Одди сфинктер

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) – это нарушение сократительной способности общего желчного протока и протока поджелудочной железы или их общего сфинктера. При этом нарушается отток желчи и панкреатического сока, хотя органических препятствий для этого нет. Другое название – постхолецистэктомический синдром, а предыдущее – билиарная дискинезия. Состояние развивается у 40-45% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря. Причина – наличие обменных расстройств в печени, которые не устраняются в процессе холецистэктомии.

Типы патологического процесса

На практике по различиям в клинической картине выделяют 3 основных типа ДСО:

  • билиарный;
  • панкреатический;
  • смешанный.

Билиарный тип

На эту группу приходится основная часть ДСО, признаки такие:

  • болевые приступы, типичные для желчной колики – резкая схваткообразная, распространяющаяся на спину, правое плечо, иногда шею;
  • данные инструментальных исследований – расширение общего желчного протока более 12 мм;
  • увеличение времени выведения контраста более 45 минут;
  • лабораторные данные – повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы минимум в 2 раза в повторных анализах.

По данным манометрического исследования билиарный тип подразделяют на 3 типа, при этом в первом типе почти всегда есть стеноз (сужение) сфинктера, во втором сужение находят у 63% пациентов, в третьем – у 28%. Остальная часть расстройств приходится на функциональные (обратимые, дискинетические) проявления.

Панкреатический тип

Этот тип ДСО по клиническим проявлениям напоминает хронический панкреатит, и только комплексное обследование позволяет установить точный диагноз. Основные признаки такие:

  • боль в эпигастрии, отдающая в спину;
  • повышение в плазме крови ферментов амилазы и липазы.

Состояние, напоминающее хронический панкреатит, перемежается болями, похожими на печеночную колику. Данные лабораторных исследований изменяются только в том случае, если материал для исследования отобран во время болевого приступа. В спокойном периоде практически никаких отклонений обнаружить не удается.

Смешанный тип

Если билиарный и панкреатический тип выделяют по ведущему синдрому, то при смешанном проявления дисфункции желчного пузыря и поджелудочной железы примерно равны. Пациентов беспокоит скорее не острая боль, а тяжесть в эпигастрии, сочетающаяся с диспепсическими расстройствами.

Полная ясность относительно патогенеза расстройства появляется только после всестороннего – иногда неоднократного – обследования, а также в результате длительного врачебного наблюдения.

Симптомы

Симптомы ДСО неспецифичны, поэтому на первоначальном этапе установить, что нарушение здоровья вызвано именно дисфункцией, трудно.

Общие проявления, характерные для всех типов патологии

  • тошнота;
  • рвота;
  • боль в животе;
  • метеоризм;
  • тяжесть в верхней половине живота.

Всегда явления дискомфорта связано с приемом пищи, возникают спустя 3 или 5 часов после еды, особенно жирной или жареной, употребления консервов или других раздражающих блюд. Часто приступы боли возникают по ночам. У некоторых пациентов дискомфорт сопровождается повышением температуры тела, ознобом, болезненностью при пальпации живота. Согласно международным критериям, боли или дискомфорт должны иметь длительность не менее 3-х месяцев.

Специфические проявления различных типов патологии

Вместе с тем существуют признаки, позволяющие отграничить разные типы ДСО.

Тип патологии Специфические проявления
Билиарный сильная или умеренная боль в подложечной области или правом подреберье, длящаяся не менее 20 минут
Панкреатический боль в левом подреберье, которая уменьшается при наклоне туловища вперед
Смешанный опоясывающая боль

Причины и факторы риска

Основной причиной считаются обменные нарушения в печени, но имеют значение и такие:

  • изменение состава желчи,
  • нарушение отхождения желчи, ее застой;
  • дискинезия общего протока или места соединения желчного и панкреатического выводных протоков;
  • небрежное оперативное лечение, во время которого сфинктер Одди травмируется, даже минимально;
  • избыточный рост патологической микрофлоры кишечника.

Гастроэнтерологи по-прежнему основной причиной формирования ДСО считают печеночноклеточную дисхолию. Это состояние, при котором вырабатывается недостаточное количество холецистокинина. Вещество является природным регулятором тонуса желчного пузыря и его протоков. Под действием холецистокинина тонус сфинктера повышается до тех пор, пока пузырь не наполнится желчью. Как только он наполнился, сфинктер расслабляется, чтобы желчь могла свободно вытекать. После холецистэктомии тонус сфинктера изменяется, и желчь либо застаивается, либо непрерывно вытекает. Это изменяет выработку гормоноподобных веществ, которые регулируют обмен веществ в поджелудочной железе, возникает вторичный панкреатит.

Диагностика

При установлении диагноза опираются на совокупность признаков, поскольку нет единственного, который указывал бы на эту патологию. Обычно сочетаются лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторные исследования

  • концентрация билирубина;
  • щелочной фосфатазы;
  • аминотрансферазы;
  • липазы и амилазы.

Изменение концентрации считается диагностически значимым, если забор венозной крови выполнен не позднее 6 часов с момента приступа.

Инструментальные исследования

  • УЗИ органов брюшной полости – определяется расширение холедоха и панкреатического протока. Для уточнения дают жирный завтрак, а затем отслеживают изменение размеров холедоха каждые 15 минут в течение часа. Расширение более чем на 2 мм – явный признак ДСО. Для определения функции панкреатического протока делают пробу с секретином. В норме после введения лекарства проток должен расшириться, но в течение получаса вернуться к первоначальному размеру. Если сокращение заняло более 30 минут, то это тоже признак ДСО;
  • КТ гепатодуоденального отдела – хорошо видны размеры и структура;
  • ЭРХПГ – ретроградная холангиопанкреатография. Метод инвазивный, то есть проникающий непосредственно в сфинктер и протоки. При помощи зонда вводится контраст, далее выполняется рентгенография. Если холедох расширен более чем на 12 мм, а скорость эвакуации контраста превышает 45 минут, то диагноз становится несомненным;
  • Манометрия – прямое измерение тонуса сфинктера. В процессе исследования может использоваться миорелаксант для гладких мышц. Метод технически сложный, имеет много противопоказаний, бывают осложнения, поэтому использование его ограничено.

Лечение

Лечение состоит из нескольких важных методов, которые используются одновременно.

Диета

Это основа хорошего самочувствия, без соблюдения простых правил хорошее здоровье невозможно. Необходимо:

  • 4-разовое питание, ужин непосредственно перед сном – создает условия для полного опорожнения пузыря;
  • ограничение животных жиров (максимум – немного жира в бульоне);
  • полное исключение жареного;
  • большое количество фруктов и овощей в обработанном виде, количество должно быть достаточным для ежедневного стула;
  • употребление отрубей.

Модификация уровня жизни

Это приведение веса тела к физиологической норме, когда ИМТ (индекс массы тела) соответствует возрасту и полу. Обязательная минимальная двигательная активность – ежедневные прогулки, подъем по лестнице, легкий фитнес.

Медикаменты

После холецистэктомии на 24 недели назначаются лекарства – спазмолитики, лучший из которых Дюспаталин, принимают утром и вечером.

Для уменьшения бродильных процессов в кишечнике 1 или 2 раза в год проводится лечение антибиотиками и противовоспалительными средствами, каждый раз разными. Лекарства подбирает лечащий врач, используются Ципрофлоксацин, Бисептол, Энтерол, Тетрациклин и подобные.

После окончания приема антибиотиков назначаются про- и пребиотики: Бифиформ, Хилак Форте и другие.

При запорах используют слабительные, желательно Дюфалак, поддерживающий рост нормальной микрофлоры.

Первое время после операции иногда нужны противокислотные средства (Маалокс, Смекта), пищеварительные ферменты (Креон, Мезим).

Если лабораторные анализы указывают на нарушения в работе печени, используются гепатопротекторы – ЛИВ 52, Гептрал, препараты янтарной кислоты.

Конкретный набор лекарств зависит от клинической картины.

Осложнения болезни и прогноз для жизни

Основное осложнение – хронический панкреатит, вызванный рассогласованием оттока желчи и панкреатического сока.

Прогноз для жизни благоприятный. Если соблюдать правила питания и вовремя принимать медикаменты, состояние стабилизируется, боль и диспепсия уходят.

Сфинктер Одди (sphincter Oddi) представляет собой клапан из мышц, который располагается в дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Он отвечает за прохождение сока поджелудочной железы и желчи в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер Одди устроен таким образом, что он пропускает желчь в только одном направлении и закрывается, чтобы в желчные, панкреатические протоки не попадало содержимое пищеварительного тракта.

