Беременность и лейкоз

Лейкоз и беременность

Как лечат лейкоз во время беременности

Как часто возникает лейкоз во время беременности? Является ли лейкоз показанием для прерывания беременности? Можно ли родить ребенка после окончания лечения?

На эти вопросы ответила Ольга Александровна Гаврилина — к.м.н., старший научный сотрудник сектора клинических исследований и рекомендаций, онкогематолог отделения интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов и депрессии кроветворения НМИЦ гематологии.

На каком сроке беременности проявляется лейкоз?

Всегда на разных. Есть и больные, у которых он диагностируется только после родов, во время кормления грудью, например. Если срок беременности пациентки — до 14 недель, решается вопрос о прерывании беременности, т.к. химиотерапия является для плода токсичной. Те пациентки, у кого уже срок более 14-ти недель, могут продолжать лечение, проходить курс химиотерапии и не прерывать беременность, т.к. в данном случае безопасное развитие будущего ребенка в утробе матери защищено сформировавшейся плацентой.

Как обнаружить лейкоз во время беременности?

Ситуации бывают разные, как и виды лейкоза. Острый или хронический лейкоз, например, может развиваться в течение нескольких дней или недель, а иногда и месяцев. Он диагностируется у пациентки, как правило, при плановом посещении, контроле анализов крови и других показателей. Если у пациентки обнаружено изменения гемограммы, врачи начинают обследование.

Как часто это происходит?

Лейкоз у беременных женщин встречается также часто, как и не у беременных. Возникновение лейкоза никак не связано с беременностью. Наблюдается ровно такая же статистика заболеваемости среди беременных женщин, как и не у беременных.

Правда ли, что лейкоз во время беременности протекает медленнее?

Есть такое наблюдение, что лейкоз во время беременности у многих женщин действительно протекает легче, чем вне беременности. Также беременные женщины после курса химиотерапии, как правило, быстрее восстанавливаются, чем другая группа больных. Но утверждать, что беременность способствует более медленному протеканию лейкоза, мы пока не можем, т.к. эта тема не так хорошо изучена и пока находится в области научных исследований. Возможно, в будущем этот факт подтвердится.

Лейкоз не является поводом для прерывания беременности только во втором и третьем триместрах?

В первом семестре мы прерываем, потому что не сформировался фетоплацентарный барьер. В данном случае вся терапия, которая предназначается пациентки, будет крайне негативно влиять на плод. После 14-той недели риск нанесения вреда будущему ребенку — минимальный, поэтому пациентка может спокойно продолжать свое лечение до полного выздоровления.

Можно ли подождать с лечением до наступления второго триместра, чтобы не прерывать беременность?

Ситуации бывают разные, все очень индивидуально. Иногда можно подождать, иногда нет: все зависит от того, какая клиническая ситуация у женщины. Если ситуация ургентная и она должна решаться в пользу жизни пациентки, тогда, к сожалению, беременность приходится прерывать.

Как медикаментозное лечение беременной женщины с лейкозом отличается от небеременной?

Основные препараты, которые нужны для лечения лейкоза, применяются всегда, вне зависимости от того, беременна пациентка или нет. Мы проводим стандартные курсы химиотерапии, исключая лишь некоторые препараты (аспарагиназа, метотрексат). Принципиально эти препараты не имеют значения, и обычно уже вводятся пациенткам после родоразрешения. Программы стандартны для всех больных.

Кто осуществляет наблюдение за ребенком пациентки?

Все врачи в отделении умеют работать с основным оборудованием. У нас есть УЗИ, аппарат КТГ. В нашем гематологическом центре есть свой гинеколог и акушер-гинеколог. В случае возникновения у беременных пациенток сложных ситуаций, всегда вызывается экстренная бригада врачей, которая проводит все необходимые процедуры.

Насколько назначения врача-акушера коррелируют с основным лечением?

Мы следуем всем рекомендациям наших акушер-гинекологов. Если возникают проблемные вопросы, мы всегда решаем это совместно.

Лейкоз матери сказывается на здоровье будущего ребенка?

Нас самих всегда интересовал этот вопрос, но говорить мы можем только о наших наблюдениях. В основном, рождаются здоровые дети. Число детей, рожденных с патологией, сопоставимо с количеством детей в общей популяции. В основном, дети, которые попали в нашу категорию наблюдения, родились абсолютно здоровыми.

