Стратегия высокого риска

Организация медицинской профилактики

Здоровье населения обусловлено комплексным воздействием факторов, определяющих образ жизни человека и состояние среды его обитания. Причем одни факторы позитивно влияют на состояние здоровья населения, а другие, наоборот, оказывают отрицательное воздействие. Факторы, потенциально опасные для здоровья человека и способствующие возникновению заболеваний, называют факторами риска.
Таким образом, факторы риска — это потенциально опасные для здоровья факторы, повышающие вероятность возникновения заболеваний, их развития и неблагоприятного исхода. Понятие «фактор риска» применяется к любому явлению, влияние которого повышает вероятность возникновения заболеваний. Наряду с непосредственными причинами заболеваний, факторы риска, действуя опосредованно, нарушают механизмы психофизиологической адаптации и создают условия для возникновения и развития заболеваний.
Выявление факторов риска и профилактика хронических заболеваний способствуют сохранению здоровья и повышению качества жизни популяции. С учетом этого важнейшая задача органов государственной власти состоит в разработке комплекса мер, направленных не только на предупреждение заболеваний, но, прежде всего, и на коррекцию и устранение факторов риска их возникновения.
Основные факторы риска условно можно объединить в 5 групп (рис. 2.28).


Рис. 2.28. Классификация факторов риска
Наиболее распространенные среди взрослого населения и поддающиеся коррекции факторы риска:
• высокое артериальное давление;
• курение;
• алкоголизм;
• повышенный уровень содержания холестерина в крови (гилерхолестеринемия);
• несбалансированное питание;
• избыточная масса тела;
• низкая физическая активность;
• избыточное потребление поваренной соли;
• сахарный диабет;
• психологические факторы.
В 2006 г. региональным комитетом ВОЗ принята «Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями». В Стратегии рассматриваются основные факторы риска и детерминанты, являющиеся причиной тяжелого и возрастающего бремени неинфекционных заболеваний в Европейском регионе.
Анализ показателя DALY свидетельствует, что почти 60% общего бремени болезней, которыми страдает население Европы, приходится на долю 7 ведущих факторов риска: повышенное кровяное давление (12,8%); табак (12,3%); алкоголь (10,1%); повышенное содержание холестерина в крови (8,7%); избыточная масса тела (7,8%); недостаточное потребление фруктов и овощей (4,4%) и малоподвижный образ жизни (3,5%).

Высокое артериальное давление

По данным ВОЗ, примерно каждый пятый человек, проживающий в экономически развитых странах, имеет повышенное артериальное давление, однако большая часть гипертоников не контролирует свое состояние. Доля лиц, страдающих артериальной гипертонией, по отдельным субъектам РФ колеблется в пределах 30-45%. Такие пациенты имеют в 6 раз выше риск развития ишемической болезней сердца и в 2 раза инсультов по сравнению с лицами, имеющими нормальное артериальное давление.
Длительное повышение артериального давления оказывает повреждающий эффект на многие органы и системы человеческого организма, но больше всего страдают сердце, головной мозг, почки, глаза. Поэтому профилактика и лечение гипертонии должны стать основной частью комплекса мер, направленного на борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, гиперхолестеринемия, гиподинамия, избыточная масса тела и др.).

Курение

Курение представляет собой фактор риска, способствующий возникновению прежде всего сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В настоящее время общепризнано, что искоренение курения — одна из наиболее эффективных мер оздоровления населения. Многие страны (США, Финляндия, Исландия. Северная Ирландия, Канада и др.) развернули национальную кампанию, направленную на борьбу с курением, что привело к значительному снижению числа курящих и улучшению здоровья нации.
В одном из исследований, проведенном в США, было показано, что число случаев сердечно-сосудистых заболеваний у лиц в возрасте 45—54 лет при выкуривании в день до 20 сигарет, по сравнению с некурящими, возрастает в 1,5 раза, а при выкуривании более 20 сигарет — в 2 раза. Аналогичные данные получены и при анализе смертности. Так, по сравнению с некурящими, у лиц, выкуривающих более 20 сигарет в день, риск смерти от всех причин оказался в 2 раза выше.
Российская Федерация входит в число стран с наиболее высокой распространенностью употребления табака (более 50% населения курит). Среди них 63% мужчин, 30% женщин, 40% юношей, 7% девушек. Причем ежегодно количество курящих в России увеличивается на 1,5-2%. Доля курящих мужчин в России в 2 раза больше, чем в CILIA и странах Евросоюза. С курением связано 40% случаев смерти мужчин от болезней системы кровообращения. По различным экспертным оценкам, в России от болезней, связанных с табакокурением, ежегодно умирают от 330 до 500 тыс. человек.
Несмотря на убыль населения, ежегодно растет потребление сигарет. В период с 2000 по 2005 г. уровень потребления сигарет возрос на 30%. Курение табака служит основным фактором риска развития сосудистых, бронхолегочных, желудочно-кишечных заболеваний. При употреблении табака увеличивается риск развития заболеваний репродуктивной системы, внутриутробной смерти плода, болезней ротовой полости, других органов и систем организма. Угрожающими темпами растет доля курильщиков среди детей, подростков и женщин.
Таким образом, борьбе с курением как профилактике многих заболеваний должно отводиться важное место. Среди мер, направленных на борьбу с курением, наиболее значимы:
• повышение налогов на табачные изделия;
• ограничение мест и времени продажи табака, например запрещение продажи табачных изделий рядом со школами;
• запрет рекламы табака;
• принятие законодательных мер по запрещению курения в общественных местах и повышение мер административной ответственности по борьбе с табакокурением;
• разработка и проведение комплексной антитабачной образовательной информационной программы, особенно для подростков и молодежи;
• разработка современных лекарственных средств для профилактики и снижения зависимости от табакокурения.