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО)

В дуоденальном сосочке находятся 2 протока: желчный и панкреатический. При спазме клапана нарушается его функция по гиперкинетическому типу, отток желчи и сока в органе пищеварительной системе замедляются. Спазм сфинктера Одди – распространенное состояние, которое выявляют гастроэнтерологи, чаще встречается у женщин. Отмечено, что среди людей, которым удалили желчный пузырь, диспепсические расстройства и боли в животе сопряжены с дисфункцией клапана и проявляются у 20% пациентов.

Общие функции сфинктера Одди:

  • препятствовать проникновению содержимого кишечника в протоки билиарной системы;
  • регулировать давление в протоках;
  • контролировать процесс выделения сока поджелудочной железы и желчи.

Сфинктер Одди отвечает за функции и скоординированную работу всей билиарной системы. При поступлении пищи, во время процесса переваривания сфинктер начинает ритмично сокращаться, что является сигналом для открывания протоков, выделения желчи и сока поджелудочной. В норме они открываются практически одновременно. При спазме и нарушении синхронности открытия клапанов выделение желчи замедляется, соответственно, функция пищеварения нарушается.

Дисфункция сфинктера Одди часто сочетается с другими болезнями, влияющими на желудочно-кишечный тракт (синдром раздраженного кишечника).

Развитие заболевания связано с мышечной дискинезией, стенозом (нарушением координированных движений). Болезнь может сочетаться с органическими, функциональными расстройствами у взрослых и детей. К первым относят воспалительные процессы, рубцовые и фиброзные изменения в двенадцатиперстной кишке.

Функциональные причины:

  • болезни гепатобилиарной зоны (печени, желчного пузыря, их протоков);
  • сахарный диабет;
  • гастрит;
  • язвенная болезнь;
  • панкреатит;
  • гипертонус кишечника;
  • прием гормональных средств;
  • лекарственные препараты, влияющие на тонус гладкой мускулатуры;
  • период восстановления после операций по поводу удаления части кишечника, желудка;
  • аутоиммунные болезни;
  • патологии надпочечников, в том числе их недостаточность;
  • заболевания щитовидной железы.

В группу риска по дисфункции клапана попадают люди старше 30 лет, перенесшие операции по поводу удаления тела пузыря (с сохранением протоков), подвергающиеся постоянному стрессу, не придерживающиеся правильного, сбалансированного питания, диеты при заболеваниях ЖКТ.

Симптомы дисфункции сфинктера Одди

Проявление заболевания у детей и взрослых зависит от типа дисфункции. Выделяют 2 варианта нарушения: ДСО по билиарному типу и панкреатический тип. При втором симптомы схожи с признаками панкреатита: боль в области расположения органа (эпигастрия) с иррадиацией в спину, которая уменьшается при наклоне вперед. Симптомы холецистита отсутствуют.

Признаки дисфункции (гипертонуса) по билиарному типу:

  • болевые приступы в правом подреберье, распространяющиеся на область лопатки, спины;
  • тошнота;
  • ломота в теле;
  • иногда рвота;
  • функциональное расстройство кишечника;
  • усиление болевого синдрома после приема жирной, острой пищи.

При билиарном нарушении боль не уменьшается при смене положения тела и приеме антацидов. При нарушении работы сфинктере Одди из-за гипертонуса она возникает преимущественно в ночное время и не сопровождается подъемом температуры.

Часто спазм клапана отмечается у людей после холецистэктомии. После удаления пузыря боль уменьшается, но спустя 1-2 года может снова возникнуть, причем ее сила такая же, как и до холецистэктомии.

Выявлением и лечением заболевания занимаются гастроэнтерологи. Дискинезию по смешанному, билиарному типу устанавливают на основании жалоб и данных лабораторно-инструментальных методов диагностики. Чаще люди предъявляют жалобы на боль в правом подреберье, ее усиление после приема пищи и частое появление в ночное время. По результатам лабораторного исследования в крови отмечают повышение уровня билирубина, амилазы, трансаминаз.

Характерный признак спазма сфинктера Одди – отсутствие симптомов воспалительного процесса, что отмечают при остром холецистите, панкреатите. При исследовании мочи отклонений не выявляют. Данные лабораторного исследования во время приступа и после него различны, то есть некоторые показатели вне приступа находятся в пределах нормы.

Инструментальные методы диагностики:

  1. УЗИ желчевыводящих путей, печени. Главный способ постановки диагноза. При исследовании можно отличить нарушение работы сфинктера от гиперкинетической дисфункции желчного пузыря, провести дифференциальную диагностику с другими болезнями. Во время УЗИ применяют провокационные тесты, до и после них определяют размер общего протока желчного пузыря.
  2. Гепатобилиарная сцинтиграфия. Радиоизотопный способ исследования. В кровь вводят препараты, которые попадают в печень и выводятся в составе желчи. Если функция сфинктера нарушена, их выведение замедляется.
  3. Манометрия сфинктера Одди – эндоскопическое исследование, при котором получают информацию о давлении в клапане, общем желчном протоке, двенадцатиперстной кишке.
  4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Используют, чтобы исключить панкреатит, сдавление сфинктера, наличие камней в общем желчном пути.

Заболевание сфинктера Одди дифференцируют с некалькулезным холециститом, онкологическими заболеваниями, сужением панкреатического, желчного протоков.

Лечение ДСО

При выраженном болевом синдроме диагностику, терапию проводят в условиях стационара, но чаще всего люди находятся на амбулаторном лечении.

Консервативная терапия

Включает в себя диету и ряд лекарственных препаратов:

  • миотропные спазмолитики – для расслабления мышц клапана, снятия спазма (Папаверин, Гимекромон, Дротаверин);
  • холеретики – стимулируют выработку желчи (Аллохол);
  • интерстициальные гормоны – для стимуляции моторики желчного пузыря, кишечника, выработки секрета, ферментов поджелудочной железы, восстановления функциональности данных органов (Холецистокинин);
  • антибиотики – при воспалительных процессах (Энтерофурил);
  • холекинетики – стимуляторы процесса выделения желчи, ферментов в кишечник (сульфат магния, Маннит);
  • антихолинергические средства – их вещества блокируют эффекты ацетилхолина (Метоциния йодид);
  • пробиотики – препараты, которые имеют в составе живые микроорганизмы, положительно влияющие на функцию пищеварительной системы, активность флоры кишечника (Бифиформ).

Врач выбирает основные группы лекарственных препаратов в зависимости от типа дискинезии сфинктера Одди, выраженности клинических проявлений. При диете должны быть исключены жирные, острые блюда, чеснок, лук, алкоголь. Питаться рекомендуют дробно, 5-6 раз в день, малыми порциями, через 2-3 часа, чтобы не нагружать желудок большим количеством пищи.

Хирургическое лечение дисфункции сфинктера Одди

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии, повторении приступов боли, развитии панкреатита переходят к хирургическому лечению.

Противопоказания к оперативному вмешательству:

  • печеночная недостаточность, патологические изменения печени;
  • анемия, в том числе связанная с дефицитом железа;
  • нарушение свертывающей системы крови;
  • тяжелые заболевания сердца;
  • онкологические заболевания;
  • высокий показатель глюкозы крови;
  • ожирение;
  • почечная недостаточность;
  • злокачественная гипертоническая болезнь тяжелой степени.

Указанные заболевания и состояния являются относительными противопоказаниями, то есть операцию проводят после стабилизации, ликвидации противопоказания.

Способы оперативных вмешательств:

  1. Эндоскопическая баллонная дилатация. Альтернатива сфинктеротомии. Инвазивная манипуляция заключается во введении дуоденоскопа и установки канюли в место, где расположен сфинктер Одди, через которую в сфинктере фиксируют баллон. Его раздувают, оставляют в таком расширенном состоянии на 1 минуту, после сдувают и убирают. В результате просвет сфинктера расширяется.
  2. Сфинктеротомия – рассечение дуоденального сосочка. Ее часто выполняют в ходе эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
  3. Стентирование протоков – эндоскопическая операция, при которой в суженный желчный путь устанавливают металлический либо пластиковый стент. Его задача – расширить просвет протока, предупредить повторное сужение, снять проявления спазма.

Другим методом лечения при спазме сфинктера Одди является введение ботулотоксина в мышцы сфинктера, которое позволяет снять чрезмерное напряжение мышечного аппарата органа.

Профилактика дисфункции сфинктера Одди

Специфических профилактических мероприятий, направленных на данное заболевание, не существует. Стоит лишь придерживаться общих правил, которые снижают вероятность развития заболеваний желудочно-кишечного тракта:

  • рационально питаться, включать в рацион фрукты, овощи, крупы;
  • не злоупотреблять алкогольными напитками;
  • отказаться от курения;
  • придерживаться активного образа жизни;
  • по мере возможности избегать стрессовых ситуаций;
  • не злоупотреблять углеводной, жирной пищей и тем более фастфудами.

