Литоэкстракция камней

Что такое литоэкстракция? Происходит от греческого (камень вынимать). Представляет собой инструментальный метод удаления конкремента из мочевых путей без его разрушения. Чаще извлечение происходит из мочеточников. При этом используются специальные корзинки и петли для захвата камня.

Вся процедура осуществляется с большой осторожностью под рентгеновским и ультразвуковым контролем. Резекция происходит из нижней части трубки (условно разделенную на три).

Эндоскопическое удаление камней в почках

Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических. Благодаря современным методам лечения с использованием инструментов операции по удалению экскрементов стали менее травматичными по сравнению с открытыми, имеют ряд преимуществ:

  • Отсутствие больших разрезов на коже, что исключает наличие рубца.
  • Незначительный болевой синдром после операции.
  • Короткий период реабилитации. Во время процедуры внутренние органы мало травмируются, идет быстрое их заживление.
  • Сводится к минимуму риск осложнений.

Несмотря на преимущества ее не всегда можно применить. Есть ряд условий, которые надо учитывать:

  • Размеры и состав камней.
  • Расположение.
  • Наличие сопутствующих патологий.
  • Инфекции мочевыделительной системы.

Проведение операции

Существует два вида инструментов – один вводится в почку (нефроскоп), другой в мочеточник (уретропиелоскоп). Они бывают – гибкими и жесткими.

Аппараты имеют оптические системы, которые позволяют контролировать весь процесс и различные приспособления (экстракторы), которые производят удаление.

Для извлечения из почек – щипцы-захваты, имеющие разные названия – «куриная лапка», «аллигатор». Если литоэкстракция камней невозможна без серьезных осложнений, то вначале происходит их дробление (уретеролитрипсия).

Деление идет разными методами:

  • Механическое (контактная литотрипсия).
  • Ультразвуковое.
  • Лазерное.
  • Гидравлическое.

Виды операций

Удаление камней возможно с помощью инструментов, которые вводятся в организм двумя способами:

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) проходит под спинальной анестезией. На коже делаются надрезы, необходимые для введения оборудования.

Проколом иглы берется пункция. Затем расширяют отверстие до нескольких миллиметров. С помощью аппарата камень удаляется или дробится.

Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия с литоэкстракцией осуществляется введением трубки через канал к мочеточникам. С помощью лазерного луча они разрушаются и удаляются.

Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией . В дословном переводе –»через кожу». Показания к применению:

  • Крупные экскременты.
  • Сильные боли.
  • Непроходимость мочеточников.
  • Нарушение функций почек.
  • Инфицирование камней.
  • Коралловидные образования.

Перкутанный метод делается в два этапа и длится около полутора часов:

Вводится тонкий катетер в мочеточник прямо в почечную лоханку, затем контрастный препарат или углекислый газ, чтобы определить границы чашечки на мониторе. При необходимости устанавливается стент.

Затем делают надрез (около 8 мм), ставится игла, через которую протягивают проводник. Это место расширяют и устанавливают нефроскоп. Специальный инструмент – литотриптер дробит камень и извлекает его части.

При любой манипуляции нужен изотонический раствор, чтобы на мониторе было хорошо видно течение процедуры. После операции, чтобы избежать риск развития инфекционного заболевания в организме оставляют дренажи – нефростому или уретральный катетер.

Через 3-4 дня повторяют рентген, для определения состояния и наличия оставшихся экскрементов. В случае положительного результата дренажи убираются. Реабилитация проходит в 2-3 раза быстрее, чем на открытом органе.

Осложнения


Методы литотрипсии и литоэкстракции (дробления и выведения), влекут за собой последствия. Самое серьезное — перфорация, проникающее ранение мочеточника. Назначаются антибиотики, в тяжелых случаях полостная операция.

Перкутанная нефролитолапаксия, когда неправильный уход за нефростомой, может стать источником инфекции. Очень редко бывает повреждена паренхима почки, появляются кровотечения.

Техника ТУР, при неправильном введении аппарата повреждает мочеточник, недостаточно разрушант образования, вызвает воспаление и инфекцию.

Камни в желчном пузыре

Наличие экскрементов в холедохе (более 10см) перед тем как их извлекать, следует раздробить.

Существуют малоинвазивные инструментальные методы:

  • Чрезкожнаячрезпеченочная холангистомия (ЧЧХС) с наружным или внутренним очищением.
  • Литоэкстракция желчного пузыря.
  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией (ЭПСТ).

Хирургические:

  • Дренирование через холицестомическое отверстие.
  • Лапароскопическое очищение холидоха.
  • Реконструкция протоков.

В терапии проблем желчного, имеют преимущество малоинвазивные технологии, эндоскопические методы (ЭРХПГ). Благодаря которым возможно лечение с малой травматичностью и большим терапевтическим эффектом.

