Бактериальный вагиноз по МКБ 10

Бактериальный вагиноз

Общие сведения

Бактериальный вагиноз по-другому называется гарднереллезом и является невоспалительным инфекционным заболеванием. Главным проявлением патологии становится резкое понижение либо полное отсутствие лактофлоры, а также её замена на сообщество полимикробных ассоциаций с гарднереллами (Gardnerella vaginalis) и анаэробными микроорганизмами. Их концентрация внутри вагины может достигать сотни миллиардов колониеобразующих либо геномных элементов на 1 мл, вагинально отделяемых. Существует большое разнообразие видов микроорганизмов, инициирующих бактериальный вагиноз, но в связи с отсутствием в среде влагалища лейкоцитов, вызывающих воспалительные реакции, терминология исключает понятие вагинит.

По мкб-10 (международной классификации десятого пересмотра) бактериальному вагинозу или иначе гарднереллёзу присвоен код В96 и названы как другие уточненные бактериальные агенты, являющиеся причиной болезни.

Сведения о Gardnerella vaginalis

Бактерии рода Gardnerella открыл американский бактериолог Герман Гарднер в 1955 году. Они являются факультативными анаэробами и постоянно присутствуют в микрофлоре влагалища половозрелых женщин. Развитие гарднереллёза уничтожает представителей нормальной микрофлоры. В норме отсутствует в мужском организме, но если задерживается, то мужчина становится носителем гарднереллёза и способен им заразить женщину в случае незащищенного секса.

Микрофотографии Gardnerella vaginalis

Патогенез

В норме у женщин полового возраста (в среднем 16-42 года) вагинальный биоценоз состоит преимущественно (95%) из микроаэрофильных лактобактерий, ранее называемыми палочками Додерлейна. Кроме того, микрофлора влагалища представлена различными видами грамположительных палочек (Lactobacillus, Eubacterium, Corynebacterium, Propionibacterium, Bifidobacterium, Clostridium), грамотрицательных облигатно анаэробных палочек (Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Leptotrichia), грамположительных кокков (Enterococcus, Micrococcus varians, Peptococcus, Peptostreptococcus, Streptococcus viridians, Staphylococcus и пр.), грамотрицательных кокков (Acidominococcus fermentans, Veilonella, непатогенных Neisseria), энтеробактерий (Enterobacter, Echerihia coli, Klebsiella, Citrobacter и пр.).

Главная функция лактобацилл в колонизации слизистой влагалища — формирование экологичного барьера и благодаря этому обеспечение резистентности (устойчивости) влагалищной микрофлоры. Реализация защитных свойств лактобактериями реализуются различными путями, включая:

  • антагонистическую активность;
  • продуцирование лизоцима;
  • адгезивные свойства;
  • и самое основное — выделение перекиси водорода и образование кислот.

В норме среда вагины должна иметь кислую реакцию (значение водородного показателя в пределах 3,8-4,5) за счет образующейся молочной кислоты (продуктов метаболизма молочнокислых бактерий). Когда показатели рН во влагалище понижаются угнетается рост патогенной и условно-патогенной микрофлоры, представленной чаще всего, стрептококками, микоплазмами и уреаплазмами, облигатными анаэробами (бактероидами, пептококками) и чаще всего 95% — гарднереллами. Они самые патогенные, так как приводят к возникновению биоплёнки, повышают риск заражения ВИЧ, колонизации и инфицированию мочевых путей, способны к адгезии на поверхности эпителиоцитов и продукции различных цитотоксинов, к примеру, вагинолизина, муколитических ферментов и гемолизина.

Нарушение баланса вагинального биотопа под воздействием каких-либо внешних и внутренних факторов снижает плотность обсеменённости лактобактериями слизистой внутри влагалища. При этом происходит их замещение анаэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, которые в ходе жизнедеятельности выделяют летучие жирные и аминокарбоновые кислоты. При их расщеплении до летучих производных аммиака — кадаверина и путресцина, происходит изменение состава вагинальных выделений, что придает им неприятный отталкивающий запах. При баквагинозе не происходит воспалительной реакции и соответственно — не повышается количество лейкоцитов.

Длительное сохранение инфекции в половых путях и частые рецидивы бактериального вагиноза обычно вызваны формированием биоплёнки на стенках влагалища. Биоплёнка нарушает процессы самовосстановления микроэкологии вагины, а при рецидивирующем бактериальном вагинозе она часто сохраняется даже после успешного лечения и устранения других клинических признаков.

Классификация

В зависимости от наличия проявлений бактериальный вагиноз бывает бессимптомный и с наличием клинических проявлений. Также различают такие формы как бактериальный вагиноз (гарднереллез) верхних половых путей, мочеполовых путей женщин, мочеполовых путей мужчин, а также гарднереллез беременных.

Причины бактериального вагиноза

Не смотря на резистентность, обеспечиваемую лактобактериями, микрофлора влагалища очень изменчива и поддается влиянию многих экзогенных и эндогенных факторов. Основные причины бактериального вагиноза:

  • физиологически обоснованные гормональные изменения, включая беременность, подростковый возраст (пубертатный), менопаузу;
  • заболевания половой системы воспалительного типа в анамнезе;
  • нарушения или отдельные фазы менструального цикла, которые приоткрывают зев, вызывают отсутствие слизистой пробки, наличие питательной среды, преобладание анаэробных бактерий;
  • половая жизнь (частота, уровень активности, наличие одного постоянного полового партнера);
  • переохлаждение;
  • ошибки питания;
  • гормонотерапия;
  • употребление антибиотиков (длительное и бесконтрольное);
  • использование оральных контрацептивов;
  • хирургические операции;
  • интеркуррентные заболевания, включая сахарный диабет, ожирение, анемию, иммунодефицит и т.д.