Алкоголизм

Это одна из самых острых проблем здоровья в большинстве стран мира. Потребление алкоголя на душу населения в РФ за период 1990-2008 гг. выросло более чем в 2,5 раза и составило 18 л. В основном это произошло за счет увеличения потребления пива, доля которого в структуре продажи алкогольных напитков возросла до 76%. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время в России ежедневно употребляют алкогольные напитки 33% юношей, 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин. В России от случайных отравлений алкоголем ежегодно погибает более 40 тыс. человек.

Широко описаны острые и хронические заболевания, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, Во многих странах в последние десятилетия возросла смертность от цирроза печени, существуют убедительные доказательства влияния потребления алкоголя на повышение артериального давления. Злоупотребление алкоголем является основной причиной смертности от несчастных случаев и травм.
Чрезмерное употребление алкоголя вызывает и социальные проблемы, включая преступность, жестокость, разрушение семьи, отставание в учебе, проблемы на работе, самоубийства и т.д. Проблемы, связанные с пьянством, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество. В среднем продолжительность жизни больных, страдающих алкоголизмом, сокращается на 12 лет.
Специальные исследования показывают, что экономический ущерб, понесенный из-за проблем, связанных с алкоголем, в РФ составляет около 3,0% валового национального продукта.
Основными мероприятиями по борьбе с алкоголизмом служат:
• повышение налогов на винно-водочные изделия;
• повышение штрафов за пребывание в общественных местах в нетрезвом виде и распитие спиртных напитков на улице;
• запрещение рекламы спиртных напитков;
• организация системы профилактики алкоголизма среди населения, особенно среди подростков и молодежи;
• расширение возможностей для занятий физической культурой и спортом, в первую очередь для детей, подростков и молодежи;
• разработка современных методов профилактики и лечения алкогольной зависимости.

Повышенный уровень содержания холестерина в крови (гиперхолестеринемия)

У 60% взрослых граждан Российской Федерации уровень холестерина превышает норму, из них у 20% уровень настолько высок, что требует медицинского вмешательства. Уровень холестерина в крови зависит в основном от состава пищи, хотя несомненное влияние оказывают и генетически обусловленная способность организма синтезировать холестерин. Обычно наблюдается четкая связь между употреблением в пищу насыщенных жиров и уровнем холестерина в крови. Изменение диеты сопровождается и изменением уровня холестерина в крови.
В настоящее время накоплено большое число неоспоримых доказательств связи между повышенным уровнем холестерина в крови и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний: в 60% случаев гиперхолестеринемия является фактором риска заболеваний сердечно — сосудистой системы.

Несбалансированное питание

Правильное, рациональное питание представляет собой основу для профилактики многих заболеваний.
По данным ВОЗ, около 30% всех болезней системы кровообращения обусловлены неправильным питанием, недостаточным потреблением фруктов и овощей. Улучшение структуры и качества питания может снизить смертность от онкологических заболеваний на 1/3 и даже более. Особую опасность для распространения многих социально значимых хронических заболеваний несет избыточное питание.
Оно способствует возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ, опорно-двигательного аппарата, злокачественных новообразований и др. И наоборот, есть данные, что увеличение потребления овощей и клетчатки, а также снижение потребления жиров способствует предотвращению некоторых видов онкологических заболеваний. Избыточное питание приводит дополнительно к возникновению таких факторов риска, как повышенное содержание холестерина в крови (гиперхолестеринемия), избыточная масса тела, избыточное потребление поваренной соли.
Малоподвижный образ жизни усугубляет данную проблему, в то время как умеренные, но регулярные физические упражнения улучшают физическое и психическое состояние, снижают вероятность развития болезней системы кровообращения, рака толстой кишки, сахарного диабета.

Низкая физическая активность

В экономически развитых странах сегодня каждый второй взрослый человек ведет малоподвижный образ жизни, и их число становится еще больше, особенно среди лиц старшего возраста. В настоящее время в Российской Федерации около 70% мужчин и более 80% женщин имеют низкий уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни ведет к ожирению, нарушению обменных процессов, что, в свою очередь, отражается на росте числа социально значимых заболеваний.
Научно доказано влияние физической активности на частоту и исход сердечно-сосудистых заболеваний. Физическая активность оказывает тормозящее действие на развитие атеросклероза. По данным академика РАМН Р.Г. Оганова, низкая физическая активность в 2 раза повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Избыточное потребление поваренной соли

Избыточное потребление поваренной соли может вызывать артериальную гипертонию. В настоящее время во многих странах люди употребляют соль в количестве, значительно превышающем физиологические потребности (более 6 г в сутки). По данным ВОЗ, избыточное потребление соли в 1,5 раза повышает риск развития инсультов. Таким образом, для профилактики сосудистых заболеваний следует ограничить содержание в рационе питания соли до 5 г в сутки, одновременно увеличивая долю продуктов, содержащих много калия (томаты, бананы, грейпфруты, апельсины, картофель и др.), так как калий снижает эффект соли в повышении артериального давления.