Терапия выбирается индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, квалификации врача. Эндоскопическая папиллосфинктеромия и литоэкстракция желчного протока является средством устранения желтухи, вызванной:

  • Гнойным холангитом.
  • Камнем, перекрывающим выход желчи.
  • Сужением БДС (стенозирующий папиллит).

Это первый этап устранения патологии. Если конкременты не превышают в размерах диаметр протока, их можно удалить, восстановив пассаж желчи в 12 перстную кишку. Такая ситуация возникает у большинства пациентов.

Процесс нормализации состоит в извлечении камней. Надо расширить выходной отдел (дуоденальный сосочек). Его рассекают по продольной складке, специальной иглой под действием электротока.

Небольшой выходит сам. Если диаметр не позволяет продвигаться самостоятельно, его извлекают при помощи специальной корзинки (литоэкстракция).

Проходит под наркозом. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), комбинированный метод, сочетающий эндоскопию с рентгеноскопическим обследованием.

Препарат вводится в просвет двенадцатиперстной кишки к большому дуоденальному сосочку. В желчные и панкреатические пути, вводится контрастное вещество, для получения изображения.

Перед исследованием делается успокоительный укол и местная анестезия. Через желудок, двенадцатиперстную кишку аппарат вводится в желчную и поджелудочную железу (протоки) добавляется контрастное вещество.

В случае обнаружения сужения или камней делают манипуляции по устранению патологии и нормальной проходимости. Для этого используют специальные инструменты, проводится разрез с помощью электричества они извлекаются.

Таким путем удаляют 90% камней из желчного протока. Это дает возможность пациентам быстро выздоравливать после процедуры. Цены зависят от клиники и течения заболевания.

Отзывы

Николай 49

В желчном был большой камень, который не давал выходу желчи. Сильно мучился, были боли, тошнота. Долго не решался на операцию. Мне предложили сделать литотрипсию, без всякого разрезания. Согласился и ни о чем не жалею. Реабилитация прошла быстро, чувствую себя отлично.

Марина 54

У меня мочекаменная болезнь. Долго удавалось держать все под контролем. На УЗИ определили в мочеточнике камень небольшого размера, но он частично закрывал просвет. Решилась на литоэкстракцию. Знакомая перенесла такую операцию и очень довольна. Камень не дробили, а просто достали. Уже дома и хорошо себя чувствую.

При мочекаменной болезни характерно образование камней в почках мочеточниках и мочевом пузыре. Причин, влияющих на ее возникновение достаточно много. Это и нарушение обмена веществ, и нарушение оттока мочи вследствие различных сопутствующих заболеваний. А камни – это уже характерное следствие мочекаменной болезни. Но как бы там ни было, лечение данной болезни начинается именно тогда, когда уже образовавшиеся конкременты начинают в значительной степени досаждать пациенту.

Образование камней в мочеточнике

Образование камней происходит, как правило, в почках. В мочеточники они попадают из лоханок почек вместе с оттоком мочи. При наличии камней в мочеточниках основным симптомом является почечная колика. Мелкие конкременты из мочеточника попадают в мочевой пузырь и выводятся из организма естественным путем, либо с применением консервативной терапии. При этом следует знать, что чем ниже в мочеточнике располагается камень, тем существует наибольшая вероятность его самостоятельного выхода.

Уратные камни можно вывести из мочеточника, путем их растворения в веществах, способствующих снижению кислотности мочи – с помощью так называемой литолитической терапии.

Камни, диаметром более шести миллиметров самостоятельно вывести наружу из мочеточника невозможно. В таких случаях прибегают к их удалению при помощи различных хирургических методов.

Большие камни мочеточников, диаметром более пяти миллиметров необходимо удалять даже тогда, когда они не доставляют какого-либо физического дискомфорта. Особенно, если они расположены в средних или верхних отделах внутреннего органа. Это связано с несколькими важными моментами.

Во-первых, наличие камня в мочеточнике всегда приводит к появлению почечных колик, характеризующихся острой резью и болью. Во-вторых, камни в мочеточниках являются основным препятствием для нормального оттока мочи. Даже если при этом не наблюдается полная закупорка мочеточника, наличие конкремента является причиной повышенного давления и неестественного расширения мочевыводящих путей. Что может привести к гидронефрозу – расширению почечных лоханок. А это прямой путь к разрушению паренхимы почки.

Также нарушение оттока мочи и замедление ее вывода из организма чревато другим опасным заболеванием – пиелонефритом, для которого характерно наличие инфекционно-воспалительного процесса в мочевыделительной системе.