Эти все факторы – совместно и по отдельности ведут к развитию бактериального вагиноза — существенного снижения количества лактобактерий в среде вагины, что вызывает колонизацию влагалища Gardnerella vaginalis и прочими ассоциированными микроорганизмами (примерно 200 видов). Предрасполагающими факторами также принято считать низкий уровень жизни, алкоголизм, частые стрессы, полигамию и другие «ошибки» половой жизни (ранний дебют, нетрадиционный секс, коитус во время менструаций и пр.)

Также причины могут крыться в использовании внутриматочной спирали в течение длительного периода времени, поэтому для предупреждения и своевременного выявления заболевания при использовании данного вида контрацепции следует регулярно обследоваться у гинеколога.

Симптомы бактериального вагиноза

Основные симптомы бактериального вагиноза — обильные выделения из влагалища, обычно отличающиеся белым или сероватым цветом, чаще всего с неприятным запахом, напоминающим рыбный, и возможно — зуд. Количество выделений может усиливаться перед регулами либо после завершения полового акта. Они могут быть пенистыми и их можно удалить со слизистой при помощи ватного диска.

Другие симптомы — нарушение мочеиспускания и возникновение болезненных ощущений во время соития обычно вызваны сопутствующими заболеваниями. Однако, чаще всего бактериальный вагиноз протекает бессимптомно, в половине случаев с рецидивами вне зависимости от тактики и успешности лечения.

Первые тревожные признаки – тянущая боль в нижней области живота, обильные менструальные кровотечения, легкая лихорадка и снижение либидо. При выявлении любого из перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к семейному доктору.

Анализы и диагностика

Для постановки диагноза «бактериальный вагиноз» достаточно выявления ДНК гарднерелл и другой патогенной микрофлоры в молекулярно-биологических исследованиях, но могут использоваться и такие критерии как :

  • Критерии Amsel (необходимо выполнение 3 из 4 условий) учитывают клинические проявления патологии: наличие гомогенных серо-белых выделений, «рыбного» запаха, повышение рН свыше 4,5 и выявление «ключевых» клеток при изучении нативных препаратов.
  • «Золотой стандарт» диагностики бактериального вагиноза — оценка по шкале Nugent, которая берет во внимание результаты микроскопии мазка и соотношение морфотипов, нормальное состояние считается, если оценка менее 3 баллов, 4-6 – цитограмма свидетельствует о промежуточном состоянии, более 6 – патология.
  • Шкала Хэй-Айсон – также оценивает состояние микрофлоры от 0 до 4, где 0 – означает отсутствие эпителиальных клеток и бактерий, возможно недавно была проведена антибиотекотерапия, 1 – это норма, доминируют лактобактерии, 2 – микрофлора смешанная, присутствуют гарднереллы и возможно анаэробные микроорганизмы рода мобилункус, 3 — свидетельствует о бактериальном вагинозе при котором практически отсутствуют лактобактерии и превалирует патогенная флора, 4 – выявлены грамположительные кокки и кисломолочные бактерии.

Лечение бактериального вагиноза

Обычно лечение проводят в домашних условиях, начиная с применения такого антисептического средства как свечи Бетадин, позволяющие исключить антибиотикорезистентность.

Если применяют комбинированные препараты, то лечение идет в два этапа – сначала антимикробные средства, а затем — восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Чаще всего используются следующие препараты для лечения бактериального вагиноза:

  • антисептики, к примеру, Бетадин;
  • комбинированное средство – Тержинан;
  • препараты с активными веществами 5-нитроимидазолового ряда, в том числе Метронидазол, Секнидазол, Орнидазол, и пр.;
  • линкозамиды, например, Клиндамицин.

Отзывы о лечении данными препаратами положительные, уже после одного курса исчезают неприятные симптомы и не требуется дополнительное использование пробиотиков. Однако, в каждом втором случае встречаются рецидивы. Большую популярность на данный момент приобретают пребиотики, которые способны стимулировать рост собственной вагинальной лактофлоры, а не чужеродной. Также хорошие результаты и рекомендации имеют препараты, в составе которых есть молочная кислота.

Отзывы о препаратах не всегда могут быть объективными, так как в каждом частном случае развивается уникальный биоценоз и восприимчивость его к терапии может существенно отличаться, поэтому лучше всего, если схему лечения будет подбирать квалифицированный врач, изучивший вашу историю болезни и анамнез.

Лечение бактериального вагиноза народными средствами

Основными способами лечения бактериального вагиноза народными средствами является применение травяных отваров и настоев перорально вовнутрь и методом спринцевания. Чаще всего препараты для лечения бактериального вагиноза народным способом состоят из следующих лекарственных растений:

  • кора дуба – отличное средство для спринцевания, достаточно 1 недели таких процедур раствором, приготовленным из 1 ст.л. на стакан кипятка (дополнительно нужно подержать 10 минут на водяной бане, процедить, настаивать термосе не менее 3 ч);
  • плоды черемухи – можно использовать для приготовления отвара – 1 ст.л. плодов на 2 стакана воды, варить следует 20 минут, затем процедить, остудить и использовать также для спринцевания на протяжение 7 дней;
  • эхинацея, ромашка лекарственная, шиповник, алоэ, грецкие орехи – отличные добавки к чаю и салатам, которые помогают повысить защитные силы организма и сбалансировать микроэкологическое состояние женского здоровья.

