Денервация почечных артерий

При активном прогрессировании ренальной гипертензии многим больным проводится денервация почечных артерий. Это инновационный хирургический метод, который направлен на разрушение тканей нервных волокон, что находятся в почечных артериальных сосудах, без их физического удаления. Практика показала, что процедура очень эффективна, но относится к дорогостоящим.

Денервация почечных артерий – современная методика устранения осложнений гипертензии.

Суть денервации почечных артерий

У больных, страдающих гипертонией, часто развиваются сопутствующие патологии, такие как ренальная гипертензия, что представляет собой нарушение кровообращения в почках. На начальных этапах развития недуга применяется комплекс медикаментов, что направлены на понижение артериального давления. Если подобное лечение не приводит к положительным изменениям, назначаются более радикальные меры.

Почки выступают не только в роли фильтра, но и регулятора артериального давления. Нередко именно дисфункция почечного кровотока приводит к подобным нарушениям. Сигнал о повышении уровня давления проходит по нервным окончаниям путем раздражения рецепторов. Денервация почек направлена на перекрытие подобного импульса, что стабилизирует их нормальную функциональность и снижает степень влияния на АД. Сама процедура безопасна, так как применяется радиочастотное облучение клеток с минимальным хирургическим проникновением.

Денервация почечных артерий проводится больным, у которых на протяжении 1—2 лет применения медикаментозной терапии не наблюдается существенных улучшений. А также подобная процедура показана людям, которые по состоянию здоровья не могут использовать другие методы лечения. Несмотря на высокую эффективность и безопасность, денервация проводится только согласно определенным показаниям:

Денервация почечных артерий проводится в случае, когда терапия таблетками длительностью до двух лет не даёт нужного результата.

  • систематическое повышение систолического давления выше 160 мм рт. ст. при продолжительном приеме нескольких узкопрофильных препаратов с гипотензивным эффектом;
  • отсутствие патологий сосудистой системы на протяжении 6 месяцев перед проведением процедуры;
  • нормальное анатомическое и физиологическое развитие почечных артерий, отсутствие врожденных и приобретенных аномалий;
  • достаточный объем первичной мочи, которая образовывается за 1 минуту.

Как проходит подготовка?

Прежде чем приступить к самой операции, пациент некоторое время находится под наблюдением врачей. Чтобы больного максимального подготовить к процедуре необходимо провести ряд исследований:

  • Постоянный контроль артериального давления, чтобы избежать искажения показателей. При необходимости проводится коррекция питания и образа жизни, чтобы снизить риск развития гипертонического криза.
  • Собирается полный анамнез, определяются сопутствующие болезни, исключается риск сосудистых нарушений.
  • Проверяется состояние почечных артерий, определяется их просвет и наличие врожденных аномалий.

Как проводится процедура?

Сама по себе операция очень простая и легко переносится больным. Ее проводят в кабинете, оснащенном рентгеном. Денервация выполняется под местным наркозом. Для начала делают небольшой надрез и в бедренную артерию вводят катетер с электродом на окончании. При помощи высокочастотного тока происходит воздействие на симпатичные волокна стенок, что способствует разрушению нервных сплетений. По завершении катетер вынимается, а место нарушения целостности кожи зашивается. Чтобы швы как можно быстрее зажили, на них налаживают стерильную тугую повязку.

Продолжительность операции занимает не более одного часа.

Через 3—4 дня после денервации пациент возвращается к привычному образу жизни. Физическое восстановление проходит быстро, и терапевтический эффект от процедуры заметен уже на первой неделе. В таком случае человек может отказаться от приема привычных препаратов, так как артериальное давление полностью приходит в норму. Физическая реабилитация проходит в поликлиническом режиме.

Противопоказания

Существует ряд патологических состояний, при которых проведение процедуры не рекомендуется:

  • инфаркт миокарда;
  • агрессивная форма атеросклероза;
  • период беременности и лактации;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • вторичная артериальная гипертония;
  • скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ниже нормы;
  • слишком узкий просвет артерий;
  • тяжелые патологии почек;
  • аномалии развития и строения почечных сосудов.

Эффективность и осложнения

После денервации почечных артерий уже в первые сутки нормализуется давление, отмечается уменьшение уровня белка в урине и снижение нагрузок на сердце.

Систематическое повышение артериального давления провоцирует развитие ряда тяжелых патологий сердечно-сосудистой системы и головного мозга. Вовремя проведенная денервация способствует нормализации АД, снижает вероятность возникновения инфаркта и инсульта. Эффективность процедуры оценивается следующими положительными изменениями:

  • нормализация АД в ночное время суток;
  • понижение уровня белка в урине;
  • минимизация негативного воздействия на сердце;
  • сокращение рецидивов хронических патологий ССС.

Современная методика применения процедуры практически не вызывает осложнений и переносится легко. Первые попытки подобного хирургического вмешательства использовались только в тяжелых случаях артериальной гипертензии. Из-за развития тяжелых осложнений некоторое время денервация не проводилась.