Лейкоз передается по наследству?

Нет, это не наследственное заболевание. Лейкоз, по сути, цепь случайных событий. Если мы говорим о беременных женщинах, то мутация происходит только в клетке беременной женщины. Она никак генетически не передается. Организм пациентки просто не смог с ней вовремя справиться. Однако есть небольшая группа генетических заболеваний, которые ассоциированы с развитием лейкоза, например синдром Дауна. Но опять же, это врожденная патология, которая не связана с самим лейкозом матери.

Для женщин, которые лечатся во время беременности, беременность является мотивацией?

Да, это серьезная мотивация не только для пациенток, но и для врачей. Потому что в данной ситуации перед врачами стоит задача сохранить сразу две жизни. Мы всегда рассматриваем все факторы и риски относительно и матери, и ее будущего ребенка.

Какой вид родов рекомендуется пациенткам: традиционный или с помощью кесарева сечения?

Большая часть пациенток прибегает к кесареву сечению, но все равно все зависит от клинической ситуации. Возможно, у пациентки есть риск инфекций или опасного кровотечения. Но если у женщины хорошие показатели и нет предполагаемых осложнений, то она может рожать самостоятельно.

Были ли грустные случаи в вашей практике, когда течение лейкоза матери все-таки повлияло на развитие ребенка?

К сожалению, такие случаи мы наблюдали. Иногда это было связано с тяжелым состоянием больной, а были случаи, когда ничего не предвещало опасности, но плод замирал внутриутробно. Нужно помнить, что есть такой вид патологии, как врожденная фетоплацентарная недостаточность и такие случаи мы наблюдали.

Что ожидает пациентку после родов?

Если клиническая ситуация пациентки в норме, и у нее есть перерыв между химиотерапией, мы отпускаем ее к своему ребенку. После родов женщины в нашем центре не кормят детей грудным молоком, так как сразу после рождения ребенка им назначают гормональные препараты. Чтобы не возникало никаких осложнений, пациентка находится под наблюдением гинеколога. В лучшем случае, вернуться к ребенку насовсем будет возможно не раньше чем через полгода-год. Если пациентке необходима трансплантация, она должна находиться под наблюдением около года.

Влияют ли какие-то факторы на возникновение лейкоза у беременных?

Нет, никакие внешние факторы не могут повлиять на возникновение лейкоза во время беременности. Ни экология, ни процедуры ЭКО, ни возраст пациентки, как могут некоторые предположить. Пока научно доказанных фактов нет.

Общение пациентки со своим ребенком в отделении запрещено?

Да, ведь у детей могут быть детские инфекции, которые для больных взрослых с пониженным иммунитетом могут быть смертельно опасны. Поэтому в отделение, где находятся больные пациентки, маленьких детей пускать категорически запрещено.

Токсокароз

Токсокароз достаточно широко распространен в ряде стран, одни из которых Африка, Юго-Восточная Азия, Россия, США, Англия, Польша и другие. Это паразитоз, который не характерен для человека, в основном распространен среди бродячих кошек и собак с пожизненным носительством личинок в организме, выбрасывающих в жилых массивах с фекалиями яйца гельминтов. Средняя инфицированность его среди собак и кошек около 16%, однако, в ряде регионов достигает до 90%. В популяции совершенно здоровых людей положительные иммунологические пробы на токсокароз регистрируются в 5-15% случаев.

Токсокароз – зоонозное паразитарное заболевание, характеризующееся попаданием (миграцией) и вредоносной жизнедеятельностью в организме человека личинок круглых червей – токсокар, с возможным поражением внутренних органов и систем.

Возбудитель токсокароза

Возбудителем токсокароза могут быть: Toxocara canis (собачие круглые черви), Toxocara mystax или cati (кошачие), Toxocara vitulorum (токсокары буйвола, коровы). Токсокары относятся к типу Nemathelminthes (круглые черви), роду Toxocara. Большинство случаев заражения токсокарозом связано именно с T. сanis. Это раздельнополые круглые черви или нематоды, имеющие желтоватый цвет, длиной 4-10 см (самец) и 6-18 см (самка) с загнутым хвостовым концом, а также наличием ротового отверстия с 3мя губами. Головной конец червей имеет вздутия кутикулы в виде «боковых крыльев», по размерам которых проводится дифференциальная диагностика.