Доктора

специализация: Гинеколог

Митрофанов Валентин Николаевич

3 отзываЗаписаться

Богданова Светлана Валентиновна

2 отзываЗаписаться

Бадоева Майя Джасмаевна

2 отзываЗаписаться

Лекарства

  • Бетадин – антисептическое средство с действующим веществом — Повидон-Йодом. Вводить во влагалище нужно глубоко, предварительно смочив суппозиторий в чистой воде, лучше всего — вечером перед отходом ко сну. Курс лечения 7 дней.
  • Тержинан — противовоспалительный противомикробный препарат комбинированного действия. Выпускается в форме вагинальных таблеток, которые следует применять перед отходом к ночному отдыху на протяжении 10 дней.
  • Метронидазол – синтетическое антибактериальное средство с дополнительным антиалкогольным, противоязвенным и противопротозойным действием. Дозу следует подбирать индивидуально, в среднем назначается 500-1000 мг в сутки.
  • Орнидазол – также антибактериальное средство с дополнительным противопротозойным эффектом. Вводить таблетки нужно интравагинально. Кратность применения и длительности курса лечения должен установить лечащий врач индивидуально.
  • Клиндамицин – антибиотик местного применения, есть в форме вагинального крема, который нужно наносить по одному полному аппликатору (5 г) перед отходом ко сну в течение 3-7 дней.

Процедуры и операции

Влагалищные инстилляции с использованием 2% молочной либо борной кислоты один раз в день на протяжении 1 недели.

Бактериальный вагиноз у беременных

С достаточно высокой долей вероятности бактериальный вагиноз обнаруживается во время беременности (в 15 — 20%), а также в послеродовом и послеабортном периоде. Считается, что это может быть вызвано напряжением адаптационных способностей женщин в данных состояниях. К сожалению, бактериальный вагиноз опасен для здоровья новорожденного и может привести к его недоношенности и даже пневмонии.

Бактериальный вагиноз у беременных достаточно часто становится причиной различных нарушений протекания самой беременности, а также послеродовых осложнений. Патология на 50% повышает вероятность выкидыша, возможно в связи с развитием гистологически подтвержденного хорионамнионита, практически в каждом десятом случае в амниотической жидкости выявляются гарднереллы. Они и могут стать причиной послеродового или послеабортного сепсиса, а также послеродового эндометрита.

Диета при бактериальном вагинозе

Кисломолочная диета

  • Эффективность: снижение веса от 500 г до 4 кг
  • Сроки: не более 7 дней
  • Стоимость продуктов: 800-900 руб. в неделю

Лечебная диета при баквагинозе в первую очередь должна быть направлена на восстановление лактофлоры в норме существующей во влагалище и кишечнике. В этом могут помочь такие продукты как:

  • биокефиры и биойогурты;
  • простокваша;
  • твердые сорта сыров;
  • ацидофильные молочные продукты;
  • квашеная капуста, огурцы, помидоры, яблоки и другие домашние соленья.

В целом, диета должна быть сбалансированной и рациональной. Лучше отдавать предпочтение здоровому питанию и не забывать про умеренные, но регулярные физические нагрузки. Хорошо, если основой рациона будут злаковые, овощи, диетическое мясо и морепродукты. Рекомендовано сдабривать салаты живыми йогуртами, обогащать рацион любыми из вышеперечисленных продуктов, содержащими большое количество лактобактерий.

Для отладки состояния женского здоровья ешьте красную рыбу, авокадо, голубику и другие ягоды вместо сахара, печенья и кондитерских сладостей, состоящих в том числе из белой рафинированной муки и животных жиров.

Ключевые моменты

  • Факторы риска бактериального вагиноза свидетельствуют о том, что это может быть инфекция, передающаяся половым путем. Факторы риска бактериального вагиноза включают в себя частую смену сексуальных партнеров и незащищенные половые контакты. Однако доказательства половой передачи остаются неубедительными, поскольку инфекционного агента четко не было обнаружено
  • Ухудшать симптомы бактериального вагиноза могут факторы, которые повышают pH среды влагалища (например, кровь и сперма)
  • Уровень рецидивов бактериального вагиноза очень высокий — почти 50% у женщин, после начальной терапии одноразовым пероральным приемом антибиотика, развивается рецидив.
  • Бактериальный вагиноз у беременных женщин может привести к преждевременным родам и выкидышам. Однако скрининг и лечение беременных женщин окончательно не показал снижение негативных клинических последствий.

Патогенез бактериального вагиноза до конца не ясен. В нормальной вагинальной флоре преобладают лактобациллы. Они продуцируют перекись водорода и молочную кислоту и, таким образом, поддерживают pH влагалища на уровне между 3,8 и 4,5. Перекись водорода и молочная кислота предупреждают колонизацию стенок влагалища другими бактериями и даже могут играть роль в уничтожении вирионов ВИЧ.

По неизвестным причинам при бактериальном вагинозе количество лактобацилл значительно падает и одновременно наблюдается чрезмерный рост «привередливых» микроорганизмов, например Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Leptotrichia amnionii, и некоторых недавно обнаруженных бактерий, в частности BVAB1, 2и 3. Это ведет к секреции дурно пахнущих, жидких, серых и часто профузных выделений.

Насколько это является распространенным?

