как развивается эта болезнь. Несмотря на то, что глаукома – процесс постепенный, нередки случаи острых приступов этого заболевания, которые требуют неотложной помощи. Обычно глазное давление при глаукоме начальной стадии составляет не более 26 мм. рт. ст.

Под умеренным повышением внутриглазного давления понимают повышение давления до 30-32 мм.рт.ст. внутриглазного давления Если внутриглазное давление поднимается выше 33 мм. рт. ст., то необходимо в кратчайшие сроки обратиться к врачу.

При остром приступе глаукомы внутриглазное давление может повышаться до 50 мм.рт.ст..

Приступ может быть спровоцирован чрезмерными физическими нагрузками, длительной работой с наклоном головы вперед, сильным стрессом, повышением артериального давления, травмой глаза, чрезмерным потреблением жидкости (более 3-х литров в день), употреблением алкоголя, приемом некоторых лекарственных препаратов.

Симптомы острого приступа глаукомы:

  • Резкая сильная боль в глазу, отдающая в висок или в одну сторону головы;
  • Сильная тошнота, иногда с рвотой;
  • Покраснение глазного яблока;
  • Заметное расширение зрачка.

Основная помощь при остром или подостром приступе глаукомы: быстрое снижение внутриглазного давления (капли пилокарпин 1% закапывают в пораженный глаз каждые 15 минут; прием ингибиторов карбонгидразы внутрь; возможно применение мочегонных препаратов, и а также обезболивающих средств для снижения болевого синдрома).

Расшифровка диагноза по коду МКБ 10

После осмотра офтальмолога в медицинской карточке расписываются все нюансы диагноза и возможного лечения. Но самому пациенту понятно бывает далеко не все. В диагнозе могут встречаться такие коды:

  • Код Н40 – исключает наличие в диагнозе абсолютной, врожденной и посттравматической глаукомы (родовая травма);
  • Код Н40.0 – подозрение на глаукому;
  • Код Н40.1 – первичная глаукома открытоугольного типа;
  • Код Н40.2 – первичная глаукома закрытоугольного типа;
  • Код Н40.3 – вторичная посттравматическая глаукома;
  • Код Н40.4 – вторичная глаукома по причине воспалительного процесса;
  • Код Н40.5 – вторичная глаукома вследствие других глазных заболеваний;
  • Код Н40.6 – вторичная глаукома, вызванная приемом каких-либо лекарственных препаратов;
  • Код Н40.8 – глаукома другого вида;
  • Код Н40.9 – глаукома неуточненной этиологии.

врач-офтальмолог Курьянова Ирина Валентиновна

19.04.2019 9:30

Основной симптомокомплекс глаукомы

– повышение ВГД

– ухудшение оттока ВГЖ

– дефекты поля зрения, атрофия зрит нерва с экскавацией

– снижение остроты зрения

Что такое истинное и тонометрическое внутриглазное давление

Тонометрическое ВГД измеряют тонометром и оно всегда чуть повышено так как тонометр в момент измерения сдавливает глаз. Истинное давление измеряют на основании тонометрии косвенным путем.

Изменения зрительного нерва при глаукоме

Проявляется атрофией зрительного нерва, которая в свою очередь проявляется побледнением диска и образованием углубления – экскавации, которая со временем охватывает весь диск.

Назовите пути циркуляции внутриглазной жидкости

– трабекулярный

– через корень радужки (увеальный)

Методы ранней диагностики первичной глаукомы

– тонометрия

– гониоскопия

– нагрузочная и разгрузочная пробы

Причины вторичной глаукомы

Возникает как последствие других заболеваний. Факогенная, сосудистая, травматич, дегенеративн, неопластич, постувеальная.

По каким симптомам определяются стадии глаукомы

– экскавация диска зрительного нерва

– сужение поля зрения

Пример формулировки диагноза больной с глаукомой

Первичная, открытоугольная, далекозашедшая, нестабилизированная глаукома с нормальным ВГД.

Тактика при ведении больного с офтальмогипертензией

Лечению не подлежит, но находится под диспансерным наблюдением, так как может развиться глаукома.

Миотики холиномиметического действия

– пилокарпина гидрохлорид

– карбохолина

– ацеклидина

Недостаток – кратковременность их действия (4-6 часов)

Механизм действия пилокарпина гидрохлорида

Деблокирующее действие на угол передней камеры и склеральный синус. Радужная оболочка оттягивается от угла передней камеры, ригидность ее увеличивается и бомбирование уменьшается.

