Экстирпация матки, это что?

Операция начинается так же, как и надвлагалищная ампутация матки. Последовательно с той и с другой стороны перевязывают и перерезают круглую маточную связку и собственную связку яичника вместе с трубой. Рассекают пузырно-маточную складку брюшины и разрез ее доводят до круглой связки на каждой стороне матки.

Мочевой пузырь отделяют от шейки на большем протяжении, чем при надвлагалищной ампутации матки, т. е. до самого влагалища. Маточные сосуды захватывают на каждой стороне двумя зажимами Кохера: один зажим накладывают на расстоянии 1—1,5 см от ребра матки, а дру­гой — у самого ребра в качестве контрклеммы. Между обоими зажимами сосуды перерезают. Первый зажим, нижний, заменяют кетгутовой лига­турой, второй остается на матке. На основание параметриев ближе к ребру матки (во избежание повреждения мочеточника) накладывают за­жимы Кохера, после чего клетчатку у самого ребра матки перерезают.

Матку оттягивают, перевязывают и перерезают маточно-крестцовые связки и между ними надсекают задний листок брюшины.

Затем вскрывают влагалищный свод у места его прикрепления к шейке (можно вскрыть спереди, сзади или сбоку).

Вскрытие производят с помощью изогнутых (куперовских) ножниц, дер­жа их перпендикулярно к стенке влагалища. В отверстие, сделанное в стенке влагалища, вводят на корнцанге полоску марли, чтобы осушить влагалище. Марлевую полоску проталкивают корнцангом поглубже к входу влагалища и оставляют ее там до окончания операции.

Через разрез во влагалище смазывают йодной настойкой шейку матки и влагалищные своды.

Затем разрез увеличивают ножницами в обе стороны и через него за­хватывают щипцами Мюзо переднюю или заднюю губу маточного зева. Потягивая за щипцы, отсекают изогнутыми ножницами шейку матки от влагалищных сводов и удаляют матку. Края разрезов влагалища помощ­ник захватывает в это время зажимами.

В случае необходимости дренировать подбрюшинные пространства по­сле удаления матки И. Л. Брауде рекомендует «бестампонное” дрениро­вание. Делается это так. Переднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной пузырно-маточной складки 1—2 лигатурами. Точно таким же об­разом сшивают заднюю стенку влагалища с брюшиной позади маточного пространства. С боков влагалище остается незашитым. Таким образом, боковые подбрюшинные пространства, оставшиеся после удаления матки, непосредственно сообщаются с просветом влагалища, что обеспечивает отток во влагалище оставшейся в них крови и образующегося воспали­тельного экссудата.

Перитонизация производится обычным способом, т. е. соединяют непре­рывным кетгутовым швом передний и задний листки брюшины (посере­дине, где каждый из них уже соединен лигатурой со стенкой влагалища, брюшину сшивают поверх них). Далее, начиная от культи круглых свя­зок, накладывают на каждой стороне кисетный шов, прокалывая 1—2 ра­за иглой задний листок широкой связки.

При экстирпации, выполняемой по поводу разрыва матки в родах, мо­жет возникнуть ряд затруднений. Так, при боковых разрывах матки может разорваться маточная артерия или одна из ее ветвей. Разорванный сосуд, сокращаясь, уходит в глубину рыхлой клетчатки; в клетчатке об­разуется гематома, которая может достигнуть больших размеров. Отыс­кать в этих условиях маточную артерию нелегко, еще труднее найти и перевязать мелкую ветку маточного сосуда. Во время операции в связи с падением артериального давления у обескровленной больной такой по­врежденный сосуд может и не кровоточить; но после операции, если со­суд остается неперевязанным, кровотечение может возобновиться и пове­сти к гибели больной.

В подобных случаях рекомендуется поступить так: разрезать брюшину над гематомой, удалить сгустки крови, затем раздвинуть оба листка ши­рокой связки, как при радикальной операции по поводу рака шейки мат­ки; отыскать и перевязать подчревную или маточную артерию у места отхождения ее от подчревной.

При наличии большой подбрюшинной гематомы можно отыскать и пе­ревязать подчревную артерию следующим образом: перевязав воронко-та­зовую связку (пожертвовав придатками этой стороны), рассечь брюшину широкой связки (за ее культю) до места деления art. iliaca communis на art. iliaca externa и art. hypogastrica. Это дает возможность проследить ход последней до отхождения от нее маточной артерии.

При диффузном кровотечении из околоматочной клетчатки для гемостаза поступают так: жертвуют придатками этой стороны, перевязывают и перерезают воронко-тазовую связку, а затем круглую связку, несколько отступя от матки, как при операции Вертгейма, разрезают передний ли­сток брюшины, начиная от культи воронко-тазовой связки до культи круглой связки и немного дальше по направлению к мочевому пузырю; удаляют из параметриев сгустки крови и пальцами широко раздвигают оба листка широкой связки; на заднем листке широкой связки отыскива­ют мочеточник, выделяют его до места впадения в мочевой пузырь и от­водят крючком в сторону, что позволяет, не рискуя его повредить, клем­мами захватить кровоточащую клетчатку и добиться полного гемостаза. Маточную артерию обязательно перевязывают.

Наконец, следует указать, что если разрыв матки происходит в попе­речном направлении вдоль ретракционного кольца, то передняя стенка шейки матки вместе с мочевым пузырем может оказаться оторванной от тела матки. В подобных случаях необходимо удалить лоскут оторвавшейся шейки матки. Оторванный конец шейки захватывают щипцами Мюзо и, потягивая за них, отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки; затем остаток передней стенки отсекают от влагалищного свода.

После экстирпации матки и удаления из брюшной полости жидкой крови и сгустков необходимо тщательно проверить состояние соседних органов, так как при разрывах матки, особенно насильственных, они не­редко бывают повреждены (мочевой пузырь, кишечник).

Указание на повреждение мочевого пузыря можно получить еще до операции с помощью катетеризации его (кровь в моче).

Следует учитывать, что тяжелые радикальные операции при разрывах матки, даже при наличии антибиотиков, не дают значительного снижения летальных исходов (ушивание разрыва в таких случаях больные пере­носят лучше, чем радикальные операции).