Методы обследования и диагностики, показания к удалению камней

Для того, чтобы точно знать какого размера конкременты образовались в мочеточнике, а также проверить возможные нарушения выделительной функции, специалист уролог назначает в обязательном порядке полное клиническое обследование пациента, включающее в себя:

  • УЗИ, при котором возможно определить размеры конкремента;
  • рентгенограмму почек;
  • внутривенную урографию, при которой можно определить наличие нарушений оттока мочи;
  • общий анализ мочи;
  • бакпосев мочи и микроскопию мочевого осадка;
  • общий анализ крови и биохимию крови.

Помимо этого, в некоторых случаях при наличии врачебных показаний могут быть назначены: сцинтиграфия, биохимический анализ мочи, компьютерная томография, антеградная или ретроградная пиелография.

На основании результатов обследования, а также наличия определенной симптоматики врач назначает те или иные методы терапии. Неотложными показаниями к удалению камней в мочеточниках являются:

  • постоянные почечные колики;
  • двусторонняя локализация конкрементов;
  • появление инфекционно-воспалительного процесса на фоне мочекаменной болезни, приводящего к уросепсису и пионефрозу;
  • непрекращающиеся хронические боли при надлежащей консервативной терапии;
  • нарушение оттока мочи, приводящее к почечной недостаточности.

Методы удаления камней из надпочечников

К основным методам удаления камней из надпочечников относятся:

  • контактная уретероскопическая литотрипсия;
  • дистанционная ударно-волновая литотрипсия;
  • эндоскопическая ретроперитонеальная уретеролитотомия;
  • перкутанная нефроуретеролитотомия с дроблением или без него;
  • открытая операция;
  • уретеролитоэкстракция.

До того, как изобрели методику дробления камней, что произошло в начале восьмидесятых годов двадцатого столетия, основным методом удаления камней в мочеточнике считался метод открытого хирургического вмешательства.

На сегодняшний момент к данной методике прибегают в самых тяжелых случаях, когда применение методов дробления противопоказано.

На выбор того или иного способа удаления конкремента влияет его размер, уровень расположения в мочеточнике, а также плотность и химический состав камня.

Метод уретеролитоэкстракции

Этим методом зачастую пользуются когда необходимо удалить камень из средней или нижней части мочеточника. Применяется он, при размерах камня менее шести миллиметров, когда можно избавиться от него без предварительного дробления.

Производится такая операция под спинальной анестезией и занимает промежуток времени от десяти минут до полутора часов в зависимости от расположения и размеров конкремента. Влияет на продолжительность операции также и индивидуальные особенности строения мочеточника.

Изначально просвет мочеточника заполняется специальным контрастным препаратом, позволяющим подтвердить наличие камня в мочеточнике, а также проконтролировать состояние мочевыводящих путей, которые не попадают в область зрения эндоскопа. После в чашечно-лоханистую область почек вводят струну, способствующую последующей установке мочеточникового стента.

Затем проводят уретероскопию, при помощи которой выявляются различные патологические образования в просвете мочеточника – опухоли, стриктуры или конкременты. Производится данная процедура при помощи уретероскопа – оптического прибора, состоящего из осветительной лампы, окуляра и гибкой трубки с дистальной головкой. В полости трубки проходят оптические волокна, аспирационный и инструментальный каналы. Такой прибор оснащен видеоаппаратурой, позволяющей проецировать на экран все происходящее во время операции.

После того, как достигнуто место локализации конкремента к нему при помощи рабочего канала подводятся специальные экстракторы: эндоскопические щипцы, петля Цейса или корзинка Дормиа, использующиеся для захвата камня.

Под рентгенографическим и визуальным контролем конкремент аккуратно удаляют из мочеточника. Если просвет мочеточника слишком узок, возможно применение дробления камня на месте, чтобы не повредить слизистую оболочку.

Завершается такая процедура дренированием почки наружным или внутренним мочеточниковым стентом. Сроки, на которые устанавливается дренаж, сугубо индивидуальны и зависят от времени операции, состояния мочевыводящих путей, длительность нахождения конкремента, а также общего состояния пациента. Обычно уретральный катетер и наружный мочеточниковый стент удаляются через сутки после проведения операции.

Наличие внутреннего стента позволяет выписать пациента на следующие сутки после операции, однако требует повторной госпитализации через три-четыре недели для его удаления.

Противопоказания и возможные осложнения при уретеролитоэкстракции

Категорически запрещается проведение такой процедуры при наличии у пациента следующих состояний:

  • гиперплазии предстательной железы, так как данное заболевание приводит к сужению канала мочеиспускания, что является препятствием для прохождения эндоскопа;
  • острых инфекционно-воспалительных процессов мочевыделительной системы (уретриты, пиелонефриты, циститы), так как в результате уретеролитоэкстракции инфекция может распространиться не только по мочевыводящим путям, но и по всему организму;
  • стриктур уретры, сужающих мочевыводящий канал, что препятствует прохождению эндоскопического оборудования;
  • большие размеры конкремента.

