Этиология остеопороза

Остеопороз: причины, диагностика и лечение

Остеопороз (некоторые называют его «остеопороз костей», что неверно, поскольку слово уже содержит в себе корень «остео», что означает «кость») – это заболевание, имеющее системный прогрессирующий характер, основным симптомом которого является снижение плотности и нарушение структуры костной ткани.

Снижение плотности кости приводит к повышению вероятности развития переломов. Характерной особенностью остеопоротических переломов является их возникновение вследствие незначительных нагрузок. Именно легкость возникновения переломов является основной опасностью при остеопорозе, поскольку переломам могут быть подвержены крайне важные костные структуры человеческого тела – позвоночник, шейка бедра. Переломы приводят к обездвиживанию пациента, что в пожилом возрасте чревато значительным числом осложнений – от появления пролежней до развития застойной пневмонии, которые могут быть опасны для жизни. Мало кто знает, но остеопороз сейчас является четвертой по распространенности причиной смерти людей – он уступает место только сердечно-сосудистым заболеваниям, опухолям и сахарному диабету. И главной причиной смерти пациентов с этим диагнозом является именно перелом шейки бедра.

Причины остеопороза

  • постклимактерический остеопороз у женщин (связан с низкой выработкой женских половых гормонов после наступления менопаузы; подавляющее большинство женщин после 60 лет описывают его симптомы);
  • старческий остеопороз – более широкое понятие, чем климактерический. Старение человеческого организма сопровождается нарушением внутренней структуры значительного числа органов, в том числе и костной ткани. Именно общее старение человека является причиной снижения прочности костей в пожилом возрасте;
  • глюкокортикоидный остеопороз развивается у пациентов, длительно получающих лечение глюкокортикоидами – гормонами коры надпочечников и их синтетическими аналогами, одним из побочных эффектов которых является нарушение функционировния костной ткани;
  • вторичным называется остеопороз, причиной которого является какое-либо хроническое тяжелое заболевание; при этом остеопороз является одним из симптомов или осложнений первичного заболевания – поэтому его и называют вторичным, он как бы развивается вторым. Причиной вторичного остеопороза могут быть такие болезни, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая болезнь почек с развитием почечной недостаточности, некоторые болезни легких, тиреотоксикоз (избыточная функция щитовидной железы), гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы), хронический гепатит, аденома паращитовидной железы (первичный гиперпаратиреоз). Также причиной его развития может быть длительный дефицит кальция и витамина D в пище – при этом нарушается поступление кальция в кровь, в связи с чем удовлетворение потребностей организма в кальции происходит за счет запасов, находящихся в костях. Итогом является остеопороз.

Механизм развития остеопороза

В костной ткани постоянно сосуществуют два взаимно противоположных процесса – остеогенез (образование костной ткани) и резорбция (разрушение) костной ткани. Кость – живая структура, обеспечивающая важные функции поддержания и упорядочения человеческого тела. Кость человека представляет собой сложную сеть взаимно соединенных и перекрещивающихся костных балок, направление хода и прочность которых позволяют противодействовать механическим нагрузкам, действующим на кость в целом (вес кости и мышц, вес внутренних органов и внешних грузов, нагрузки из-за положения тела или действующего на него внешнего ускорения и т.д.). Характер нагрузок в течение жизни человека изменяется – меняется вес тела, нередко с возрастом меняется рост, меняется характер деятельности – все это заставляет кость приспосабливаться к новым условиям и сохранять устойчивость к действующим на нее силам. Костные балки разрушаются в одном месте и формируются в другом – этот процесс называется ремоделированием кости и протекает постоянно.

За разрушение костной ткани в ходе ремоделирования отвечают специальные клетки – остеокласты, которые, подобно бульдозерам, «вгрызаются» в костную ткань и разрушают ее. Формирование новых костных балок осуществляется клетками-«каменщиками», остеобластами, которые формируют новую ткань кости – костный матрикс, в который откладываются соли кальция, обеспечивающие прочность построенной конструкции.

Усиление процессов резорбции костной ткани в сочетании с ослаблением процессов костеобразования являются основной причиной развития остеопороза. Остеопороз появляется тогда, когда старая костная ткань разрушается, а новая образуется в недостаточных количествах. Также причиной его появления может быть недостаточное поступление в кости солей кальция – в этом случае кость становится мягкой, перестает выполнять каркасную и опорную функции.

Следует помнить о том, что причины остеопороза всегда направлены против образования новой кости, либо «помогают» разрушению костной ткани – и то, и другое в итоге приводит к переломам.

Факторы риска остеопороза

В детском и юношеском возрасте процесс образования костной ткани значительно преобладает над ее резорбцией. Чем старше становится человек, тем больше начинает разрушение кости преобладать над ее образованием. Особенно усиливается процесс костной резорбции у женщин после наступления менопаузы. Именно поэтому остеопороз у женщин – это типичная и очень частая болезнь, возникающая в пожилом возрасте.

Существуют факторы, повышающие риск развития остеопороза:

  • женский пол (женщины значительно больше подвержены этому заболеванию, чем мужчины);
  • остеопороз у кровных родственников в семье (генетическая предрасположенность к этому заболеванию весьма важна);
  • возраст (как мы уже упоминали раньше, с возрастом вероятность развития болезни значительно повышается);
  • малая подвижность (иммобилизация, фиксация конечностей или тела пациента при травмах, значительный вес пациента, психические нарушения, затрудняющие передвижение – все эти состояния являются причинами развития остеопороза);
  • лекарственная терапия с использованием глюкокортикоидов, высоких доз тироксина (синтетического аналога гормона щитовидной железы); на костную ткань также негативно влияет длительный прием алюминийсодержащих препаратов – например, антацидов, использующихся для снижения кислотности желудочного сока при гастрите или язвенной болезни;
  • избыточный или недостаточный вес пациента.