Одним из наиболее распространённых сердечно-сосудистых недугов является артериальная гипертензия. Если давление повышено довольно долго, то сосуды и сердце работают на износ. Высокое АД может повреждать артерии и приводить к таким серьёзным заболеваниям, как почечная и сердечная недостаточность, инсульт, ишемическая болезнь, инфаркт и другие недуги. Вероятность проявления сердечно-сосудистых осложнений повышается с давления 140/90 и выше. Одним из методов лечения высокого АД является почечная денервация.

Причины повышенного АД

Склонность к повышенному давлению может передаваться по наследству

Склонность к повышенному давлению может передаваться по наследству. Риск возникновения такой болезни у вас значительно повышается, если ваши родственники имеют такой недуг. Среди дополнительных факторов риска стоит перечислить следующее:

  • избыточный вес;
  • табакокурение;
  • стрессы;
  • нехватка двигательной активности;
  • некоторые лекарственные средства.

Также эта проблема может быть связана с повышенной активностью нервной системы (симпатической). Из-за этого затрагиваются главные органы, которые участвуют в процессе регулировки артериального давления, а именно сердце, мозг, почки и сосуды.

Многие из нас даже не догадываются о наличии у них повышенного АД. Сам процесс повышения давления очень часто не сопровождается никакими симптомами. Именно поэтому данный недуг принято называть «молчаливым убийцей». Первыми симптомами этой болезни могут стать головокружения и головные боли, а также болевые ощущения в области сердца. Всё это указывает на поражение сердца и мозга.

Важно: высокое АД можно диагностировать только посредством его измерения. Принято считать, что опасное повышение давления в артериях начинается с показателя 140/90. Таким пациентам нужно срочное лечение, пока ситуация не усугубилась.

Методы лечения

Людям с высоким давлением советуют придерживаться здорового образа жизни, многим из них прописывают препараты гипотензивного действия

Людям с высоким давлением советуют придерживаться здорового образа жизни. Многим из них прописывают препараты гипотензивного действия. Важно вовремя убрать факторы, которые вызывают предрасположенность к этому заболеванию.

В комплексном лечении гипертензии используются меры по нормализации жизни больного:

  1. Нужно ограничить употребление спиртного или полностью от него отказаться.
  2. Вес пациента должен поддерживаться в пределах нормы.
  3. Полезна умеренная двигательная активность.
  4. Нужно постараться снизить потребление соли.
  5. В ежедневном рационе должны быть овощи и фрукты.
  6. Не стоит есть жирную пищу.
  7. Полный отказ от табакокурения.
  8. Важно избегать стрессов и уметь с ними справляться.

Многим пациентам прописывают лекарства для снижения давления. Механизм действия у них может быть разный:

  • Некоторые препараты выводят из человеческого организма лишнюю соль и жидкость.
  • Другие лекарства замедляют сердечные сокращения.
  • Некоторые медпрепараты расширяют сосуды за счёт расслабления их мускулатуры.

Важно: многим больным для лечения требуется комплекс из нескольких гипотензивных препаратов разного действия.

Порой даже комплекс из нескольких лекарственных средств не может справиться с высоким давлением у больного. В этом случае диагностируется резистентная гипертония. Это заболевание, при котором давление в артериях держится выше требуемого уровня на фоне лечения тремя (и даже более) лекарственными средствами. Эта форма недуга требует более основательного лечения, чем изменение рациона и правильный образ жизни. Часто для лечения резистентной гипертонии используется современный метод, называемый денервация почечных артерий.

Денервация симпатическая

У больных с гипертонией наблюдается повышенная активность почечных нервов

У больных с гипертонией наблюдается повышенная активность почечных нервов. Из-за этого риск поражения сердца, почек и сосудов значительно возрастает. Основой методики почечной денервации является снижение активности почечных нервов (симпатических). Это способствует снижению выработки гормона почек, который вызывает повышение АД. В свою очередь это позволяет защитить кровеносные сосуды, сердце и сами почки от последующего повреждения.

Денервация – новая методика лечения резистентной гипертонии. Среди преимуществ этого метода можно назвать следующее:

  1. Значительное и стабильное понижение АД.
  2. Процедура совершенно безболезненна и кратковременна, поэтому не требует использования наркоза.
  3. Метод совершенно безопасный.
  4. Выздоровление наступает очень быстро, а риск появления осложнений минимальный.

Суть методики денервации

Эта процедура в отличие от открытой операции менее травматичная

Не так давно для понижения стойкого высокого АД врачи прибегали к пересечению симпатических почечных нервов посредством открытой операции. Данная процедура позволяла понизить давление, но вызывала ряд нежелательных последствий. От данной методики очень быстро отказались, поскольку были разработаны новые доступные и недорогие препараты гипотензивного действия.

В 21 веке была изобретена система почечной денервации, дающая такие же хорошие результаты, как и оперативное пересечение нервов. В результате достигается эффективное стойкое понижение АД. Метод симпатической денервации используется для избирательного пресечения активности почечных симпатических нервов и понижения АД. Эта процедура в отличие от открытой операции менее травматичная, более безопасная и позволяет проводить избирательное вмешательство, которое помогает снизить высокое давление в случае, если медикаментозные препараты не справляются со своими задачами.