Яйца токсокар коричневого цвета (от светлого до темного оттенка), имеют округлую форму с плотной наружной оболочкой, размер яиц до 65-75 мкм (они крупнее, чем у аскарид, однако имеют сходное строение). Если яйцо инвазионное (созревшее), то внутри его находится достаточно подвижная личинка. Если же яйцо неинвазионное (несозревшее), то внутри личинки нет, а присутств

Лейкемоидная реакция — что это такое?

Под термином лейкемоидных реакций подразумеваются лейкозоподобные изменения в крови, крайне напоминающие опухолевую симптоматику, но обладающие реактивным, то есть преходящим характером и никогда не трансформирующиеся в раковые образования.

Такое явление, связанное с необычной морфологией клеток и изменениями в органах кроветворения, сопровождается патологическим, но не опухолевым увеличением или уменьшением клеточного количества в крови. Наиболее частым является именно увеличение количества клеток (иногда до 50 000 лейкоцитов на 1 мл крови).

Все лейкемоидные реакции классифицируются по гематологическому признаку, однако для каждого конкретного случая рассматривается определенная этиология реакции для гарантированного исключения лейкоза из причин патологических изменений в крови. Установление точной причины лейкемоидной реакции дает возможность применения рациональных терапевтических мер в борьбе с основным заболеванием.

Последние 2 подгруппы обычно рассматриваются как лимфоцитарный тип лейкемоидной реакции, вследствие схожести провоцирующих факторов.

Показатели периферической крови при наиболее распространенном миелоидном типе лейкемоидной реакции представляют клиническую картину, напоминающую характерные изменения при хроническом миелолейкозе. Возникновение такой реакции в подавляющем большинстве случаев провоцируется всевозможными инфекционными заболеваниями:

Кроме того, лейкемоидная реакция миелоидного типа способна развиться на фоне злокачественного метастазирования в костном мозге, значительной потери крови, острого гемолиза, лимфогранулематоза.

Признаки умеренного лейкоцитоза с дегенеративным изменением нейтрофильных гранулоцитов, проявлениями токсикогенной зернистости и сублейкемическим сдвигом в лейкоцитарной формуле при нормальном количестве тромбоц

Лейкоцитоз в крови: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

Что такое лейкоцитоз

Лейкоцитоз—преходящее реактивное увеличение числа лейкоцитов периферической крови, чаще всего нейтрофилов, в других случаях лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов (очень редко базофилов) обычно при инфекциях, интоксикациях, распаде тканей, нарушении нервной регуляции. Лейкоцитоз рассматривается, как правило, как повышение количества лейкоцитов > 10 х 103/мкл. Различают реактивный лейкоцитоз и лейкоцитоз вследствие автономной пролиферации.

Как правило, это возрастание числа лейкоцитов определённого вида. Увеличение числа одного вида лейкоцитов (например, эозинофилов или моноцитов) необязательно сопровождается ростом общего числа лейкоцитов, превышением верхней границы нормы. Прояснить ситуацию в этом случае можно, лишь подсчитав лейкоцитарную формулу.

Причины лейкоцитоза

Физическая и/или психическая нагрузка, лейкоцитоз курильщиков, инфекционно-воспалительный лейкоцитоз, эозинофильный лейкоцитоз (при паразитарных, аллергических или аутоиммунных заболеваниях), медикаментозный лейкоцитоз (например, при приеме катехоламина, кортизона, препаратов лития).

Острая лейкемия (миелотическая, миело-моноцитарная, моноцитарная, лимфатическая), хроническая лейкемия, истинная полицитемия (→ тромбоэмболические осложнения), миелодиспластический синдром.

Острые лейкемии часто сопровождаются анемией и выраженной тромбоцитопенией (→ повышенная склонность к кровотечениям!)

Нельзя определить вид лейкоцитоза, исходя только из числа лейкоцитов. Для дальнейшей классификации необходимы параметры полной картины крови (чтобы дифференцировать, например, нейтрофильный и лимфоцитарный лейкоцитоз, а также количество тромбоцитов) и другие анамнестические и клинические данные (например, признаки воспаления, прием препаратов).