Сахарный диабет

Россия входит в число 10 стран мира с наибольшим количеством больных сахарным диабетом. Представляя собой тяжелое заболевание, сахарный диабет выступает, в свою очередь, мощным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и других серьезных болезней, приводящих к инвалидности. По данным академика РАМН Р.Г. Оганова, сахарный диабет в 2-4 раза повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов.
В развитии сахарного диабета важную роль играет наследственная предрасположенность, поэтому лица, у которых в семье есть больные сахарным диабетом, регулярно должны проверять содержание сахара в крови. Эти больные должны избавляться от других факторов риска неинфекционных заболеваний, таких, как избыточная масса тела, гиподинамия, что будет способствовать более легкому течению сахарного диабета.
При этом особенно важным фактором становятся отказ от курения, нормализация артериального давления, рациональное питание. Перспективны разработка и реализация обучающих программ для больных сахарным диабетом по вопросам профилактики и лечения этого заболевания, создание школ больных сахарным диабетом.
О.П. Щепин, В.А. Медик

Опубликовал Константин Моканов

Роль популяционной стратегии и стратегии высокого риска в первичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний

Введение

Существуют две основные стратегии первичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) – так называемая «стратегия высокого риска», в соответствии с которой профилактические мероприятия проводятся среди лиц с высоким риском заболевания, и «популяционная стратегия», которая подразумевает воздействие на факторы риска во всей популяции . Для врачей, имеющих дело в своей практике со случаями заболеваний у конкретных пациентов, более естественной является стратегия высокого риска. Но чаще ССЗ возникают не в небольшой когорте максимального риска, а среди гораздо более многочисленной группы лиц с не столь высоким риском , и здесь актуальной становится популяционная стратегия. С того времени, как оба подхода были сформулированы , их потенциальная значимость претерпела изменения. Так, стратегия высокого риска позволяет, с одной стороны, оценить абсолютный риск ССЗ (а не единственный фактор риска, как это принято традиционно) и, с другой стороны, подобрать несколько схем лечения, каждая из которых обеспечит заметное и (по–ви­димому) независимое уменьшение вероятности ССЗ в когорте пациентов высокого риска . Однако теперь уже очевидно, что раньше эффективность популяционной стратегии недооценивалась. Это связано с тем, что не учитывалось смещение регрессии за счет разбавления (недооценка значимости факторов риска, которая возникает при использовании в ходе анализа исходных значений), и в результате даже незначительное снижение уровня ключевых факторов риска ССЗ (таких как содержание холестерина в крови и величина артериального давления) во всей популяции может привести к неожиданно резкому уменьшению частоты встречаемости ССЗ .

В настоящее время во многих европейских странах для целей первичной профилактики ССЗ чаще выбирают стратегию высокого риска, а не популяционную стратегию . Например, в Великобритании особое значение придается выявлению лиц с прогнозируемым 10–летним риском ССЗ 30% и более (в соответствии с формулой расчета риска ССЗ, использованной во Фрамингемском исследовании ). Снижению же уровня холестерина в крови и АД в популяции в целом, напротив, уделяется совсем немного внимания. Однако пока лишь немногие исследователи пытались оценить потенциальное значение различных стратегии высокого риска и популяционной стратегии, учитывая как преимущества превентивного лечения ССЗ, так и недооценку популяционной стратегии, связанную со смещением регрессии за счет разбавления. Ниже проводится анализ и сравнение потенциальной эффективности стратегии высокого риска (направленных как на контроль индивидуальных факторов риска, в частности, уровня холестерина в крови и величины АД, так и на выявление лиц с высоким суммарным риском ССЗ) и популяционной стратегии (цель которой – контроль за величиной АД и уровнем холестерина в крови) в репрезентативной выборке британцев среднего возраста. Поскольку акцент сделан на первичной профилактике, из исследования исключили пациентов с верифицированными ССЗ, которые почти наверняка получали фармакотерапию, а риск последующих сердечно–со­су­дистых явлений у них был особенно высок.

Методы

Чтобы рассмотреть влияние популяционной стратегии и стратегии высокого риска на частоту встречаемости первого основного сердечно–сосудистого события (инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт со смертельным исходом или без него) у мужчин среднего возраста без предшествующих ССЗ и их симптомов, мы взяли данные проспективного обсервационного исследования по ССЗ (Британское региональное исследование сердца) и подвергнутые мета–анализу результаты рандомизированных клинических испытаний, касающиеся уменьшения относительного риска ССЗ.

Стратегии профилактики ССЗ

Рассмотрено несколько стратегий профилактики высокого риска: (1) выявление индивидуальных факторов риска и контроль за ними: (а) определение порогового уровня холестерина в крови и лечение статинами; (б) определение порогового уровня АД и лечение β–блокаторами или диуретиками; (2) определение пороговой величины показателя 10–летнего риска по данным Фрамингемского исследования (согласно рекомендациям в Великобритании она составляет ≥30% , а в Европе – ≥20% ) и лечение (а) статинами, (б) β–блокаторами или диуретиками, (в) ацетилсалициловой кислотой (АСК) в комбинации с β–блокатором или диуретиком, ингибитором АПФ и статином. В ходе вспомогательного анализа оценивали возможную эффективность схемы профилактики, в соответствии с которой в зависимости от возраста назначали комбинированное лечение АСК, β–блокатором или диуретиком, ингибитором АПФ и статином . И хотя все больше ученых склоняются к тому, что расчеты по формулам Фрамингемского исследования завышают реальные показатели риска среди европейцев , при проведении этого исследования были использованы именно эти первоначальные формулы, чтобы результаты были понятны с позиций современных руководств (коррекция завышенных показателей приведет к уменьшению численности группы высокого риска, а это, в свою очередь, снизит ожидаемую эффективность стратегии высокого риска). На основании данных наиболее важных клинических испытаний и мета–анализа результатов исследований сделан вывод о том, что снижение уровня холестерина в крови на фоне терапии статинами уменьшает риск ИМ на 31% , а инсульта – на 24% . Снижение величины АД на фоне приема гипотензивных препаратов первого ряда (диуретики или β–блокаторы) уменьшает риск ИМ на 18%, а инсульта – на 38% . Среди лиц с высокой суммой баллов по Фрамингемской шкале риска лечение АСК уменьшает риск ИМ и инсульта на 26 и 22% соответственно , а лечение ингибиторами АПФ – на 20 и 32% соответственно . Если предположить, что соотношение между частотой встречаемости первых эпизодов ИМ и инсульта в среднем возрасте составляет 4:1 (в первые 10 лет проводимого нами исследования), то путем вычисления среднего взвешенного между значениями уменьшения двух разных показателей относительного риска (т.е. 4/5 уменьшения относительного риска ИМ плюс 1/5 уменьшения относительного риска инсульта) можно подсчитать, на сколько уменьшаются показатели относительного риска комбинированных исходов ССЗ. Эффективность лечения усиливается, и в конечном итоге комбинированное уменьшение относительного риска на фоне приема АСК, статинов, ингибиторов АПФ и β–блока­то­ров/ди­уретиков составляет 68% (1–0,75 ×0,70 ×0,78 ×0,78 ) . Сни­же­ние частоты встречаемости основных ССЗ в случае использования стратегии высокого риска сопоставимо с таковым в случае применения трех различных популяционных подходов: (а) уменьшение среднего уровня холестерина в популяции в целом; (б) уменьшение средней величины АД в популяции в целом; (в) сочетанное уменьшение среднего уровня холестерина и средней величины АД в популяции в целом.