Для проведения процедуры используется система Symplicity, состоящая из особого катетера и специального генератора, который имеет автоматическое управление энергоподачи. Для проведения процедуры не нужен открытый хирургический доступ к органу. Как правило, врач выполняет только небольшой прокол в месте, где будет выполнен доступ в артерию почки. Мощность энергии, которая идёт в генератор, составляет не более 8 Вт, что можно сравнить с обычным карманным фонариком. Главная задача подаваемой энергии состоит в разрушении симпатических нервов и снижении АД.

Порядок проведения процедуры:

  1. Операция выполняется в специально предназначенной рентгеноперационной. Сначала под местной анестезией делают пункцию бедренной артерии и вводят особый аблационный катетер. На конце этого катетера расположен небольшой электрод.
  2. После этого через специальный катетер воздействуют кратковременным высокочастотным током на стенки почечных артерий. При этом происходит разрушение нервных сплетений, идущих внутри артериальных стенок.
  3. После этого катетер удаляют, а место пункции ушивают. На него накладывают тугую давящую повязку. Пациента переводят в палату. В целом на проведение процедуры требуется около часа. Больного помещают в больницу не больше чем на пару дней. Однако в зависимости от состояния больного срок пребывания в больнице может меняться.

Положительный результат от процедуры заметен уже в течение первой недели после её проведения и выражается в снижении дозировки лекарств гипотензивного действия. Максимальный результат проявляется через полгода после процедуры. Конечно, полностью отказаться от употребления антигипертензивных препаратов не получится, но можно существенно снизить их дозировку. Более того процедура позволяет намного легче контролировать давление и удерживать его показатели в пределах нормы.

Показания

Процедура почечной денервации может проводиться, если состояние пациента и его органов отвечает определенным требованиям

Процедура почечной денервации может проводиться, если состояние пациента и его органов отвечает следующим требованиям:

  1. Если систолическое давление в артериях превышает показатель 160. И это происходит на фоне лечения тремя и более лекарствами гипотензивного действия, в том числе и диуретиками.
  2. Если при оценке скорости фильтрации почечных клубочков значение выше 45 мл в минуту.
  3. Процедуру можно проводить при анатомически правильных почечных артериях, то есть их диаметр должен быть более 4 мм, длина – не короче 2 см. При этом в анамнезе не должно быть ни стентирования, ни ангиопластики почечных артерий. Различные аномалии и значимый стеноз должны полностью отсутствовать.
  4. В течение последнего полугода не должно быть никаких существенных сосудистых событий в организме.
  5. Отсутствие вторичной разновидности артериальной гипертонии.

Внимание: эта процедура довольно простая, но требует использования одноразовых материалов и дорогостоящего оборудования. Это существенно влияет на её стоимость, которая доходит до 10 тыс. долларов.

Результаты

Чтобы сравнить результаты данной методики, учёные наблюдали за двумя группами пациентов. Одной группе пациентов была проведена денервация, а вторая использовала лекарственные гипотензивные средства.

Через три года у пациентов из первой группы наблюдалось снижении АД не менее чем на 32 позиции. И это при том, что никаких побочных реакций и опасных осложнений не возникло. В то время как вторая группа больных продолжала пить препараты, которые давали только временный эффект.

Вы можете получить следующие положительные эффекты от процедуры:

  • Восстановление нормального уровня АД ночью.
  • Снижение концентрации белка в моче.
  • Сокращение частоты сердечных аритмий.
  • Обратное развитие гипертрофии левого сердечного желудочка.
  • Снижается выраженность недостаточности сердца.

Благодаря процедуре почечной денервации можно избежать опасных последствий повышенного давления, которое не купируется медикаментозными средствами. Более того удаётся повысить качество жизни пациентов за счёт улучшения общего состояния, нормализации деятельности сосудов и сердца.

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Ренальная денервация, взгляд кардиолога

Рипп Т.М., Мордовин В.Ф.

Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН

Новые инвазивные технологии лечения гипертензии представляются весьма перспективными, так как позволяют отказаться от препаратов с серьезными побочными эффектами. В пионерных исследованиях изучались эффективность метода и безопасность процедуры с точки зрения техники выполнения процедуры. Малоизученными являются постпроцедурные эффекты ренальной денервации (РД). В немногочисленных экспериментальных, в том числе sham-контролируемых и клинических исследованиях с небольшим числом моделей животных или пациентов, имеются весьма разрозненные сведения о кардио- и ангиопротективных эффектах РД. Исследований нефропротективного эффекта РД очень мало. Первые экспериментальные исследования влияния РД на функцию почек показали, что при полной денервации почечных артерий вазодилататорный эффект приводит к мгновенным эффектам у крыс в виде повышения натрийуреза, диуреза и увеличения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), возможна остановка прогрессирования почечной недостаточности. Есть единичные данные о снижении уровня микроальбуминурии, креатинина и протеинурии, в том числе после развития хронической почечной недостаточности. Некоторые исследования показали кардиопротективные эффекты, но они неоднозначны. Исследований цереброваскулярных эффектов РД практически нет.