Нейтроф ильны

Лейкемоидные реакции. Лейкоцитоз – причины, симптомы, лечение

Лейкемоидная реакция — это процесс, который подразумевает повышенное количество белых клеток в крови вследствие физиологической реакции на стресс или инфекции. В этом заключается коренное отличие данного заболевания от первичного злокачественного заболевания крови — лейкемии. В отличие от лейкемии, лейкоцитоз часто характеризуется наличием незрелых клеток, например миелобластов или эритроцитов с ядрами в периферической крови.

Лейкемоидные реакции

Лейкемоидной реакцией также принято называть лейкоцитоз с показателем 50000 WBC/мм3. Мазок периферической крови может показать наличие миелоцитов, метамиелоцитов, промиелоцитов и миелобластов. В отличие от острого лейкоза с наличием незрелых нейтрофилов, при лейкемоидной реакции нейтрофилы являются зрелыми. Состояние костного мозга во время этих процессов может быть слегка изменено, в частности, может присутствовать гиперклеточная структура, однако в остальном его состояние ничем не примечательно.

Хронический миелолейкоз можно отличить от лейкемоидной реакции при помощи анализа на фосфатазу лейкоцитов и наличие базофилии. В настоящее время, чтобы определить наличие хронического миелоидного лейкоза, используется тест на наличие в организме гибридного гена BCR/ABL.

Лейкоцитоз — определение, причины, механизм развития

Лейкоцитоз — это повышенное количество белых клеток крови (лейкоцитов) в крови человека по причинам, не связанным со злокачественными заболеваниями. Гораздо реже, но с более серьезными последствиями это заболевание протекает, если оно связано с первичными нарушениями костного мозга (не имеющими сторонних причин, а происходящими вследствие генетических нарушений или других факторов).

Нормальная реакция костного мозга на инфекцию или воспаление приводит к увеличению числа лейкоцитов, преимуществе

Лейкемоидные реакции

Раздел: Болезни системы крови

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ — изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи. Могут быть вызваны различными инфекциями, интоксикациями, опухолями, метастазами опухолей в костный мозг.

Патогенез. Механизм развития неодинаков при различных типах реакций: в одних случаях — выход в кровь незрелых клеточных элементов, в других-повышенная продукция клеток крови либо ограничение выхода клеток в ткани, либо наличие нескольких механизмов одновременно. Лейкемоидные реакции могут касаться изменений в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке. Особую группу реакций составляют изменения белковых фракций крови, имитирующие опухоли иммунокомпетентной системы — миеломную болезнь, макроглобулинемию Вальденстрема.

лактулоза во время беременности
При этом могут проявляться особые симптомы, которые не могут свидетельствовать о заболевании, но могут вызывать беспокойство или причинять неудобства. Одним из таких симптомов является частое мочеиспускание

Лейкемоидные реакции гранулоцитарного типа, напоминающие хронический миелолейкоз или сублейкемический миелоз, сопровождают тяжелые инфекции интоксикации. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы до миалоцитов. В отличие от хронического миелолейкоза реактивный лейкоцитоз всегда имеет в своей основе тяжелый процесс, сопровождающийся повышением температуры тела, наличием воспалительных очагов, сепсиса. Именно с массивной гибелью микробных тел и попаданием в кровь эндотоксина связаны выброс в кровь гранулоцитарного резерва костного мозга, повышенная продукция гранулоцитов. В начале хронического миелолейкоза и при сублейкемическом миелозе, с которым можно спутать воспалительную картину крови, никакой интоксикации не наблюдается, соматически больной совершенно сохранен. В сомнительных случаях динамическое наблюдение позволит устранить диагностические затруднения: либо станет очевидным воспалительный пр

Лейкоцитоз: причины, симптомы и лечение

Достаточно часто от врачей приходится слышать: «У вас в крови признаки лейкоцитоза». Пациенту зачастую сложно разобраться в медицинских терминах и понять, что они означают. А в голову приходят различные мысли, порой не самые лучшие.