Не всегда пациент может изменить что-либо в причинах остеопороза, даже если понимает, что они могут быть опасны. Действительно, ни пол, ни возраст (главные факторы риска) поменять нельзя. Однако, существуют факторы, которые пациент может и должен изменять с целью снижения риска развития такого опасного заболевания. Курение, избыточное потребление алгоколя и кофеинсодержащих напитков, недостаток движения, малое употребление продуктов, богатых кальцием (например, молочных), малое время пребывания на солнце, недостаточное потребление витамина D – все эти факторы вполне можно изменить, поэтому их называют модифицируемыми (изменяемыми) факторами риска.

Остеопороз – симптомы и признаки

К сожалению, остеопороз является скрытым заболеванием, длительное время протекающим без ярких симптомов, в связи с чем его диагностика часто оказывает запоздалой. Очень часто первым симптомом является перелом – только после перелома пациент начинает обследование и узнает, что причиной травмы явился остеопороз.

Вместе с тем, существуют симптомы, которые позволяют все-таки заметить эту болезнь на более ранней стадии, до появления переломов. Часто больных беспокоит изменение осанки, появление сутулости, уменьшение роста, ускоренное разрушение зубной ткани. Боли в костях – один из важных признаков, позволяющих заподозрить развитие остеопороза. Наиболее часто боли возникают в позвоночнике, бедренных костях, костях предплечий и запястья. Часто боли усиливаются при длительном нахождении в неудобной позе, при механической нагрузке. При переломе или резком снижении высоты позвонков боли локализуются в спине, между лопаток, в поясничной области. Симптомом дефицита кальция в крови может быть появление судорожных сокращений мышц.

Диагностика остеопороза

В настоящее время диагностика остеопороза не представляет значительных трудностей. Надо помнить только о том, что традиционная рентгенография не способна оценить степень развития остеопороза, поэтому для диагностики используются другие методики. Рентгенография позволяет лишь заподозрить наличие остеопороза по характерному изменению плотности костной ткани на рентгеновских снимках, однако для планирования лечения и оценки динамики изменения плотности костной ткани необходимо иметь количественные сведения о состоянии кости – т.е. необходимо иметь возможность выражать цифровыми методами плотность кости.

Количественная оценка плотности кости является главной в диагностике остеопороза. Для этого исследования изобретен особый термин – «денситометрия», т.е. измерение плотности. Часто пишут иначе – «остеоденситометрия», подчеркивая, что проводится измерение плотности костей.

Денситометрия может быть трех основных видов:

  • рентгеновская денситометрия (синонимы: DEXA, двухэнергетическая рентгеновская компьютерная денситометрия);
  • компьютерно-томографическая денситометрия;
  • ультразвуковая денситометрия.

При рентгеновской денситометрии проводится рентгенография костей в стандартных точках (обычно стандартных точек три: шейка бедренной кости, поясничный отдел позвоночника, лучевая кость). После получения рентгеновского изображения специальная компьютерная программа вычисляет плотность костной ткани в интересующей врача зоне и сравнивает его с показателями, характерными для здорового человека такого же возраста (это называется Z-индекс) или для здорового человека в возрасте 40 лет (такой показатель называется Т-индекс).

Диагностика остеопороза проводится по отклонению Т-индекса от нормальных значений:

  • от 0 до -1 – плотность кости в норме;
  • от -1 до -2,5 – остеопения (разрежение костной ткани);
  • менее -2,5 – остеопороз.

При компьютерно-томографической денситометрии проводится компьютерная томография на мультиспиральном томографе с последующим расчетом костной плотности и сравнением ее с эталонной. В результате высчитывается плотность 1 кубического сантиметра костной ткани в зоне исследования, а также вычисляются Т- и Z-индексы. Преимуществом компьютерно-томографической денситометрии является высокая точность и возможность расчета плотности костной ткани независимо от веса пациента, наличия спаек, металлических конструкций, которые могут затруднять получение результатов при обычной рентгеновской денситометрии. Недостатком денситометрии на томографе является повышенная лучевая нагрузка на организм пациента.

Ультразвуковая денситометрия проводится путем измерения скорости прохождения ультразвуковой волны по костной ткани. Доказано, что снижение плотности костной ткани делает ее более рыхлой и не дает возможности кости быстро проводить звуковые волны. Чем ниже плотность костной ткани, тем медленнее проводится звуковая волна вдоль поверхности кости. Ультразвуковой денситометр оборудован специальными датчиками для измерения скорости прохождения ультразвука вдоль поверхности костей, а встроенное программное обеспечение аппарата позволяет рассчитывать плотность кости с определением Т- и Z-индексов.

При ультразвуковой денситометрии для определения плотности используются поверхностно расположенные кости – фаланги пальцев, лучевая кость на предплечье, передняя поверхность большеберцовой кости, V плюсневая кость на стопе. Рассчитываемые при ультразвуковой денситометрии показатели (Т- и Z-индексы) могут сопоставляться с аналогичными показателями, получаемыми при рентгеновской денситометрии (то есть если при рентгеновской денситометрии был выявлен остеопороз, то и ультразвуковая денситометрия выявит те же изменения). Вместе с тем, если пациенту при первом исследовании проводилась рентгеновская денситометрия, которая выявила остеопороз, а затем было назначено лечение остеопороза, то второе исследование следует проводить с использованием того же метода оценки, то есть тоже рентгеновской денситометрии – только в этом случае возможно будет наиболее надежно оценить эффективность лечения. Конечно, такое же правило действует и для ультразвуковой денситометрии – если лечение проводится на основании результатов первичного ультразвукового обследования, то и контроль результатов лечения должен проводиться с использованием ультразвуковой денситометрии.

Диагностика остеопороза с использованием ультразвуковой денситометрии имеет ряд преимуществ – ультразвуковая денситометрия не сопровождается облучением, может проводиться в удобной для пациента обстановке в течение достаточно короткого времени. Безопасность исследования настолько высока, что ультразвуковая денситометрия может проводиться и детям, и беременным женщинам.