Ключевые слова:

гипертензии, ренальная денервация, почки, сердце, мозг

Renal denervation, the opinion of the cardiologist

Ripp T. M., Cardiology Research Institute, Tomsk National Research

Mordovin V. F. Medical Center of the Russian Academy of Sciences

hypertension, renal denervation, kidneys, heart, brain

В настоящий момент перспективным направлением является исследование влияния нового метода лечения ренальной денервации (РД) на структурно-функциональные изменения органов-мишеней при гипертензии. Актуальность применения новых ин-вазивных методов лечения артериальной гипертензии (АГ) в настоящее время обусловлена целым рядом причин. Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов с возможностью их многочисленных ком-

бинаций, оптимального уровня артериального давления (АД) (снижения до целевых уровней) часто не удается достичь у 50% больных гипертензией .

Причинами снижения эффективности терапевтического лечения являются: низкая приверженность к лечению пациентов с АГ, которая часто связана со скрытым течением заболевания (длительным периодом постепенного становления устойчивой гипертензии при отсутствии явных симптомов дискомфорта); пропуск приема

препаратов; прием медикаментов, не оптимизированных по механизму действия или дозам; применение патогенетически не оправданных комбинаций; побочные эффекты лекарственных средств и нежелание пациентов принимать пожизненно многокомпонентную терапию . Кроме того, известны особые формы резистентной и рефрактерной АГ, встречаемость которых не так уж мала и составляет от 12 до 40% в зависимости от изучаемой популяции .

Понятие «резистентная АГ» определяется как неконтролируемая АГ на фоне приема трех антигипертензивных препаратов, включая диуретик в адекватных дозах, либо контролируемый уровень АД при приеме четырех групп препаратов и более . Рефрактерная АГ определяется при неэффективности контроля АД на фоне приема пяти препаратов и более . Кроме того, актуальность поиска и исследования новых методов инвазивного лечения связана с некоторым скептицизмом в ожидании прорыва появления эффективных медикаментозных средств после применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы .

Разрабатываемые альтернативные медикаментам либо дополняющие методы лечения гипертензии различаются по локализации воздействия агентов, которые также разнообразны по способам воздействия. К настоящему моменту в мире предлагаются радиочастотные, ультразвуковые, химические методы воздействия с локализацией воздействия на почечные артерии, барорефлекторные зоны, участки головного и спинного мозга. Самое широкое распространение и клинический опыт применения имеет метод денервации почек в варианте транскатетерной вну-трисосудистой радиочастотной абляции почечных артерий с большим разнообразием концевой части катетера, позволяющего распределять точечное радиочастотное воздействие различно по геометрии и количеству одномоментного воздействия: система SympLicity Ardian — моноточечная ; SpyraL — спираль с возможностью нанесения одномоментно по спирали четырех абляций (Medtronic) ; EnLig HTN (St. Jude) — концевая часть электрода в виде корзинки с возможностью нанесения 4 точечных абляций с разной геометрией размещения внутри сосуда ; система Vessix V2 (Boston Scientific) -радиочастотный (РЧ) баллонный катетер с биполярными золотыми электродами с возможностью доставки РЧ-энергии к 8 парам электродов и Covidien Introduces One Shot RenaL Denervation System (Covidien) — орошаемый баллон с полосой РЧ-воздействия в виде спирали внутри почечной артерии .

Иной способ воздействия на адвентицию сосуда предлагает технология PARADISE technology Percutaneous RenaL Denervation System (ReCor), которая включает в себя 6 French катетер с цилиндрическим преобразователем и возможностью охлаждения стенки артерии, излучающим ультразвуковую энергию по окружности . Менее распространены и находятся на этапе экспериментальных исследований или апробации методы: стимуляция каротидных барорецепторов , наложение артериовенозной фистулы , абляция каро-

тидного тельца , нейроваскулярная декомпрессия ствола мозга , нейростимуляция структур головного и спинного мозга . Новые технологии представляются весьма перспективными, так как позволяют не только снизить потребность в приеме препаратов, но и отказаться от препаратов с серьезными побочными эффектами. Анализ данных 5утр1лс% НТ^2 показал, что после процедуры снижается потребность в количестве потребляемых антигипертензивных препаратов с 5,1+1,5 до 4,6+1,6 (р=0,023), а прием симпатолитиков уменьшается с 57,5 до 32,5% (р=0,002). Препараты данной группы обладают угнетающим действием на центральную нервную систему, не имеют доказательной базы о влиянии на продолжительность жизни и риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), поэтому рекомендованы только как дополнительная группа при неэффективности антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензин-альдосте-роновой системы, диуретиков и в-блокаторов .