Что это такое? Лейкоцитоз – это вторичная реакция системы кроветворения на какой-либо причинный фактор. Она заключается в повышении уровня лейкоцитов в крови. Диагностическим порогом для взрослых является 10 000 клеток в 1 мкл крови. Однако есть одно исключение из правила.

Если у пациента отмечается изначально низкий уровень лейкоцитов в пределах 3 000 – 5 000 в мкл, то состояние лейкоцитоза у него диагностируется при уровне 8 000 – 9 000 клеток и более в 1 мкл.

Причины лейкоцитоза + факторы риска

Причины лейкоцитоза в крови могут быть физиологическими и патологическими. В первом случае речь о заболевании не идет. Это нормальное повышение функции костного мозга, наблюдающееся в определенные возрастные периоды или связанное с тем или иным состоянием. Физиологический лейкоцитоз может быть нескольких видов:

Период новорожденности. Сразу после рождения уровень лейкоцитов в организме ребенка колеблется от 9 000 до 30 000/мкл. Через неделю наблюдается снижение их количества до 5 000 – 25 000/мкл. В некоторых случаях у детей может наблюдаться затяжное течение лейкоцитоза, при котором даже в 13 лет количество этих клеток составляет 13 000/мкл (при этом каких-либо признаков заболевания в организме не обнаруживается).

Пищеварительный – повышенный лейкоцитоз через 2-3 часа после еды, причем чем обильнее она была, тем выше его уровень. Именно по этой причине анализ крови рекомендовано сдавать натощак или минимум через 3 часа после последнего приема пищи. В противном случае повышается вероятность гипердиагностики и необоснованного лечения.

если колит в верху живот при беременности
Боль в верхней части живота является самой распространенной проблемой желудочно-кишечного тракта, например, это гастрит, спазм желудка и нарушение работы желчного пузыря.

Когда болит живот в любой области его нель

Миогенный

лейкемоидная реакция

На данной странице собраны наиболее популярные посты и комментарии наших пользователей по теме «лейкемоидная реакция». Это поможет вам быстро получить ответ на вопрос, также вы можете принять участие в обсуждении.

Письмо фтизиатра Валерия Сухановского в Национальный комитет по биоэтике РАН профессору Г. П. Червонской13:30 26.11.2010 Валерий Сухановский – врач-фтизиатр, кандидат медицинских наук, опыт работы более 30 лет, провел более 100 сложнейших операций на легких, читал курс по детскому туберкулезу во 2-м Московском медицинском институте им. Пирогова. Я врач – фтизиатр с 30-летним стажем практической…

Я, ФИО, проживающая (адрес), заявляю об отказе от профилактических прививок против гепатита В и туберкулёза (БЦЖ), а также всех иных прививок и биопроб, родившемуся у меня ребёнку. В случае вакцинации ребёнка без моего ведома и согласия буду обращаться в прокуратуру для расследования дела и в суд с иском о возмещении морального, а в случае поствакцинального осложнения и материального ущерба. Выражаю надежду, что этого не потребуется.

Девочки, у каждого конечно свое мнение. Я тоже раньше смотрела на это очень просто, и говорила что все ерунда и можно делать все прививки. Но у нас есть друг химик-биолог по образованию и он мне поведал очень страшные вещи о вакцинах, это человек, который сам лично имел с ними дело. Он своему сыну не одной не делал и ничего не боится. Ваше право выбирать! Да, конечно, возможно все будет нормально и все пройдет, но когда будут последствия вам никто не признается что это вакцина! Я поменяла решение не потому что, прочитала пару громких статтеек в нете и не потому что поверила на слово чужой тете, а потому что имею очень печальный опыт, и знаю что такое корчится от боли после вакцины, а потом год истекать кровью. А еще после того как мой друг подсунул мне прямо под нос информацию про

Про ремиссию простыми словами

Все люди болеют, это неотъемлемая часть нашей жизни. Острые болезни отличаются от хронических тем, что они заканчиваются тем или иным исходом. Например, возьмем «ветрянку». Это острое инфекционное заболевание, которым болеют чаще дети дошкольного возраста. Думаю, что большинство читателей перенесло эту болячку и благополучно о ней забыло, потому что наступило выздоровление. А вот для хронических заболеваний как раз характерны смены периодов обострений и ремиссий.