Прогноз для плода при разрывах хуже, чем для матери. Дети обычно погибают еще до извлечения.

Экстирпация матки (латинский exstirpatio искоренение, удаление с корнем; синоним гистерэктомия) — операция удаления матки.

Экстирпация матки может быть произведена без удаления придатков или с их удалением (пангистерэктомия). Удаление матки с клетчаткой малого таза и заключенными в ней лимфатическими узлами называется расширенной экстирпацией матки.

Экстирпация матки через влагалище впервые была выполнена в 1821 году Зауфером (Saufer). В России влагалищная экстирпация матки при раке впервые произведена в 1846 году А. А. Киттером. В 1878 году Фрейнд (W. A. Freund) предложил производить экстирпацию матки через брюшную стенку. Большой вклад в усовершенствование операции внесли отечественные акушеры-гинекологи Д. О. Отт, А. П. Губарев, Е. М. Шварцман, В. С. Фриновский, Л. С. Лерсианинов и др.

Показания

Показаниями к экстренной экстирпации матки являются разлитой перитонит после родов и аборта, некроз миоматозного узла, рождающаяся миома, перекручивание ножки узла субсерозной миомы.

Показаниями к плановой экстирпации матки без удаления придатков служат миома матки при расположении узлов в области перешейка и шейки матки, быстрорастущая миома матки, сочетание миомы матки с эрозией и деформацией шейки матки, рак шейки матки нулевой стадии у женщин в возрасте старте 40 лет, рак тела матки 1 стадии у молодых женщин.

Показаниями к пангистерэктомии являются злокачественные опухоли яичников, распространенные воспалительные процессы внутренних половых органов с поражением яичников, а также патологические процессы, при которых показана экстирпация матки без удаления придатков (см. выше), в сочетании с патологией яичников. Нередко вопрос о необходимости удаления придатков возникает только во время операции, часто после прочного гистологического исследования удаленных органов.

Расширенную экстирпацию матки производят при раке шейки матки I и II стадии как один из этапов комбинированного лечения. Существует мнение о целесообразности расширенной экстирпации матки и при раке тела матки, исключение составляют больные пожилого возраста, которым предпочитают производить пангистерэктомию.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка зависит от возраста, общего состояния больной, основного и сопутствующих заболеваний (см. Предоперационный период). Перед операцией выпускают катетером мочу, обрабатывают влагалище и шейку матки спиртом и 5% спиртовым раствором йода (у девственниц влагалище и шейку матки не дезинфнцируют). Оптимальным методом обезболивания является наркоз с мышечными релаксантами (см. Миорелаксанты).

Методики

Экстирпацию матки осуществляют брюшно-стеночным или влагалищным путем. Чаще применяется брюшно-стеночная экстирпация матки. Экстирпацию матки влагалищным путем производят при миоме матки небольших размеров, подслизистой рождающейся миоме на широком основании, резко выраженном ожирении передней брюшной стенки, а также при полном выпадении матки, имеющей удлиненную и гипертрофированную шейку. Непременным условием влагалищной экстирпации является достаточная подвижность шейки матки, позволяющая низвести се ко входу во влагалище.

Брюшно-стеночная экстирпация матки

При экстирпации матки брюшно-стеночным путем в качестве доступа чаще применяют нижнюю срединную лапаротомию (см.), при опухолях матки небольших размеров — поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю (см. Пфанненштиля разрез). После вскрытия брюшной полости отграничивают кишечник стерильными салфетками и тщательно осматривают органы малого таза (при необходимости производят ревизию всех органов брюшной полости). При наличии спаечного процесса производят разделение спаек. Матку выводят в рану. Последовательно пересекают и лигируют круглые связки матки, маточные части маточных труб и собственные связки яичников. Подтянув за лигатуры культи круглых связок матки, дугообразно рассекают передний листок широкой связки матки и пузырно-маточную складку брюшины в месте, где под ней находится рыхлый слой клетчатки, расположенный между мочевым пузырем и шейкой матки. Мочевой пузырь вместе с пузырным краем брюшины тупым способом отсепаровывают вниз до свода влагалища. Подтянув брюшину, надрезают задний листок широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева. Латерально и вниз отодвигают придатки матки, обнажая сосудистые пучки. Чтобы не травмировать мочеточник, зажим на сосудистый пучок накладывают перпендикулярно артерии у края шейки матки, где основной ствол маточной артерии делится на восходящую и нисходящую ветви. Контрклемму накладывают значительно выше по краю матки. Сосудистый пучок пересекают с обеих сторон и перевязывают. Матку оттягивают к лобковому симфизу, пересекают и перевязывают крестцово-маточные связки в месте отхождения их от матки. При необходимости отсепаровывают мочевой пузырь. Перевязывают и пересекают влагалищную ветвь маточной артерии с расположенной вокруг нее клетчаткой. Шейку матки охватывают спереди и сзади большим и указательным пальцами для того, чтобы определить, выделена ли шейка матки до сводов влагалища (во время родов и в послеродовом периоде этот прием не информативен вследствие размягчения шейки матки). Переднюю стенку влагалища рассекают в поперечном направлении. Для отграничения брюшной полости во влагалище вводят марлевый тампон, влагалищную часть шейки матки отсекают от сводов. Края влагалища обшивают восьмиобразными кетгутовыми швами, соединяя переднюю стенку влагалища с брюшиной мочевого пузыря, а заднюю — с брюшиной прямой кишки. Таким образом, культя влагалища остается открытой, и создаются условия для естественного дренажа. При отсутствии кровоточивости тканей культю влагалища зашивают наглухо. Перитонизацию производят листками широких связок матки с использованием кисетного шва, погружая в них культи маточных труб, круглых связок матки и собственных связок яичников. При экстирпации матки по поводу перитонита для предупреждения пиосальпинкса (см. Аднексит) удаляют маточные трубы (не яичники), а также производят дренирование брюшной полости. Дренажные трубки помещают в латеральные каналы и выводят через брюшную стенку (в подвздошных областях), дренирование полости малого таза осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной через влагалище. При гнойном перитоните и необходимости проведения перитонеального диализа дренаж вводят также в эпигастральную область.