С какого возраста можно проводить исследование на глаукому

Операции, применяемые при врожденной глаукоме

– гониотомия

– гониопунктура

– трабеколотомия

ВГД в норме, умеренно повышенное, высокое

Норма – 27

Умеренно – 28-32

Высокое – более 33

Что такое симптоматическая офтальмогипертензия

Когда повышение ВГД является лишь симптомом другого заболевания.

Что такое эссенциальная офтальмогипертензия

Умеренное повыщение ВГД ( 30-35 ) без каких либо изменений со стороны зрительного нерва и зрительных функций.

Операции при закрытоугольной глаукоме

– иридэктомия

– фистулизирующая операция

– лазерная коррекция, иридэктомия, гониопластика

Операции при открытоугольной глаукоме

– синусотомия

– трабекулотомия

– трабекулоспазис

Что такое злокачественная глаукома. Принципы ее лечения

Когда образуется камера между сетчаткой и стекловидным телом, заполненная жидкостью.

Возможные виды дефектов поля зрения при глаукоме

– увеличиваются размеры слепого пятна

– парацентральные скотомы

– дугообразные скотомы

– сужение поля зрения

– трубочное зрение

– нозальная ступенька

Особенности анатомического предрасположения при закрытоугольной глаукоме

Черезмерно переднее положение хрусталика ( большой хрусталик, маленький глаз, переднее положение ресничного тела )

Смещение кпереди ирридохрусталиковой диафрагмы.

32. … при открытоуголльной глаукоме

Чрезмерно переднее положение склерального синуса, недоразвитие склеральной шпоры, заднее расположение ресничной мышцы

Дифф. Диагноз острого приступа глаукомы с общими заболеваниями

– гипертонический криз

– нарушения мозгового кровообращения

– пищевая токсикоинфекция

34. … с местными заболеваниями –иридоциклит

Что такое функциональная блокада склерального синуса

Радужка плотно и на значительной площади прилежит к передней поверхности хрусталика, что затрудняет движение жидкости из задней камеры глаза в переднюю.

Это приводит к повышению давления в задней камере глаза и выпячиванию радужной оболочки кпереди. Угол передней камеры суживается, следовательно повышается ВГД.

При этом узкий угол передней камеры блокируется радужной оболочкой полностью или на значительном протяжении.

Принципы ликвидации блокады склерального синуса

– повышение тонуса ресничной мышцы

– открытие склерального синуса и трабекулярной щели

Что такое врожденная глаукома. Как ее еще можно назвать

Инфантильная глаукома . Гидрофтальм. Является последствием недоразвития или неправильного развития дренажной системы глаза или угла передней камеры.

Что такое бычий глаз

Это поздняя стадии гидрофтальма. Очень большой размер глазного яблока.

Виды лазерных операций при глаукоме

– создание дополнительного отверстия в радужке

– воздействие на зону трабекулы

Общее лечение глаукомы

– гипотензивная терапия – используют миотики: холиномиметические и антихолинэстеразные ( пилокарпин гидрохлорид ; ацкеклидин ; фосфакол; нибуфин )

– симпатикотропные средства ( адреналин )

– бетаадреноблокаторы

– ингибиторы карбоангидразы

– средства осмотического действия ( глицерол )

Лечение острого приступа

– пилокарпин – 1 час каждые 15 минут 2-3 часа каждые 30 минут и 4-5 час 1 раз в час. Начиная с 6 часов от 3 до 6 раз в сутки

– бетаблокатор 2 р/д

– ингибитор карбаалгидразы однократно

– петлевые диуретики 150-200 мл.

– обезболивающее

– литическая смесь (димедрол, промедол, аминазин)

– горячие ножные ванны, пиявки

Можно ли использовать аспирин в лечении больных с глаукомой – нет.

Разница между нестабилизированной и некомпенсированной глаукомой

Стабилизиров – отсутствие изменений поля зрения в течение длительн периода.

СЕТЧАТКА И ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Симптомы неврита зрительного нерва

– значительное снижение зрения в пораженном глазу

– сужение поля зрения

– могут быть центральные скотомы

– нарушается цветоощущение

Стадии изменения сетчатки и ее сосудов при гипертонической болезни

– ангиопатия

– ангиосклероз

– ретинопатия

– нейроретинопатия

Жалобы при пигментной дистрофии сетчатки

– ослабление и потеря зрения, особенно с наступлением сумерек (гемералопсия)

Больной внезапно потерял зрение на один глаз, артерии сетчатки узкие, диск зрительного нерва бледноват, ишемия сетчатки. Симптом вишневой косточки. Диагноз.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.

Симптомы застойного диска зрительного нерва

Кратковременное затуманивание зрения, или временная полная его потеря. Офтальмоскопически: диск увеличен и грибовидно выбухает в стекловидное тело. Сосуды сетчатки делают характерные изгибы. Границы нечеткие. Вены резко расширены.