Если говорить коротко, то проведение денситометрии позволяет полностью решить проблему диагностики остеопороза, при этом любой метод денситометрии дешев, безболезнен, точен.

Денситометрию следует проводить всем женщинам в возрасте 65 лет – соблюдение этого простого правила могло бы значительно снизить распространенность переломов среди женщин старшего возраста. Вместе с тем, проведение денситометрии абсолютно показано и другим группам пациентов, в том числе и пациентам молодого возраста. Среди показаний к проведению денситометрии следует отметить следующие:

  • раннее наступление менопаузы;
  • гормональные нарушения у женщин, сопровождающиеся дефицитом эстрогенов, с развитием аменореи (отсутствием месячных);
  • низкая масса тела (в том числе и вследствие того заболевания, как нейрогенная анорексия);
  • наличие кровных родственников, страдающих остеопорозом;
  • наличие первичного гиперпаратиреоза (аденома паращитовидной железы);
  • наличие вторичного гиперпаратиреоза вследствие хронической почечной недостаточности;
  • тиреотоксикоз (вследствие таких болезней, как диффузный токсический зоб, полинодозный токсический зоб, токсическая аденома щитовидной железы);
  • снижение уровня тестостерона у мужчин;
  • длительная иммобилизация при переломах или других травмах;
  • синдром и болезнь Иценко-Кушинга;
  • длительное применение глюкокортикоидов;
  • наличие ревматических болезней (спондилоартрит, ревматоидный артрит), которые часто сочетаются с развитием остеопороза.

Важно понимать, что остеопороз значительно осложняет лечение болезней суставов. Остеопороз суставов снижает прочность сочленяющихся в суставе костей. В наши дни широкое распространение получило эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов при артрозах. При этом вместо сустава пациенту устанавливается металлический эндопротез, который крепится к костям, образующим сустав. Стабильность получающейся конструкции напрямую зависит от прочности костей, несущих на себе нагрузку эндопротеза. Наличие остеопороза сустава создает предпосылки для нестабильности эндопротеза, перелому костей в зоне крепления эндопротеза и развитию тяжелых осложнений. Поэтому диагностика, направленная на выявление остеопороза, обязательна для всех пациентов, планирующих проведение эндопротезирования.

Вспомогательное значение в диагностике остеопороза имеют лабораторные исследования. Существует ряд маркеров (их еще называют «анализы на остеопороз»), позволяющих оценить выраженность остеопороза и динамику его прогрессирования (остеокальцин, костная фракция щелочной фосфатазы, В-crosslaps, пиридинолин и др), однако их диагностическая значимость ниже, чем значимость денситометрии.

При обследовании пациента с подозрением на нарушение плотности костной ткани также в обязательном порядке используются важные лабораторные показатели:

  • ионизированный кальций, паратгормон, 25-гидроксивитамин D;
  • ТТГ, Т4 св. (гормоны щитовидной железы);
  • для женщин – половые гормоны (эстрадиол, тестостерон и др.);
  • для мужчин – уровень свободного тестостерона крови.

Лечение остеопороза

В настоящее время можно с уверенность утверждать, что лечение остеопороза должно проводиться в специализированных центрах, имеющих значительный опыт в ведении пациентов с данной патологией. Остеопороз – сложная многофакторная проблема, в развитии которой повинны эндокринные, возрастные, поведенческие факторы, поэтому нередко в лечении остеопороза принимают участие врачи нескольких профилей (эндокринолог, ревматолог, кардиолог, невролог). Вместе с тем, один врач должен быть главным, должен быть «дирижером» этого оркестра, должен знать, как лечить остеопороз и определять тактику обследования, а также решать, каких специалистов следует привлекать к консультациям при необходимости. Наиболее часто таким врачом является эндокринолог – именно эндокринологи чаще всего проводят лечение остеопороза в наши дни.

Северо-Западный центр эндокринологии, как специализированный эндокринологический центр, проводит комплексную диагностику и лечение остеопороза в Санкт-Петербурге, Выборге и других городах Ленинградской области. Врачи-эндокринологи центра самостоятельно выполняют ультразвуковую денситометрию пациентам, что позволяет оперативно устанавливать диагноз и определять, как лечить остеопороз, а также объективно оценивать результаты проводимой терапии.

Основными задачами при лечении остеопороза являются наращивание костной массы (за счет усиление отложения новой костной ткани и снижения разрушения уже имеющейся), профилактика развития переломов, снижение или полное устранение болевого синдрома, обеспечение оптимального двигательного режима для пациентов.

Лечение остеопороза состоит из нескольких важных и взаимосвязанных этапов:

  • в первую очередь проводится лечение основных заболеваний, вызывающих остеопороз (тиреотоксикоза, гипотиреоза, синдрома и болезни Иценко-Кушинга, гипогонадизма и т.д.);
  • терапия, направленная на наращивание костной массы (препараты кальция, витамина D, лекарства из группы бисфосфонатов – фосамакс, фороза, фосаванс, зомета, акласта, бонвива и пр.);
  • препараты, направленные на снижение интенсивности болевого синдрома.

В рамках данной статьи мы не будем детально останавливаться на терапии, направленной на лечение основного заболевания, если оно имеется,- это займет слишком много времени. Давайте обсудим современную концепцию лечения остеопороза, направленного на повышение костной массы.

В настоящее время наиболее эффективным считается комбинированное лечение остеопороза с использованием:

  • препаратов витамина D (аквадетрим, вигантол), либо активированных форм витамина D (альфакальцидол, альфа Д3-Тева, этальфа);
  • препаратов кальция (содержащих карбонат кальция или цитрат кальция);
  • препаратов группы бисфосфонатов.