Около 30% женщин с вагинальными выделениями в США имеют бактериальный вагиноз. У многих женщин это заболевание протекает бессимптомно. Клиническое значение этого пока непонятное. В случаях бессимптомного течения лечение рекомендуют только в том случае, если женщине необходимо провести инструментальное исследование верхней части гениталий (например, в случае прерывания беременности). Распространенность бактериального вагиноза выше среди женщин афро-карибского происхождения, хотя причины этого непонятны.

Обнаружение на первичном звене

Бактериальный вагиноз недостаточно выявляется на первичном звене. Много семейных врачей более компетентны в постановке диагноза вульвовагинального кандидоза, чем в диагностике бактериального вагиноза. Небольшое исследование ведения женщин с бактериальным вагинозом британскими семейными врачами и медсестрами показало:

  • 40% семейных врачей и медсестер сообщили, что лечили вагинальные выделения эмпирически, с помощью противогрибковой терапии, часто без обследования
  • Когда семейные врачи и медсестры начали записывать свою текущую практику в течение 4 недель:
    • Женщины обследовались в 60% случаев
    • Клинические тесты, в частности измерения pH, проводилось в 2% случаев
    • Высокий вагинальный мазок брался в 55% случаев
    • Оказалось, что уровень знаний о симптомах, связанных с бактериальным вагинозом, был очень низким, по сравнению с молочницей
    • 41% практикующих врачей были удивлены, что недавняя смена партнера должна настораживать их относительно альтернативного диагноза, в частности к инфекциям, которые передаются половым путем.

Факторы риска

Факторы, которые повышают вагинальный pH, могут запустить или усилить эпизод бактериального вагиноза. К ним относятся:
  • Менструации
  • Контакт со спермой в результате незащищенных вагинальных сношений
  • Вагинальное спринцевание, использование геля для душа и антисептических средств и шампуней в ванной.
Другие факторы, связанные с повышенной распространенностью бактериального вагиноза, включают в себя:
  • Происхождение; заболеваемость выше у афро-карибской популяции
  • Курение
  • Наличие внутриматочных контрацептивных средств
  • Новый сексуальный партнер
  • Тот же сексуальный партнер с бактериальным вагинозом.
Возможные защитные факторы включают в себя:
  • Гормональные контрацептивы
  • Высокие уровни эстрогена.

Клиническая картина

Женщины с бактериальным вагинозом обычно обращаются из-за неприятных на запах выделений без влагалищных симптомов. Запах может усиливаться после менструации или полового контакта.

Дифференциальная диагностика

  • Вульвовагинальный кандидоз (молочница). При нем pH ≤4,5. Обычно эта патология не связана с измененным запахом выделений
  • Инфекция, вызванная Trichomonas vaginalis. Как и в случае бактериального вагиноза, pH>4,5. Однако в отличие от женщин с бактериальным вагинозом, пациенты с инфекцией T vaginalis часто имеют вагинит и цервицит
  • Инородное тело во влагалище, в частности оставлен тампон или презерватив
  • Воспалительное заболевание органов малого таза
  • Инфекции, передающиеся половым путем
  • Пациенты с бактериальным вагинозом могут отмечать, что их выделения пахнут особенно плохо сразу после полового акта или после месячных
  • Клиническое дифференцирование между молочницей и бактериальным вагинозом может оказаться сложным, однако измерения вагинального pH сможет помочь. Для пациентов с молочницей характерно pH ≤4,5, в то время как в случае бактериального вагиноза — pH> 4,5
  • Женщины с молочницей или T vaginalis обычно жалуются на зуд или раздражение вульвы, что не является характерным для бактериального вагиноза

Диагностика и обследования

Существуют 3 утвержденных критерия для диагностики бактериального вагиноза; критерии Amsel, критерии Nugent и критерии Hay/Ison. Ни одни из них не применяются на первичном звене в Великобритании, поскольку они базируются на данных микроскопии. Большинство клиник сексуального здоровья в Великобритании применяют критерии Hay/Ison, или их модификацию.

Критерии Amsel

Критерии Amsel содержат четыре требования к диагнозу бактериального вагиноза. Диагноз устанавливается в том случае, если имеются 3 из 4 критериев:

  • Присутствие жидких вагинальных выделений серого или белого цвета
  • рH >4,5
  • Положительный аминный обонятельный тест после смешивания выделений с гидроксидом калия
  • Наличие ключевых клеток в микроскопии влагалищных выделений с применением влажного мазка или окрашивание по Граму. Ключевые клетки — это эпителиальные клетки, которые окружены бактериями (напр., G vaginalis).

Критерии Nugent

Это 10-балльная шкала, полностью основанная на исследовании вагинальных секретов с помощью окрашивания по Граму. Баллы подсчитываются как взвешенная сумма бактериальных морфотипов, включая лактобациллы, G vaginalis и Mobiluncus spp. Из-за высокой надежности между центрами, этот метод распространен в исследованиях.

Критерии Hay/Ison

Критерии Hay/Ison сочетают в себе обследование вагинального секрета и окраску по Граму с измерением pH. Они применяются во многих центрах сексуального здоровья Великобритании.

