Операции на надпочечниках

  • Хирургическое лечение заболеваний надпочечников в Санкт-Петербурге

  • Операции на надпочечниках минимально травматичным методом

  • Какие шаги необходимо предпринять для госпитализации?

Северо-Западный региональный эндокринологический центр Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета выполняет оперативное лечение пациентов с объемными образованиями надпочечников. В настоящее время центр является ведущим специализированным учреждением России, проводящим более 5000 операций на органах эндокринной системы в год, в том числе около 200 операций на надпочечниках.

Спектр заболеваний, хирургическое лечение которых проводится в центре, включает в себя адренокортикальный рак, феохромоцитомы, гормонально активные аденомы надпочечников, альдостеромы. Возможно также лечение гормонально неактивных новообразований надпочечников, при наличии подозрения на их злокачественное строение.

Подавляющее большинство операций на надпочечниках выполняется минимально инвазивным ретроперитонеоскопическим способом, имеющим две модификации:

— CORA (conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy, традиционная ретроперитонеоскопическая адреналэктомия) – формируется три миниразреза длиной 1-3 см в поясничной области пациента;

— SARA (single access retroperitoneoscopic adrenalectomy, ретроперитонеоскопическая адреналэктомия одним доступом) – формируется один разрез длиной 3-4 см в поясничной области пациента.

Операция проводится с использованием аппаратуры Karl Storz, Valleylab Ligasure. Низкая травматичность операции ретроперитонеоскопическим доступом позволяет выписывать пациентов из стационара уже на 1-е или 2-е сутки после операции.

В настоящее время ретроперитонеоскопический доступ является наиболее клиническим оправданным (по сравнению с открытым и лапароскопическим) – как с точки зрения минимальной травматичности и высокой косметичности, так и с точки зрения возможности его выполнения у пациентов с избыточным весом, пациентов с ранее перенесенными операциями на органах брюшной полости.

Северо-Западный региональный эндокринологический центр Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета проводит также обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников в стационарных условиях. Обследование включает в себя оценку гормонального статуса пациентов, проведение мультиспиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением на компьютерном томографе «Toshiba Aquilion 64», другие исследования.

Оперативное лечение и обследование пациентов с патологией надпочечников при наличии показаний выполняются бесплатно, в рамках системы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), специализированной медицинской помощи (СМП) или обязательного медицинского страхования.

В центре обеспечены максимально комфортные условия пребывания пациентов: 2-3 местные палаты с отдельным санузлом и душем, ТВ, телефоном, беспроводным доступом в интернет, кондиционером.

Центр проводит комплексное лечение пациентов с адренокортикальным раком, включая планирование схемы химиотерапевтического лечения, включающей использование митотана (лизодрена), в соответствии с международными клиническими рекомендациями.

Схема госпитализации пациента в центр включает в себя следующие этапы:

Внимание! Все пациенты, поступающие в Центр для госпитализации, должны иметь при себе результаты теста на коронавирус (COVID-19) согласно Постановлению №5 от 05.04.2020 Главного государственного санитарного врача по Санкт-Петербургу (открыть Постановление в формате pdf). Срок годности анализа — не более 7 дней от момента сдачи теста. Сдается мазок из полости носа и ротоглотки, анализ ПЦР РНК коронавируса SARS-CoV-2 (COVID-19).
В соответствии с постановлением Правительства РФ №432 от 03.04.2020 (открыть Постановление в формате pdf) плановая специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова осуществляется только по направлению №057/У-04 лечащего врача по месту жительства, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

1. Направление ответственному за госпитализацию пациентов с патологией надпочечников специалисту заключения эндокринолога по месту жительства или заключения по результатам дистанционной оценки медицинской документации хирурга-эндокринолога нашего Центра, а также данных обследования пациента на эл.почту: adren@endoinfo.ru.

Пакет необходимых обследований должен в себя включать следующий перечень (в случае отсутствия результатов перечисленных исследований их требуется выполнить в любом случае):

  • КТ или МРТ брюшной полости, если имеется только заключение УЗИ, то необходимо выполнение КТ брюшной полости без контрастирования с указанием нативной плотности новообразования надпочечника (данный пункт, при необходимости, распечатать и показать врачу КТ перед исследованием).

Должны быть определены следующие лабораторные показатели:

  • Альдостерон, ренин, калий крови, в случае приема мочегонных препаратов требуется их предварительная отмена на три недели (анализы сдаются утром с 8 до 9 утра, перед сдачей анализов сидеть 15 мин.), после сдачи этих анализов крови возобновление приема своих прежних препаратов;
  • Анализ суточной мочи или крови на общие метанефрины;
  • Выполнение пробы с 1 мг Дексаметазона (вечером, в 23 часа прием 2 таб. Дексаметазона, утром следующего дня — с 8 до 9 утра определение уровня кортизола в крови), анализ сдается отдельно от других, в последнюю очередь.