Если первые две группы препаратов (витамин D и кальций) направлены на увеличение образования костной ткани за счет повышения поступления кальция в организм пациента, то вторая группа (бисфосфонаты) направлена на подавление костной резорбции (распада кости). Основным эффектом бисфосфонатов явлется блокирование работы остеокластов – клеток, ответственных за разрушение костной ткани. В настоящее время безопасным считается даже очень длительный, до 10 лет, прием бисфосфонатов. Наиболее дешевым и изученным препаратом из этой группы считается алендронат натрия (фосамакс, фороза), который принимается один раз в неделю. Другие препараты, появившиеся позднее, позволяют принимать их один раз в месяц, либо один раз в несколько месяцев. Бисфосфонаты при остеопорозе – главная «ударная сила» врачей, благодаря своей эффективности и безопасности.

Правильно подобранное лечение остеопороза позволяет повышать плотность костной ткани на 5-10% в год, что многократно снижает риск развития переломов. Следует только напомнить о том, что терапия эта – длительная, рассчитанная на годы использования. Не стоит думать, что лечение в течение одного-двух месяцев даст хоть какой-либо заметный результат.

Какая диета необходима при остеопорозе?

Особых секретов диета при остеопорозе не имеет – надо просто обеспечить достаточное поступление в организм витамина D и кальция, необходимых для образования новой костной ткани. Наиболее богаты кальцием молочные продукты, рыба, капуста (в том числе брокколи), различные орехи. Основным источником поступления витамина D в организм является рыба (либо рыбий жир). Значительное количество витамина D образуется в коже при воздействии солнечных лучей.

Вместе с тем, планируя питание при остеопорозе, следует помнить, что одни только диетические «упражнения» не способны устранить ни дефицит кальция, ни дефицит витамина D. В подавляющем большинстве случаев диета является только одним из элементов лечения остеопороза и должна сопровождаться приемом препаратов кальция и витамина D в виде таблеток – только так можно устранить длительно формирующийся хронический дефицит витамина D.

Осложнения остеопороза

Главным и наиболее опасным осложнением остеопороза являются переломы. Самыми опасными переломами являются переломы позвонков, шейки бедра. На данный момент именно «благодаря» переломам шейки бедра остеопороз находится на четвертом месте среди причин смертности людей в мире (уступая пальму первенства только сосудистым заболеваниям, онкологии, сахарному диабету). Остеопороз позвоночника приводит к развитию компрессионных переломов даже при воздействии незначительной нагрузки (например, при падении с высоты собственного роста, либо при приземлении после прыжка). Важно понимать, что следующая за переломом позвоночника или шейки бедра неподвижность в значительном числе случаев заканчивается пролежнями, застойными пневмониями, инфекционными осложнениями, тромбозами. Только раннее оперативное лечение способно снизить смертность от переломов шейки бедра, но оно, к сожалению, не может быть проведено у многих пожилых пациентов в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии. Остеопороз позвоночника вообще не может быть исправлен хирургическим путем. Именно поэтому единственно эффективным методом лечения остеопороза является ранняя диагностика и комбинированная консервативная терапия – только так можно избежать развития переломов.

Как проводится профилактика остеопороза?

Профилактика должна включать в себя сразу несколько направлений, нацеленных на устранение перечисленных ранее факторов риска остеопороза.

Важно обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D с пищей – для этого следует использовать в пищу молочные и другие перечисленные выше богатые кальцием продукты. Следует снизить потребление алкоголя и кофеин-содержащих напитков и продуктов.

Существует ряд научных исследований, доказывающих, что длительный прием препаратов кальция и витамина D с целью профилактики позволяет снизить риск развития остеопороза. Прием умеренных доз кальция с витамином D в течение 3-4 лет не приводит к развитию побочных эффектов, но позволяет улучшить плотность костной ткани. Достаточно приема кальция карбоната в дозе 500 мг с 200 МЕ витамина D дважды в день (например, кальций Д3 Никомед по 1 таблетке 2 раза в сутки; или кальцемин-адванс также по 1 таблетке 2 раза в сутки). Прием препаратов кальция и витамина D безопасен даже при наличии мочекаменной болезни. Вместе с тем, вопрос о профилактической терапии следует все же решать после консультации эндокринолога.

Физическая нагрузка – следующий фактор, позволяющих предотвратить развитие остеопороза. Профилактика с использованием физических нагрузок позволяет увеличить нагрузку на кость и стимулировать ее укрепление.

Для женщин в период менопаузы важным фактором профилактики остеопороза является использование заместительной гормональной терапии, позволяющих длительное время «имитировать» нормальную функцию яичников и снизить риски, связанные с угасанием естественной гормональной функции яичников. Такая терапия также является и эффективным фактором лечения остеопороза, если он уже возник. Конечно, что подбор лечения проводится эндокринологом.

Следует не забывать о необходимости контроля функции щитовидной железы при подозрении на развитие остеопороза. Для этого достаточно выполнить УЗИ щитовидной железы и сдать базовый набор анализов (обычно для первого осмотра достаточно сдать кровь на ТТГ, Т4 св., антитела к тиреопероксидазе). При сдаче анализов не забывайте о необходимости ежегодно контролировать уровень ионизированного кальция! Вовремя выявленное повышение или снижение уровня кальция крови значительно облегчает лечение.

Лечение остеопороза в Северо-Западном центре эндокринологии

Центр остеопороза – это не просто кабинет, где ведет прием врач, понимающий, как лечить остеопороз и как его выявлять. Под центром остеопороза специалисты обычно подразумевают комплексную клинику, в которой принимают врачи необходимых для лечения остеопороза специальностей. Если Вы подозреваете у себя остеопороз и ищете, какой врач Вам необходим – обратитесь к эндокринологу. Именно эндокринолог – этот врач, который лечит остеопороз чаще всего и наиболее эффективно.

У эндокринологов Северо-Западного центра эндокринологии есть две уникальные особенности: каждый из них самостоятельно выполняет ультразвуковую денситометрию и самостоятельно выполняет УЗИ щитовидной железы. Это позволяет уже на первичном приеме врача проводить диагностику остеопороза и определять какое обследование и лечение должно быть дальше назначено. Эндокринолог может назначить заместительную гормональную терапию при климаксе, нормализовать функцию щитовидной железы, назначить бисфосфонаты и препараты кальция при остеопорозе. Возможность выполнения денситометрии прямо на приеме важна еще и потому, что позволяет врачу проверять качество лечения, не выходя из своего кабинета – в опытных руках денситометрия выполняется за 15 минут и сразу дает информацию о том, как реагирует костная ткань на назначенное лечение.