При наличии вышеперечисленных симптомов рекомендуется проводить открытые хирургические вмешательства – пиелолитотомию или уретеролитотомию.

После проведения уретеролитоэкстракции возможно наличие некоторых серьезных осложнений у пациента. Среди них появление кровотечений различной интенсивности, вызванное повреждением сосудов мочевыводящих путей, обтурация мочевыводящих путей, возникающей на фоне больших размеров камней, когда при его движении наружу он застревает в наиболее узком месте и дальнейшее его извлечение невозможно из-за вероятного повреждения мочевыводящих путей, повреждения мочеточника.

Также могут возникнуть и другие виды осложнений: инфекционные поражения органов мочевыделительной системы, острые задержки мочи, стриктуры и рубцы мочевыводящих каналов и другие.

Подводя итоги

Уретеролитоэкстракция представляет собой один из видов эндоскопического вмешательства, использующихся для удаления камней в мочеточнике. Данная процедура относится к малоинвазивным методам лечения сложных форм мочекаменной болезни. Перед тем как провести такую операцию, врач должен направить пациента на комплексное обследование, позволяющее выявить наличие возможных противопоказаний.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками:

Протощак В.В., Паронников М.В., Орлов Д.Н., Киселев А.О.

Сведения об авторах:

  • Протощак В.В. – д.м.н., профессор, главный уролог Министерства Обороны Российской Федерации, начальник кафедры урологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, protoshakurology@mail.ru, AuthorID 608157
  • Паронников М.В. – к.м.н., заведующий отделением уролитотрипсии клиники урологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, paronnikov@mail.ru, AuthorID 898084
  • Орлов Д.Н. – врач-уролог, медицинская служба Западного военного округа Министерства Обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург
  • Киселев А.О. – врач-уролог, клиника урологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

C каждым годом заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) неуклонно растет. В Российской Федерации с 2005 по 2016 годы отмечено прогрессивное увеличение распространенности уролитиаза. Прирост числа зарегистрированных случаев за 12-летний период составил 34%, а учтенных впервые в жизни – 27,3 %. В нашей стране заболеваемость МКБ достигла 737,5 человек на 100000 населения, при этом наименьшая зафиксирована в Ивановской области (303,9 чел.), а наибольшая в Алтайском крае (1556,3 чел.) . В различных государствах мира заболеваемость сильно варьирует, составляя в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии. В индустриально развитых странах ежегодно выявляется 1500-2000 случаев первичного камнеобразования . В США в период с 1976 по 1994 годы распространенность МКБ увеличилась во всех возрастных группах с 3,8% до 5,2%, в период с 2007 по 2010 годы достигла отметки 8,4% .

В 1993 году ориентировочные расходы на лечение МКБ в США составили 1,83 млрд долларов . По прогнозам специалистов, затраты на лечение уролитиаза к 2030 году ожидаются на уровне 4,1 млрд долларов . Средняя стоимость лечения одного законченного случая МКБ в Швейцарии составила 2900 евро, в Великобритании – 3520 евро, в Германии – 5907 евро .

Распространенность уролитиаза неуклонно растет, что объясняется ухудшением экологической среды, изменением образа жизни, приводящим к развитию метаболического синдрома, а также внедрением современных методов обследования, выявляющих МКБ на раннем этапе . Тенденция последних лет такова, что травматичные открытые оперативные вмешательства ушли на второй план, в связи с чем разрабатывается и внедряется в практику современное дорогостоящее оборудование для малоинвазивного и эндоскопического лечения, требующее определенных затрат.

Развитие технологий привело к появлению новых методов лечения уролитиаза, а в условиях постоянно растущих экономических затрат, информация об экономической эффективности различных вариантов лечения становится все более актуальной.

Под медицинской эффективностью понимают степень достижения медицинского результата. В отношении пациента – это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченной функции (избавление пациента от камня, успешность профилактических и метафилактических мероприятий). На государственном уровне под медицинской эффективностью предполагаются такие показатели как удельный вес излеченных больных, показатель хронизации острого заболевания, уменьшение уровня заболеваемости среди населения.

Экономическая эффективность – это отношение получаемых результатов и производимых затрат. Показатель необходим для оценки государственных мероприятий в системе здравоохранения, работы подразделений и структур, а также для обоснования мер по охране здоровья населения .

Целью нашей работы является обзор современных публикаций, посвященных клинико-экономической эффективности современных методов лечения МКБ.

ЛИТОКИНЕТИЧЕСКАЯ И ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Литокинетическая (экспульсивная) терапия – это совокупность воздействующих на конкремент факторов, способствующих его самостоятельному отхождению.