После окрашивания по Граму определяются стадии:
  • Стадия I: нормальная флора (преимущественно лактобациллы)
  • Стадия ІІ: промежуточная флора (снижено количество лактобацилл в сочетании с другими морфотипами)
  • Стадия III: патологическая флора (отсутствуют или несколько лактобацилл со значительно повышенным числом других морфотипов и ключевых клеток).
Бактериальный вагиноз диагностируется при наличии:
  • Стадии III на микроскопии
  • Стадия II на микроскопии вместе с вагинальным pH>4,5.
Рисунки 1-3: Классификация Hay/Ison

  • Флора стадии I

  • Флора стадии II

  • Флора стадии III — ключевые клетки

Диагностика на первичном звене (без микроскопии на месте)

Обследование около 350 патентов в 2008 году показало, что микроскопия может не быть обязательной для всех пациентов, которые обращаются по поводу неосложненных выделений из влагалища. Этот вывод формально подтвержден в последних национальных клинических рекомендациях.

Когда и как проводить анализ

  • Эмпирическое лечение бактериального вагиноза можно начинать у женщин с характерными симптомами бактериального вагиноза без проведения обследования или получения результатов любых лабораторных анализов, если выполняются следующие условия:
    • Не состоит в группе высокого риска касательно ЗППП
      • Повышенный риск: возраст до 25 лет, новый сексуальный партнер или более 1 сексуального партнера в течение последних 12 месяцев
    • Отсутствуют симптомы других заболеваний, которые вызывают вагинальные выделения (напр., зуд, боль в животе, аномальное кровотечение, диспареуния или лихорадка)
    • Не роженица, не находится в состоянии после выкидыша или после аборта
    • Симптомы не возникли после гинекологических процедур
    • Симптомы не рецидировали или персистировали после лечения бактериального вагиноза
    • Женщина не беременна
  • Если эмпирическое лечение не считается целесообразным, диагноз неясен или женщина беременна
    • Проведите вагинальный осмотр в зеркалах
    • Если доступны pH-полоски, сделайте анализ pH вагинальной жидкости (см. ниже)
    • Возьмите влагалищный мазок с заднего свода (или используйте влагалищный мазок взятый с переднего свода) для окрашивания по Граму и чтобы исключить другие причины вагинальных выделений.
      • Образцы следует поместить на транспортные питательные среды, такую как среда Амиса (древесный уголь) или Стюарта (заполненная жидкостью губка). В лаборатории следует заказывать окрашивание по Граму смешанной флоры, которая указывает на бактериальный вагиноз, и бакпосев на трихомонады
      • В случае задержки транспорта, мазок нужно охладить до 4 градусов °C на период не более 48 часов.
    • Если существует высокий риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, следует также отправить образцы для проверки на хламидиоз и гонорею

Женщины, подвергающиеся прекращению беременности, должны пройти скрининг на бактериальный вагиноз, чтобы уменьшить последующую заболеваемость эндометритом и воспалением тазовых органов.

Как измерить вагинальное рН

Вы можете измерить вагинальное рН прикосновением рН-полоски к выделению, взятого с боковой стенки влагалища. Не используйте образцы из слизистой шейки матки, поскольку там рН выше, и из-за этого вы можете получить ложный результат.

Определение рН влагалища — это диагностический анализ с высокой чувствительностью, однако с низкой специфичностью. Вагинальный рН может увеличиваться из-за:

  • Крови
  • Спермы
  • Лубрикантов
  • Инфекции, передающиеся половым путем, особенно T vaginalis.

pH-индикаторная полоска Whatman для интервала рН от 4,0 до 7,0

Обоснование лечения

Смысл лечить бактериальный вагиноз заключается в следующем:
  • Много женщин жалуются, что симптомы бактериального вагиноза отрицательно влияют на их качество жизни
  • Если не лечить, бактериальный вагиноз может стать причиной осложнений после манипуляций в верхней части половых путей, таких как вставление внутриматочной спирали, прерывание беременности и гистерэктомия, включая эндометрит и воспаление тазовых органов
  • При беременности бактериальный вагиноз может увеличивать риск выкидыша и преждевременных родов
  • Бактериальный вагиноз может повышать риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, включая ВИЧ.

Некоторые женщины имеют бессимптомное течение или имеют незначительные симптомы, в частности периодические зловонные выделения, которые прекращаются сами. Лечение таких женщин рекомендуется только при особых обстоятельствах (напр., перед установкой внутриматочных контрацептивов или другими гинекологическими процедурами).

Лечение бактериального вагиноза включает в себя простые превентивные меры и прием препаратов

К простым превентивным мерам вашей пациентки относятся:
  • Избегание вагинальных спринцеваний, ванн с пузырьками, душистых продуктов и мытья гениталий гелем для душа
  • Замена водяных кремов на мыло для вагинальной гигиены
  • Совет касательно того, что использование презервативов может снизить риск рецидива.
Медикаментозное лечение после начальной диагностики:
  • Все варианты лечения показали выздоровление у 70% — 80% пациентов в течение 4 недель
  • Метронидазол перорально дважды в день в течение 5-7 дней (применяется чаще всего)
  • Одноразовый пероральный прием метронидазола в дозе 2: особенно помогает в случае проблем с соблюдением режима приема препаратов (фиксированная доза в 2 г может быть несколько менее эффективна при 4-недельном наблюдении)
  • Интравагинальное нанесение метронидазолового геля может понадобиться пациентам, которые не могут переносить метронидазол перорально из-за его неприятного вкуса. Пяти-семидневный курс метронидазола перорально эквивалентен 7-10-дневному интравагинальному курсу при условии эффективности
  • Интравагинальный клиндамицин является альтернативой интравагинальному метронидазолу, но является более дорогостоящим. Он рекомендуется пациентам с местными кожными реакциями на метронидазол или тем, кто имеет аллергию на него.
  • Женщинам с БВ перед прерыванием беременности следует предложить пройти лечение метронидазоловым или клиндамициновым кремом.