Тем не менее до процедуры РД половина пациентов в группе исследования SympL^c^ty НТ^2 контролировала АД с использованием симпатолитиков. На данный момент времени наиболее доступным и перспективным методом является РД, так как в России зарегистрированы уже две системы различных производителей для проведения процедуры. Патогенетическое обоснование с доказанной антигипертензивной эффективностью метод денервации почек получил еще в период радикальных хирургических операций с применением грудной и брюшной симпатической денервации в 60-х годах прошлого века у пациентов со злокачественной АГ. Но методика не получила широкого распространения из-за большого числа осложнений вследствие радикальной десимпатизации с развитием побочных эффектов в виде диспептических расстройств и высокой травматичности вмешательства . Преодолеть данные препятствия удалось с развитием инновационных миниинвазивных технологий с возможностью локальной десимпатизации при использовании интраваскулярных катетеров и энергий малой мощности в экспериментальных и клинических исследованиях . Суть современного метода РД заключается в селективной денервации почки методом внутрисосудистой РЧ-абляции почечного нерва, который сопровождает почечную артерию (ПА) и расположен в адвентиции. Первые клинические исследования РД, проведенные с применением системы SympLicity у человека, продемонстрировали снижение симпатической активности после билатеральной транскатетерной симпатической РЧ-денервации почечных артерий и эффективного снижения АД у пациентов с РАГ. В частности, в многоцентровых исследованиях, пилотном — SympLicity НТ^1 (п=45) и рандомизированном сравнительном — SympLicity НТ^2 (п=106), была продемонстрирована высокая антигипер-тензивная эффективность метода — постпроцедурное офисное АД снижалось на 20/10, 23/ 11, 24/11, 25/11, 26/14 и 32/14 мм рт.ст. через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 мес соответственно. Эффект действия процедуры оказался результативнее применения многих суммарных комбинаций фармакологических препаратов . Заслуживает

внимания тот факт, что положительный антигипертензив-ный эффект симпатической денервации почек был длительным и стабильным .

В пионерных исследованиях изучалась не только эффективность метода, но и прежде всего безопасность процедуры . Анализировались все случаи осложнений в SympLicity HTN-1 и SympLicity HTN-2, после чего было дано заключение, что в 98% вмешательств осложнений не отмечалось; у 1,9% пациентов сформировались аневризмы бедренной артерии, что не было связано с РЧ-воздействием на ПА и сравнимо с числом ятрогенных осложнений (0,8-2,2%) при вмешательствах подобного рода с другими целями , и у одного пациента (0,5%) было расслоение интимы артерии. По данным дуплексного ультразвукового (УЗ) сканирования, магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) ПА не было выявлено изменений, в том числе аневризм или стенозирования . Стремительно накапливающиеся данные исследований в период 2010-2014 гг. позволили экспертам различных стран констатировать факт безопасности метода относительно пери- и интрапроце-дурных осложнений со стороны ПА и почки, продемонстрированная эффективность метода дала возможность рекомендовать процедуру для использования в широкой клинической практике . После опубликования данных SympLicity HTN-3, где антигипертензивный эффект радиочастотной абляции сравнивался с эффектом снижения АД после имитации процедуры в двойном слепом исследовании (sham-controL), самостоятельная антиги-пертензивная эффективность процедуры была поставлена под сомнение, так как не удалось достичь различий в сравниваемых группах .

После тщательного анализа дизайна и выполнения исследования результаты по сопоставимости антиги-пертензивного эффекта у sham-контролируемой группы и группы с РД многими исследователями были поставлены под сомнение . Поэтому до настоящего времени вопрос об эффективности методики остается открытым и требует накопления данных. После тщательного исследования результатов был сделан вывод о том, что не все пациенты являются респондерами. Так как активация симпатической нервной системы — важный, но не единственный механизм формирования устойчивой АГ, следовательно, не всем пациентам эта процедура должна быть показана. После проведения подгруппового анализа демографических и клинических данных в группах было обнаружено, что антигипертензивный эффект РД при сравнении с sham-procedure был лучше у лиц моложе 65 лет и белого населения США; эффективность процедуры зависела от числа абляций в ПА, опыта интервенциониста и др. . Таким образом, результаты исследования SympLicity HTN-3 фактически поставили задачи для дальнейшего направления исследований на поиск предикторов эффективности процедуры и определение критериев рационального отбора пациентов для РД.

Были сделаны выводы, что необходимы дальнейшие исследования, которые предоставят данные, позволяющие отобрать потенциально эффективных в плане лече-

ния пациентов, что значительно повышает безопасность для пациента и снижает затраты на лечение. До 2014 г. исходный уровень АД представлялся единственным устойчивым предиктором ответа на терапию . К настоящему моменту получены данные о связи с техникой выполнения самой процедуры — количеством точек абляции и анатомическими особенностями их расположения, типами устройств для РД .