С целью раннего выявления заболеваний и их лечения, в том числе и желудочно-кишечного тракта, проходить профилактические осмотры.

При своевременной терапии признаки заболевания у взрослых и детей в 90% случаев проходят за несколько дней. При позднем обращении за медицинской помощью консервативная терапия малоэффективна. К тому же частые обострения приводят к развитию осложнений в виде панкреатита, гастродуоденита, желчнокаменной болезни и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Полный текст статьи:

Определение

Итак, дисфункция сфинктера Одди (ДСО) является одним из двух функциональных заболеваний билиарного тракта (второе — расстройство двигательной активности желчного пузыря). Под понятием ДСО подразумеваются моторные расстройства сфинктера Одди приводящие к возникновению интермиттирующей обструкции желчного или панкреатического протоков, основным клиническим проявлением которых является типичный болевой синдром . Существует и другое определение — доброкачественное клиническое состояние некалькулезной этиологии, проявляющееся нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока . Выделяют билиарную и панкреатическую формы ДСО и два вида ДСО — стеноз и дискинезию сфинктера Одди. Мне кажется, что стеноз возникший, например, в результате прохождения через сфинктер Одди конкремента к собственно понятию ДСО относиться не должен. Истинный стеноз, развившийся в результате воспаления и фиброзных изменений, является анатомическим, а не функциональным моторным поражением. С таким же успехом мы могли бы объединить в одну группу заболеваний, например диффузный продольный спазм пищевода и его пептическую стриктуру.

Билиарная ДСО

Чаще всего данная патология выявляется у людей перенесших холецистэктомию, но с сохраняющимся типичным приступами билиарной боли. Одной из гипотез развития, а точнее проявления этого патологического состояния именно после холецистэктомии является потеря резервуарной функции (позволявшей компенсировать повышения давления в желчных протоках) выполнявшейся желчным пузырем . Так же существует мнение о роли пересечения нервных волокон идущих от желчного пузыря к сфинктеру по пузырному протоку . Вопрос о существовании клинически самостоятельной ДСО до операции является дискутабельным. ДСО встречается у 1-2 % пациентов после холецистэктомии . Типичный пациент с данной патологией это женщина 40-60 лет с перенесенной в последние 5 лет холецистэктомией. Выделяют 3 группы билиарной ДСО, каждая из которых обладает определенными клинико-лабораторными критериями .

  • Первый тип: боль билиарного характера, изменение печеночных функциональных тестов (не менее чем в два раза), расширение общего желчного протока более 12 мм, замедление опорожнения контраста более 45 минут.
  • Второй тип: боль билиарного характера и 1-2 из следующих признаков — изменение печеночных функциональных тестов (не менее чем в два раза), расширение общего желчного протока более 12 мм, замедление опорожнения контраста более 45 минут.
  • Третий тип: только типичный приступ желчных болей.

Следует отметить, что в клинической практике преобладают пациенты 3-й группы.

Панкреатическая ДСО

Клинически может проявляться рецидивирующим хроническим панкреатитом. Для этой формы ДСО так же выделены 3 ее типа .

  • Первый тип: боль панкреатического характера, амилаза или липаза в 1,5-2 раза превышает норму, расширение панкреатического протока более 6 мм в головке и 5 мм в теле поджелудочной железы.
  • Второй тип: боль панкреатического характера и 1 из следующих признаков — амилаза или липаза в 1,5-2 раза превышает норму, расширение панкреатического протока более 6 мм в головке и 5 мм в теле поджелудочной железы.
  • Третий тип: только типичный приступ панкреатических болей.

Диагностика

Считается, что «золотым стандартом» диагностики ДСО является манометрия сфинктера Одди . Выполняется манометрия во время РХПГ с помощью специального баллона. Определяется базовый тонус сфинктера и его фазовые сокращения. Патологическим считается давление выше 40 мм водного столба. К другим патологическим признакам относят повышенную частоту волновых сокращений, увеличения числа ретроградных перистальтических волн . Отсутствие снижения давления сфинктера при введении гладкомышечных релаксантов (нитраты, блокаторы кальцевых каналов) так же имеет диагностическое значение. Однако повышенное давление в сфинктере Одди выявляется при билиарной форме в 86 % случаев в 1й группе, примерно в 55 % случаев во второй группе и у 28 % больных третьей группы (билиарный тип) и при панкреатической форме ДСО в 92 %, 58 %, 35 % больных соответственно . Таким образом приходиться признать, что хотя бы у части больных с характерной клиникой постоянного гипертонуса сфинктера не наблюдается. К сожалению метод манометрии в нашей стране малодоступен, дорог и кроме того, ее выполнение связанно с определенным риском развития панкреатита. Что мы можем использовать в реальной клинической практике?

УЗИ. Выполнение УЗИ после назначения пациенту завтрака с высоким содержанием жира (что стимулирует выделение желчи) у пациентов с ДСО приводит к дилатации холедоха в результате повышения в нем давления из-за нарушения оттока. Диагностическим считается увеличение диаметра более чем на 2 мм при измерении его через 45 минут после завтрака. Метод легко доступен практически в любом лечебном учреждении. Его специфичность достигает 97 %, однако чувствительность только 21 % (сравнение проводилось с манометрией) . Кстати, вместо завтрака можно использовать стимуляцию холецистокинином, а для исследования панкреатического протока серетином.

Определенную ценность имеет тест Нарди (Nardi). Он заключается во введении веществ вызывающих спазм сфинктера Одди, например, морфина. Результат считается положительным при воспроизведении характерного болевого синдрома и (или) повышения концентрации ACT, щелочной фосфотазы или ГГТ в крови. Однако этот тест весьма не специфичен .

Существуют сообщения об успешном использовании синцитографии для диагностики ДСО. Однако методика достаточно сложна, да и специфичность с чувствительностью составляют 78 % и 49 % соответственно .

В нашей практике мы в основном используем УЗИ. Кроме того, при выполнении таким больным РХПГ и выявленной стриктуре терминального отдела холедоха или просто замедлении опорожнения желчных путей пациенту даются нитраты. Начало (или ускорение) их опорожнения после введения нитратов по нашему мнению с определенной степенью уверенности позволяет говорить о наличии у больного ДСО. Этот тест в определенной степени помогает дифференцировать анатомические и функциональные изменения сфинктера. В ряде случаев, казалось бы, явные стриктуры терминального отдела холедоха полностью исчезали поле применения нитратов, рубцовые сужения на введение препаратов не реагировали. На рисунках показана типичная для пациентов ДСО картина РХПГ (сужение в терминальном отделе общего желчного протока).

Выявленный на РХПГ билиарно-панкреатический рефлюкс так же позволяет заподозрит эту патологию, особенно при наличии у пациента клиники идиопатического рецидивирующего панкреатита. Картина рефлюкса представлена на следующем рисунке.

Лечение

Подход к лечению таких больных должен быть дифференцирован т.к. группа пациентов весьма гетерогенна. Основным клиническим проявлением синдрома является боль и именно по ее уменьшению можно судить об успехи лечения. Т.к. у ряда пациентов с ДСО возникновение болевого синдрома связанно с приемом жирной пищи и алкоголя рациональным является назначение диеты сходной с таковой при ЖКБ. Медикаментозное лечение заключается в назначении нитратов и блокаторов кальцевых каналов. Например нифидепин доказал свою эффективность в исследовании с плацебо контролем . Нитраты снижают тонус сфинктера Одди у людей и животных , однако контролируемые исследования эффективности этой группы препаратов при ДСО мне не встречались. В последнее время мы пытаемся шире применять спазмолитики избирательно действующие на сфинктер Одди — дицетел и дюспаталин в стандартных дозировках. Они решены не желательных кардиоваскулярных эффектов присущих первым двум препаратам, однако сведений о степени их эффективности при ДСО недостаточно. По личному опыту препараты приводят к облегчению симптомов «билиарной» и «панкреатической» боли у ряда пациентов с дискинетической формой ДСО. Положительный эффект этих препаратов возможно связан и с их действием и на гладкую мускулатуру кишечника, учитывая, что сочетание ДСО с другими дисмоторными расстройствами функционального характера весьма вероятно . Кроме того, положительный клинический эффект иногда дает назначение лиолитической терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты в дозировке 10 мг/кг массы тела в день на 3-6 месяцев. Одним из возможных объяснений положительного результата применения данного препарата является растворение микролитов, не выявляемых при УЗИ.