Таблица: Резюме фармакологического ведения бактериального вагиноза, которое рекомендовано национальными руководствами
Режимы антибиотикотерапии, которые часто применяют для лечения бактериального вагиноза
Варианты лечения
Первый эпизод бактериального вагиноза с симптомами 2 г метронидазола перорально, однократно
400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5-7 дней
Рецидивирующий бактериальный вагиноз 400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5-7 дней
Клиндамициновый гель (2%) интравагинально на ночь в течение 7 дней
Метронидазоловый гель (0,75%) интравагинально на ночь в течение 5-7 дней
Эпизодическое лечение 0,75% метронидазольного геля вагинально дважды в неделю в течение четырех-шести месяцев
Симптоматический эпизод бактериального вагиноза во время беременности Обсудить альтернативные варианты отсутствию лечения и использования простых средств, таких как полисахаридные (напр., гель Bio-Fem) или молочнокислые средства (напр., гель Balance Activ)
НЕ назначать метронидазол 2 г
400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5 дней
Клиндамициновый гель (2%) интравагинально на ночь в течение 7 дней
Метронидазоловый гель (0,75%) интравагинально на ночь в течение 5-7 дней
Эпизод бактериального вагиноза с симптомами во время грудного вскармливания НЕ назначать метронидазол 2 г
Клиндамициновый гель (2%) интравагинально на ночь в течение 7 дней
Метронидазоловый гель (0,75%) интравагинально на ночь в течение 5-7 дней
400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5 дней как вариант, однако, лучше избегать такой режим, поскольку это может повлиять на вкус грудного молока

Клинические советы

  • Интравагинальный клиндамицин ослабляет презервативы. Информации, что это касается также метронидазолового геля, нет.
  • Не употребляйте алкоголь в период приема препаратов на основе метронидазола во избежание дисульфирам-подобных реакций
Другие меры, которые могут работать, но относительно которых пока нет четкой доказательной базы, включают в себя:
  • Продукты на основе полисахаридов, в частности считается, что гель Bio-Fem предупреждает адгезию бактерий к стенке влагалища, чем предупреждает образование биопленки
  • Продукты на основе молочной кислоты, в частности гель Balance Activ, снижает pH влагалища
  • Интравагинальный йогурт.
Мероприятия, которые, вероятно, не являются эффективными:
  • Интравагинальное масло чайного дерева
  • Пробиотики — Кохрейновский обзор относительно применения пробиотиков при бактериальном вагинозе не выявил достаточно доказательств, чтобы рекомендовать их применение.

Рецидив бактериального вагиноза

У около 50% женщин после успешного начального лечения происходит рецидив. Представляется, что он возникает не из-за антибиотикорезистентности, а в результате повторного появления бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и неспособностью нормальной лактобациллярной флоры к восстановлению. Рецидив бактериального вагиноза определяется как:

  • 3 или более эпизодов в течение 12 месяцев
  • Рецидив в течение трех месяцев лечения.

Иногда рецидивный бактериальный вагиноз довольно сложно вести, поэтому вам стоит рассмотреть вопрос о переводе женщины с рецидивирующим заболеванием в клинику сексуального здоровья. Рандомизированные клинические исследования, направленные исключительно на рецидивирующий бактериальный вагиноз, не проводились. Доказательная база сформирована на сериях клинических случаев и взглядах экспертов.

Современное лечение рецидивирующего бактериального вагиноза включает в себя:
  • Продолжительный курс антибиотиков вместо лечения одной дозой
  • Регулярное периодическое лечение с целью профилактики симптомов, особенно до и после менструаций.

Нет необходимости в стандартном лечении мужчин-партнеров (неясно, нужно ли мужчинам-партнерам параллельное лечение, но оно может помочь).

Важно знать следующие факты относительно беременных и кормящих грудью женщин:
  • Распространенность бактериального вагиноза среди беременных женщин в Великобритании составляет около 15%
  • Женщины с бактериальным вагинозом находятся в группе более высокого риска поздних выкидышей или преждевременных родов, чем непораженные женщины
  • Прием антибиотиков во время беременности связан с нежелательными акушерскими последствиями (например, низкая масса тела), поэтому вы должны назначать их только в случае четких показаний, (например если у женщины есть симптомы, или она проводит прерывание беременности)
  • Кохрейновский обзор в 2008 году показал, что бактериальный вагиноз имеет тенденцию к спонтанному разрешению у 25% беременных женщин. В обзоре было обнаружено, что снижение частоты преждевременных родов или раннего выкидыша у женщин с этим диагнозом и лечением после 20 недель беременности не наблюдается. Было высказано предположение, что лечение до 20 недель может быть полезным для снижения вероятности преждевременных родов, но это еще предстоит подтвердить в более крупных исследованиях
  • Предпочтение отдается курсу метронидазола в дозе 400 мг дважды в сутки, а не однократной дозе в 2 г того же препарата. Это потому, что длительный курс метронидазола избегает воздействия на плод высоких доз метронидазола во время беременности
  • Женщинам с бактериальным вагинозом, которые кормят грудью, в первую очередь рекомендован семидневный курс клиндамицина 2% на ночь. Если невозможно дать клиндамицин (например, если у пациента есть аллергия), то метронидазол следует назначать интравагинально, а не перорально. Это связано с тем, что метронидазол при пероральном введении проникает в грудное молоко в высоких концентрациях и может ухудшить вкус молока
  • Хотя более низкие дозы перорального метронидазола безопасны, однако они также могут изменять вкус грудного молока.