В 2014 г. исследователи A. Pathak и соавт., M.J. Heradien и соавт., анализируя данные регистра GLobaL SympLicity Registry, изучали возможные связи результата РД с особенностями техники ее проведения и опытом оператора, а также с техническими особенностями процедуры — уменьшением импеданса, оптимальным выбором температуры концевой части электродов и видом катетера . В мае 2014 г. на EuroPCRF Mahfoud, представляя данные международного регистра SympLicity (231 центр из 37 стран, включены 5000 пациентов), отметил, что, по данным предварительных анализов, антигипертензивный успех РД был значимо связан с большим числом сопутствующих заболеваний, высоким исходным офисным систолическим артериальным давлением (САД) и мужским полом . В наших работах было показано, что предикторами эффективности процедуры РД были: уровень САД, толщина стенок левого желудочка (ЛЖ), показатель в-адренореактивности (в-АР) эритроцитов и их сочетания .

Разнообразие патофизиологических процессов, которые обусловлены гиперактивацией симпатической нервной системы, не ограничиваются только формированием синдрома АГ. Результаты некоторых исследований демонстрируют не только снижение уровня АД после РД, что является, безусловно, определяющим положительным моментом для ослабления стрессового (повреждающего) действия высокого АД на органы-мишени, но и постпроцедурные органопротективные и репаративные эффекты. По данным клинического исследования K.F. Franzen и соавт. (2014), центральная гемодинамика и артериальная жесткость улучшаются после почечной денервации при 24-часовом амбулаторном мониторировании параметров в течение 18 мес наблюдения . Причем, как считают авторы, динамика снижения АД после РД связана с изменением переменных ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы (РААС), при этом уровни ренина, альдо-стерона, катехоламина в моче снижались.

В экспериментальном исследовании В.А. Цырлина и соавт. (2015) были получены данные, что гипоксия почки на фоне высокого АД приводит к длительному увеличению в крови концентрации ангиотензина II, который ответствен не только за симпатовозбуждающий эффект, но и за формирование устойчивой системной эндотелий-опосредованной констрикции артерий, что усугубляет хроническую ишемизацию всех органов при гипертонической болезни (ГБ). Поэтому устранение либо ослабление механизма почечной гипоксии после РД способствует снижению концентрации ангиотензина II, что позволяет надеяться на постпроцедурные органопротективные эффекты. В физиологических исследованиях было показа-

но, что денервация ПА и ее антигипертензивный эффект сопряжены с разрывом связи почки с центральной нервной системой через эфферентные волокна, которая в порочном круге формирования гипертонической болезни запускает целый комплекс ауторегуляторных реакций, направленных на компенсаторное, а затем и патологическое изменение структуры и функции органов-мишеней . Эти данные позволяют ожидать органопротектив-ных эффектов после РД. Однако в то же самое время были опубликованы результаты клинического исследования M. Ezzahti (2014), в котором было показано, что через 6 мес после РД на фоне эффективного снижения АД (ре-спондеры составляли 49%) значимо снижался только уровень норадреналина в плазме крови, тогда как другие медиаторы — катехоламины, ренин, альдостерон, эндоте-лин-1 — значимо не изменялись .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В немногочисленных еще экспериментальных и клинических исследованиях с небольшим числом моделей были продемонстрированы органопротективные эффекты РД. Так, по данным экспериментальных, в том числе sham-контролируемых исследований, было показано, что прогрессирование почечной дисфункции, которое характеризовалось увеличением уровней экскреции аль-бумина/креатинина и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) . Было продемонстрировано, что контролируемые с помощью МРТ ренальная перфузия и диастолическая функция значимо улучшались; уменьшались признаки фиброза миокарда на фоне снижения АД при его интра-артериальном контроле . При сравнении моделей с сердечной недостаточностью (модель собаки, n=19) были показаны возможности повышения фракции выброса и снижения конечно-диастолического объема ЛЖ, наблюдались постпроцедурные эффекты подавления субстратов ремоделирования в ткани ЛЖ (BNP, Ang II, aldosterone, TGF-p expression) , а также увеличение размеров правого и левого желудочков в диастолу (ЛЖ: 27,0+2,4 против 37,0+2,8 мм, р<0,01 и 30,0+2,5 против 36,0+2,8 мм, р<0,05; ПЖ: 11,0+1,5 против 14,0+1,7 мм, р=0,03 и 12,0+1,1 против 14,0+1,2 мм, р <0,05) .

Имеются весьма разрозненные сведения о кардио-и ангиопротективных эффектах радиочастотной денервации (РЧД) почек. Так, в исследовании J. Lu и соавт. (2014) показано, что денервация почек (модель собаки, n=10) достоверно снижала АД и значимо уменьшала в плазме крови уровни ренина и ET-1, которые, как известно, не только сопряжены с процессами снижения АД, но и участвуют в ауторегуляторных механизмах эндотелиальных функций и процессах ремоделирования сосудистой стенки и сердечной мышцы . Есть данные о том, что денервация ПА (модель свиньи, n=20) оказывала антиаритмический эффект за счет укорочения эффективного рефрактерного периода предсердий и ингибировала увеличение АД после апноэ, связанного с обструкцией дыхательных путей . В экспериментальном исследовании X. Wang и соавт. было показано, что после РД восстанавливались нарушенные процессы электрического ремоделирования