Британское региональное
исследование сердца

Британское региональное исследование сердца (BRHS) – это проспективное исследование по ССЗ, проводившееся на уровне врачей общей практики в 24 британских городах с 1978 по 1980 г. . В исследование были включены пациенты в возрасте 40–59 лет. Про­сле­живались показатели общей смертности и структурной заболеваемости по ССЗ; выбыло из испытаний менее 1% участников . Исходные данные физикального обследования и биохимических анализов представлены подробно ранее . В двух городах (с высокими и низкими показателями смертности от ССЗ) пациентов повторно осматривали через 16 и 20 лет наблюдения, при этом измеряли АД и оценивали уровень липидов в крови. Это позволило оценить влияние внутриперсональных отклонений (коэффициент смещения регрессии за счет разбавления) на результаты настоящего исследования.

Исходная оценка анамнеза ССЗ

В ходе начального осмотра испытуемых опрашивали на предмет наличия в анамнезе ИМ, инсульта или стенокардии, а также выраженных болей в грудной клетке продолжительностью не менее 30 минут, которые заставили бы обратиться к врачу. Кроме того, пациенты заполняли опросник ВОЗ (опросник Роуза) по стенокардии, что позволяло выявить явные или скрытые симптомы стенокардии. Лиц с наличием в анамнезе ИМ, стенокардии или инсульта, выраженных болей в грудной клетке, явной или скрытой симптоматики стенокардии по результатам ответов на вопросы анкеты Роуза исключали из исследования.

Анализ случаев ССЗ

Для сбора информации о времени и причине смерти использовали стандартную процедуру «мечения», предусмотренную реестрами Государственной службы здравоохранения Саутпорта (Англия и Уэльс) и Эдин­бур­га (Шотландия). Коронарные явления со смертельным исходом определяли как смерть на фоне ишемической болезни сердца (основная причина), включая случаи внезапной смерти предположительно из–за проблем с сердцем (МКБ–9 410–414), а инсульты со смертельным исходом – как смерть на фоне заболеваний с кодами 430–438 по МКБ–9. Данные по частоте встречаемости сердечных приступов и инсультов без смертельного исхода были получены на основании сведений, предоставленных лечащими врачами, и дополнены результатами систематических осмотров раз в 2 года вплоть до конца испытаний . Диагноз сердечного приступа без смертельного исхода ставился на основании критериев, утвержденных ВОЗ. К инсультам без смертельного исхода относили все цереброваскулярные явления, сопровождавшиеся развитием неврологического дефицита, который сохранялся более 24 часов . Что касается настоящей работы, то в группу основных ССЗ были включены смертельные исходы в результате коронарной болезни сердца или инсульта, а также ИМ и инсульты без смертельного исхода.

Методы статистической
обработки результатов

Корреляцию экспозиции исходного риска и 10–летнего риска основных ССЗ изучали с помощью логистической регрессии; в ходе анализа делали поправки на возраст, уровень холестерина в крови, величину АД, статус курения (в настоящее время, в прошлом, никогда), индекс массы тела, уровень физической активности (отсутствие, эпизодическая, незначительная, умеренная), наличие/отсутствие сахарного диабета и место проживания (южные графства, центральные графства и Уэльс, северные графства, Шотландия). Ассоциативное влияние уровня холестерина в крови (общий холестерин и коэффициент холестерин/ЛПВП), а также величины систолического (АДсист.) и диастолического (АДдиаст.) АД на прогнозирование риска основных ССЗ оценивали в полностью скорректированной модели по отношению правдоподобия χ2 (содержание ЛПВП при этом не принимали в расчет, поскольку его измеряли только в 18 городах из 24). Было сделано допущение, что уровень холестерина и величина АД измерялись с ошибкой, а с течением времени эти показатели претерпевали внутриперсональные отклонения. Эффекты этих отклонений анализировали на протяжении 4 лет (используя данные наблюдений через 16 и 20 лет) с тем, чтобы описать истинные корреляции в первые 10 лет наблюдений в сравнении с эмпирическими «исходными» корреляциями (для вычисления обычного ожидаемого уровня экспозиции и истинных значений коэффициентов регрессии проводили ее калибровку) .