Основными показаниями для проведения литокинетической терапии являются:

  • размеры конкремента менее 5 мм;
  • сроки заболевания менее 4 недель;
  • хорошая проходимость мочевых путей ниже камня;
  • отсутствие выраженного нарушения уродинамики выше камня;
  • количество и уровень локализации камней в одном мочеточнике (чем выше расположен конкремент в мочеточнике, тем ниже эффективность лечения);
  • отсутствие острого воспалительного процесса.

J. Hollingsworth и соавт. в 2006 году доказали экономический эффект от применения блокаторов кальциевых каналов. Так, экономия денежных средств в результате лечения одного законченного случая камня дистального отдела мочеточника составила 1200 долларов США, а в отношении камней проксимального отдела мочеточника – 400 долларов .

J. Li и соавт. научно обосновали безопасность, клиническую и экономическую эффективность нафтопидила в медикаментозном лечении камней дистального отдела мочеточника, сравнив с контрольной группой и пациентами, принимающими тамсулозин. На примере 553 пациентов продемонстрировали, что скорость элиминации конкремента, количество эпизодов появления болевого синдрома при назначении нафтопидила была сопоставима с тамсулозином, при лучшем профиле безопасности. Авторы также делают вывод и о экономическом предпочтении использования нафтопидила в повседневной практике .

В публикации, посвященной оценке эффективности экстракта Калины обыкновенной (Viburnum opulus) при лечении дистальных камней мочеточника, под руководством F. K?z?lay было установлено, что на фоне приема таблетированного экстракта калины в дозировке 1000 мг в сутки время самостоятельного отхождения конкремента сократилось с 14 до 9 дней по сравнению с контрольной группой, что значительно сократило прямые и непрямые расходы на лечение пациентов .

В целом литокинетическая терапия является экономически выгодным методом лечения мочекаменной болезни при отсутствии необходимости проведения оперативного лечения.

Литолитическая терапия – это комплекс мероприятий, направленных на растворение камней в почках и мочеточнике с помощью медикаментозных средств. Различают два вида литолиза — контактный восходящий, когда происходит непосредственное воздействие растворяющих средств с применением современных малоинвазивных технологий — контактное растворение. Второй методикой является нисходящий (парентеральный) литолиз.

Основными условиями для успешного проведения нисходящего литолиза являются:

  • химический состав камня (мочекислый уролитиаз);
  • минимальный срок лечения – 2-3 месяца;
  • необходимость интермиттирующей поддерживающей терапии.

Методики восходящего литолиза активно исследовались в 70-80-е годы прошлого столетия, тем не менее, широкого распространения в последующем они не нашли . Клиническая эффективность перорального хемолиза изучена достаточно хорошо и достигает при уратном уролитиазе 90%, однако экономического обоснования в доступной литературе нами обнаружено не было .

В настоящее время в урологии активно используются неинвазивные и малоинвазивные методы лечения такие как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, уретероскопия с использованием ригидных и гибких инструментов и перкутанная нефролитолапаксия. В современной клинической практике произошло смещение акцента от открытых хирургических вмешательств в сторону минимально инвазивных методов, как в нашей стране, так и за рубежом .

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ

С момента своего первого применения в 1980 году на базовой модели дистанционного литотриптера компании Dornier HM-1 ударно-волновая литотрипсия произвела революцию в лечении МКБ . Различают электрогидравлический, электромагнитный, пьезоэлектрические литотриптеры, в основе которых лежит генерация ударно-волнового импульса, оказывающего попеременное воздействие на конкремент, что ведет к его фрагментации. В качестве основных преимуществ данного метода можно отметить более короткое время пребывания в стационарных условиях, а также небольшую частоту осложнений .

Локализация конкремента в почке и верхней трети мочеточника, а также размеры до 20 мм являются основными показаниями для выполнения дистанционной литотрипсии.

В 2017 году L. Chan и соавт. сравнили экономическую составляющую различных методов оперативного лечения одиночных конкрементов лоханочно-мочеточникового сегмента почки размерами от 10 до 20 мм, таких как дистанционную литотрипсию (ДЛТ), контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ), перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛТ). Стоимость лечения методом ДЛТ составила 967,74 долларов против 1627,09 и 3429,66 долларов для КУЛТ и ПНЛТ, соответственно .

B. Parker и соавт. проанализировали затраты на лечение камня проксимального отдела мочеточника диаметром более 1 см. В своей работе авторы делают вывод, что КУЛТ с использованием гольмиевого лазера экономические выгоднее ДЛТ на 2200 долларов и может быть рекомендована как безопасная, экономически эффективная терапия первой линии для всех проксимальных камней мочеточника. Более высокая стоимость лечения МКБ с помощью ДЛТ объясняется выполнением большого числа вспомогательных процедур, необходимость повторных госпитализаций и манипуляций, включая повторные дробления, КУЛТ и рентгенологические исследования .