Лечите при наличии симптомов; избегайте высоких доз метронидазола. На данный момент не существует четкой доказательной базы, что скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных женщин снижает риск негативных акушерских последствий.

ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России.

{ Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз – невоспалительный инфекционный
процесс, при котором нормальная лактофлора влагалища
замещается ассоциациями анаэробов. Является широко
распространенной патологией, диагностируется у 21-33%
пациенток, обращающихся к гинекологам. Может протекать
скрыто или с явной клинической симптоматикой. При
улучшении общего состояния организма симптомы
бактериального вагиноза исчезают или сглаживаются, при
воздействии различных эндогенных и экзогенных факторов
появляются вновь, что обуславливает длительное
рецидивирующее течение болезни. Патология не относится к
венерическим заболеваниям. Из-за гормональных изменений
нередко возникает в период гестации и климакса. Лечение
бактериального вагиноза осуществляют специалисты в сфере
гинекологии.

Причины бактериального вагиноза

В норме более 95% микрофлоры влагалища
у женщин детородного возраста составляют
аэробные и анаэробные лактобактерии. В
остальные 5% входят более 40 видов
различных микроорганизмов. Соотношение
анаэробов и аэробов в здоровой
влагалищной микрофлоре составляет 10:1.
Лактобактерии являются основой
естественного барьера между внешней
средой и полостью матки. Благодаря
кислотообразованию и выделению перекиси
водорода они создают кислую среду,
препятствующую размножению патогенных
и условно патогенных микробов.
При неблагоприятных условиях, возникающих под
влиянием одного или нескольких эндогенных и
экзогенных факторов, количественный и качественный
состав микрофлоры меняется. Число лактобактерий
уменьшается, начинают активно размножаться другие
микроорганизмы, в первую очередь – облигатные
анаэробы. Общее количество бактерий увеличивается.
Развивается бактериальный вагиноз. Отличительной
особенностью данной патологии является отсутствие
специфического возбудителя. Причиной инфекционного
процесса становится не один вид микроорганизмов, а
полимикробные ассоциации.
Бактериальный вагиноз может возникать при
иммунных нарушениях в результате общего
ослабления организма, острых и хронических
инфекционных заболеваний. Еще одним фактором,
способствующим развитию бактериального вагиноза,
являются изменения гормонального фона при смене
фазы менструального цикла, аменорее, олигоменорее,
однофазных циклах, в период гестации, в подростковом
и климактерическом возрасте. Большое значение имеет
прием гормональных средств (кортикостероидов,
оральных контрацептивов), антибактериальных,
противовирусных и противогрибковых препаратов.

Симптомы бактериального вагиноза

Самым характерным и зачастую единственным
симптомом бактериального вагиноза являются
выделения из половых путей, часто с неприятным
запахом, похожим на запах несвежей рыбы. Обычно
бели жидкие, беловатые либо слегка сероватые. Могут
быть обильными, постоянными, сохраняющимися в
течение нескольких лет, или скудными,
кратковременными, появляющимися время от времени.
Среднее количество белей при бактериальном вагинозе
– около 20 мл в сутки, что в 10 раз превышает объем
нормальных выделений. При длительном течении
заболевания (в течение нескольких лет) цвет и
консистенция выделений нередко меняются. Бели
становятся более густыми, пенистыми, липкими,
желтоватыми или зеленоватыми.

9. Симптомы бактериального вагиноза

Характер и количество белей при бактериальном
вагинозе варьируются в зависимости от возраста,
общего состояния здоровья, психического и
эмоционального состояния женщины
(психических травм и интенсивных стрессов),
сексуальной активности, фазы менструального
цикла, эндокринных расстройств, болезней
репродуктивной системы и соматических
заболеваний. В отдельных случаях пациентки с
бактериальным вагинозом предъявляют жалобы
на жжение, зуд, нарушения мочеиспускания,
боли или неприятные ощущения во время
интимной близости.

10. Симптомы бактериального вагиноза

Возможно острое либо торпидное, бессимптомное,
моносимптомное (только с выделениями) либо
полисимптомное течение заболевания. У одних
пациенток проявления бактериального вагиноза
сохраняются в течение длительного времени, у
других периодически возникают под действием
неблагоприятных факторов. При сборе анамнеза
выясняется, что более 90% больных с подозрением
на бактериальный вагиноз раньше обращались к
гинекологу и другим специалистам с жалобами на
выделения и иные симптомы. Три четверти
пациенток неоднократно лечились от
неспецифического вагинита, используя
антибактериальные свечи и принимая различные
пероральные антибактериальные средства.

11. Симптомы бактериального вагиноза

В ходе гинекологического осмотра больной с
бактериальным вагинозом признаки воспаления не
обнаруживаются. Стенки влагалища обычно розовые, у
пациенток климактерического возраста иногда
выявляются небольшие красноватые пятнышки.
Выделения при бактериальном вагинозе равномерно
распределены по стенкам влагалища, хорошо удаляются
ватным тампоном. При измерении с использованием
индикаторной полоски определяется pH более 4,5. При
смешивании белей с 10% раствором гидроксида калия
отмечается появление или усиление запаха гнилой
рыбы. При кольпоскопии отек, гиперемия,
инфильтрация и кровоизлияния отсутствуют. У 39%
пациенток с бактериальным вагинозом
диагностируются патологические изменения
влагалищной части шейки: рубцы, эрозии, эктропион
или цервицит.