Эндоскопическая сфинктеротомия (ПСТ). Это весьма эффективное вмешательство значительно облегчающее жизнь больных при условии правильного отбора пациентов. Она абсолютно показана больным 1й группы и пациентам 2-3 групп, при условии повышенного базального давления сфинктера Одди. Такой вывод был сделан на основании исследования эффективности ПСТ у больных разных групп. Так у пациентов 1-й группы положительный эффект от сфинктеротомии наблюдается в подавляющем большинстве случаев и, что интересно, наблюдался даже у пациентов этой группы с нормальным базальным давлением в сфинктере . У больных 2-й группы и с повышенным базальным давлением в сфинктере Одди ПСТ приводила к положительному клиническому результату в примерно 90 % наблюдений, при отсутствии этого критерия вмешательство было малоэффективно . Geenen J.T. et al., рандомизировал пациентов с повышенным и нормальным давлением в сфинктере на ПСТ и «ложную» ПСТ. Процент пациентов с улучшением после настоящей и ложной ПСТ в группе с нормальным давлением существенно не различались (42 % и 33 % соответственно), тогда как у больных с давлением выше 40 мм водного столба сфинктеротомия приводила к гораздо более высокому проценту клинического улучшения, чем ее имитация (91 % и 25 % соответственно) . У пациентов 3-й группы наблюдается наименьшая результативность ПСТ, даже при условии повышенного давления в сфинктере . Т.к. мы в своей работе возможности измерения давления решены, то во 2-й группах мы выполняем ПСТ при выявлении на РХПГ стриктур или замедлении опорожнения холедоха, а так же пациентам этой группы с неэффективной медикаментозной терапией и выраженным болевым синдромом. Больным 3-й группы ПСТ мы стараемся не выполнять (учитывая, что в этой группе процент случаев повышенного базального давления в сфинктере Одди мал и, следовательно, лишь небольшая часть пациентов выиграет от выполнения ПСТ, кроме того, у них более высок риск развития панкреатита и меньшая эффективность ПСТ). Что касается панкреатической формы ДСО, то ПСТ мы выполняем только в случае выявления билиарно-панкреатического рефлюкса.

Хирургическую сфинктеротомию, сфинктеропласику и иссечение сфинктера, описанные в качестве лечения ДСО мы в своей практике не применяли. В любом случае, только манометрические данные, точно верифицирующие ДСО и неэффективность всех вышеописанных методов могут оправдывать такие высоко инвазивные вмешательства.

Введение ботулинового токсина в сфинктер может быть результативным у ряда пациентов . Однако вопрос степени и продолжительности положительного эффекта остается пока открытым.

Конечно, проблема ДСО весьма сложна и далека от своего решения. Необходимо разработать неинвазивные, простые, дешевые и достоверные методы диагностики, эффективное медикаментозное лечение. Здесь были изложены как общемировые подходы к диагностике и лечению данной патологии, так и наши собственные мысли по решению данной проблемы (о правильности последних судить Вам).

Методы лечения ДСО можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

· диета с низким содержанием жира;

· блокаторы кальциевых каналов;

· эндоскопическая баллонная дилатация;

· введение в сфинктер токсина ботулизма;

· установление временного катетера – стента в желчный или панкреатический проток;

Консервативное (неинвазивное) лечение всегда следует начинать с назначения диеты и курса медикаментозной терапии.

Диета должна иметь низкое содержание жира. В пищевой рацион следует добавлять пищевые волокна в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). Овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные).

Фармакотерапия в первую очередь должна быть направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди. С этой целью используют препараты, обладающие спазмолитическим эффектом.

Нитраты. Нитроглицерин используют для быстрого купирования болей, нитросорбит – для курсового лечения. Однако в связи с выраженными кардиоваскулярными эффектами и развитием толерантности они малоприемлемы для длительной терапии ДСО.

Антихолинергические средства, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней и, как следствие, снимающие мышечный спазм. В качестве спазмолитиков используют препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др. Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться ряд общеизвестных побочных эффектов. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных эффектов ограничивает их применение при ДСО.

Блокаторы медленных кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, дилтиазем и другие – вызывают релаксацию гладкой мускулатуры. Они обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь вазодилатирующими, в связи с чем не нашли широкого распространения при лечении ДСО.

Основными недостатками препаратов указанных групп являются:

a. отсутствие селективного эффекта на сфинктер Одди;

b. существенные различия индивидуальной эффективности при лечении ДСО;

c. нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы и всех отделов ЖКТ.

Миотропные спазмолитики снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы препаратов являются папаверин, дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор).

Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является дюспаталин (мебеверин) – антиспастический препарат, обладающий прямым действием на гладкую мускулатуру. Мебеверин обладает избирательным действием на сфинктер Одди. По способности релаксировать он в 20-40 раз эффективнее папаверина.

Кроме того, мебеверин обладает нормализующим действием на кишечник: устраняет гиперперистальтику и спазм двенадцатиперстной кишки, не вызывает гипотонию.

Норморелаксирующий эффект мебеверина обусловлен двойным механизмом его действия.

Во – первых, препарат вызывает антиспастический эффект, блокируя приток ионов натрия и нарушая вход в клетку ионов кальция, что препятствует возникновению деполяризации мембран мышечных клеток и сокращению мышечных волокон.

Во – вторых, снижая наполнение в клеточных депо ионов кальция, мебеверин непрямым образом уменьшает отток ионов калия и соответственно не вызывает гипотонию .

Важное свойство дюспаталина – не действует на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабостъ. Препарат активно метаболизируется при прохождении через печень, и все метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная его экскреция происходит в течение 24 ч после приема однократной дозы. В результате мебеверин не накапливается в организме и даже для пожилых пациентов не требуется коррекция дозы.

Дюспаталин назначается по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день. Лучше принимать за 20 мин до еды.

Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективным действием, является гимекромон (одестон) – фенольное производное кумарина, не имеет свойств антикоагулянтов, обладает выраженным спазмолитическим и желчегонным действием. Гимекромон является синтетическим аналогом умбеллиферона (7-оксикумарина), обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые применялись в фармации как спазмолитические средства.

Механизм действия препарата основан на особенностях его взаимоотношений с ХЦК на различных уровнях билиарного тракта. Одестон вызывает дилатацию ЖП, снижает внутрипротоковое давление и таким образом является антагонистом ХЦК. На уровне сфинктера Одди действует синергично с ХЦК, снижает базальное давление и пролонгирует время открытия сфинктера Одди, тем самым увеличивая пассаж желчи по желчным путям.

Будучи высокоселективным спазмолитиком, одестон обладает также желчегонными свойствами. Холеретический эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Увеличение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула.

Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, что обеспечивают относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке крови, превышающую 1 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальная – от 1 до 3 нед.

Одестон малотоксичен, его переносимость обычно хорошая.

Инвазивные методы лечения рекомендованы пациентам с более выраженной симптоматикой, у которых консервативная терапия не дала положительных результатов. Обычно это случаи ДСО билиарного типа I-II, а также панкреатического типа, протекающие с клиникой рецидивирующего идиопатического панкреатита, вызванных стенозом. Больным показаны сфинктеротомия, гидростатическая баллонная дилатация сфинктера Одди или устанавка стента.

Эндоскопическая баллонная дилатация и установление временных катетеров-стентов составляют альтернативу иссечению сфинктера и папиллосфинктеротомии. Гидростатическая баллонная дилатация приводит к неодинаковым результатам и сопровождается определенным риском развития панкреатита при ДСО. Хотя в неконтролируемых исследованиях упоминается о положительном эффекте баллонной дилатации, действенность этого метода в лечении пациентов с ДСО пока не доказана. В настоящее время его применение ограниченно.

Метод установления временных катетеров-стентов в общий желчный или панкреатический проток целесообразно использовать при нерасширенных желчных протоках, поскольку у них трудно прогнозировать исход папиллосфинктеротомии. Кроме того, высок риск возникновения панкреатита. Установление катетеров-стентов также не принадлежит к категории абсолютно безопасных методов.

Относительно новый (на стадии клинического изучения) метод лечения – инъекция ботулинического токсина (ботокс в дозе 100 мышиных единиц) в большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Через 3-9 мес эффект действия ботулинического токсина исчезает. Ботулинический токсин ведет к обратимому торможению выделения ацетилхолина в локальных двигательных нейронах, в результате чего снижается тонус сфинктера Одди. На сегодняшний день данный метод не имеет широкого распространения в клинической практике.