Также необходимо указать сведения о нормальном уровне артериального давления у пациента (рабочее артериальное давление), при повышении давления — указать максимальные цифры артериального давления, как давно происходит повышение и как часто возникают подъёмы артериального давления.

Для проведения перечисленных обследований нет необходимости ложиться в стационар, их можно выполнить по месту жительства или в ближайшей лаборатории.
Вопросы по госпитализации можно задать ответственному администратору Клешниной Валентине Петровне по телефону +7 900 6291427 (в будни, с 9 до 17 часов).

2. Получение от представителя центра официального направления на госпитализацию с датой госпитализации и списка необходимого предоперационного обследования (по электронной почте, факсу).

3. Проведение обследования согласно полученному плану.

4. Госпитализация пациента в Эндокринологический центр Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета в указанную дату.

В раздел «Госпитализация в центр»

Поликлиническая служба и даже крупные городские стационары могут не располагать всеми необходимыми составляющими для решения этой задачи. Начиная с 2007 года, более 7000 пациентов с заболеваниями надпочечников получили консультативную помощь в отделении эндокринной хирургии.

С каждым годом доступность таких точных топических методов диагностики как КТ и МРТ становится все больше, поэтому подавляющее большинство пациентов, направленных на консультацию, это пациенты с инциденталомами (случайно выявленные опухолями) надпочечников. Для определения тактики ведения подобных пациентов необходимо ответить на два вопроса. Первое — определение потенциала злокачественности опухоли и второе – установление ее гормональной активности.

Диагностика опухоли надпочечника

Для установления потенциала злокачественности мы отдаем предпочтение КТ и используем для этого мультиспиральный 64-срезовый компьютерный томограф «Aquilion 64” фирмы Toshiba. Важным дополнением к исследованию является болюсное контрастирование. Во время исследования определяется нативная плотность образования в артериальную и венозную фазы контрастирования, а также процент вымывания контрастного вещества через 10 мин.

Для определения гормонального профиля проводятся следующие исследования:

  • АКТГ,
  • уровень кортизола в крови утром и вечером,
  • анализ суточной мочи на кортизол,
  • проба с 1 мг дексаметазона,
  • определение концентрации кортизола в слюне,
  • определение ренина/ альдостерона,
  • анализ суточной мочи на метанефрины,
  • определение хромогранина А.

В случае постановки диагноза «первичный гиперальдостеронизм” проводится (при необходимости) селективный забор крови из надпочечниковых вен. Работает генетическая лаборатория, позволяющая определять некоторые наследуемые синдромы, например синдром Хиппеля — Линдау.

При определении показаний к оперативному лечению опухоли надпочечника учитываются не только размеры образования. Очень важны данные КТ. Так, новообразования плотностью до 10 ед. HU мы расцениваем как адренокортикальные аденомы с высоким процентом содержания жира. В случае выявления таких новообразований проводить дополнительное исследование с контрастным веществом не обязательно. При выявлении гетерогенного строения опухоли, наличия кальцинатов и определении нативной плотности выше 10 ед. HU мы рекомендуем выполнение КТ с болюсным контрастированием и указанием в рекомендациях о необходимости определения плотности в артериальную, венозную и отсроченную фазы, если пациент делает исследование не в нашем учреждении. При получении результатов оцениваются уровень накопления и процент вымывания контрастного вещества. Так, при умеренном накоплении контраста и вымывании контраста более 50 %, мы трактуем их как адренокортикальные аденомы с низким содержанием жира. При значительном накоплении контраста и проценте вымывания меньше 50% полученные данные трактуются как новообразования с высоким онкологическим риском. Новообразования, хорошо накопившие контрастное вещество и выводящие его через 10 мин более, чем на 50%, требуют дифференциальной диагностики с феохромоцитомой.

При определении показаний к оперативному лечению многие пациенты проходили предоперационное обследование в отделении эндокринной хирургии с целью выявления гормональной активности новообразования надпочечника и тяжести сопутствующей патологии. При необходимости проводилась предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто эта необходимость возникала у пациентов с диагнозом «феохромоцитома”.

На сегодняшний день хирургическое отделение нашей Клиники оснащено современным оборудованием для проведения эндовидеохирургических операций. Это позволяет проводить оперативное лечение, избегая больших и травматичных разрезов, давая возможность удалить опухоль даже через один разрез размером 2-3 см.