С учетом наибольшей информативности уровня холестерина в крови и величины АД для прогнозирования риска ССЗ (и после введения поправки коэффициентов регрессии на ее смещение за счет разбавления) потенциальную информативность каждой из стратегий профилактики высокого риска прогнозировали с помощью логистической регрессии (результаты измерений уровня холестерина в крови и величины АД подвергали повторной калибровке). Если прогноз для выборки делался на основании данных, полученных у тех же самых лиц, в вычислениях разницы показателей риска могли возникать ошибки (и порой достаточно существенные) . Поэтому риск прогнозировали с использованием т.н. метода «складного ножа», позволявшего устранить эти ошибки . Среднее показателей прогнозируемого риска представляло собой ожидаемый абсолютный 10–летний риск ССЗ в популяции до внедрения стратегии профилактики (который в точности соответствует эмпирическому показателю риска ССЗ). В тех случаях, когда эмпирический уровень экспозиции риска оказывался достаточно высоким для принятия положительного решения о начале превентивного лечения (т.е. в группе высокого риска), проводили перерасчет показателей прогнозируемого риска с учетом эффектов терапии. Затем вычисляли среднее показателей прогнозируемого риска после внедрения стратегии профилактики, что позволяло получить величину ожидаемого уменьшения риска основных ССЗ вследствие реализации стратегии профилактики высокого риска. Что касается популяционных стратегий, то ожидаемое снижение частоты встречаемости основных ССЗ за 10 лет анализировали путем сравнения прогнозируемых показателей риска ССЗ в изучаемой выборке с аналогичными показателями испытуемых той же самой выборки после абсолютного уменьшения уровня холестерина в крови и АД. В случае применения этих стратегий сокращение частоты встречаемости основных ССЗ соответствовало прогнозируемому уменьшению, которое происходило бы, если содержание холестерина в крови и значение АД у лиц данной выборки оставались пониженными всю жизнь.

Результаты

Из 7735 мужчин, отобранных в ходе базового скрининга, у 1186 (15,3%) были выявлены исходные признаки ССЗ, а еще 210 человек изначально принимали гипотензивные или гиполипидемические препараты. Для 5997 пациентов (из оставшихся) располагали полным набором данных по факторам риска. Исходные характеристики этих испытуемых представлены в таблице 1. У 165 лиц без исходной симптоматики ССЗ, не принимавших никаких гипотензивных или гиполипидемических препаратов на момент обследования через 16 или 20 лет, имелись результаты повторных измерений уровня холестерина и АД в течение 4 лет (между 16 и 20 годами). Коэффициент смещения регрессии за счет разбавления для общего холестерина составил 0,79; для логарифма соотношения холестерин/ЛПВП – 0,88; для АДсист. – 0,75; для АДдиаст. – 0,65.

В первые 10 лет наблюдений у 450 мужчин (7,5%) возник эпизод основного ССЗ. «Относительную информативность» влияния различных уровней холестерина и АД на прогнозируемый риск ССЗ оценивали в полностью скорректированной логистической регрессионной модели по отношению правдоподобия χ2. По сравнению с содержанием общего холестерина в сыворотке крови коэффициент ЛПВП/холестерин оказался менее информативным на 55%, а по сравнению с АДсист. и АДдиаст. – на 67%. Поэтому для прогнозирования риска ССЗ наиболее информативными были признаны два критерия – содержание общего холестерина и АДсист..

Эффективность стратегии
профилактики высокого риска

В таблице 2 представлены данные по предполагаемой эффективности каждой схемы профилактики высокого риска в зависимости от специфических пороговых значений, при достижении которых начинают лечение, а на рисунке 1 отражена взаимосвязь между этими пороговыми значениями, эффективностью терапии и долей лиц в популяции, получавших лечение в соответствии с выбранной схемой. Когда порог снижается (т.е. возрастает доля пролеченных лиц), ожидаемое снижение частоты встречаемости ССЗ в популяции становится более заметным. Если говорить об отдельно взятом виде лечения, то эффективность выявления на основании риска заболевания в целом (вычисление показателя по уравнению риска Фрамингемского исследования) выше, чем при выявлении на основании единственного фактора риска, и по мере уменьшения порога эта разница становится более явной. С позиций профилактики комбинированная терапия приносит гораздо больше преимуществ по сравнению с назначением только гипотензивных или гиполипидемических препаратов. Однако даже при приеме нескольких лекарственных средств снижение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ, ожидаемое на фоне реализации стратегии профилактики при пороговом значении ≥30% (вычисленном по уравнению риска Фрамингемского исследования и рекомендованном в Великобритании), не превышает 11%. Если уменьшить порог 10–летнего риска до ≥20% (согласно рекомендациям Объеди­нен­но­го Европейского комитета по коронарной профилактике), то снижение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ составит 34%, а при уменьшении до ≥15% – 49%. Таким образом, при этих пороговых значениях одна четверть и половина населения без симптоматики ССЗ, соответственно, должна будет получать комбинированное профилактическое лечение.

Подбор терапии только на основании возраста

Из 450 пациентов, у которых в течение 10 лет наблюдения возник первый эпизод ССЗ, 296 (65,8%) оказались старше 55 лет на момент развития явления. Если с 55 лет испытуемые с профилактической целью начнут принимать 4 препарата, то можно будет предотвратить 201 первый эпизод ССЗ (296×0,68). Следовательно, примерно 45% всех первых эпизодов основных ССЗ в течение 10 лет (201/450) можно предотвратить путем внедрения данной конкретной стратегии профилактики высокого риска (при 100% частоте назначения и максимально строгом соблюдении схемы приема препаратов, как в ходе клинических испытаний). Если осуществлять профилактическую терапию с 50 лет, то доля таких лиц возрастет до 60% (399×0,68/450).

Эффективность популяционной
стратегии профилактики

На рисунке 2 и в таблице 2 отражена прогнозируемая эффективность каждого из популяционных подходов. Снижение общего содержания холестерина в сыворотке крови и систолического АД на 5% (на 0,3 ммоль/л и 7 мм рт.ст. соответственно) на протяжении длительного времени обусловливает уменьшение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ в течение 10 лет на 26%, а снижение значений этих показателей на 10% – на 45%.