предсердий и снижалась индуцибельность фибрилляции предсердий (модель собаки с индуцированной сердечной недостаточностью) . Эти данные подтвердились и в клинических исследованиях, где первыми были исследования Е.А. Покушалова и соавт. (2012) , которые продемонстрировали более значимое снижение частоты фибрилляции предсердий при комбинации радиочастотной абляции (РЧА) устьев легочных вен с РД: 69% (9/13) против 29% (4/14) только РЧА предсердий, и в этом направлении процедура РД считается весьма перспективной. Одно из первых исследований интернационального коллектива из Европы в 2012 г. показало в простом проспективном исследовании у 18 пациентов с РАГ, что после ранних следовых деполяризаций (РСД) происходило значимое уменьшение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) с 14,1+1,9 до 13,4+2,1 мм и задней стенки ЛЖ с 12,5+1,4 до 11,2+1,2 мм (p=0,007), индекса (И) массы миокарда (ММ) ЛЖ — с 112,4+33,9 до 103,6+30,5 г/м2, p<0,001, и наблюдалась нормализация параметров диа-столической функции ЛЖ: снижалось отношение интра-кардиальных потоков E/E, сокращалось время изоволю-метрического расслабления (исходно 109,1+21,7 против 85,6+24,4 мс через 6 мес, p=0,006), повышалась фракция выброса ЛЖ (исходно 63,1+8,1 против 70,1+11,5% через 6 мес, p<0,001).

(ФВ) <50%] . Исследования проведены на небольших выборках и в единичных центрах, данные оцениваются в основном в коротком периоде наблюдений.

Исследований нефропротективного эффекта РД очень мало. Первые экспериментальные исследования влияния РД на функцию почек показали, что при полной денервации почечных артерий вазодилататорный эффект приводит к мгновенным эффектам у сольчув-ствительных моделей крыс в виде повышения натрий-уреза, диуреза и увеличения СКФ . Первые клинические данные о нефропротективных эффектах РД были опубликованы сразу же после применения процедуры в клинической практике (Ripp T. et al., 2012), так как они свидетельствовали о непосредственной безопасности для почек метода, который сопряжен с повреждением внутренней стенки основной подводящей артерии. В мае 2012 года наши данные впервые в мире были представлены на 22nd Eropean Meetingon Hypertension and cardiovascular protection в Лондоне (Великобритания) и международном симпозиуме в Санкт-Петербурге, где было продемонстрировано статистически значимое снижение резистивного индекса в сегментарных артериях почек у 35 пациентов через 1 нед, 6 и 12 мес (0,610,59-0,5- -0,54, р<0,001-0,049-0,063) . Вскоре эти данные подтвердили зарубежные коллеги F. Mahfoud и соавт., опубликовав в августе 2012 г. данные многоцентрового исследования 88 пациентов после процедуры РД, где также резистивный индекс ПА значимо снижался . К настоящему моменту есть данные о снижении через 6 мес после РД уровня микроальбуминурии и протеинурии . Исследования, опубликованные в 2015 г. (Ott C. et al., 2015), продемонстрировали, что у пациентов с хронической почечной недостаточностью также возможно ожидать нефропро-текцию после применения процедуры, так как перед РД снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) составляло 4,8+3,8 мл/минх1,73 м2 в год, а после процедуры СКФ увеличилось на 1,5+10 мл/минх1,73 м2 в год (р=0,009) . В исследовании Z.H. Zhang и соавт. (2014)

Исследований церебропротективных эффектов РД практически нет. В НИИ кардиологии г. Томска впервые был проведен анализ результатов МРТ-исследований ГМ у 43 пациентов смешанной группы (пациенты с РАГ и сахарным диабетом 2-го типа), где оценивались качественные и количественные параметры МРТ-признаков внутричерепной гипертензии, нарушения ликвородинамики и участков цереброваскулярной ишемии. Исходно были диагностированы признаки нарушения ликвородинамики у 95% пациентов, внутричерепной гипертензии — у 95,6, феномен лейкоареоза — у 88,2, фокальные повреждения ГМ — у 100 и лакунарные инфаркты — у 18% пациентов. Через 6 мес после РД число пациентов с нарушением ликвородинамики уменьшилось на 34%, происходило перераспределение пациентов по степени выраженности лейкоареоза, не изменялось число лакун и фокальных повреждений вещества ГМ. Активно продолжается работа в этом направлении, установлен ряд благоприятных моментов в улучшении показателей реактивности периферических и мозговых артерий .