Существует ряд модификаций брюшно-стеночной экстирпации матки. По методу Дуайена вскрывают задний свод (заднюю часть свода, Т.) влагалища вместе с брюшиной, отверстие увеличивают в поперечном направлении щипцами Мюзе захватывают влагалищную часть шейки матки и выводят ее в это отверстие, шейку матки отсекают от влагалищных сводов и только после этого пересекают и перевязывают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки; шейку матки сильно натягивают, и она отделяется от рыхлой клетчатки.

В. С. Фриновский (1958) предложил модификацию операции, при которой низко отсепаровывают мочевой пузырь, вскрывают передний свод (переднюю часть свода, Т.) влагалища, через образованное отверстие захватывают и выводят влагалищную часть шейки матки и отсекают ее от сводов; затем перевязывают и пересекают сосудистые пучки и, натягивая вперед и вверх шейку матки, удаляют матку.

Во время вскрытия брюшины при смещении мочевого пузыря вверх возникает опасность его повреждения. В связи с этим брюшину следует вскрывать ближе к пупку и осторожно под контролем зрения продолжать разрез к лобковому симфизу. Возможность ранения мочевого пузыря увеличивается также при нарушениях топографо-анатомических соотношений, наблюдаемых при больших опухолях, спаечном процессе пли недостаточном отделении мочевого пузыря от шейки матки и влагалища. Поэтому брюшину пузырно-маточного углубления необходимо рассекать ближе к шейке матки в том месте, где она подвижна. Отделять мочевой пузырь следует у самой шейки матки и влагалища. При выявлении повреждения мочевого пузыря отсепаровывание прекращают и производят послойное зашивание отверстия.

При операции возможно повреждение мочеточников, что обычно наблюдается при смещении их в сторону матки, к ее боковому краю и крестцово-маточной связке (чаще при выделении опухоли матки). В некоторых случаях (например, при выраженном спаечном процессе) сначала следует найти мочеточник (начиная с места его перегиба у пограничной линии таза), а затем выделять опухоль. Повредить мочеточник можно также при наложении зажимов на сосуды матки. Для предупреждения этого осложнения необходимо хорошо выделять сосудистый пучок из рыхлой клетчатки до наложения зажима. Серьезным осложнением экстирпации матки является повреждение кишечника, которое может произойти при разделении спаек. Для обеспечения гемостаза обшивание культи влагалища рекомендуется начинать с боковых его стенок.

Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная экстирпация матки без удаления придатков производится после тщательной дезинфекции влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейку матки медленно, но энергично низводят ко входу влагалища. В результате постепенного (не грубого) подтягивания шейки матки крестцово-маточные связки и кардинальные связки вытягиваются и приближаются ко входу во влагалище, а маточные артерии, мочеточники и мочевой пузырь смещаются кверху, обнажают передний свод влагалища. В месте, где передний свод влагалища переходит во влагалищную часть шейки матки, производят полулунный поперечный разрез, надсекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки. Затем отсепаровывают мочевой пузырь и отводят его вверх, шейку матки освобождают от клетчатки до уровня внутреннего зева. После вскрытия брюшины пальпаторно определяют состояние органов малого таза, после чего под контролем зрения разрез в брюшине расширяют в обе стороны. Передний край разреза брюшины подшивают к краю влагалищной раны. В брюшную полость выводят подъемник. Тело матки подтягивают к кольпотомному отверстию и вводят его через кольпотомное отверстие. После выведения матки тело ее оттягивают в сторону. Круглую связку матки, маточную трубу и собственную связку яичника перевязывают и пересекают. Затем перевязывают маточную артерию. То же самое проделывают с другой стороны, после чего пересекают и перевязывают крестцовоматочные связки и задний листок брюшины. После удаления матки производят перитонизацию таким образом, чтобы культи связок и маточных артерий располагались экстраперитонеально.

При выпадении матки экстирпацию ее через влагалище производят одновременно с кольпорафией (см.). Из передней стенки влагалища выкраивают большой лоскут треугольной формы, вершина которого находится в 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала; отсепаровывают лоскут до места перехода свода влагалища в шейку матки, рассекают пузырно-влагалищную перегородку и соединительнотканные волокна у нижней границы мочевого пузыря, после этого мочевой пузырь отодвигают вверх. После обнаружения и вскрытия пузырноматочного углубления брюшины операцию производят обычным способом, как описано выше. После этого осуществляют заднюю кольпорафию (см. Кольпоперинеопластика).

Пангистерэктомия

Пангистерэктомия производится брюшно-стеночным путем. При этом пересекают и лигируют связки, подвешивающие яичники (воронкотазовые связки), и круглые связки матки. Затем рассекают широкие связки у края матки; дугообразно разрезают брюшину пузырно-маточного углубления и отсепаровывают мочевой пузырь. После отсечения шейки матки от сводов матку удаляют вместе с придатками. Затем операцию выполняют так же, как экстирпацию матки без удаления придатков.

Расширенная экстирпация матки

Расширенная экстирпация матки осуществляется брюшно-стеночным и влагалищным путем. Расширенная брюшно-стеночная экстирпация матки носит название операции Вертгейма по имени австрийского акушера-гинеколога Э. Вертгейма, подробно описавшего ее в 1902 году. Производится при раке шейки матки или тела матки. При проведении операции необходимо соблюдение последовательности моментов операции, максимальное удаление острым путем тазовой клетчатки одним блоком вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами, а также удаление верхней трети влагалища.