Влияние смещения регрессии
за счет разбавления

Смещение регрессии за счет разбавления не оказывает никакого влияния на ожидаемую эффективность стратегий высокого риска, в то время как ее влияние на эффективность популяционных подходов значительно. Скорректированные показатели, представленные в таблице 2 и на рисунке 2, оказались на 20–30% выше, чем нескорректированные.

Обсуждение

Анализируя потенциальную эффективность различных стратегий первичной профилактики ССЗ высокого риска и популяционных стратегий, необходимо принимать во внимание неточности, возникающие при измерении уровня холестерина в крови и АД, а также внутриперсональные отклонения (смещение регрессии за счет разбавления). Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что ощутимое изменение частоты встречаемости ССЗ происходит лишь на фоне широкого внедрения стратегий первичной профилактики высокого риска, предполагающих комбинированную терапию (на уровне менее 3% ожидаемого риска в год согласно принятым в Великобритании рекомендациям и менее 2% ожидаемого риска в год со­гласно принятым в Европе рекомендациям ). Потен­ци­ально относительно небольшое сокращение двух ключевых факторов риска (содержание холестерина в кро­ви и величина АД) в масштабах всей популяции может привести к значительному снижению частоты встречаемости основных ССЗ.

Допущения

Обоснованность предположений, касающихся стратегий высокого риска, определяется гипотетической эффективностью лечения и правомерностью применения этих стратегий. Об эффективности статинов, АСК и гипотензивных препаратов первого ряда можно судить на основании мета–анализа результатов рандомизированных контролируемых испытаний , а ингибиторов АПФ – специфического крупномасштабного контролируемого испытания лекарственных средств этого класса . В ходе проведения исследования чаще использовали эти расчеты, а не вычисления, сделанные в процессе анализа когорты , поскольку анализ когорты позволяет оценить влияние разницы между показателями риска, которая возникает вследствие продолжительных изменений уровня экспозиции риска, в то время как клинические испытания дают возможность выявить, насколько обратимы на фоне терапии такие эпидемиологические корреляции. Кроме того, в ходе клинических испытаний при проведении подсчетов принимается во внимание и несоблюдение плана лечения, поскольку эти результаты получают в соответствии с т.н. «принципом назначенного лечения» (хотя в повседневной врачебной практике реальная эффективность препаратов может переоцениваться, поскольку зачастую испытуемых, не соблюдающих схему приема лекарственных средств, исключали в процессе подготовительной фазы исследований, а наблюдение за пациентами ведется более пристально). Как правило, эффективность проводимой терапии изучают в группе лиц высокого риска (в том числе и у больных с ССЗ в анамнезе), и поэтому экстраполирование этих данных на испытуемых без предшествующих ССЗ также ведет к переоценке эффективности стратегии высокого риска. Это справедливо, в частности, для ингибиторов АПФ, информация об эффективности которых базируется преимущественно на результатах исследований, проводимых у пациентов с верифицированным диагнозом ССЗ . При назначении статинов и АСК это допущение выглядит более обоснованным, т.к. показатели относительного риска снижаются достаточно стабильно в широком диапазоне групп больных . Далее, если предположить, что лечение оказывает многофакторное влияние, то есть вероятность переоценить совокупные эффекты от приема всех четырех препаратов (например, ингибиторы АПФ могут оказаться менее эффективными в комбинации с АСК) . Используя различные комбинации лекарственных средств (в том числе несколько препаратов в малой дозировке), можно ожидать более ощутимого снижения риска ССЗ по сравнению с теми данными, которые приведены в этой статье , но даже если это действительно так, вряд ли это допущение серьезным образом повлияет на результаты нашего исследования (например, если на фоне приема комбинированной таблетки уменьшение истинного относительного риска составляет 85%, то лечение пациентов с ≥30% риском по формуле Фрамингемского исследования снизит частоту встречаемости основных ССЗ на 14% по сравнению со значением в 11%, приведенном в таблице 2).

Эффективность популяционных стратегий профилактики зависит в первую очередь от выраженности из­ме­нений в масштабах всей популяции, которых реально можно добиться на практике. Уменьшение среднего уровня общего холестерина и АД в диапазоне от 5 до 15% в масштабах всей популяции (табл. 2) весьма незначительно; на аналогичную величину значения этих показателей могут снизиться при соблюдении определенной диеты . Если говорить о содержании общего холестерина, то в ходе исследования на острове Маврикий было установлено, что после перехода на потребление соевого (а не пальмового) масла и внедрения программ, направленных на пропаганду здорового образа жизни, за 5 лет уровень общего холестерина в популяции в целом снизился на 15% . Мета–анализ результатов исследований, проводимых в т.н. метаболической палате, свидетельствует о том, что если 60% потребляемых насыщенных жиров заменить на другие жиры, а количество поступающего с пищей холестерина сократить на 60%, то можно добиться такого же уменьшения значений показателей . Огра­ни­чение потребления соли обусловливает снижение АД в масштабах всей популяции примерно на 10% , хотя в клинической практике этот подход оказывается менее эффективным . И хотя при сравнении с разницей в содержании холестерина и уровне АД в различных популяциях выясняется, что значения этих показателей в по­пуляции в целом уменьшаются незначительно , наша оценка потенциальной эффективности популяционных стратегий достаточно безопасна. Долго­вре­менные тренды уровня АД также подвержены выраженным колебаниям в течение достаточно коротких промежутков времени; так, в период с 1948 г. по 1968 г. средняя величина систолического АД у студентов Глазго снизилась на 9 мм рт.ст. , и вне зависимости от гипотензивной терапии те же самые данные были получены по результатам диспансеризации в Англии . Наконец, реализация схем профилактики, направленных на уменьшение в популяции содержания холестерина и величины АД, оказывает дополнительное положительное влияние в отношении и других факторов кардиоваскулярного риска, таких как индекс массы тела и уровень физической активности.