При неэффективности консервативной терапии большинство пациентов нуждается в эндоскопической папиллосфинктеротомии. У 90% больных с I билиарным типом болезни наблюдается хороший эффект. При II билиарном типе и повышенном базальном давлении сфинктера Одди (по результатам манометрии) эффективность папиллосфинктеротомии достигает 92%.

Частота выявляемых с помощью манометрии нарушений при III билиарном типе болезни вариабельна (7-55%). Положительный эффект возможен только у половины больных, а риск операции высок. Поэтому папиллосфинктеротомия при III билиарном типе практически не используется.

Больные с рецидивирующим панкреатитом, обусловленным ДСО, обычно со стенозом панкреатического сфинктера, также являются кандидатами для проведения папиллосфинктеротомии. Однако из-за высокой частоты осложнений показания к папиллосфинктеротомии при панкреатическом типе ДСО должны ставиться очень взвешенно.

Для профилактики образования желчных сладжей или камней во внепеченочной билиарной системе рекомендуют:

· ограничение (но не исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку при температуре выше 100°С);

· регулярный 4-6-кратный прием пищи;

· добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения (овощи, фрукты, травы) или пищевых добавок (отруби и др.); отруби могут применяться в виде готовых продуктов (каша, хлеб) и патентованных препаратов;

· при избыточной массе тела – медленное ее снижение;

· при использовании низкокалорийных диет (2110 кДж/сут и ниже), голодании или при проведении шунтирующих операций необходимо дополнительное назначение урсодеоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг в сутки;

· обеспечение ежедневного эффективного стула.

Заключение

Хронические болезни желчевыделительной системы занимают одно из центральных мест среди болезней органов пищеварения. В их патогенезе существенное значение имеют нарушения двигательно-эвакуаторной функции ЖП и сфинктеров.

Развитию дисфункции билиарного тракта способствует особенность нейроэндокринной регуляции объединенной деятельности ЖП и сфинктера Одди. Выход желчи в кишку происходит при активном сокращении стенок ЖП и одновременном расслаблении сфинктера Одди.

Основной гормональный регулятор ХЦК вызывает расслабление сфинктера Одди и одновременно сокращение ЖП. Нарушение его выработки или снижение рецепторной чувствительности может привести к дискоординации поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Диагностика функциональных расстройств желчных путей – достаточно трудная задача. Диагноз дискинезии желчных путей устанавливается при наличии клинических симптомов, возможно, связанных с нарушением функции ЖП, при которых не удается выявить структурных изменений желчных путей. В то же время клинические симптомы неспецифичны, а методы диагностики не отличаются надежностью.

В настоящее время среди функциональных расстройств билиарного тракта принято выделять дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктеpa Одди.

Выделение этих двух форм важно из-за разных подходов к их диагностике и лечению.

ЛЕКЦИЯ 28.

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Спазм сфинктера Одди – дисфункция данного сфинктера по гиперкинетическому типу, сопровождающаяся нарушением моторики его структур и оттока желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Основной признак заболевания – рецидивирующие абдоминальные боли, сопровождающиеся диспепсическими явлениями. Информативными методами диагностики являются УЗИ желчевыводящих путей, манометрия сфинктера Одди, динамическая гепатобилисцинтиграфия, ЭРХПГ. В большинстве случаев проводится медикаментозное лечение, которое направлено на купирование боли и устранение спазма. При неэффективности – лечение хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Спазм сфинктера Одди – довольно распространенное в гастроэнтерологии состояние, чаще встречающееся у женщин. Точные статистические данные по этой нозологии отсутствуют, но известно, что среди пациентов, перенесших эффективную холецистэктомию, рецидивирующие абдоминальные боли и диспепсические нарушения, связанные с дисфункцией сфинктеров, сохраняются в 15% случаев. Работа сфинктера Одди обеспечивает скоординированную деятельность всего билиарного аппарата. При сокращении желчного пузыря происходит расслабление мышц сфинктера, и наоборот. Это обеспечивает своевременное поступление ферментов в просвет дуоденума. Изменение синхронной работы сфинктерного аппарата приводит к нарушению оттока желчи, болевому синдрому и диспепсии.

Причины спазма сфинктера Одди

Спазм сфинктера Одди является приобретенным патологическим состоянием, основная причина которого – мышечная дискинезия. По клиническим проявлениям спазм сфинктера Одди напоминает его стеноз, вызванный структурными нарушениями, и часто эти изменения сочетаются. Гипертонус сфинктера обусловлен спазмом мышечных волокон его структур (сфинктеров, окружающих дистальную часть холедоха, панкреатический проток и ампулу канала в области слияния этих протоков). Вследствие этого повышается давление в протоковой системе желчных путей и поджелудочной железы.

Не установлены конкретные причины, вызывающие продолжительный спазм сфинктера Одди; к вероятным факторам относят воспаление большого дуоденального сосочка и дуоденит. Предрасполагает к развитию данной патологии женский пол, возраст 30-50 лет, астеническое телосложение, эмоциональная лабильность, дефицит массы тела.

Симптомы спазма сфинктера Одди

Клиническим проявлением спазма сфинктера Одди являются рецидивирующие боли, локализованные в правом подреберье или эпигастрии, иррадиирующие в спину или область лопатки. Длительность болевого приступа обычно составляет тридцать минут и более, интенсивность может быть значительной, приносящей пациенту страдания. Боль не купируется приемом антацидов, сменой положения тела. Болевой синдром сочетается с диспепсическими явлениями: тошнотой, рвотой.

Характерны частые, но не ежедневные рецидивы, непереносимость жирной пищи. Для спазма сфинктера Одди типично развитие эпизода болей в ночное время, что является критерием исключения данной патологии из ряда других заболеваний с дисфункцией билиарного тракта, а также отсутствие гипертермии во время болевого приступа. Связь болей с приемом пищи у каждого пациента индивидуальная. Чаще приступы возникают через два-три часа после еды. Обычно пациент знает, какая именно пища провоцирует эпизод (острая, жирная).

У многих пациентов с подозрением на спазм сфинктера Одди в анамнезе имеется выполненная холецистэктомия. После хирургического вмешательства обычно выраженность болей в правом подреберье уменьшается, но через некоторое время приступы возобновляются. При этом характер болевого синдрома практически такой же, как и до операции. Чаще всего рецидивы возникают спустя три-пять лет после вмешательства. В ряде случаев сразу после операции боль значительно усиливается; это связывают с удалением резервуара для желчи.

Диагностика спазма сфинктера Одди

Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить у пациента спазм сфинктера Одди по наличию типичных коликообразных болевых приступов при отсутствии холедохолитиаза, стриктур желчного протока, а также негепатобилиарных заболеваний со сходной симптоматикой.

Характерными изменениями результатов лабораторных исследований являются повышение активности билирубина, трансаминаз, амилазы в период приступа. В общем анализе крови отсутствуют признаки воспаления. Анализ мочи без изменений. Характерно различие результатов лабораторных исследований во время эпизода спазма и вне его.

Высокой информативностью обладает УЗИ печени и желчевыводящих путей. Данный метод исследования позволяет дифференцировать спазм сфинктера Одди от гиперкинетический дискинезии желчного пузыря и других заболеваний. В ходе исследования определяется диаметр холедоха до и после провокационных тестов. Также проводится манометрия сфинктера, при этом критерием диагностики является повышение давления выше 40 мм рт. ст. Также в ходе манометрии определяются высокочастотные фазовые сокращения сфинктера, нарушенный ответ на холецистокининовую стимуляцию, ошибочные ретроградные сокращения.

Альтернативой манометрии сфинктера является динамическая гепатобилисцинтиграфия с холецистокининовой пробой. Результаты данного метода исследования в 100% случаев коррелируют с полученными при манометрии результатами, при этом отсутствуют характерные для инвазивной диагностики побочные эффекты. Для исключения стриктур сфинктера, панкреатита, оставшихся в холедохе после холецистэктомии конкрементов, а также для получения желчи выполняется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

Дифференциальная диагностика также проводится с некалькулезным холециститом, стенозом желчного или панкреатического протока, опухолевым процессом. При диагностике данной патологии следует учитывать, что спазм сфинктера Одди очень часто сочетается с другими заболеваниями, которые сопровождаются нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, опорожнения желудка и синдромом раздраженной кишки.

Лечение спазма сфинктера Одди

Терапия данной патологии проводится в амбулаторных условиях, но иногда при выраженной интенсивности болевого синдрома пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии для исключения катастроф в брюшной полости и проведения диагностики. Основными направлениями лечения спазма сфинктера Одди являются расслабление его мускулатуры, купирование боли, нормализация оттока желчи и панкреатического сока. Диетотерапия заключается в исключении жирных и острых продуктов, специй, чеснока и лука. Важна нормализация массы тела, а также отказ от курения.