При операции используют два доступа. Чаще производят нижнюю срединную лапаротомию. После рассечения брюшной стенки производят тщательную ревизию органов брюшной полости: осматривают париетальную брюшину, желудок, большой сальник, печень, желчный пузырь, почки, тазовые и параортальные лимфатические узлы, параметрий. При обнаружении в брюшной полости жидкости необходимо ее срочное цитологическое исследование. Пересекают и лигируют круглые и широкие связки матки и связки, подвешивающие яичники. На всем протяжении между круглыми связками матки рассекают брюшину пузырноматочного углубления. Острым путем отсепаровывают книзу мочевой пузырь. Удаляют клетчатку и лимфатические узлы с подвздошных сосудов. Тонкую фасцию, покрывающую наружную подвздошную артерию, на всем протяжении рассекают, в результате чего окружающая клетчатка до уровня паховой (пупартовой) связки и места вхождения верхней мочепузырной артерии в стенку мочевого пузыря легко отходит от сосудов и мышц боковой стенки таза вместе с лимфатическими узлами. На основание лоскутов клетчатки с целью предупреждения лимфореи и кровотечения из мелких сосудов накладывают тонкие кетгутовые лигатуры. Наружную подвздошную вену отводят кнаружи и надсекают листок ее фасциального влагалища. Клетчатку отделяют, перевязывают и перерезают маточные сосуды кнаружи от мочеточника. Отслаивают мочевой пузырь от передней стенки влагалища, после чего отсепаровывают мочеточники до места их вхождения в мочевой пузырь. Задний листок широкой связки матки дополнительно разрезают над мочеточником, рассекают брюшину прямокишечно-маточного углубления, прямую кишку оттесняют книзу. Перерезают и лигируют крестцово-маточные связки, пласты паравагинальной клетчатки и остатки кардинальных связок. Верхнюю треть влагалища вместе с маткой отсекают. На стенки влагалища накладывают узловатые кетгутовые швы. Край брюшины пузырно-маточного углубления подшивают к передней стенке влагалища, а задний листок брюшины фиксируют швами к его задней стенке. Поскольку просвет культи влагалища остается открытым, раневой секрет из параметрия оттекает свободно. Перитонизацию культей связок осуществляют с помощью листков широких связок матки и пузырно-маточной складки. Брюшную стенку зашивают послойно.

Во время операции возможны также осложнения, как повреждения подвздошных вен, мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки. При их возникновении проводят соответствующие дополнительные вмешательства.

При раке шейки матки расширенная экстирпация матки может быть произведена также влагалищным путем (операция Шауты — Штеккеля), однако в связи с невозможностью удаления лимфатических узлов по ходу крупных сосудов таза эту операцию применяют редко.

При расширенной экстирпация матки особенностью послеоперационного периода является большая частота осложнений (мочеполовые свищи, шок, перитонит, вторичное кровотечение из сосудов, цистит, пиелонефрит, пневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза). В связи с этим в послеоперационном периоде необходим тщательный контроль за состоянием больной.

После операции больным рекомендуют ранние движения в постели, ЛФК; вставать разрешают на 2— 3-и сутки. Выписывают больных при неосложненном течении послеоперационного периода на 10—12-е сутки.

Послеоперационная летальность при экстирпации матки в последние годы значительно снизилась. При Расширенной экстирпации матки, по данным зарубежных исследователей, летальность составляет в среднем 1-2%.

Т. А. Старостина; В. П. Козаченко (расширенная экстирпация матки).

Операцию производят некоторым больным преинвазивным РШМ, имеющим описанные противопоказания к ножевой и электрохирургической конизации, а также при микроинвазивном раке без перехода на влагалищные своды.
При выполнении экстирпации матки предпочтительна экстрафасциальная техника. Вопрос об удалении или оставлении яичников у каждой больной должен решаться индивидуально — в зависимости от возраста и состояния яичников. Мы не находим достаточных оснований для удаления визуально неизмененных яичников у больных пре- и микроинвазивным РШМ в репродуктивном периоде, так как метастазы РШМ Iа стадии в придатках матки не описаны.
После экстирпации матки яичники перемещаются из области малого таза в проксимальном направлении и фиксируются к париетальной брюшине, отступя на 4-5 см от нижнего полюса почек. Перемещение яичников кверху производится для того, чтобы избежать их облучения (если после исследования операционного препарата будут установлены показания к лучевой терапии).
Следует заметить, что выполнение экстирпации матки по поводу преинвазивного рака не исключает необходимости дальнейшего клинического и цитологического контроля, так как в 1—2% наблюдений отмечается возникновение рецидивов или очагов инвазивного рака в культе влагалища.
Экстрафасциальная экстирпация матки с верхней третью влагалища показала больным преинвазивным и микроинвазивным РШМ, у которых имеется распространенный процесс, подходящий к влагалищным сводам или переходящий на них. Это устанавливается при сопоставлении данных гистологического и эндоскопического исследований. Перед операцией желательно применение пробы Шиллера и расширенной кольпоскопии для оценки состояния влагалищных сводов.
Описание техники применяемой нами экстрафасциальной экстирпации матки имеет важное практическое значение. Только такая техника придает экстирпации матки анатомичность. Она выгодно отличается от обычной интрафасциальной техники простотой, контролем за положением мочеточников и минимальным числом осложнений. Дело в том, что при интрафасциальной технике задний листок широкой маточной связки не отсепаровывается и втянутый рубцами мочеточник может попасть в зажим, наложенный на нисходящую ветвь маточной артерии.
Кроме того, при интрафасциальной технике приходится вскрывать влагалище со сторопы переднего свода, а затем накладывать еще 5—6 зажимов на его стенки. В результате в ране образуется «ежик» из большого количества зажимов, что затрудняет манипуляции, особенно при кровотечениях. Вместе с тем при экстрафасциальной технике достаточно наложить 2 зажима на влагалище перед удалением препарата.
Одинаково хороши срединный продольный разрез от лона до пупка и поперечный разрез по Пфанненштилю.
После вскрытия брюшной полости проводится тщательная ревизия. На боковые края матки накладываются 2 зажима Кохера, что освобождает от наложения контрклемм при пересечении круглых и воронко-тазовых (подвешивающих яичник) связок. У женщин, находящихся в репродуктивном периоде, визуально не измененные яичники оставляют. В этих случаях накладывают зажимы на брыжейку маточной трубы и собственную связку яичника.
Перед наложением зажимов на воронко-тазовые связки необходимо обратить внимание на положение мочеточников, которые просвечивают через задние листки широких маточных связок. После пересечения круглых и воронко-тазовых связок вскрывается пузырно-маточная складка брюшины между натянутыми культями круглых связок. Острым путем производят отделение мочевого пузыря от шейки матки строго по центру — до переднего свода влагалища.