Таким образом, на сегодняшний день подавляющее большинство в сообществе специалистов единодушны во мнении, что требуются доказательные клинические исследования с убедительными научными фактами положительного влияния альтернативных методов лечения гипертензии на органы-мишени. Тогда появится надежда на то, что новые методы лечения могут положительно влиять и на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. От новых исследований практическое здравоохранение ждет ответов на многие вопросы, в том числе в какой степени новые методы лечения могут снижать риски осложнений и смертности от гипертензии, как смогут влиять на сохранение качества жизни пациента.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Рипп Татьяна Михайловна — старший научный сотрудник отдела артериальных гипертензий Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН E-maiL: ripp@cardio-tomsk.ru; rripp@maiL.ru

Мордовин Виктор Федорович — руководитель отдела артериальных гипертоний Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН

ЛИТЕРАТУРА

9. Olsen L.K., Kamper A.L., Svendsenet J.H. et al. Renal denervation // Eur. J. Intern. Med. 2015. Vol. 26, N 2. P. 95-105.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

18. GassLer J.P., Bisognano J.D. BarorefLex activation therapy in hypertension // J. Hum. Hypertens. 2014. VoL. 28, N 8. P. 469-474.

38. Schmieder R.E. Hypertension: How should data from SYMPLICITY HTN-3 be interpreted? // Nat. Rev. Cardiol. 2014. Vol. 11, N 7. P. 375-376.

46. Ripp T.M., Mordovin V.F., Pekarskiy S.E. et al. Predictors of renal denervation efficacy in the treatment of resistant

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

hypertension // Curr. Hypertens. Rep. 2015. Vol. 17, N 12. doi: 10.1007/s11906-015-0603-8.

61. Ott C., Mahfoud F., Schmid A. et al. Improvement of albuminuria after renal denervation // Int. J. Cardiol. 2014. Vol. 173, N 2. P. 311-315.

63. Zhang Z.H., Yang K., Jiang F.L. et al. The effects of catheter-based radiofrequency renaldenervation on renal function and

Современные антигипертензивные препараты помогают контролировать и уменьшать гипертонию, однако, по оценкам специалистов 30% случаев гипертензии устойчивы. Резистентная АГ определяется как стойкое повышение АД выше целевого уровня (140/90 мм рт.ст.). Разработка дополнительных подходов к лечению резистентной АГ является приоритетной задачей в клинической практике. В последние годы накоплены данные по использованию такого немедикаментозного метода лечения резистентной АГ, как радио­частотная катетерная почечная абляция (почечная денервация — ПДН). Эта процедура характеризуется коротким временем восстановления, отсутствием значительных системных побочных эффектов.

Перед проведением почечной денервации важно, чтобы пациента:

  • Направили на полное медицинское обследование;
  • Обследовали функции почек;
  • Проверили на диабет;
  • Проверили другие состояния (беременность, другие операции и т.д.)
  • Выполнили визуализацию почечной артерии;
  • Проконсультировался с врачом по вопросу истории болезни;
  • Ничего не ел и не пил после полуночи в ночь перед операцией;
  • Организовал транспортировку в больницу и домой;
  • Организовал домашний уход во время восстановления после операции.

Почечная денервация является минимально инвазивной процедурой, которая включает в себя использование чрескожной системы, что обеспечивается радиочастотной энергией через поверхность просвета почечной артерии с целью лечения резистентной АГ. Для подобного лечения используется радиочастотный катетер, который вводится через прокол в бедренной артерии. Далее катетер проводится под рентгеновским контролем в почечную артерию. Через кончик катетера радиочастотная энергия дозировано подается по окружности в 4-5 точках почечных артерий, при этом происходит блокирование проведения импульсов по нервным волокнам и тем самым достигается денервация почек. Мощность, температура и время воздействия контролируется специализированным генератором.

Во время процедуры пациент находится под общей анестезией, так как зона воздействий имеет выраженную иннервацию и может быть достаточно болезненной. Стандартно наносится по 4-6 воздействий в каждой почечной артерии (с правой и левой стороны). Обычно вся процедура занимает около 45–60 минут, но ее длительность часто зависит от особенностей анатомии сосудов почек.

Как при любом хирургическом вмешательстве, могут возникнуть следующие осложнения:

  • Синяки и отечность вокруг места прокола;
  • Аллергическая реакция на красящее вещество;
  • Боль во время применения радиочастотных импульсов
  • Повреждение почечных артерий во время подачи радиочастотной энергии;
  • Псевдоаневризма бедренной артерии;
  • Рассечение почечной артерии;
  • Брадикардия;
  • Почечная инфекция;
  • Изменения артериального давления;
  • Тошнота.

После процедуры необходим строгий постельный режим до утра следующего дня с давящей повязкой в области пункции бедренной артерии. Последующие контрольные посещения врача рекомендуется через 3, 6 и 12 месяцев после процедуры, для решения каких-либо изменений, контроля артериального давление и передачи результатов измерений.

В Хуманитас:

Данные международных клинических испытаний демонстрируют среднее сокращение кровяного давления приблизительно на 30 мм рт.ст. у пациентов, у которых план лечения резистентной АГ рассчитан на три года. С 2007 года, более 4000 пациентов прошли радио­частотную катетерную почечную абляцию с помощью Medtronic Simplicity™ Renal Denervation System. На сегодняшний день лечение такими системами, как Boston Scientific и Covidien еще проще и безопаснее, чем раньше. Наша больница имеет все возможности для использования всех данных систем, а также для сбора клинических данных по дальнейшему расширению знаний о безопасности, эффективности и функциональности таких систем.