Для устранения спазма сфинктера Одди назначаются нитраты, антихолинергические препараты (метоциния йодид), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). Ввиду того, что данные лекарственные средства обладают побочными эффектами, а также кардиоваскулярным действием, целесообразно их комплексное применение в режиме малых доз. Также используются спазмолитики (папаверин, пинаверия бромид, дротаверин); достаточной селективностью в отношении сфинктера Одди обладает мебеверин. С целью устранения спазма, достижения желчегонного эффекта, уменьшения билиарной недостаточности назначается гимекромон.

При отсутствии должного результата от консервативного лечения, частых рецидивах болевого синдрома и панкреатитов проводится хирургическое лечение: эндоскопическая сфинктеротомия, временная баллонная дилатация, временное стентирование протоков. Как альтернативный метод применяется ведение в сфинктер ботулотоксина.

Прогноз и профилактика спазма сфинктера Одди

Прогноз при спазме сфинктера Одди благоприятный. В большинстве случаев адекватная длительная консервативная терапия позволяет добиться устойчивого клинического улучшения, при его отсутствии удовлетворительным эффектом обладает сфинктеротомия. Специфической профилактики спазма сфинктера Одди нет. Целесообразно рациональное питание, поддержание оптимальной массы тела, своевременное лечение других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В организме человека нормальное функционирование некоторых органов (желудка, толстого кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы) требует тщательной работы сфинктерного аппарата. В таком случае их содержимое или секрет не попадает преждевременно или в больших количествах в другие отделы организма. Сфинктер Одди является одной из частей этого регуляторного аппарата: он контролирует поступление желчи и панкреатического секрета из фатерова сосочка в полость двенадцатиперстной кишки. Нарушения в работе сфинктера чреваты расстройствами пищеварения, а также повреждением тканей в органах ЖКТ, поэтому важно знать о мерах диагностики дисфункции, ее терапии и профилактике.

Роль сфинктера Одди

Сфинктер Одди – структура округлой формы, образованная гладкой мускулатурой. Расположен сфинктер в основании большого дуоденального сосочка, открывающегося на внутренней поверхности слизистого слоя двенадцатиперстной кишки. В фатеров сосок впадают крупные желчные и поджелудочные протоки. Они образуют общий канал, по которому движется смешанный секрет, состоящий из желчи и панкреатического сока.

Сфинктер регулирует поступление секрета в полость кишечника.

Гладкая мускулатура иннервируется вегетативным отделом нервной системы. При эвакуации пищевых масс из желудка в полость двенадцатиперстной кишки нейроны отправляют сигнал к мышечным клеткам сфинктера Одди, и они расслабляются (в другое время клетки должны находиться в постоянном тоническом напряжении), пропуская смешанный секрет в кишку. В течение 30-80 секунд сфинктерный аппарат работает как насос, интенсивно выделяя желчь и панкреатический сок.

После того, как порция смешанного секрета поступила в тонкий кишечник, гладкая мускулатура снова приходит в тонус и сфинктер закрывается. Это создает препятствие для попадания пищевых масс в желчные протоки или каналы поджелудочной железы, где они могут вызвать разрушение тканей из-за повышенной кислотности. Но даже в тоническом состоянии сфинктер закрыт не полностью, в норме он пропускает в час от 10 до 18 капель смешанного секрета в полость тонкой кишки.

Нарушение работы сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди – патологическое состояние, при котором нарушается нормальное функционирование сфинктерного аппарата, возникает частичная или полная непроходимость желчных и панкреатических каналов в области фатерова сосочка. Расстройство может иметь разную природу:

  • спазм гладкой мускулатуры;
  • часть постхолецистэктомического синдрома (осложнение после холецистэктомии);
  • осложнение заболеваний желчного пузыря и его протоков, а также поджелудочной железы и ее каналов.

Спазм гладкой мускулатуры

Спазм сфинктера Одди – функциональный тип нарушения в работе гладкой мускулатуры, приводящий к постоянному повышенному тонусу. Из-за него не происходит расслабления сфинктерного аппарата, и смешанный секрет не выделяется в двенадцатиперстную кишку.

Причиной этой патологии является мышечная дискинезия, спровоцированная воспалением тканей фатерова сосочка, дуоденитом, инфекциями холедоха. Существуют факторы, которые увеличивают вероятность того, что возникнет спазм сфинктера Одди:

  • женский пол;
  • возраст от 35 лет;
  • дефицит массы тела;
  • холецистэктомия;
  • хронический панкреатит;
  • астеническое телосложение.

Билиарный синдром

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря, которая необходима в случае хронического холецистита, желчнокаменной болезни и при некоторых других патологиях. Операция требует предельной точности, так как при низком качестве вмешательства велик риск возникновения воспалительного процесса или занесения инфекции.

После холецистэктомии (даже в тех случаях, когда операция была проведена качественно) у пациента может возникать билиарный синдром. Для этого состояния характерны боли в правом подреберье, снижение аппетита, частая тошнота, нарушения пищеварения, а также дисфункция сфинктера Одди.

Другие причины

Здоровье поджелудочной железы, желчного пузыря и сфинктера Одди тесно связаны, так как три эти структуры объединены системой протоков, по которым легко распространяется инфекция и воспалительные процессы. При панкреатите, холецистите, бактериальных или вирусных заболеваниях, холангите и других расстройствах может нарушаться нормальная функция сфинктерного аппарата, по мере осложнения болезней-предшественников будет усугубляться дисфункция сфинктера.

Симптоматика дисфункции сфинктера

Когда развивается недостаточность сфинктера Одди, больной начинает замечать разные ее признаки. Главный симптом, которым характеризуется это заболевание – приступы сильных или умеренных болей, длящиеся от 15 до 30 минут. Боли могут быть ассоциированы с приемами пищи, но не всегда.

Кроме того, распознать дисфункцию сфинктера Одди можно по постоянной тяжести в животе, диспепсии, болезненному пищеварению, проблемам со стулом.

Еще один симптом, вызванный дисфункцией сфинктерного аппарата, который не всегда связывают с ней, – это невротические расстройства. Они возникают из-за того, что нарушается проводящая способность нейронов вегетативной системы.

Диагностика дисфункции сфинктера Одди

Грамотное исследование состояния сфинктера Одди при подозрении на его дисфункцию поможет точно поставить диагноз и начать лечение. В диагностический комплекс входят разные процедуры:

  • ультразвуковая диагностика;
  • гепатобилиарная сцинтиграфия;
  • манометрия;
  • эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;
  • лабораторные анализы.

Ультразвуковое исследование позволяет определить функциональный тип расстройства работы сфинктера Одди. Пациент принимает специальное вещество-стимулятор, после этого врач наблюдает за динамикой сокращений и расслабления, а также выясняет расположение желчных и панкреатических протоков в фатеровом сосочке.

Гепатобилиарная сцинтиграфия – метод диагностики, при котором пациенту вводят препарат с изотопами. После этого определяются степень его поглощения гепатоцитами и скорость выведения вместе с желчью.

Манометрия дает возможность измерить давление в сфинктере Одди с использованием водно-перфузионного катетера или аппарата с твердотельным прибором для контроля давления, вводимого через желчевыводящий проток или канал поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – диагностическая мера, позволяющая исключить другие заболевания, затрагивающие исключительно желчный пузырь или поджелудочную железу. Такая необходимость возникает из-за того, что иногда их симптоматика совпадает с признаками дисфункционального расстройства работы сфинктера.

Помимо аппаратной диагностики, необходимо отследить биохимический и функциональный состав крови и желчи, так как иногда нарушение в работе сфинктера Одди может быть связано с изменением физических или химических свойств биологических жидкостей.

Перед началом терапии врач должен точно определить, какой характер носит заболевание сфинктера Одди (функциональный, билиарный и другой). Методы лечения в каждом случае будут отличаться.

Лечение дисфункции сфинктера Одди

После диагностики и постановки точного диагноза можно начинать лечение дисфункции сфинктера Одди. Нет универсальной схемы терапии, для каждого пациента она подбирается индивидуально в зависимости от причины расстройства, физического состояния больного и других факторов.

При спазме сфинктера назначают спазмолитическое средство, например, Дюспаталин.

Оно будет мягко снижать тоническое напряжение в мышечных клетках, регулируя работу ионных каналов, и просвет сфинктерного аппарата сможет расширяться. Но длительное употребление таких медикаментов не решит причину расстройства – это лишь временная мера.

Если причиной дисфункции сфинктера Одди послужил холецистэктомический синдром, то больному прописывают комбинированную терапию. Она предусматривает использование обезболивающих препаратов, спазмолитиков, медикаментов для поддержки функционирования желчных протоков и печени, а также специфическую диету.