Начальные этапы экстрафасциальной экстирпации матки с придатками
Пузырно-маточную складку брюшины прошивают кетгутовым швом и фиксируют к введенному в нижний угол раны зеркалу Фора — Дуайена. После этого между натянутыми культями воронко-тазовых связок в поперечном направлении рассекают задний листок широкой маточной связки на уровне внутреннего маточного зева. Острым путем производят дальнейшую отсепаровку заднего листка широкой маточной связки до свода влагалища.
Широко раскрывают параметральные области. Осматривают регионарные лимфатические узлы, уточняют топографию мочеточников. При экстрафасциальном методе нет необходимости в специальном пересечении и лигировании крестцово-маточных связок: их опускают книзу вместе с задним листком. При отсепаровке заднего листка широкой маточной связки снижается риск повреждения мочеточников: они отходит книзу вместе с этим листком. Тем не менее, если определяется рубцово-спаечный процесс в близких к шейке матки отделах параметральной клетчатки, а боковые отделы задней стенки мочевого пузыря фиксированы к шейке матки или влагалищу, то безопаснее выделить мочеточники до места их впадения в пузырь.
В результате отсепаровки переднего и заднего листков широкой маточной связки и мобилизации мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки достигается анатомичность операции: в операционную рану выводят матку и выделенную верхнюю треть влагалища, латеральное которых четко определяются маточные сосуды, их цервикальные и вагинальные веточки.
Следующий момент операции — пересечение и лигирование маточных сосудов. Вначале на основной ствол маточной артерии и вены на уровне внутреннего маточного зева накладывают слегка изогнутый сильный зажим Вертгейма строго перпендикулярно по отношению к шейке матки. После пересечения и лигирования основного ствола на цервикальную ветвь маточной артерии накладывается такой же зажим — строго параллельно шейке матки, при хорошо отведенных мочевом пузыре (особенно его боковых отделов) и заднем листке широкой маточной связки. Цервикальные ветви маточных сосудов пересекают и лигируют.
Следующим этапом, после отодвигания угла мочевого пузыря вниз и латерально, накладывают зажим на влагалищные ветви маточных сосудов, также строго параллельно боковой поверхности влагалища. Вслед за этим удается бескровно произвести дополнительную отсепаровку мочевого пузыря и прямой кишки. Верхняя треть влагалищной трубки полностью освобождается от окружающих тканей. После отделения мочевого пузыря и прямой кишки перпендикулярно боковой поверхности влагалища накладываются 2 изогнутых зажима Вертгейма.

Завершающие этапы экстрафасциальной экстирпации матки с придатками
Препарат удаляют. Обшивают боковые стенки влагалища. После этого двумя 8-образными швами переднюю стенку влагалища подшивают к брюшине мочевого пузыря, а заднюю — к брюшине прямой кишки, т.е. отсепарованному ранее заднему листку широкой маточной связки. Производят линейную перитонизацию и накладывают глухой послойный шов на переднюю брюшную стенку.
Таким образом, основные особенности этой операции заключаются в широкой отсепаровке переднего и заднего листков широкой маточной связки и приобщении к препарату тонкой фасции, покрывающей шейку матки и, если это показано, верхнюю треть влагалища (экстрафасциальная техника), уточнении топографии мочеточников и анатомичности при пересечении маточных сосудов, наложении всего двух зажимов при пересечении влагалища. Такой же экстрафасциальной техникой операции (без пересечения влагалищных веточек маточной артерии и удаления верхней трети влагалища) мы пользуемся при простой экстирпации матки по поводу пре- и микроинвазивного рака, ограниченного эктоцервиксом.
Применяя описанную выше методику операции в течение 25 лет, мы убедились в ее анатомичности и простоте, полном отсутствии повреждений и свищей мочевого пузыря и мочеточников, а также рецидивов преинвазивного и микроинвазивного РШМ.
Я.В. Бохман

Опубликовал Константин Моканов

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Матка – очень важный орган, выполняющий функции основного предназначения женщины – вынашивания и рождения детей. Поэтому удаление этого сугубо женского органа довольно тяжело переносится в первую очередь психологически.

С одной стороны, логично, что удаление матки должно проводиться только по жизненным показаниям, когда никакие консервативные методы не дают эффекта в лечении. С другой стороны, операция удаления матки – вторая по частоте причина хирургических оперативных вмешательств в гинекологии после кесарева сечения.

Объясняется это тем, что до сих пор существует среди врачей мнение, что для женщин, не планирующих больше рожать детей, матка – это лишний багаж, и что ее проще удалить, чем лечить. Консервативное лечение многих заболеваний матки действительно очень сложное и длительное, поэтому многие женщины после 40-45 лет сами согласны на удаление матки для того, чтобы побыстрее избавиться от мучающих ее симптомов.

Показания и противопоказания для удаления матки

строение женской репродуктивной системы

1. Злокачественные опухоли тела, шейки матки и яичников. Это основное показание для удаления матки, часто с придатками и частью влагалища, в любом возрасте.

2. Миома. При определенных условиях матку удаляют при миоме.

  • Миома размером более 12-недельной беременности.
  • Быстрый прогрессирующий рост образования.
  • Множественные миоматозные узлы.
  • Миома, сопровождающаяся обильными кровотечениями, приводящими к анемии.
  • Миома с сомнительными результатами биопсии (подозрение на атипию).

3. Эндометриоз и аденомиоз, не поддающиеся консервативному лечению.

4. Длительные обильные менструальные кровотечения.

5. Выпадение матки.

6. Обильное послеродовое кровотечение, которое не удается остановить никакими другими методами. Показание для экстренной гистерэктомии.

Противопоказаниями к удалению матки являются:

  • Любые острые инфекционные заболевания.
  • Тяжелое течение хронических сердечных, бронхолегочных заболеваний, сахарного диабета. Таких пациенток оперируют после достаточной компенсации сопутствующей патологии.
  • Рак 4-й стадии с отдаленными метастазами, прорастанием в соседние органы.