Причины застойного диска зрительного нерва

– опухоли , абсцессы головного мозга

– воспаление мозговых оболочек

– травма черепа

– аневризма головного мозга

– болезни печени и крови

Симптомы гипертонической ретинопатии

Сопровождается поражением ткани сетчатки. Появляются очаговые помутнения и кровоизлияния. Преимущественно в области желтого пятна, обнаруживаются беловатые и желтоватые очаги, а так же плазморрагии . Может встречаться дисковидный макулярный отек сетчатки. Зрение снижено.

Лечение острой окклюзии центральной артерии сетчатки

См. билет №17

Лечение передней ишемической нейропатии зрительного нерва

Изменения глазного дна, при сахарном диабете

Проявляется диабетической ретинопатией. Ранний признак: микроаневризмы, мелкоточечные геморрагии, восковидные экссудаты. Стадии:

– Ангиопатия ( умеренная дилатация и извитость вен, единичные микроаневризмы )

– Начальная ретинопатия ( точечные геморрагии у заднего полюса в сосудах , начальные явления экссудации )

– Выраженная ретинопатия ( множественные кровоизлияния, тромбоз мелких венозных сосудов )

– Пролиферативная ретинопатия ( развитие пролиферативной ткани и новообразованных сосудов.

Лечение патологии глазного дна при сахарном диабете

Цель стабилизировать процесс и вызвать обратное развитие. Предпочтительна диета с большим содержанием белков и ограничением жиров и углеводов. Показаны витамины А ,В

+ антикоагулянты прямого действия ( гепарин под контролем свертываемости )

В ранних стадиях фотокоагуляция, парентеральная лазерокоагуляция.



Болезнь способна долго никак не проявлять себя. Исключение составляют случаи, когда вторичная глаукома является следствием травмы или оперативного вмешательства. Также симптоматика зависит от формы и тяжести недуга. Общий симптом для всех видов – при взгляде на световой источник перед глазами появляется туман и радужные круги, может развиться мигрень с отдачей в надбровье.

Признаки глаукомы вторичной:

  1. Давящая боль внутри глазного яблока;
  2. Острота зрения идёт на спад;
  3. Время от времени перед глазами появляется туман, который сам же рассасывается;
  4. Сужается радиус обзора;
  5. Замутнение и дрожание хрусталика, изменение цвета радужки;
  6. Головокружение, тошнота;
  7. Слезоточивость;
  8. Глазное яблоко увеличено, оболочки растянуты (у малышей до 5 лет).

При двустороннем процессе развитие болезни идёт несимметрично.

Причины возникновения, кто в зоне риска?

Главная причина вторичной глаукомы – нарушение в процессе вывода внутриглазной жидкости. От этого растёт давление в сосудах глазной структуры.

Вызывают повышение ВГД следующие факторы:

  • Воспаления глазных структур – чаще всего увеит, эписклерит и склерит;
  • Воспаление роговицы глаза, образование бельма (хронический кератит);
  • Смещение хрусталика с его обычного положения частично или полностью (эктопия хрусталика);
  • Помутнение хрусталика (катаракта);
  • Закупорка (тромбоз) центральной вены сетчатки;
  • Травматические повреждения;
  • Аномалии в развитии;
  • Внутриглазные кровотечения;
  • Опухоли (ретинобластома, меланома);
  • Дистрофические изменения в зрительной системе;
  • Появление новых сосудов в радужной оболочке (неоваскулярная вторичная глаукома).

В зоне риска прежде всего находятся пациенты с различными глазными заболеваниями. Так же те люди, кто получил или может получить (в связи с профессиональной деятельностью) химическое, ожоговое и механическое повреждение глаз. Пациенты с сахарным диабетом и атеросклерозом сонных артерий подвержены одной из опаснейших форм – вторичной глаукоме неоваскулярной. Аномалии в развитии могут стать причиной, если имеют воздействие на зрительную и сердечно-сосудистую системы. Люди, имеющие диагноз «увеопатия», «аномалия Фукса», «иридокорнеальный эндотелиальный синдром» рискуют приобрести дегенеративную форму.

Спровоцировать болезнь может приём гормональных и приводящих к расширению зрачка препаратов, антибактериальных лекарств на основе стрептоцида.