Сам термин «ремиссия», как и большинство медицинских терминов, происходит от латинского слова «remissio», что означает уменьшение и ослабление. То есть в период ремиссии у больного наблюдается уменьшение и ослабление симптомов заболевания.

Существуют различные классификации ремиссии. Например, выделяют полную и неполную ремиссию.

  • Неполная ремиссия продолжается несколько месяцев, чаще от 1 до 3, затем наступает период обострения.
  • Полная ремиссия, длящаяся от 2 месяцев годами, позволяет лечащим врачам перейти на поддерживающее лечение хронического заболевания, тем самым уменьшив лекарственную нагрузку на организм.

Конечно, любой больной, страдающий хроническим недугом хочет, как можно дольше продлить состояние ремиссии, но болезнь обостряется по различным причинам. Возвращаются или усиливаются симптомы, приходится обращаться за медицинской помощью и лечиться до следующего периода ремиссии. Причины таких обострений могут зависеть от поведения самого больного, а могут возникать без видимых причин. Изменение погодных условий, переезды на долгие расстояния, нервно-психическое напряжение или чрезмерная физическая нагрузка оказывают провоцирующее действие. Так больной бронхиальной астмой знает, что весна с цветением растений провоцирует обострение, а пациент с сахарным диабетом избегает стрессовые ситуации, иначе рискует повышением уровня сахара в крови. А человек, страдающий артрозом конечностей, не пойдет на каток, иначе его оттуда вынесут на руках.

Примеры

Например, всем известная гипертоническая болезнь. Это тяжелое хроническое заболевание, при котором повышается артериальное давление. Большинство недужных думает, что принимать таблетки нужно курсом, то есть месяц — другой, а потом можно их отменить и жить как прежде. Но мало кто из них задумывается о грозных осложнениях, таких как инфаркт и инсульт. Несомненно, эти сосудистые катастрофы не разовьются на следующий день после отмены лекарства, но месяца через 2-3 без лечения риск возрастает в разы. Если же больной будет принимать поддерживающие дозы препаратов, которые назначил ему лечащий доктор, а не соседка или он сам, то можно отсрочить и даже избежать инфаркта и инсульт.

Намного чаще о достижении ремиссии мы слышим при обсуждении онкологических больных. Все вы прекрасно знаете, что ремиссии при таких заболеваниях достигнуть очень сложно, а чаще приходится признать свое бессилие. Ремиссия при онкологических заболеваниях бывает 3-х видов: частичная, полная и спонтанная.

  • Самая необъяснимая вещь — это спонтанная ремиссия, встречается при опухолях кроветворной системы (лейкозы, лимфомы), при нейробластоме. Болезнь отступает самостоятельно, все симптомы исчезают, как и сама опухоль.
  • Частичная ремиссия наступает после проведенного лечения, когда симптомы ослабевают, опухоль уменьшается в размерах, а пациент может провести какое-то время с семьей и набраться сил для следующего этапа лечения. Такую ремиссию мы наблюдаем чаще всего.
  • Полная же ремиссия наступает тогда, когда при обследовании не обнаруживается заболевание. Опухоли нет, анализы в норме, соответственно симптомы отсутствуют. Но это происходит не самостоятельно, а после лечения. И пациенту необходимо регулярное наблюдение в течение 5 лет, чтобы опухоль не вернулась.

Еще один пример.

Частое заболевание среди женщин — желчнокаменная болезнь. Что это такое? Это наличие камней в желчном пузыре. Если ничего не беспокоит, то наши женщины с удовольствием носят эти камни в себе. Это удовольствие временное и зависит оно от размера этих самых камней. Ситуация первая — камни мелкие. Любая физическая нагрузка, нарушение диеты, беременность могут провоцировать движение этих камней по желчному протоку, что приведет к обострению. Ситуация вторая — камни или камень большие. Такие «булыжники» лежат годами и не двигаются, но могут «пролежать» стенку желчного пузыря. Неприятности возникнут в обоих случаях. Единственное средство для достижения полной ремиссии — операция.

Выводы

В любом случае при наличии у человека хронического заболевания очень важен внутренний психологический настрой. Без веры в собственные силы, без поддержки родных и близких очень сложно достичь ремиссию даже при самом лучшем лечении.