Предоперационные обследования и подготовка

  • Осмотр шейки матки с цитологическим исследованием мазка.
  • Исследование микрофлоры влагалища и шейки матки. При выявлении инфекционного процесса необходимо провести его лечение.
  • Ультразвуковое исследование.
  • Гистероскопия с биопсией эндометрия.
  • При необходимости – МРТ или КТ органов малого таза, регионарных лимфоузлов.
  • За 10 дней до операции назначаются общие анализы крови, мочи, биохимический анализ, ЭКГ, определяется группа крови, проводится осмотр терапевтом.
  • За 8 часов до операции не разрешается прием пищи.
  • Накануне операции проводят очищение кишечника.
  • В мочевой пузырь вставляется катетер.
  • У пациенток с риском тромбофлебита необходимо эластичное бинтование конечностей непосредственно перед операцией.
  • При планировании тотальной гистерэктомии необходима санация влагалища – промывание его антисептиками.

Основные виды операций

Операция может проводиться под общим эндотрахеальным наркозом, спинномозговой анестезией или комбинированной анестезией.

В зависимости от объема удаляемых тканей операции делятся на:

  • Субтотальное удаление (надвлагалищная ампутация матки). Граница резекции при этой операции – внутренний зев. Сохраняется шейка матки и влагалище. Это наиболее щадящее и менее травматичное для женщины удаление.
  • Тотальное удаление (экстирпация матки вместе с шейкой и частью влагалищ). Экстирпация может быть проведена как вместе с придатками, так и с их сохранением.
  • Расширенная экстирпация (радикальное удаление) – удаление матки с шейкой, придатками, окружающей клетчаткой и лимфоузлами. Основное показание для такой операции – злокачественные новообразования тела матки, эндометрия, шейки матки и яичников.

По виду доступа и способу выполнения оперативные удаления матки делятся на:

1. Абдоминальные операции. Производятся через разрез передней брюшной стенки (прямой или поперечный). Пересекаются связки, соединяющие матку с другими органами и с крестцом, лигируются кровеносные сосуды. Матка выводится в рану, по границам удаления накладываются зажимы, орган отсекается и удаляется через операционный разрез.

Надвлагалищная ампутация требует меньше времени на мобилизацию удаляемых органов. При тотальной гистерэктомии необходимо тщательное отделение шейки матки и влагалища от мочевого пузыря.

Недостатки такой операции:

  • Остается шрам на животе.
  • Большая травматизация тканей, больший риск кровотечений и инфицирования.
  • Длительный послеоперационный период.
  • Болевой синдром.
  • Требуется более длительная реабилитация.

открытая операция ( прямой/поперечный разрез брюшной стенки)

Однако такие операции имеют и свои преимущества:

  1. Такой операционный доступ позволяет тщательно провести ревизию окружающей матку клетчатки, лимфоузлов и соседних органов.
  2. Абдоминальная операция проходит быстрее, что укорачивает период наркоза. Длительность лапаротомической гистерэктомии от 40 мин до 1,5 часов.
  3. Не требует дорогостоящего оборудования, может быть проведена в любом отделении оперативной гинекологии и бесплатно.

2. Лапароскопическое удаление матки. Через несколько проколов в брюшную полость вводится лапароскоп и специальные инструменты. Под визуальным контролем лапароскопа пересекаются все маточные связки и сосудистые пучки, матка отсекается и с помощью специальных щипцов удаляется через влагалище. Длится операция 2,5 – 3 часа.

3. Гистероскопическое удаление матки. Все манипуляции проводятся через циркулярный разрез влагалища под контролем гистероскопа. Операция сложная, требуется высокое мастерство врача и дорогостоящее оборудование. Длительность 2-2,5 часа.

Эндоскопическое удаление матки получает довольно широкое распространение. В настоящее время это наиболее часто проводимая операция при фибромиомах. Основные преимущества таких операций:

  • Малая травматизация тканей из-за отсутствия больших разрезов.
  • Короткий послеоперационный период. Через несколько часов можно вставать, выписка из стационара возможна через несколько дней.
  • Меньше риск кровотечений и нагноений.
  • Менее выраженный болевой синдром.
  • Отсутствие послеоперационных шрамов на животе.

Однако эндоскопические операции не всегда возможны. Не показаны они:

  1. При больших размерах опухоли.
  2. При злокачественных опухолях яичников, когда необходима тщательная ревизия малого таза.
  3. При экстренных операциях.
  4. При наличии спаечной болезни брюшной полости.
  5. После кесарева сечения.

Послеоперационный период

После операции назначаются обезболивающие средства и антибиотики для профилактики инфекции. Катетер в мочевом пузыре оставляется на срок до одних суток. После лапароскопической и эндоскопической операции вставать разрешается через несколько часов, после абдоминальной – через сутки.

В любом случае рекомендована ранняя активация для профилактики спаек и тромбоэмболических осложнений.

Выписка из стационара производится на 5-7 сутки.

В течение 2-х месяцев после операции рекомендовано ограничение тяжелого физического труда, а также воздержание от половой жизни. Также в течение 6-8 недель врачи рекомендуют носить послеоперационный бандаж и компрессионные чулки.

Незначительные выделения из влагалища могут наблюдаться в течение нескольких недель.

Возможные осложнения операции

1. Осложнения во время или сразу после операции.

  • Повреждение во время операции мочевого пузыря или мочеточника.
  • Кровотечение.
  • Несостоятельность швов.
  • Острая задержка мочи.
  • Тромбофлебит вен таза или вен нижних конечностей.
  • Пельвиоперитонит.
  • Образование гематом с их возможным нагноением.

2. Поздние послеоперационные осложнения.

  1. Послеоперационные грыжи.
  2. Опущение стенок влагалища.
  3. Недержание мочи.
  4. Спаечная болезнь.

К последствиям удаления матки также можно отнести депрессивное состояние, часто требующее вмешательства психолога и психотерапевта.

Жизнь женщины после удаления матки

Единственным неоспоримым фактом в жизни женщины после удаления матки является то, что она не сможет забеременеть и родить ребенка. Это большая психологическая травма для женщин детородного возраста. К счастью, у молодых женщин матку удаляют все реже.

Основной контингент пациенток для таких операций – это женщины в менопаузе. Удаление матки для них также часто сопровождается большим стрессом, так как в обществе до сих пор бытует множество негативных суждений о последствиях такой операции.