Согласно исследованиям, проведенным в нашей стране М.М. Владимирским в 2005 году, лечение законченного случая камней почек методом ДЛТ составило 22434,2 рублей, камней мочеточника – 23755,58 рублей. Затраты на лечение больного методом открытой операции достоверно выше и составили 48987,63 рублей, что в 2 раза больше, чем при ДЛТ как камней почек, так и мочеточников .

КОНТАКТНАЯ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИЯ

Контактная уретеролитотрипсия — эндоскопический метод удаления камней мочеточника с доступом через нижние мочевые пути.

Основными показаниями для выполнения КУЛТ являются:

  • камни мочеточника высокой плотности и больших размеров (больше 5 мм);
  • «вколоченные» камни мочеточника;
  • ликвидация «каменной дорожки» после ДЛТ;
  • множественные камни дистального отдела мочеточника;

J. Wolf и соавт. установили, что лечение камней дистального отдела мочеточника при помощи лазерной КУЛТ было экономически более целесообразно по сравнению с ДЛТ и менее целесообразно в случае локализации камней в почке. При подсчете стоимость законченного случая лечения методом ДЛТ и КУЛТ оценивалась в 6745 и 5555 долларов США, соответственно .

В целом, КУЛТ превосходит ДЛТ по экономической составляющей, а также по «состоянию, свободному от камней» (stone-free rate) и соответствует уровню в 2801 долларов США для уретероскопии и 3627 для ДЛТ . По частоте возникновения осложнений или повторного лечения большой разницы между этими двумя методиками не установлено .

J. Zhang и соавт. провели в Восточном Китае исследование, посвященное оценке экономической эффективности КУЛТ в сочетании с лазерной литотрипсией (гольмиевый лазер) и ударно-волновой литотрипсии в лечении камней мочеточника. В результате чего пришли к выводу, что в отношении камней проксимального отдела мочеточника ДЛТ была менее экономически затратной по сравнению с КУЛТ и оценивалась в 454 против 1284 долларов США соответственно. Однако КУЛТ являлась методом выбора в случае конкремента дистального отдела мочеточника .

РЕТРОГРАДНАЯ ИНТРАРЕНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) – собирательное понятие, объединяющее оперативные вмешательства, выполняемые внутри чашечно-лоханочной системы с помощью эндоскопов, проводимых ретроградно по естественным мочевыводящим путям .

РИРХ применяется для лечения уролитиаза с использованием гибкой уретероскопии в сочетании с лазерной литотрипсией . Предпосылкой к появлению РИРХ был метод эндоскопического дробления, предложенный в 1964 году V. Marshall, который применил фиброскоп для трансуретрального извлечения камня мочеточника.

К основным показаниям для выполнения РИРХ относят:

  • конкременты почек до 2 см, которые невозможно удалить при помощи ДЛТ и ПНЛТ;
  • наличие камня в почке с анатомическими особенностями строения (узкая и длинная шейка нижней чашки);
  • отсутствие эффекта от ДЛТ.

При сравнении затрат на выполнение ДЛТ и РИРХ на первый план выходит локализация и размеры конкремента. Так, V. Koo и соавт. установили, что средняя стоимость каждой операции была практически одинаковой (249 против 292 фунтов соответственно), однако, когда были приняты во внимание все финансовые расходы, то РИРХ оказалась значительно дороже ДЛТ (2602 против 426 фунтов). Кроме того, авторы пришли к выводу, что ДЛТ была более экономически выгодной при лечении камней менее 20 мм, локализованных в нижних чашках .

Особенностью использования многоразовых уретеронефроскопов является ухудшение визуализации по мере эксплуатации в повседневной практике, что было подробно освещено в исследовании B. Knudsen и соавт. на примере сравнения аналогичного оборудования различных производителей .

Таким образом, рутинное выполнение гибкой уретеронефроскопии подразумевает расходы на приобретение и последующее обслуживание дорогостоящих эндоскопов, необходимость их стерилизации, регулярного технического обслуживания и ремонта, что побудило специалистов искать новые технологии .

Первые одноразовые уретеронефроскопы появились в 1996 году. Они были дорогостоящими, а их широкому распространению мешала плохая визуализация по сравнению с многоразовыми инструментами. Новый виток развития доступных гибких уретеронефроскопов связан с появлением на рынке SemiFlex Scope, опыт первого применения которого был опубликован в научной работе U. Boylu и соавт. в 2009 году .

Эргономичные, асептически упакованные одноразовые уретероскопы стали более популярными с момента появления PolyScope (PolyDiagnost, Германия), LithoVue (Boston Scientific, США) и Uscope (Pusen, Китай) . Клинико-экономические показатели использования одноразовых уретероскопов были подробно изучены на примере LithoVue . Стоимость указанной технологии варьировала от 1300 до 3180 долларов США и в значительной степени зависела от исходной рекомендованной производителем стоимости одноразового комплекта.