Ультразвуковая денситометрия проводится с использованием аппарата OmniSense 8000S производства компании BeamMed (Израиль). В ходе исследования определяются все стандартные характеристики кости и рассчитываются T- и Z-критерии.

Эндокринологи Северо-Западного центра эндокринологии назначают препараты при остеопорозе в соответствии с наиболее современными рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу, европейских и американских ассоциаций эндокринологов. Лекарство от остеопороза вряд ли будет единственным – мы уже обсуждали ранее, что наиболее эффективной является комбинированная терапия, включающая в себя препараты кальция, витамина D, бисфосфонаты, правильное питание.

Лечение остеопороза народными средствами – это не наш профиль. К сожалению, развитие традиционной медицины (т.е. медицины, основанной на традициях, в том числе и фитотерапии) длительное время обходило вниманием такое заболевание, как остеопороз. Народные средства при нарушении плотности костной ткани почти не использовались – ведь до изобретения денситометрии люди и не знали, что плотность костной ткани может снижаться! Поэтому сейчас, когда врач лечит остеопороз, народные средства не используются – у нас просто нет в арсенале эффективных и безопасных средств из раздела народных.

Лечение остеопороза – процесс длительный, занимающий несколько лет. Однако все современные исследования говорят о том, что плотность костной ткани можно эффективно повышать и значительно снижать риск развития переломов.

В тех нечастых случаях, когда в ходе диагностики у пациента выявляется первичный гиперпаратиреоз (аденома паращитовидной железы), обычно требуется хирургическое лечение, которое является наиболее эффективным методом, позволяющим резко повысить плотность костной ткани в первый же год после лечения. Для пациентов, нуждающихся в операции, помощь оказывается хирургами-эндокринологами центра. В настоящее время Северо-Западный центр эндокринологии – лидер в оперативном лечении первичного гиперпаратиреоза в России. По лечению гиперпаратиреоза у пациентов с хронической почечной недостаточностью центр занимает первое место в Европе. Операции при гиперпаратиреозе проводятся малоинвазивным способом, с использованием видеотехники.

В Северо-Западном центре эндокринологии прием пациентов с остеопорозом проводят:

Быченкова Елизавета Вадимовна,

врач-эндокринолог, член Российской ассоциации эндокринологов, Российской ассоциации по остеопорозу, Европейской тиреологической ассоциации,

ведет прием в Петроградском филиале Центра эндокринологии (Кронверский пр., д. 31, 200 метров от метро «Горьковская», телефон для записи (812) 498-10-30, с 7.30 до 20.00, кроме воскресенья)

Ишейская Мария Сергеевна,

врач-эндокринолог, член Российской ассоциации эндокринологов, Российской ассоциации по остеопорозу, Европейской тиреологической ассоциации,

ведет прием в Выборгском филиале Центра эндокринологии (г. Выборг, пр. Победы, д. 27А, телефон для записи (81378) 36-306, с 7.30 до 20.00, без выходных)

Куликова Елена Александровна,

врач высшей категории, эндокринолог, детский эндокринолог, кандидат медицинских наук.

ведет прием в Приморском филиале Центра эндокринологии (ул. Савушкина, д. 124, корп. 1, тел. 344-0-344, будни с 7.00 до 21.00, выходные с 7.00 до 19.00)

Стоимость услуг Центра эндокринологии:

  • первичная консультация врача-эндокринолога – 1850 рублей;
  • повторная консультация врача-эндокринолога – 1600 рублей;
  • первичная консультация врача-эндокринолога, к.м.н. – 2200 рублей;
  • повторная консультация врача-эндокринолога, к.м.н. – 1850 рублей;
  • УЗИ щитовидной железы – 1150 рублей;
  • УЗИ щитовидной железы экспертного класса, проводимое хирургом-эндокринологом – 1400 рублей.