В настоящем исследовании речь шла преимущественно о содержании холестерина, уровне АД и соответствующих методах фармакологической коррекции этих показателей, а вопросы, касающиеся влияния курения на риск ССЗ, затронуты не были. Если принимать во внимание и этот аспект, то эффективность как стратегий высокого риска, так и популяционных стратегий становится еще более очевидной (так, сокращение числа смертельных исходов на фоне ССЗ за последние два десятилетия примерно на одну треть связывают именно с отказом от курения) . Но даже с учетом курения соотношение потенциальной эффективности обеих стратегий профилактики остается неизменным.

Влияние смещения регрессии
за счет разбавления

В ходе анализа делались поправки на смещение регрессии за счет разбавления (недооценка корреляции между уровнем обычных факторов риска и риска заболевания, обусловленная внутриперсональными отклонениями). В случае реализации стратегии высокого риска этот феномен не влиял на эффективность подхода (поскольку данные об эффективности лечения брали из результатов клинических испытаний), однако при внедрении популяционной стратегии такое влияние оказывалось заметным. Такая разница объясняется тем, что истинный сдвиг распределения величин экспозиции относительно колебаний ее уровня оказывается выше по сравнению с ситуацией, когда внутриперсональные отклонения не принимаются во внимание. Следовательно, при анализе эффективности популяционных стратегий крайне важно вносить поправки на смещение регрессии за счет разбавления. В противном случае велика вероятность того, что эффективность подхода будет в значительной степени недооценена.

Практическое
применение результатов

Полученные результаты свидетельствуют о том, что воздействие на какой–то один фактор риска оказывает ограниченное влияние на частоту встречаемости ССЗ в популяции. При учете нескольких факторов показатель риска, прогнозируемого по формуле Фрамингемского исследования, в целом обеспечивает более точную оценку, на основании которой подбирают схему лечения, чем расчеты, сделанные с учетом единственного фактора риска, например, содержания общего холестерина или уровня АД (хотя эти различия выявляются лишь в том случае, когда терапию проводят в достаточной по объему выборке; табл. 2). Приведенные факты не противоречат опубликованным ранее данным, касающимся влияния гипотензивного и гиполипидемического лечения на риск ССЗ . Но даже если для снижения риска ССЗ лекарственные препараты назначают в комбинации, влияние стратегии первичной фармакологической профилактики высокого риска все равно будет лимитированным до тех пор, пока эти стратегии не начнут внедряться гораздо более активно, чем сейчас (согласно, например, рекомендациям, принятым в Великобритании). Чтобы получить преимущества, сопоставимые с теми, которых позволяет добиться снижение уровня холестерина и АД на 10% в масштабах всей популяции, необходимо пролечить всеми 4 препаратами более трети мужчин среднего возраста без клинической симптоматики ССЗ. О том же самом идет речь и в пересмотренном докладе Третьего объединенного комитета по профилактике ССЗ , согласно положениям которого ключевое внимание следует уделять пациентам с показателем 10–летнего риска развития ССЗ со смертельным исходом не менее 5% (по результатам проекта SCORE) ; при таком значении этого критерия 36% участников исследования BHRS исходно попадают в группу высокого риска. Однако проведение лечения в столь многочисленной группе клинически здоровых лиц является весьма затратным, и в результате экономическая эффективность фармакотерапии, как составной части стратегии профилактики высокого риска, снижается, поскольку уменьшается порог абсолютного риска. В то же время популяционные стратегии высокоэффективны в экономическом плане , а кроме того (что еще более важно), они акцентированы не просто на устранении влияния факторов риска, а на выявлении детерминант их распределения. Популя­ци­онные подходы в большей степени позволяют остановить прогрессирование атеросклероза, в то время как стратегии высокого риска обеспечивают пролонгирование лечения у пациентов среднего возраста, нуждающихся в проведении фармакотерапии.

Представленные данные указывают на ощутимое гипотетическое преимущество популяционных стратегий профилактики высокого риска. По сравнению с международными стандартами средний уровень общего холестерина и АД среди жителей Великобритании остается высоким, и за последнее десятилетие значения этих показателей снизились весьма незначительно . Политика национального здравоохранения в отношении профилактики ССЗ, проводимая в настоящее время в Великобритании, лишь в минимальной степени учитывает необходимость уменьшать содержание общего холестерина и уровень АД в масштабах всей популяции и не придает решающего значения действиям правительственных структур, как ключевому инструменту влияния на эти изменения (что могло бы выражаться, например, в принятии закона об ограничении содержания соли и жиров в бакалейной продукции). По–види­мо­му, если отдавать приоритет популяционным подходам к снижению уровня холестерина и АД, то удастся сохранить те заметные успехи, которые были достигнуты в профилактике ССЗ за последние два десятилетия, особенно с учетом резко возросшей частоты встречаемости ожирения и сахарного диабета, а также малоподвижного образа жизни.

Реферат подготовлен Е.Б. Третьяк
по материалам статьи
J. Emberson, P.Whincup, R.Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
«Evaluating the impact of population
and high–risk strategies
for the primary prevention
of cardiovascular disease»
European Heart Journal 2004, 25: p. 484–491

3.4. Методы индивидуальной и популяционной профилактики

Профилактические мероприятия могут проводиться как с каждым пациентом индивидуально, так и с группами пациентов или здоровых людей.