D. Isaacson и соавт. в своем исследовании выяснили, что применение одноразового инструмента может быть экономически более целесообразным в стационарах с невысокой хирургической активностью, а использование многоразовых уретероскопов увеличивало стоимость лечения на 139 долларов США .

Для разрушения камня при РИРХ чаще всего применяется лазерная литотрипсия. Новейшие лазерные платформы имеют высокий потенциал применения, что приводит к сокращению времени оперативного вмешательства и, следовательно, к сокращению финансовых издержек. Одноразовые лазерные волокна приводят к снижению повреждающего действия на уретероскоп и, следовательно, обеспечивают экономию в целом .

Тем не менее, в настоящее время недостаточно клинических данных для определения экономической составляющей применения различных лазерных технологий. Эта область требует дальнейшего подробного изучения.

ПЕРКУТАННАЯ НЕФРОЛИТОЛАПАКСИЯ

Со времени проведения первого оперативного вмешательства по чрескожному удалению камней почки, которое выполнили в 1976 году I. Fernstrom и B. Johansson, ПНЛТ прочно укоренилась в каждодневной урологической практике и пришла на смену открытым оперативным вмешательствам. В качестве преимущества необходимо отметить улучшенную элиминацию конкрементов по сравнению с ДЛТ и РИРХ.

Показаниями для выполнения ПНЛТ являются:

  • крупные (более 2 см) и коралловидные камни;
  • камни высокой плотности (более 1000 HU);
  • камни в сочетании с обструкцией чашечно-лоханочной системы;
  • инфекционные камни;
  • неэффективность ДЛТ или противопоказания к ДЛТ.

ПНЛТ в сравнении с КУЛТ продемонстрировала лучшие показатели в виде полного удаления конкрементов проксимального отдела мочеточника, несмотря на увеличение сроков госпитализации .

При рассмотрении стоимости ПНЛТ необходимо учитывать некоторые аспекты данного вида лечения. Использование рентгенологических методов повышает стоимость оперативного вмешательства. Так, средняя стоимость ПНЛТ без привлечения врача-рентгенолога составила 10173 доллара США по сравнению с затратами в 11287 долларов, когда участвовал указанный специалист . Также отмечено, что на конечную стоимость лечения оказывает влияние инструментарий, используемый для осуществления оперативного доступа. В одной из работ, посвященной сравнению стоимости осуществления пункционного хода с помощью бужей Amplatz и металлических бужей, первые оказалась более затратными. В денежном исчислении показатели находились на уровне 6 против 63 евро для металлических бужей и бужей Amplatz соответственно .

Способ визуализации в ходе проведения оперативного лечения тоже влияет на конечную стоимость ПНЛТ. Так, M. Hudnall и соавт. в своей работе доказали, что ультразвуковой метод является экономически более выгодным в сравнении с рентгенологическим и составляет 5258 против 7508 долларов США соответственно . Так, ультразвуковое наведение сократило время оперативного пособия со 145 минут (под рентгенологическим контролем) до 98 минут. Кроме того, исчезла необходимость включать в операционную бригаду врача-рентгенолога. В целом, использование ультразвука для проведения ПНЛТ привело к сокращению экономических затрат на 30 % по сравнению с рентгеноскопией, без увеличения частоты осложнений или ухудшения клинических результатов . Также было доказано, что ретроградное контрастирование верхних мочевых путей под ультразвуковым наведением давало более четкую интраоперационную визуализацию для осуществления доступа .

БЕЗДРЕНАЖНЫЕ (TUBELESS) ПОДХОДЫ ПЕРКУТАННОЙ ХИРУРГИИ ПОЧЕК

В случае отсутствия дренирования мочевых путей катетером-стентом или нефростомой при завершении оперативного вмешательства, речь идет о так называемой «tubeless» методике (бездренажная техника). Проведение данного вида ПНЛТ допускается только в случаях отсутствия кровотечения и достижения «состояния, свободного от камней» . Впервые бездренажная ПНЛТ была предложена одним из основоположников чрескожной хирургии J. Wickham и соавт., которые в 1984 году продемонстрировали хорошие результаты на примере 100 полностью бездренажных нефролитотрипсий. В настоящее время эффективность и безопасность бездренажной нефролитотрипсии доказана и научно обоснована .

Принято считать, что полностью бездренажные ПНЛТ уменьшают затраты на лечение по сравнению с традиционными, которые завершаются установкой стента или нефростомы. Было подсчитано, что стоимость выполнения «tubeless» ПНЛТ составила 2380 долларов США по отношению к традиционному методу, который оценивался 2845 долларов. В первом случае расходы были дополнительно сокращены за счет проживания, питания, лабораторных и инструментальных исследований, расходов на медикаменты и последующего удаления стента или нефростомы . Помимо этого, отсутствие почечного дренажа сопровождается лучшими показателями качества жизни больного после операции и отсутствием необходимости в применении анальгетиков в послеоперационном периоде.