Когда расстройство возникает из-за развития заболеваний желчного пузыря или поджелудочной железы и их протоков, для лечения дисфункции необходимо сначала провести терапию болезней-предшественников.С этой целью используются различные медикаменты, например, при остром бактериальном холецистите это могут быть антибиотики, при панкреатите – препараты для поддержания функции поджелудочной железы, а при холангите – противовоспалительные средства.

Иногда ни один препарат, процедура или диета не помогают справиться с дисфункциональным расстройством сфинктера Одди. В таком случае пациенту назначают оперативное вмешательство – сфинктеропластику. Такая серьезная мера используется, только когда просвет сфинктерного аппарата сужен бесповоротно. После сфинктеропластики пациент несколько месяцев находится под присмотром врачей, пока полностью не восстановится функционирование мускулатуры. В случае осложнений назначается повторная операция.

Четкие профилактические меры для предупреждения дисфункции сфинктера Одди не разработаны, так как спонтанно заболевание возникает редко. Чтобы избежать возникновения расстройства, стоит обращать внимание на факторы, провоцирующие его.

Во-первых, важно отслеживать общее состояние здоровья, поддерживая нормальную массу тела, избегая частого употребления продуктов с высоким содержанием холестерина, трансжиров и сахара. Во-вторых, после холецистэктомии или при склонности к возникновению заболеваний поджелудочной железы, печени и желчного пузыря человек должен соблюдать диету.

Следует отказаться от вредных привычек, снизить уровень физических и психических нагрузок.

Дисфункциональное расстройство работы сфинктера Одди нарушает процесс пищеварения, ведет к частичному или полному перекрытию просвета желчевыводящих и панкреатических протоков. Заболевание бывает разных типов, классификация связана с причиной его возникновения: функциональное нарушение, постхолецистэктомический синдром, болезни-предшественники и другие. При появлении симптомов дисфункции стоит обратиться к гастроэнтерологу и пройти диагностику. Терапия расстройства сфинктера Одди назначается в зависимости от его причины – это могут быть медикаменты, терапевтические процедуры или оперативное вмешательство.

Интенсивность усвоения питательных элементов во многом зависит от своевременного и рационального поступления желчи и ферментов в кишечник. Слаженность этих функций зависит от сфинктера Одди, располагающегося у ЖП и регулирующего этот процесс. Это мышечный клапан, который в результате расслабления и сжатия должен выделять желчь из протоков и секрет поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. При нарушениях в его работе возникают заметные патологические изменения, организм не может нормально функционировать.

Характеристики патологического состояния

Дисфункция сфинктера Одди это расстройство его естественной моторики, при котором наблюдается неконтролируемое выделение желчного или панкреатического секрета. Состояние проявляется в двух формах: стеноз и дискинезия. Провокаторы – различные, это могут быть функциональные и органические патологии, имеющие значимую взаимосвязь. В отдельных случаях дискинезия проявляется на фоне онкологических процессов.

Пациентов с дисфункцией сфинктеров Одди (ДСО) делят на две группы. Для стеноза характерно существенное уменьшение сфинктера в диаметре, сжатие его просвета. Причины формирования дисфункции сфинктера Одди – хронические болезни органов пищеварительной системы или билиарного тракта. При дискинезии нарушается естественная сократительная способность органа, он хаотично увеличивается или уменьшается под действием прилагаемого давления. Мышцы сокращаются, когда того не требует организм, происходит заброс желчи в кишечник в момент, когда пищи нет.

Дисфункция сфинктера Одди часто прогрессирует у пациентов после операции по поводу удаления желчного пузыря.

Наблюдается спазм сфинктера, реже проявляется его недостаточность. В первом случае состояние опасно резким повышением давления в желчных и панкреатических протоках. Во втором случае секрет беспрепятственно и неконтролируемо проникает в двенадцатиперстную кишку. Важно отметить, что на теле сфинктер Одди не виден.

Классификация: существующие формы

В дуоденальном сосочке расположено 2 протока: панкреатический и желчный. Если возникает спазм клапанов, нарушается его функция по гиперкинетическому типу. Отток желчного секрета и сока заметно замедляется. Отдельное состояние, определяемое как спазм сфинктера, чаще выявляют у женщин ввиду изменений гормонального фона, у пациентов перенесших удаление желчного пузыря и у больных с хроническими диспепсическими расстройствами.

Чтобы разобраться в существующих формах патологии надо выделить общие функции сфинктера Одди:

  • блокировка проникновения содержимого кишечника внутрь протоков билиарной системы;
  • регуляция давления внутри желчных путей;
  • контроль выделения сока поджелудочной и желчи.

Следовательно, сфинктер Одди – небольшой, но очень важный орган, отвечающий за функции и работу всей билиарной системы. После попадания пищи, во время ее переваривания происходят его ритмичные сокращения, вынуждающие протоки открыться, пропустить желчную кислоту и панкреатический сок.

Билиарный ДСО

Согласно принятой классификации существует три типа дисфункции сфинктеров Одди по билиарному типу:

  1. В первом случае наблюдаются функциональные расстройства в работе органа. Пациента беспокоит острая симптоматика, возникают боли в правом подреберье и подложечковой области. Приступ длится около 20 минут, спастические, а потом симптомы затухают. Для обнаружения проблемы проводится исследование работоспособности с применением контрастного вещества. При патологии оно будет выводиться медленно, при условии расширения протоков желчного.
  2. При втором типе заболевания также наблюдаются приступы боли, возможны диспепсические расстройства. Диагностировать проблему помогает манометрическое исследование, выявляющее дисфункцию в 50-65% случаев. Нарушения при этом могут быть функциональными и структурными.
  3. При патологии третьего типа, у человека проявляются ощутимые болевые приступы, но объективные нарушения при использовании инструментальных методов диагностики не могут быть обнаруженными. Дисфункция преимущественно функциональная, выявляется при использовании манометрической методики.

В отдельных случаях возможно смешанное течение, то есть у больного одновременно диагностируют билиарную и панкреатическую дисфункцию.

Панкреатическая ДСО

При панкреатическом нарушении работоспособности сфинктера Одди пациент ощущает боли, характерные для патологий поджелудочной железы. Чаще всего они приступообразные, колющие или режущие. Интенсивность достигает пика и задерживается в нем в течение 30 минут. Боль заметно стихает при наклоне туловища вперед. У больных выявляют заметное повышение концентрации амилазы и липазы в сыворотке крови. В ходе манометрии диагноз подтверждается не более чем у половины пациентов.

Что провоцирует болезнь, группа риска

Становится понятно, что развитие дисфункции сфинктера Одди тесно связано с мышечной дискинезией и стенозом. Часто патология протекает сочетанно с органическими и функциональными расстройствами. Прогрессирует независимо от возраста больного, диагностируется у детей, но основное число пациентов – взрослые люди, в возрасте старше 50 лет. К перечню органических причин относят воспалительные процессы, рубцовые и фиброзные изменения в ДПК.

Основные функциональные причины дисфункции сфинктера Одди:

  • болезни печени и билиарного тракта;
  • сахарный диабет с декомпенсацией;
  • гастрит и другие болезни органов пищеварения;
  • панкреатит, повышенный тонус кишечника;
  • продолжительный прием гормональных препаратов и комбинированных пероральных контрацептивов женщиной;
  • прием средств снижающих тонус гладкой мускулатуры;
  • болезни надпочечников, их недостаточность;
  • аутоиммунные заболевания;
  • серьезные нарушения в работе поджелудочной железы.

В группу риска развития дисфункции попадают люди в возрасте старше 30 лет, перенесшие удаление желчного пузыря с сохранением желчных протоков. Вероятность возрастает, если пациент постоянно контактирует со стрессами, неправильно питается, нарушает диету.

Клиническая картина

Симптомы у детей и взрослых при дисфункции сфинктера Одди будут различаться в зависимости от типа имеющейся дисфункции. При панкреатической форме заболевания пациента беспокоят периодические боли в области эпигастрии, они способны отдавать в спину. Интенсивность достаточно снижается при совершении наклона вперед. Симптомы холецистита при этом отсутствуют.

При расстройстве билиарного типа проявляются следующие признаки:

  • болевые приступы в правом подреберье, охватывающие область спины, лопаток;
  • тошнота, приступы рвоты;
  • ломота в теле, общая слабость, повышенная утомляемость;
  • расстройства кишечника;
  • приступ сильной боли при приеме вредной еды.