Остеопороз

В России остеопороз имеет каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина в возрасте старше 50 лет. Эта «немая эпидемия» часто протекает без видимых симптомов до возникновения первого перелома.
Остеопороз принято подразделять на первичный и вторичный.
Причиной первичного остеопороза являются возрастные изменения костной ткани (сенильный остеопороз) и менопауза у женщин (постменопаузальный остеопороз).
Наиболее частые причины вторичного остеопороза.
• Эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет);
• Хирургическая стерилизация, снижение функции половых желез у женщин и мужчин;
• Ревматические заболевания;
• Заболевания крови (миеломная болезнь, лейкоз, лимфома);
• Генетические нарушения (несовершенный остеогенез и др.);
• Прием глюкокортикоидов более 3 месяцев;
• Лекарственные средства (бензодиазепины, антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики, фуросемид, варфарин, ингибиторы протонной помпы, гормональные препараты и др.).
Факторы риска остеопороза и переломов.
• Возраст старше 65 лет;
• Женский пол;
• Склонность к падениям;
• Наследственность (семейный анамнез остеопороза, переломы шейки бедра);
• Низкая физическая активность;
• Длительная иммобилизация;
• Недостаточное потребление кальция;
• Дефицит витамина Д;
• Индекс массы тела меньше 20 или вес менее 57 кг.
Лабораторное обследование при подозрении на остеопороз.
• Общий анализ крови;
• Кальций и фосфор в крови и моче. У здоровых людей концентрация уровня кальция крови составляет от 2,25 до 2,75 ммоль/л. При первичном остеопорозе уровень кальция крови остается в норме. Низкий уровень кальция крови требует коррекции перед назначением специфического лечения остеопороза. Высокий уровень кальция является противопоказанием для назначения препаратов кальция и витамина Д. Повышение уровня кальция больше чем в 3 раза требует исключения гиперпаратиреоза.
• Анализ крови на гормоны щитовидной и паращитовидной железы;
• Щелочная фосфатаза;
• Общий белок и фракции;
• Витамин Д в сыворотке крови;
• Половые гормоны.
Клиническая картина остеопороза.
Остеопороз позвоночника длительное время протекает бессимптомно. Боль в спине пациент связывает с имеющимся в течение многих лет остеохондрозом. Резкая боль в спине возникает после неловкого движения и обычно связана с переломом позвонка. Наиболее часто переломы возникают в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах позвоночника.
Каждый компрессионный перелом уменьшает рост на 1,5-2 см. Некоторые больные приобретают «карликовый» вид, их рост уменьшается на 10-16 см. Часто перелом выявляется случайно или диагноз устанавливается после изменения осанки с формированием грудного гиперкифоза или «вдовьего горба».
Для остеопороза характерны переломы ребер, шейки бедра, предплечья при минимальной травме. Описаны переломы бедра при неловком повороте в постели или неловком усаживании на стул, переломы лучевой кости при падении дома на скользком полу, хирургической шейки плечевой кости при падении вбок во время прополки огорода после дождя.
Не характерны переломы пальцев и черепа.
Показания для рентгенографии позвоночника для исключения перелома позвоночника.
• Боль в спине в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: возраст старше 55 лет, дебют боли в возрасте старше 50 лет, связь боли с травмой, длительный прием кортикостероидов;
• Выраженный грудной кифоз;
• Уменьшение роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с 25-летним возрастом.
При рентгенографии выявляется снижение плотности костей, клиновидная деформация сломанного позвонка. Рентгенография позвоночника позволяет исключить метастазы, опухоли и туберкулез позвоночника.
Денситометрия является золотым стандартом диагностики остеопороза.
Денситометрия измеряет минеральную плотность костной ткани. Диагноз остеопороз можно поставить при исследовании поясничного отдела позвоночника, шейки бедренной кости и дистальной трети костей предплечья.
Снижение минеральной плотности костной ткани на 1-2,5 стандартных отклонения от нормы, которое обычно не сопровождается патологическими переломами костей, обозначается как остеопения. Снижение более чем на 2,5 стандартных отклонения – остеопороз.
Показания к денситометрии.
• Все женщины старше 65 лет и мужчины старше 70 лет;
• Женщины после менопаузы в возрасте до 65 лет и мужчины до 70 лет, имеющие факторы риска остеопороза и переломов;
• Взрослые с переломами при низком уровне травмы;
• Длительный прием лекарств, снижающих костную массу;
• Любой пациент, которому планируется лечение остеопороза;
• Любой пациент, которому проводится терапия остеопороза для оценки эффективности лечения.
Лечение остеопороза
Для предупреждения тяжелых последствий остеопороза важна ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Терапия остеопороза должна назначаться пациентам с отклонениями -2,5 и меньше при денситометрии. При переломах позвоночника или конечностей при незначительной травме лечение назначают и без денситометрии.
Лечением остеопороза занимаются участковые терапевты. При необходимости пациенты направляются на консультацию к специалисту центра остеопороза.
Немедикаментозные методы:
1. Ходьба, тренировка равновесия. Прыжки и бег противопоказаны;
2. Употребление в пищу продуктов, богатых кальцием (молочные продукты, кунжут);
3. Снижение риска падений (лечение сопутствующих заболеваний, коррекция зрения и лекарственной терапии, устойчивая обувь, обустройство безопасной домашней обстановки).
4. Кальций и витамин Д обязательно включаются в любую схему лечения остеопороза. Суточная норма кальция (с учетом продуктов питания) 1000-1500 мг, витамина Д 800-2000 МЕ. Карбонат кальция плохо усваивается у пожилых, лучше переносятся цитрат и лактат кальция в сочетании с активной формой витамина Д3.
Медикаментозные методы:
Целью лечения остеопороза является повышение прочности костей и снижение риска переломов.
Препаратами выбора в лечении остеопороза являются бисфосфонаты (алендронат, ибандронат, ризедронат, золендроновая кислота). Лечение остеопороза должно проводиться не менее 3-5 лет. Всем больным, получающим патогенетическую терапию, должны назначаться препараты кальция и витамин Д.
Оценка эффективности лечения проводится с помощью денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще 1 раза в год. Для динамической оценки правильно использовать один и тот же аппарат. Периферическая денситометрия с этой целью не применяется.
Лечение эффективно, если минеральная плотность костной ткани увеличилась или осталась на прежнем уровне. Продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом свидетельствуют о плохой приверженности пациента лечению.
Для уменьшения болевого синдрома при переломах рекомендуется постельный режим от нескольких дней до 2 недель. Более длительная иммобилизация приводит к прогрессированию остеопороза. При снижении интенсивности болей больному разрешают передвигаться в ортопедических корсетах и с помощью костылей.
Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, лечебные блокады. При стихании обострения назначается лечебная физкультура, легкий массаж, лазеротерапия, физиотерапия при отсутствии противопоказаний, иглотерапия.
Мануальная терапия таким больным абсолютно противопоказана.
Профилактика остеопороза.
1. Адекватный прием кальция с пищей, достаточное поступление витамина Д. При их дефиците показан дополнительный прием препаратов кальция (в виде карбоната или цитрата) и витамина Д. Для профилактики дефицита витамина Д необходимы прогулки солнце с открытыми руками и лицом, употребление в пищу жирного молока, жирной рыбы и рыбьего жира.
2. Активный образ жизни, физические упражнения, ходьба;
3. Женщинам моложе 60 лет в постменопаузе может быть назначена заместительная гормональная терапия в течение 5 лет с учетом противопоказаний и возможного риска осложнений;
4. Отказ от курения, злоупотребления кофе.
Типичный клинический пример. Посмотрите на свою пожилую маму. Она жалуется на боли в грудной клетке, посещает различных врачей, принимает препараты от сердечных, легочных и «остеохондрозных» проблем. Внешне худенькая, сутулая. С годами ее рост уменьшился на 4 см. А у бабушки был перелом шейки бедра при падении с высоты собственного роста. В этом случае факторы риска налицо. Если есть возможность, сделайте денситометрию.
Высокий риск переломов является абсолютным показанием к назначению фармакотерапии даже без определения минеральной плотности кости. Но не ждите перелома, обратитесь к врачу и начинайте лечение остеопороза.