Индивидуальная профилактика – это мероприятия, которые проводят медицинские работники с пациентами, имеющими риск развития каких-либо заболеваний. Как правило, они требуют не только финансовых затрат, но и времени. Проводя индивидуальные профилактические мероприятия, семейный врач не должен ограничиваться однократными рекомендациями, а должен отслеживать их выполнение пациентом. Такие профилактические мероприятия будут эффективными, если они учитывают индивидуальные особенности пациента и его семьи, образ жизни человека, привычки, наследственность. Профилактика на индивидуальном уровне включает проведение обследования пациентов (в том числе тех, у которых отсутствуют симптомы заболеваний); консультирование, направленное на коррекцию образа жизни и предупреждение заболеваний; вакцинацию и химиопрофилактику.

Если профилактическое воздействие направлено на население в целом, то речь идет о популяционной стратегии. Такой подход оправдан рядом поведенческих и биологических закономерностей. Популяция не является просто суммой индивидуумов. Внутри нее действует ряд биологических закономерностей, которые, с одной стороны, сохраняют ее целостность (не дают индивидууму слишком далеко отходить от средних значений в популяции), а с другой стороны, поддерживают достаточный уровень биологического разнообразия для обеспечения приспособляемости популяции к меняющимся условиям внешней среды. Изучение результатов популяционных профилактических программ показало, что снижение среднего уровня АД в популяции на 5 мм рт. ст. приведет к снижению смертности от инсульта на 20 – 30 %. Это свидетельствует о высокой медицинской эффективности популяционной стратегии. Но для того чтобы такая профилактическая программа была эффективной, необходимо, чтобы все члены сообщества изменили свой образ жизни, включая и тех, у кого АД находится в пределах нормы. В связи с этим эффект популяционной стратегии значим для общества, но не ощущается конкретным человеком. Другим примером популяционных стратегий профилактики может быть формирование привычек здорового образа жизни у населения в целом. Не менее интересными представляются нутриционные подходы, используемые в отдельных высокоразвитых странах: включение биологически активных добавок в продукты питания (отруби в хлеб, бифидолактобациллы в молочнокислые продукты).

В настоящее время признано наиболее эффективным то профилактическое вмешательство, которое сочетает в себе оба описанных подхода. Это позволяет проводить профилактические мероприятия более эффективно, вовлекая большее число участников.

Оба направления профилактики имеют свои достоинства и недостатки. Основным достоинством индивидуальной профилактики является лучшее соотношение цены и эффективности. В то же время популяционная стратегия позволяет добиться большего эффекта на уровне сообщества. При реализации обоих направлений большое значение имеет образование населения.

Стратегия образования населения должна включать следующие обязательные элементы: цель, задачи, используемые методы, постоянную оценку процесса реализации образовательной программы. Перед началом образовательной кампании и в ходе ее проведения необходимо изучение потребностей населения в предоставляемых услугах. Так же, как изучают спрос на рынке, и медицинские работники должны изучать нужды населения в информации о профилактике. Приоритетность направления определяется для каждого региона, исходя из конкретной эпидемиологической, экологической, социально-демографической ситуации. Однако любая образовательная кампания должна быть направлена на конкретный фактор риска, на конкретное заболевание, а не на здоровый образ жизни вообще. Выбор приоритетных факторов риска определяется с помощью эпидемиологических исследований, оценки информированности всего населения и отдельных групп сообщества (мужчины, женщины, подростки, пожилые). Образовательная кампания должна быть предназначена для конкретной социально-демографической группы, а не для населения вообще.

Другая форма образования населения – образовательная кампания, проводимая с помощью медицинских работников (школы для пациентов).

К мерам вторичной популяционной профилактики относят скрининг – идентификацию не распознанного ранее заболевания или фактора риска путем опроса, физикального или лабораторного исследования, а также с помощью других процедур, которые могут быть выполнены относительно быстро. Основа проведения скрининга – выявление болезни до появления ее симптомов, то есть раннее обнаружение, раннее лечение и, следовательно, увеличение продолжительности жизни пациента.

Таблица 5

Рекомендации по регулярным осмотрам и проверкам взрослых для врача общей практики / семейного врача

К наиболее распространенным скрининговым проверкам относят измерение АД, мазок по Папаниколау (цитологическое исследование мазка с шейки матки), определение уровня холестерина и сахара крови, измерение внутриглазного давления (скрининг на глаукому), скрининг на ВИЧ-инфекцию и гепатит, маммографию (выявление рака молочной железы), флюорографическое исследование легких. Научно обоснованный подход к проведению скрининга был введен в клиническую практику еще в 1975 г. двумя врачами общей практики, Фреймом и Карлсоном. Они предложили способы выявления некоторых заболеваний при плановом физикальном обследовании. Их предложения были переработаны, дополнены и узаконены Канадской комиссией по периодическим профилактическим обследованиям и опубликованы в 1979 г. Затем эти предложения были пересмотрены Американской комиссией по профилактике. Эти публикации, а также распространение методов клинической эпидемиологии послужили толчком к разработке доказательного подхода к проведению скрининга (табл. 5).

Чтобы решить проблему с проведением скрининга, нужно ответить на три вопроса:

1) насколько велика тяжесть заболевания, которое будет выявляться с помощью скрининга (анализируют смертность, инвалидность);

2) насколько эффективен диагностический скрининговый тест (изучают чувствительность, специфичность, стоимость, простоту, безопасность, приемлемость теста для врача и больного);

3) какова эффективность профилактики и лечения этого заболевания (если не существует эффективного раннего лечения, то проведение скрининга бессмысленно).

Кроме приведенных в таблице 5 медицинских мероприятий и манипуляций, целесообразным представляется периодическое изучение и анализ образа жизни пациента: курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, сексуальное поведение, инфицированность ВИЧ, сифилисом, гепатитами групп В и С, характер питания, уровень физической активности, насилие в семье, хранение и ношение оружия, планирование семьи, травмы и операции, профессиональные заболевания и другие актуальные для каждого конкретного случая параметры.