При билиарном поражении интенсивность болевого синдрома не зависит от положения тела и не устраняется при приеме антацидов. При нарушении работоспособности сфинктера Одди острые приступы преимущественно приходятся на ночь, редко сопровождаются повышением температуры тела. Часто спазм клапана возникает после удаления желчного пузыря. Сразу после операции боль становится менее интенсивной, но через 1-2 года может проявиться вновь.

Диагностические приемы

Лечение и обнаружение патологии – прерогатива гастроэнтерологов. При дискинезии по смешанному и билиарному типу, диагноз устанавливают на основании жалоб больного. Он подтверждается лабораторной и инструментальной диагностикой. В большинстве случаев люди жалуются на то, что боль в правом подреберье проявляется после приема пищи, усиливается вечером и в ночное время. Лабораторные исследования подтверждают заметное повышение концентрации билирубина, амилазы и трансаминаз.

При спазме сфинктера Одди отсутствуют симптомы, характерные для воспалительных процессов, проявляющиеся при панкреатите и холецистите. При исследовании мочи, отклонения не выявляют, показатели находятся в допустимых пределах.

Перечень используемых инструментальных методик:

  1. УЗИ брюшной полости, желчных путей и печени. Основной метод, позволяющий поставить точный диагноз и дифференцировать его от других патологий. При этом методе можно провести провокационный тест, позволяющий выявить размеры общего желчного протока пузыря.
  2. Гепатобилиарная сцинтиграфия. Популярный радиоизотопный метод исследования. В кровь пациента вводят препараты, попадающие в печень и выводящиеся в составе желчи. Если нарушаются функции, выведение замедляется.
  3. Манометрия. Популярное эндоскопическое исследование, позволяющее получить информацию о давлении в клапане, общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке.
  4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография . Позволяет обнаружить предпосылки разных заболеваний гепатобилиарной системы, исключить панкреатит и механическое сдавливание сфинктера. Методика позволяет обнаружить конкременты, уточнить их количество.

По проявлениям дисфункция сфинктера Одди схожа с некалькулезным холециститом, онкологическими процессами, сужением желчного и панкреатического протока. Применяются инвазивные и неинвазивные методы диагностики.

Основные правила лечения

Лечение дисфункции сфинктера Одди основано на комплексном подходе. Пациенту назначают медикаменты, действие которых направлено на устранении болевого синдрома и снятии симптомов диспепсии. Для достижения улучшения необходима диета, больного ждут жесткие ограничения рациона.

Основная цель воздействия – устранение билиарной недостаточности. Болевые ощущения снимают релаксантами, действующими на гладкую мускулатуру. В запущенных случаях применяются миотропные спазмолитики. Важно учитывать, что восстановление нормального самочувствия возможно лишь при комплексном подходе. Если какие-либо правила проигнорировать, лечение не даст результата.

Медикаментозная коррекция

Препараты следующих групп призваны улучшить самочувствие больного:

  • миотропные спазмолитические средства;
  • препараты, стимулирующие выработку желчи;
  • интерстициальные гормоны, стимулирующие моторику желчного пузыря;
  • ферменты поджелудочной железы;
  • антибактериальные препараты (при обнаружении воспалительного процесса);
  • пробиотики с живыми микроорганизмами.

Надо учитывать, что только врач сможет подобрать схему, обеспечивающую полноценное восстановление после подтверждения диагноза пациента. Режим дозирования медикаментозных средств устанавливается индивидуально, с учетом выраженности клинических симптомов. Возможна терапия в домашних условиях при стабильном самочувствии. Применение народных средств не рекомендуется.

Режим питания

Правильное питание является залогом скорейшего восстановления при различных болезнях органов брюшной полости и пищеварительного тракта. В первую очередь из повседневного меню убирают жирные блюда и трудно перевариваемую пищу. Лучше выбирать продукты с максимальным содержанием растительных волокон и клетчатки. Если состояние больного расценивается как нестабильное, стоит отказаться от употребления сырых овощей и фруктов, их нужно варить ил запекать.

При дисфункции сфинктера Одди больным запрещено голодать. Есть надо часто, но небольшими порциями. Не стоит выдерживать интервал между сном и приемами пищи. Ночной голод способен провоцировать обострение из-за застоя желчи. Больным надо стараться пить больше чистой воды.

Деконтаминирующая терапия

Лечение заключается в использовании невсасывающихся кишечных антибактериальных препаратов и антисептиков. Возможно применение пребиотиков и пробиотиков, положительно действующих на функции печени и поджелудочной. В отдельных случаях назначается псиллиум и другие препараты, содержащие в составе пищевые волокна.

Оперативное воздействие

Если положительный эффект от медикаментозной терапии не проявляется, пациента продолжают беспокоить болевые приступы, выявляют показания к хирургическому лечению. Перечень основных противопоказаний к оперативному вмешательству:

  • острая печеночная недостаточность;
  • патологические изменения в строении печени;
  • анемия, проявляющаяся совместно с недостатком железа;
  • тяжелые пороки сердца и его болезни;
  • нарушения свертываемости крови, близкие к гемофилии;
  • наличие онкологических заболеваний неуточненной стадии;
  • высокие показатели глюкозы крови;
  • ожирение (противопоказание для лапароскопии);
  • почечная недостаточность;
  • осложненная гипертоническая болезнь.

Перечисленные заболевания в ряде случаев, когда состояние пациента рассматривается, как тяжелое не считают противопоказаниями. Операцию проводят, но предпринимают меры по профилактике осложнений.

Популярны следующие операции:

  1. Эндоскопическая баллонная дилатация. Прямая альтернатива радикальной сфинктеротомии. Операция заключается во введении дуоденоскопа и установки канюли в место расположения сфинктера Одди. Через отверстие фиксирую баллон, разжимают клапан, в расширенном состоянии сфинктер оставляют на 1 минуту, а затем сдувают, и убирают его. В результате подобной манипуляции, просвет заметно увеличивается.
  2. Сфинктеротомия. заключается в рассечение дуоденального сосочка. процедуру часто выполняют в ходе классической эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
  3. Стентирование протоков. Простая эндоскопическая техника, при которой в суженный желчный путь вводят пластиковый или металлический стен. Основная задача оборудования расширить сфинктер и предотвратить повторный спазм.

В отдельных, неосложненных случаях в спазмированный сфинктер вводят ботулотоксин. Вещество позволяет устранить напряжение мышечного аппарата.

Первая помощь при приступе в домашних условиях

Правила оказания первой помощи пациенту при приступе на фоне имеющегося холецистита или панкреатита будут отличаться. При воспалении желчного пузыря, то есть дисфункции сфинктера Одди по билиарному типу надо принять лежачее положение, выпить спазмолитик и приложить на очаг болезненности холодный компресс. Если поражение протекает по панкреатическому типу. Применяются те же приемы, но больной может принимать положение тела, в котором ему удобно.

Следует помнить, что обратиться к врачу и пройти обследование следует обязательно, в противном случае избежать необратимых последствий не получится. В первые 2-3 дня после приступа надо соблюдать голодный режим, после допустимо введение в рацион щадящих блюд в ограниченных количествах.

Вероятные осложнения

На фоне неконтролируемого течения проблемы часто ухудшается самочувствие пациента. Возможен рецидив хронических заболеваний. При ДСО часто прогрессирует холангит, желчекаменная болезнь, панкреатит и гастродуоденит. Дисфункция сфинктера Одди прогрессирует быстро, часто становятся причиной серьезного болевого синдрома, нередко для восстановления нормального самочувствия требуется операция.

Профилактика ДСО

Четко определить перечень норм и правил, позволяющих предупредить развитие патологии невозможно. Надо придерживаться основных рекомендаций, направленных на оздоровление желудочно-кишечного тракта:

  • полноценно питаться, в меню должны присутствовать фрукты, овощи, крупы;
  • отказаться от употребления любого алкоголя и курения;
  • питаться дробно, часто но небольшими порциями;
  • есть пищу комфортной температуры;
  • соблюдать режим и избегать стрессов;
  • пить больше чистой воды;
  • полностью исключить из меню фаст-фуд.

Надо учитывать, что наилучший прогноз на выздоровление получают пациенты, у которых проблема была обнаружена на раннем этапе. Часто в этом случае проблема не проявляется симптоматически и выявить ее можно в ходе планового осмотра. Отказываться от их прохождений – не следует.

При полноценном контроле и своевременном обращении больного к врачу, дисфункция сфинктера Одди быстро устраняется. Лечение занимает 1-2 недели, а потом пациент возвращается к нормальной жизни. Главное не игнорировать рекомендации доктора. В запущенных случаях ДСО провоцирует развитие разных болезней желудочно-кишечного тракта и сложно поддается лечению.