Основные страхи, сопровождающие женщину перед удалением матки:

  • Быстрое наступление климакса со всеми его осложнениями (скачками давления, приливами, депрессией, остеопорозом).
  • Нарушение сексуальной жизни, исчезновение полового влечения.
  • Нарастание веса.
  • Развитие рака груди.
  • Потеря уважения к себе со стороны мужа.

Зачастую эти страхи необоснованны. При сохранении влагалища и шейки матки сексуальные ощущения почти не меняются, женщина способна также получать удовлетворение от полового акта. По отзывам некоторых пациенток, их сексуальная жизнь после операции стала даже ярче.

Быстрое наступление климакса действительно возможно, если вместе с маткой удаляются и яичники. Однако современная медицина способна справляться с этим осложнением, существует множество препаратов заместительной гормональной терапии. Назначает их врач, желательно гинеколог-эндокринолог.

Заболевание раком молочной железы никак не зависит от удаления матки. Другое дело, что у женщин с гормональными нарушениями он развивается чаще. Поэтому миома матки и опухоль молочной железы – это звенья одного патогенеза.

Удаление матки никак не влияет ни на продолжительность жизни, ни на ее качество.

Пациентки, которые перенесли операцию удаления матки, отмечают все-таки больше плюсов, чем минусов.

  • Исчезают хронические боли, кровотечения.
  • Нет необходимости думать о контрацепции, происходит раскрепощение в сексуальной жизни.
  • Нет риска развития рака этого органа.

Удалять или не удалять матку?

Если есть абсолютные показания к операции (злокачественные опухоли или профузное кровотечение), такой вопрос не стоит. Здесь речь идет о жизни и смерти.

Другое дело, если заболевание жизни не угрожает (например, миома матки – наиболее частая причина гистерэктомии в настоящее время).

В любом случае решение принимать самой женщине. Здесь многое зависит от ее психологической настроенности, информированности, а также от выбора «своего» врача.

Если врач настаивает на удалении матки, а женщина категорически не настроена это делать, нужно поискать другого врача. В 3/4 случаев удаление матки при миомах необоснованно. Существует много консервативных методов лечения, а также органосохраняющие операции. Но необходимо помнить, что консервативное лечение миомы довольно длительное, а после органосохраняющих операций (миомэктомий) часто возникают рецидивы заболевания.

Если же женщина после 45- 50 лет не намерена длительно терпеть боли, кровотечения, не настроена на долгое лечение, нужно решиться на операцию, отбросив зачастую необоснованные страхи и настроившись на благоприятный исход.

Стоимость операции

Лапаротомическая гистерэктомия может быть проведена бесплатно по полису ОМС. Стоимость операций по удалению матки в частных клиниках зависит от вида и объема выполняемой операции, применяемого оборудования и материалов, ранга клиники, сроков пребывания в стационаре.

Стоимость лапаротомической гистерэктомии – от 9 до 30 тыс. рублей.

Лапароскопическая гистерэктомия от 20 до 70 тыс.

Гистероскопическое удаление матки обойдется от 30 до 100 тыс. рублей.

Видео: способы выполнения оперативного удаления матки – медицинская анимация

Женщинам, которым поставили диагноз, требующий удаления матки с придатками, видится, что рушится мир. Наступает депрессия, появляются страхи. Как изменится жизнь? Что будет с внешностью? Как операция отразится на сексуальной жизни? Попробуем разобраться в этой ситуации.

Что такое экстирпация матки

В гинекологии проведение такого хирургического вмешательства назначают для спасения жизни женщины, когда поставлены серьезные диагнозы. Прежде чем решиться, врачи взвешивают за и против. Экстирпация матки с придатками – операция удаления матки вместе с шейкой, маточными трубами и яичниками. После нее возникает гормональный сбой, женщина лишается детородной функции. Она получает психологическую травму, с которой сама не всегда может справиться.

Показания к удалению матки и придатков

Гинекологи, назначая операцию, внимательно относятся к женщине. Удаление матки после 50 лет, с точки зрения психологии, менее травматично. Женщина вышла из детородного возраста. Пока не наступила менопауза, стараются не удалять яичники. Операция необходима, когда ее цена – жизнь. Показаниями являются:

  • длительное маточное кровотечение;
  • рак женских половых органов;
  • эндометриоз;
  • миома матки больших размеров;
  • травмы матки;
  • опущение, выпадение гениталий;
  • активный рост миомы в период менопаузы.

Подготовка к операции ампутации матки

Все начинается со сбора анализов и обследований. Когда планируют удаление яичников и матки, делают:

  • общие анализы;
  • проверку крови на наличие вензаболеваний;
  • колоноскопию – исследование шейки матки, стенок влагалища на наличие новообразований, кист;
  • биопсию и берут мазок;
  • цитологическое и биопсийное исследование тканей;
  • обследования, исключающие воспаления в организме.

После того как становиться ясно, что женщина готова к экстирпации матки с придатками, проводят такие процедуры:

  • готовят донорскую кровь;
  • ставят клизму для очистки кишечника;
  • устанавливают катетер для удаления мочи;
  • проводят консультацию сосудистого хирурга;
  • при вероятности образования тромбов в венах нижних конечностей, накладывают тугую повязку эластичным бинтом;
  • дают лекарственные препараты.

Как проходит операция гистерэктомия и сколько длится

Хирургическое вмешательство осуществляют с применением полной анестезии. Процесс сложный, его выполнение занимает несколько часов. В зависимости от объемов вмешательства, различаются:

  • экстирпация – удаление матки с шейкой;
  • надвлагалищная ампутация матки – удаление без шейки;
  • пангистерэктомия – удаление матки с придатками;
  • расширенная операция экстирпации матки с придатками – дополнительно удаляются лимфоузлы и тазовая клетчатка.