12. Диагностика бактериального вагиноза

Диагноз «бактериальный вагиноз»
устанавливают на основании жалоб, анамнеза,
данных гинекологического осмотра и результатов
специальных тестов. В ходе опроса врач уточняет,
страдает ли женщина болезнями
репродуктивной системы, эндокринными и
соматическими заболеваниями, принимает ли
она гормональные препараты и
антибактериальные средства, использует ли
средства контрацепции, были ли в анамнезе
роды, аборты и оперативные вмешательства на
половых органах, какова интенсивность половой
жизни и пр.

13. Диагностика бактериального вагиноза

Основным лабораторным исследованием при
бактериальном вагинозе является микроскопия мазков,

взятых с заднего свода и окрашенных по Грамму. В ходе
микроскопии оценивают количество лейкоцитов,
изучают формы и типы микроорганизмов, входящих в
состав микрофлоры влагалища. Наличие большого числа
анаэробов при снижении количества лактобацилл
свидетельствует о наличии бактериального вагиноза.
Характерным признаком болезни являются ключевые
клетки – зрелые клетки эпителия, на мембране которых
выявляются различные микроорганизмы (гарднерелла,
кокки, мобилункус). В норме такие клетки, как правило,
не обнаруживаются. В отдельных случаях возможна
ложная диагностика бактериального вагиноза,
обусловленная наличием в мазке клеток эпителия с
адгезированными лактобактериями.

14. Диагностика бактериального вагиноза

В некоторых работах, посвященных исследованиям
бактериального вагиноза, упоминаются серологические,
иммуноферментные и культуральные методы
диагностики данной патологии, однако, такие методики
пока представляют чисто научный интерес и не
используются в широкой клинической практике.
Диагностическими критериями бактериального вагиноза
служат наличие специфических белей, выявление
ключевых клеток при микроскопии мазка, pH более 4,5 и
появление запаха несвежей рыбы при реакции белей с
гидроксидом калия. Для постановки диагноза
«бактериальный вагиноз» требуется наличие хотя бы
трех критериев из четырех.

15. Диагностика Критерии Amsel (не менее 3 из 4)

Бактериальный вагиноз дифференцируют с гонореей,
трихомониазом, вагинальным кандидозом и
неспецифическим вагинитом. Отличительными признаками
гонореи являются жидкие выделения с желтоватым либо
зеленоватым оттенком в сочетании с болезненным
мочеиспусканием. О наличии трихомониаза свидетельствуют
обильные липкие или пенистые серо-желто-зеленые
выделения, возможно с несвежим запахом. Иногда бели
сочетаются с зудом и болезненностью при мочеиспускании.
Кандидоз можно заподозрить при появлении хлопьевидных
творожистых белых выделений в сочетании с жжением и
зудом влагалища. Для исключения перечисленных
заболеваний требуются специальные лабораторные
исследования.

20. Лечение и профилактика бактериального вагиноза

Схему лечения определяют индивидуально с учетом
выраженности симптомов, длительности и формы
бактериального вагиноза, наличия сопутствующих
воспалительных процессов, изменений
репродуктивной системы, соматических и
эндокринных заболеваний. Лечение включает в себя
два этапа: прием антибактериальных средств и
восстановление нормальной микрофлоры. На весь
период терапии пациентке с бактериальным
вагинозом рекомендуют исключить алкогольные
напитки, ограничить прием острой и пряной пищи.

21. Лечение и профилактика бактериального вагиноза

На первом этапе назначают метронидазол или
клиндамицин перорально либо интравагинально, в
виде вагинальных таблеток, свечей или кремов.
Продолжительность приема перечисленных средств
при бактериальном вагинозе составляет 7-10 суток.
При необходимости одновременно применяют
иммунокорректоры и антигистаминные средства. Для
профилактики кандидоза (особенно актуально – при
наличии грибкового поражения в анамнезе)
используют противогрибковые препараты. Для
коррекции pH вводят местные средства с высоким
содержанием молочной кислоты.

22. Лечение и профилактика бактериального вагиноза

Спустя 1-2 недели после завершения первого этапа
лечения проводят повторный осмотр и лабораторные
тесты для оценки эффективности терапии
бактериального вагиноза. Еще спустя 2-3 суток начинают
второй этап, основной задачей которого является
восстановление нормальной лактофлоры. Применяют
пробиотики и эубиотики. В 90% случаев результатом
лечения становится нормализация влагалищной
микрофлоры. Тесты повторяют через 10 суток и 1-1,5 мес.
после завершения второго этапа терапии. При упорном
течении бактериального вагиноза назначают
дополнительные обследования для выявления
патогенных факторов, способствующих развитию
рецидивов заболевания.

23. Профилактика

Для предотвращения вагиноза бактериального необходимо:
посещать гинеколога и проводить обследование не менее
одного раза в год;
не проводить спринцевание гигиеническими средствами с
антисептиком;
не принимать без назначения врача гормональные и
антибактериальные препараты;
следить за состоянием микрофлоры пищеварительного тракта
по причине взаимосвязи кишечного и вагинального
дисбактериоза;
следить за гигиеной половых органов, не злоупотребляя
спринцеваниями, использовать средства защиты при половом
акте;
перейти на полноценное и здоровое питание; не использовать
долго при лечении заболеваний антибиотики.