Лекция № 17. Остеопороз

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема и расстройством микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышению хрупкости костей и высокому риску их переломов.

Это определение в настоящее время является общепринятым, хотя с клинических позиций очевидно, что остеопороз в большинстве случаев вторичен по отношению к тому или иному заболеванию и, строго говоря, является синдромом.

Наряду с термином «остеопороз» при оценке заболеваний скелета используется термин «остеопения», имеющий двоякий смысл. Так как он используется для обозначения понятия «снижение минеральной плотности кости».

Согласно данным ВОЗ остеопороз как причина инвалидизации и смертности больных от переломов костей занимает 4-е место среди неинфекционных заболеваний, уступая лишь болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету. Это обусловлено широкой распространенностью остеопороза, его многофакторной природой, поздней диагностикой и несвоевременным началом лечения.

Остеопороз – одно из наиболее известных метаболических заболеваний скелета, плотность которого повышается с возрастом. Каждая третья женщина после наступления менопаузы и более половины всех лиц в возрасте 75–80 лет имеют остеопороз, последствия которого заключается в переломах тел позвонков и трубчатых костей, что определяет существенное увлечение заболеваемости, инвалидности и летальности среди лиц пожилого возраста. Около 20 % больных с переломами шейки бедра умирают в течение 6 месяцев после перелома, а из оставшихся 50 % становятся инвалидами. Частота переломов бедра является одним из показателей распространенности остеопороза.

Этиология и патогенез

Большинство форм остеопороза должны рассматриваться как симптоматические при целом ряде заболеваний. Так, в МКБ-10 различаются остеопороз с аномальными переломами костей и без аномальных переломов.

По морфологическим признакам выделяют трабекулярный, кортикальный и смешанный остеопороз, по метаболической активности – остеопороз с повышенным костным обменом, с низкой степенью метаболизма костной ткани и с нормальными показателями костного метаболизма. Скорость потери костного вещества может зависеть от многих факторов. При любом патофизиологическом механизме масса костной ткани будет сбавляться, достигая некоторого порогового значения, после которого наступает стадия переломов.

При остеопорозе с высоким костным обменом высокая резорбция кости не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием, а при остеопорозе с низким костным обменом скорость резорбции кости нормальная или снижена, а темп костеобразования замедлен. И та, и иная формы могут обнаруживаться как разные этапы остеопоротического процесса у одного больного.

В патогенезе постменопаузального остеопороза пусковым фактором является эстрогенная недостаточность, резко ускоряющая потерю костной массы. Доказано наличие эстрогенных рецепторов на остеобластах, а дефицит эстрогенов способствует продукции остеобластами фактора, стимулирующего и дифференцировку, и активность остеокластов, что обусловливает повышенную резорбцию кости. Недостаток эстрогенов способствует снижению выделения кальцитонина и увеличенной ощутимости кости к резорбтивному влиянию паратиреоидного гормона, а также вторично обусловленному дефициту витамина D и снижению абсорбции кальция в кишечнике.

В патогенезе сенильного остеопороза наряду с дефицитом половых стероидов и кальцитонина большое значение придают негативному кальциевому балансу, обусловленному дефицитом витамина D, и сниженной абсорбции кальция в кишечнике, что в результате приводит к формированию повторного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костной ткани. Нарушение обмена витамина D объясняют как уменьшением инсоляции вследствие снижения пребывания на улице, так и нарушением образования активных форм из-за дефицита половых гормонов. Избыточная или недостаточная секреция большего количества гормонов в любом возрасте ведет к остеопорозу. Примерами резкого преобладания резорбции костной ткани могут служить костная форма первичного гиперпаратиреоза и патология метаболизма костной ткани при тяжелом рецидивирующем течении тиреотоксикоза.

Избыток глюкокортикоидов при синдроме Кушинга подавляет костеобразование, при этом снижается всасывание кальция в кишечнике и повышается экскреция его почками, что создает отрицательный кальциевый баланс, приводит к вторичному гиперпаратиреозу и повышенной костной резорбции.

Механизм развития остеопороза при гипогонадизме у женщин в репродуктивном периоде сходен с таковым при постменопаузе. Снижение андрогенной функции у мужчин ведет к уменьшенному костеобразованию и формированию остеопороза с низким костным обменом.

Клиника

Характерными переломами для остеопороза могут быть переломы проксимальных отделов бедра, тел позвонков и дистальных отделов костей предплечья, хотя могут наблюдаться переломы любой локализации. Переломы тел позвонков являются одним из классических признаков остеопороза, а их последствия в виде болей в спине, расстройства функции и деформаций позвоночника обусловливают уровень нетрудоспособности и значимость этого вопроса для здравоохранения.

Распространенность данных переломов в России составила 11,8 %. Почти в 50 % случаев остеопороз протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется лишь при наличии переломов костей. Для постменопаузального, стероидного и гипогонадального остеопороза характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани и в соответствии с этим переломы тел позвонков, ребер и переломы лучевой кости в типичном месте (остеопороз I типа).

Преимущественное поражение кортикальной костной ткани присуще сенильному остеопорозу, гиперпаратиреозу и тиреотоксикозу (остеопороз II типа), при этом чаще встречаются переломы трубчатых костей и шейки бедра; но часты (особенно в старших возрастных группах) и переломы тел позвонков. Типичны жалобы на боли в спине, обостряющиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении. Эти боли пропадают после отдыха лежа. Выраженность болевого синдрома может быть различной не только у разных больных, но и у одного и того же пациента в разные этапы болезни.