В зависимости от сложности ситуации и диагноза, операцию проводят различными способами. Различают виды хирургического вмешательства:

  • Лапароскопическая экстирпация. Проводится при миомах небольшого размера. Удаление матки лапароскопическим методом проводят специальным оборудованием. В брюшной стенке делают несколько отверстий, через которые вводят инструменты. Лапароскопия позволяет быстро восстановиться после операции.
  • Влагалищная экстирпация матки производится снаружи, через влагалище.
  • Лапаротомия – полостная операция – проводится в сложных случаях. Причиной может быть большая миома или раковая опухоль. Она показана в ситуациях, когда требуется удалить не только матку, придатковые органы, но и лимфатические узлы. Операцию делают через разрез передней брюшной стенки. Получается полный обзор органов. Это важно при симптомах рака, чтобы выяснить область поражения. Посмотрите на фото, как расположены женские детородные органы.

Последствия

Операция удаления матки приводит к гормональному сбою в организме. Особенно к нему чувствительны женщины молодого возраста, потому что резко наступает климакс.

Для посткастрационного периода характерны симптомы:

  • смена настроения;
  • повышенная утомляемость;
  • синдром хронической усталости;
  • приливы;
  • тревожность;
  • мнительность;
  • депрессия.

После экстирпации матки происходит прекращение менструаций, исключается детородная функция. Для молодых женщин это огромная психологическая проблема, они начинают чувствовать себя неполноценными. Происходит снижение полового влечения, появляются боли во время секса. При отсутствии психологической поддержки, возможны серьезные проблемы в отношениях. После проведения операций, связанных с раковыми поражениями, не исключена инвалидность.

Операция проводится очень серьезная, поэтому в постгистерэктомический период вероятно появление осложнений. Возникают проблемы с сосудами – возможно образование тромбов. Кроме этого, могут быть:

  • кровотечение;
  • нагноение;
  • перитонит;
  • образование гематом;
  • спайки после операции;
  • сепсис;
  • ранения соседних органов во время операции.

Жизнь после удаления матки

Чтобы у женщины самочувствие не было подавленным, необходима поддержка близких людей. Иногда требуется обращение к психологу. Важно помнить, что после ампутации матки жизнь не заканчивается. Пройдет восстановительный период, необходимо периодически проходить осмотр у гинеколога. Чтобы устранить проблемы, связанные с климаксом, он назначит заместительную гормонотерапию (ЗГТ). Это могут быть средства нового поколения – гель или пластырь, содержащие эстрадиол. Стоимость препаратов приемлемая.

Очень важно начать лечение сразу после проведения операции. Назначают обезболивание, использование вагинальных свечей, инфузионную терапию – капельницы со специальными растворами. Кроме этого, есть рекомендации:

  • начать раннюю активизацию;
  • ежедневно обрабатывать швы;
  • обязательно носить бандаж;
  • выполнять упражнения лечебной физкультуры.

Выделения

Часто после операций, в течение нескольких недель, наблюдаются выделения. Эти явления не опасны, считаются нормой. Возможно, происходят воспалительные процессы. Вам следует обратиться к доктору в случае, если выделения:

  • с гноем, имеют неприятный запах;
  • обильные, как при месячных, цвет ярко-красный;
  • кровянистые, со сгустками;
  • коричневого цвета.

Что можно есть после операции

Сразу после оперативного вмешательства назначается диета, которая запускает работу кишечника. После операции происходит изменение гормонального фона, и женщины начинают набирать лишний вес. Необходимо следить за питанием:

  • есть больше фруктов, овощей;
  • основной прием пищи до обеда;
  • исключить мучное и сладкое;
  • проводить разгрузочные дни;
  • пить больше воды.

Реабилитация

Чтобы быстрее восстановиться после операции, следует выполнять ряд мероприятий. Необходимо больше отдыхать, не перегружать себя работой. Приветствуется длительный сон, прогулки на воздухе. Кроме того, реабилитация включает:

  • физиопроцедуры;
  • психологическое восстановление;
  • упражнения лечебной гимнастики;
  • профилактику воспалительных процессов.

Секс

Важным вопросом остается половая жизнь после удаления матки. Рекомендуют ее прекратить после операции на 8 недель. После этого периода секс зависит от внимательного отношения к вам партнера. Возможны некоторые проблемы:

  • уменьшение полового влечения;
  • болезненность во время акта;
  • сложность расслабиться;
  • депрессия;
  • отсутствие оргазма;
  • сверхвозбудимость.

Климакс

Операция удаления матки имеет меньше неприятных ощущений, если происходит в момент менопаузы. Женщина уже знает, что такое климакс, и как его пережить. Хуже приходится молодым, потому что в организме происходят очень резкие перемены. Внезапно наступивший климакс вызывает:

  • приливы;
  • эмоциональную неустойчивость;
  • остеопороз;
  • депрессии;
  • нарушение работы сердца и сосудов.

Облучение после удаления матки

С целью профилактики дальнейшего образования раковых клеток, после онкологической операции назначается лучевая терапия. Ее сочетают с капельницами – воздействием на клетки химическими препаратами. Облучение может быть внутреннее и внешнее. В первом случае вводят катетер с источником излучения. Внешнее – проводят снаружи, через здоровые ткани. Процедуры имеют неприятные побочные явления – тошноту, рвоту, выпадение волос.

Зоя, 53 года:­С началом климакса с огромной скоростью начала расти миома. Все это сопровождалось кровотечениями, сильно упал гемоглобин – чувствовала себя отвратительно. Когда назначили операцию, успокоилась, что все скоро закончится. Восстановление прошло очень быстро, без осложнений. Дети и муж меня поддерживали. Женщины, не бойтесь операции!

Анастасия, 35 лет:­Когда мне сказали, что у меня рак и нужно удалить матку – казалось, жизнь закончена. Ревела неделю. Боялась, что муж узнает, и закончится наша семейная жизнь. Он очень расстроился, тем более что у нас дочка еще маленькая. Только сказал, что бороться будем вместе. Прошла химиотерапию, волосы выпали, но я – жива. Операция – необходимость!

Анна 42 года:­Не передать, что я испытала, года у меня обнаружили миому матки и рекомендовали операцию ампутации. Я больше не женщина? Стану старухой? У меня муж молодой – что, и секса больше не будет? Спасибо, гинеколог все разъяснила. Сейчас все позади. Прошла восстановление после операции. С сексом все стало еще круче. Отнеситесь к операции спокойнее.