МИНИПЕРКУТАННАЯ НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ

В последние два десятилетия отмечается тенденция к миниатюризации эндоскопического оборудования для перкутанного извлечения камней почек. Внедрение данного метода в клиническую практику берет свое начало из детской эндоурологии. В 1997 году M. Healal и соавт. впервые выполнили ПНЛТ у ребенка, удалив двухсантиметровый конкремент из почки с использованием нефроскопа 11 Ch . S. Jackman и соавт. в том же году опубликовали опыт применения мини-доступа размером 13 Ch у взрослых, получив 92 % клиническую эффективность и отметив высокую безопасность метода . Появление этих работ положило начало применения в урологической практике миниперкутанной литотрипсии.

Согласно классификации ПНЛТ, стандартные нефролитолапаксии выполняются через доступ диаметром от 24 до 30 Ch, миниперкутанные – 14-20 Ch, ультра-мини – 11-13 Ch и микроперкутанные – 4,8 Ch. Согласно проведенным в США исследованиям стоимость миниперкутанной литотрипсии составила 8000 долларов ультра-мини и микро 8800 и 8679 долларов соответственно .

В целом, ПНЛТ является одной из самых дорогостоящих методик оперативного лечения МКБ, наряду с ДЛТ, КУЛТ и РИРХ, но, в то же время, экономический эффект напрямую зависит от предполагаемого клинического исхода. ПНЛТ должна быть методом выбора в тех случаях, когда ДЛТ и РИРХ, предположительно будут иметь низкую эффективность, например, для больших камней, а также в случаях сложного анатомического расположения конкремента, когда ДЛТ не может быть применима.

МЕТАФИЛАКТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Метафилактика в переводе с латинского meta – после и filasso – сторожить означает лечение после наступления болезни. По современным представлениям под метафилактикой понимают комплекс мероприятий общеоздоровительного характера, проведение медикаментозного, различных методов оперативного и противорецидивного лечения, направленных на избавление пациента от камня и предупреждение рецидива заболевания после его самостоятельного отхождения или удаления оперативным путём .

В 2010 году во Франции коллектив авторов под руководством Y. Lotan провели исследование, посвященное влиянию количества употребляемой жидкости на клинико-экономические показатели уролитиаза. Так, представители первой группы употребляли более 2 литров жидкости в сутки, во второй группе, к которой по статистическим данным относилось около 80 % населения Франции – менее 2 литров. Было установлено, что употребление более 2 литров жидкости в сутки привело к снижению рецидивов МКБ в 40 % случаев и общей экономии денежных средств в размере 273 млн евро .

В другом исследовании группа Шведских ученых под руководством H. Tiselius доказала, что снижение рецидивов камнеобразования на 50 % приведет к экономии денежных средств в размере 375 долларов США на человека в год .

В Германии W. Strohmaier и соавт. рассчитали ежегодную экономию денежных средств в 333,1 млн марок в случае проведения профилактического медикаментозного лечения пациентов из группы высокого риска повторного камнеобразования, что привело к общему снижению рецидивов на 40 % .

Работа, проведенная в 1996 году J. Parks и F. Coe продемонстрировала потенциальную экономию денежных средств до 3 млн долларов США ежегодно на примере 1092 пациентов, которые получали медикаментозное лечение МКБ. Уровень ремиссии составил 83%, а экономия денежных средств от 1162 до 3162 долларов на человека в год .

На сегодняшний день разработка более эффективных стратегий медикаментозного снижения камнеобразования заметно отстает от развития новых технологий оперативного лечения. С глобальной точки зрения эти превентивные мероприятия могут в дальнейшей перспективе принести ощутимую экономическую выгоду.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Традиционно под эффективностью лечения МКБ принимают избавление пациента от камня, хороший эффект от метафилактических мероприятий, препятствующих рецидивированию заболевания, улучшение социальных и эмоциональных аспектов качества жизни пациентов. В статье представлен анализ различных методов лечения МКБ, исходя из экономической эффективности. Появление и внедрение в клиническую практику новейшего оборудования для перкутанных, трансуретральных оперативных вмешательств, высокая стоимость расходного медицинского имущества требует больших затрат. Современные методы лечения предполагают использование дорогостоящей зарубежной медицинской техники, ввиду отсутствия современного отечественного оборудования, что дополнительно приводит к повышению цен на лечение МКБ.

ЛИТЕРАТУРА

Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» №3 2019, стр. 12-18

Тематики и теги