При обследовании нужно обращать внимание на трансформацию осанки пациента, деформацию грудной клетки, уменьшение роста, формирование кожных складок на боковой поверхности грудной клетки, нарушения походки.

Диагностика

Диагностика остеопороза предполагает решение следующих задач:

1) выявление остеопении и переломов костей;

2) оценку уровня метаболизма в костной ткани (исследование биохимических или морфологических маркеров костной резорбции и костеобразования, а также показателей кальциевого обмена);

3) выяснение причин остеопении и дифференциальная диагностика с другими формами метаболических остеопатии. Первичный остеопороз прежде всего дифференцируют с остеомаляцией, костной формой первичного гиперпаратиреоза, остеопоротической формой болезни Педжета, миеломной болезниью и костными метастазами. Диагноз первичного остеопороза ставится после исключения перечисленных заболеваний.

Лечение

Основные задачи лечения остеопороза:

1) замедление или прекращение потери массы кости (в идеале ее прирост);

2) предотвращение новых переломов костей;

3) нормализация костного ремоделирования;

4) уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности;

5) улучшение качества жизни пациента.

Нормализация костного ремоделирования (подавление повышенной костной резорбции или стимуляция костеобразования) является основой лечения. Лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе или отмена препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани, зачастую трудны в практической деятельности. Симптоматическая терапия является обязательной составной частью лечения.

Препараты для лечения остеопороза условно делятся на 3 группы:

1) преимущественно снижающие резорбцию костной ткани (эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты);

2) преимущественно усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены, фрагменты синтетического паратгормона, гормон роста);

3) влияющие на оба процесса костного ремоделирования (активные метаболиты витамина D, оссеингидроксиапатитный комплекс, иприфлавон (остеохин)).

Выбор конкретного препарата определяется как формой остеопороза, так и преобладающей клинической симптоматикой. Кроме того, учитываются показания и противопоказания к тому или иному виду терапии.

При постменопаузальном остеопорозе, а также при остеопорозе другого генеза женщинам в постменопаузе при отсутствии противопоказаний назначается заместительная терапия эстрогенами (прогинова, циклопрогинова, климен, климонорм, ливиал, клиогест и пр.).

Лечение кальцитонином (миакальциком) показано при постменопаузальном, стероидном, сенильном и идиопатическом остеопорозе, особенно при выраженном болевом синдроме. Продолжительность курса лечения кальцитонином в прерывистом режиме может составлять 2–5 лет. Лечение желательно сочетать с препаратами кальция, а также витамином D.

Бисфосфонаты (ксидифон, алендронат) показаны при лечении постменопаузального и сенильного остеопороза у лиц без выраженных нарушений функций желудочно-кишечного тракта.

Показанием к применению фторидов (фторида натрия, оссина, кореберона) служит остеопороз с низким уровнем костного обмена. Для предупреждения развития остеомаляции (деминерализации) при лечении фторидами добавляют препараты кальция и витамина D. При применении фторидов относительно высока частота побочных эффектов (20–30 %) в виде диспепсических явлений, глосситов и гингивитов, артралгий. Медленное развитие лечебного действия фторидов требует терпения от больного и врача.

Анаболические стероиды не имеют самостоятельного значения при лечении остеопороза, хотя часто включаются в схемы комплексного лечения.

Активные метаболиты витамина D применяются в дозе 0,5–1,0 мкг в день в течение нескольких лет. В качестве монотерапии они показаны при сенильном, стероидном и постменопаузальном остеопорозе; являются препаратами выбора при остеомаляции (1–3 мкг/сут), почечной остеодистрофии, реабилитации после удаления паратиром. Активные метаболиты используются и в комбинированной терапии совместно с эстрогенами, кальцитонином, бисфосфонатами, иприфлавоном, фторидами.

Побочные эффекты встречаются в 2–3 % случаев и проявляются в виде диспепсических расстройств, слабости, сонливости, сухости во рту. Для предотвращения гиперкальциемии лечение желательно проводить в индивидуально подобранных дозах с контролем уровня кальция и креатинина в крови 1 раз в 2 месяца.

Иприфлавон (остеохин) – производное флавоноидов, синтезирующихся в папоротниках и цветущих растениях, усиливает костеобразование, снижает частоту новых переломов костей и оказывает умеренный анальгетический эффект в течение 12 месяцев применения.

Соли кальция самостоятельного значения в лечении остеопороза не имеют, но обязательно должны применяться в комплексе с другими средствами как основа патогенетической терапии, а также для первичной профилактики остеопороза.

Симптоматическая терапия подразумевает аналгезию, назначение корсетов, лечебную физкультуру. Боль в спине снижает двигательную активность пациента и качество его жизни.

Для уменьшения болей наряду с патогенетическими средствами используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, а также миорелаксанты.

Корсеты абсолютно показаны при наличии компрессионных переломов тел позвонков и при тяжелом остеопорозе. Наиболее часто рекомендуют полужесткие корсеты и полукорсеты. Возможность атрофии мышц при ношении корсетов невелика и не подтверждается в работах последних лет. При выраженном болевом синдроме рекомендуется только дыхательная гимнастика, при уменьшении боли – изометрические упражнения.

В дальнейшем назначаются упражнения для мышц живота, спины, нижних и верхних конечностей. Затем присоединяют упражнения, проводимые в положении стоя, дозированную ходьбу, плавание. Массаж назначают не ранее 4–6 месяцев после начала медикаментозной терапии.

Профилактика

Первичная профилактика остеопороза подразумевает контроль за достаточным потреблением кальция в детском возрасте, в периоды беременности и лактации, достаточное пребывание на солнце пожилых людей, активный образ жизни и занятия физкультурой с умеренной физической нагрузкой, отказ от злоупотребления алкоголем и курением, от увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Читать книгу целиком
Поделитесь на страничке