Лапароскопическая методика удаления опухолей надпочечников является широко распространенным вариантом лечения, поскольку по сравнению с «открытыми» способами хирургического пособия имеет ряд преимуществ:

  • малую травматичность : вместо одного разреза длиной около 30 см делается четыре разреза по 1 см, один из которых расширяется в конце операции до 3-4 см (для удаления опухоли значительных размеров);
  • короткий период восстановления, составляющий не более недели.

Недостатки лапароскопического способа удаления опухолей надпочечников

  • Во время вмешательства в брюшную полость вводится углекислый газ под давлением для формирования полости, необходимой для проведения операции. Это оказывает давление на сердце и диафрагму, что негативным образом сказывается на работе сердечно — сосудистой системы.
  • Поскольку надпочечник — это орган забрюшинного пространства, то возникает необходимость тракции (натяжения) хирургическими инструментами органов брюшной полости — таких как печень и селезенка, мобилизация (отведение) петель кишечника для обеспечения доступа к нему, что может привести к дополнительным осложнениям.
  • Из-за анатомической близости «хвоста” поджелудочной железы к левому надпочечнику и особенностей хирургического доступа возникает высокий риск повреждения поджелудочной железы.
  • Невозможность выполнения оперативного вмешательства на правом и левом надпочечнике без перекладывания больного.
  • Трудности или невозможность выполнения операции при наличии спаечного процесса, который имеется у большинства пациентов, перенесших операции на брюшной полости.
  • Требуется определённое положение пациента на операционном столе, заключающееся в укладке его на бок на специальном валике и одновременным изломом хирургического стола. Возникающая повышенная нагрузка на позвоночник влечет за собой длительные послеоперационные боли в спине у пациентов с патологией позвоночника вплоть до риска перелома позвоночника.

До 2012 года почти все оперативные вмешательства в отделении эндокринной хирургии выполнялись лапароскопическим способом, за исключением тех случаев, когда эта методика не могла быть применена. В 2012 году сотрудники отделения эндокринной хирургии проходили обучение в Центре минимально-инвазивной хирургии города Эссен (Германия) под руководством профессора Мартина Вальца (Martin K. Walz). Профессор М. Вальц является мировым лидером в хирургии надпочечников и основоположником методики забрюшинного удаления опухолей надпочечников. Заключается она в том, что пациент лежит на животе в своем естественном состоянии. Поскольку надпочечник — орган забрюшинного пространства, операция выполняется со стороны спины через три разреза по 1 см каждый.

Эта методика обладает целым рядом преимуществ по сравнению с лапароскопическим способом

  • Анатомичность. Надпочечник — орган забрюшинного пространства, и поскольку доступ осуществляется через спину и забрюшинный жир, нет необходимости мобилизации органов брюшной полости, что сводит «на нет” риски их повреждения и возникновения осложнений.
  • Отсутствие контакта с брюшной полостью. Это даёт возможность выполнения вмешательств при наличии спаечной болезни после перенесенных операций на брюшной полости.
  • Отсутствие нагрузок на позвоночник, так как пациент лежит ровно на животе. Возможно выполнение вмешательств при имеющейся патологии позвоночного столба.
  • Меньшее влияние на сердечно — сосудистую систему, поскольку нет газа в брюшной полости и давления на сердце.
  • Меньший уровень послеоперационных болей, так как болевая чувствительность спины намного ниже, чем живота.
  • Косметичность. После 3-х небольших разрезов рубцы на спине менее заметны.
  • Возможность приема пищи практически сразу после выполнения оперативного вмешательства из-за отсутствия патологического действия углекислого газа, нагнетаемого в брюшную полость, на органы пищеварительной системы.
  • Выполнение двухсторонних адреналэктомий одновременно или последовательно без перекладки пациента.

В 2008 году профессор М. Вальц модифицировал свою методику и выполнил впервые операцию по удалению опухоли надпочечника через один 2-х см разрез — однодоступную ретроперитонеоскопическую адреналэктомию (SARA). Этот способ является наименее травматичным из всех эндовидеохирургических методик. После операции большинству пациентов не требуется назначения обезболивающих препаратов.

Начиная с 2012 года, в отделении эндокринной хирургии оперативные вмешательства на надпочечниках в подавляющем большинстве случаев выполняются забрюшинным (ретроперитонеоскопическим) способом. Таких вмешательств уже выполнено более сотни, некоторая часть из них сделана по однодоступной методике (впервые в России).

Все больные в послеоперационном периоде в течение месяца находятся под амбулаторным наблюдением для определения необходимости заместительной гормональной терапии. В ходе наблюдения определяется гормональный статус (уровень АКТГ, анализ суточной экскреции кортизола, ведется дневник АД). В последующем эти показатели определяются каждые 6 мес, а затем ежегодно. Это позволяет избежать тяжёлых осложнений, связанных с нарушением работы единственного надпочечника.