Диагностика

Прежде всего врач выявляет первопричину. Для этого он расспрашивает пациента о самочувствии, имеющихся заболеваниях, обстоятельствах получения травмы (если таковая имела место). Внешний осмотр не даёт информации в достаточном количестве. Назначается ряд клинических исследований. В комплекс включены следующие мероприятия:

  1. Гониоскопия – исследуется передняя камера глаза на предмет снижения объёма и патологических изменений в структуре.
  2. Бесконтактная тонометрия глаза – измеряется уровень ВГД, насколько он выше нормы.
  3. УЗИ – имеет цель обнаружить новообразования, смещение хрусталика.
  4. Офтальмоскопия – обследование глазного дна. Выявляются поражения внутренней оболочки и глазного нерва.
  5. Биомикроскопия . Объект исследования – роговая оболочка и внешняя поверхность глазного яблока. Осмотр на наличие бельма и язвочек.
  6. Электронная тонография. Измеряется объём внутриглазной влаги, рассчитывается коэффициент оттока.
  7. Визометрия – для проверки остроты зрения.
  8. Периметрия – позволяет узнать, насколько сужено поле зрения.

В сложных случаях дополнительно применяют эхографию, диафакоскопию, радионуклидную диагностику.

Известны следующие виды вторичной глаукомы:

  • Врождённая (гидрофтальм);
  • Увеальная поствоспалительная;
  • Дегенеративная (развивается из-за дистрофии глазной системы);
  • Неопластическая (связана с новообразованиями);
  • Травматическая;
  • Факогенная – имеет 3 типа: факотопическая (вывих хрусталика), факоморфическая (незрелая или травматическая катаракта), факолитическая (старческая катаракта);
  • Сосудистая – делится на 2 типа: вторичная глаукома неоваскулярная (осложнение гипоксических патологий сетчатки) и флебогипертензивная (стабильно высокое давление в глазных венах).

Разновидность вторичной глаукомы зависит от факторов, спровоцировавших болезнь.

Отличия от первичной глаукомы

Простая и приобретённая формы имеют общую основную причину – повышение ВГД. Отличить вторичную глаукому возможно по следующим признакам:

  • В большинстве случаев болезнь имеет одностороннее течение;
  • Вид – закрытоугольный или открытоугольный (оба связаны выводом и накоплением жидкости);
  • Усиление ВГД в вечернее время;
  • Зрение снижается стремительно;
  • При своевременном лечении вторичной глаукомы есть возможность восстановить зрение полностью.

Развитие по стадиям происходит одинаково, терапевтические мероприятия схожи.

Главный приоритет в лечении вторичной глаукомы – это работа с первопричиной. Компенсация состояния, из-за которого может возникать повышение давления.

При терапии применяются медикаментозный, хирургический и лазерный методы.

  1. Медикаментозная терапия. Лечение вторичной глаукомы заключается в приёме миотических препаратов, мидриатиков и лекарств с гипотензивным эффектом. Их цель – снижение ВГД и расширение зрачка. При воспалениях применяют аппликации адреналина и кортикостероиды. При образовании новых сосудов вводят оптимол, адреналин и клофелин в виде растворов.
  2. Хирургическая операция. Она назначается, когда приём лекарств не даёт нужного эффекта, при травматической форме, и при повреждении камеры и хрусталика. Осуществляется реконструкция камеры, удаление и замена хрусталика. Витрэктомия проводится, когда поражено стекловидное тело. Комбинированное хирургическое вмешательство применяется при лечении вторичной глаукомы полиэтиологической формы. Крайне редко, только при обнаружении опасной злокачественной опухоли, глаз удаляется полностью.
  3. Лазерное воздействие. Этот метод лечения вторичной глаукомы применяется при постоянно повышенном давлении в сосудах сетчатки.

Методики терапии могут быть применены по отдельности или в комплексе – это зависит от вида вторичной глаукомы.

Самое тяжелое последствие – вторичная глаукома может вызвать слепоту. Также развивается атрофия зрительного нерва. При неоваскулярной вторичной глаукоме возможны кровоизлияния на сетчатку. При травматической форме кровь концентрируется в уголках глаз. При факолитической форме возможно появление пластического иридоциклита.

Профилактика и прогноз

Прогноз благоприятный, если диагностика и лечение вторичной глаукомы были проведены вовремя.

Меры профилактики:

  • Контроль за ВГД (для пациентов с сопутствующими глазными заболеваниями, травматической формой и в течение первых 12 месяцев после операции);
  • Избегание ситуаций, провоцирующих повышение давления (посещение бани и сауны, длительное пребывание у монитора, поднятие тяжестей);
  • Здоровый сон (не меньше 7 часов);
  • Выполнение упражнений для глаз;
  • Избегание стрессов и волнений;
  • Гигиена глаз.

Вторичная глаукома – опасное заболевание, из-за которого можно навсегда попрощаться со зрением. Факторы, способствующие появлению болезни, различны. В отличии от первичного типа при вторичной глаукоме зрение можно вернуть в прежнем виде, если своевременно начать лечение.