Гиперактивный мочевой пузырь у детей

На самом деле одной из самых распространенных уронефрологических проблем у детей является гиперактивный мочевой пузырь или сокращенно ГАМП. Главный его симптом – недержание мочи. Но до 5-6 летнего возраста даже при явных признаках недержания, врачи не ставят диагноз ГАМП. Конечно, для подрастающего организма допустимы недержания как в ночное, так и дневное время, но родители должны внимательно наблюдать за своим ребенком, чтобы правильно рассказать о симптомах врачу и вовремя поставить правильный диагноз.

ВАЖНО! Когда вы не запускаете болезнь – вы даете больше шансов организму от нее избавиться!

Гиперактивный мочевой пузырь у ребенка

В данном варианте развития событий, происходит все следующим образом. Когда мочевой пузырь наполнен и должен опорожниться, он подает сигнал мозгу, который в свою очередь, обрабатывая сигнал приводит в механизм действие ребенка и его фразу «Очень хочу в туалет».

В случае ГАМП сигнал не поступает в мозг, и пузырь опорожняется самостоятельно, причем не важно наполнен он или нет. То есть, по своей сути, в данном случае теряется связь сигналов, что приводит к потере контроля. Но одно дело детки до 3 лет, и совсем другое дети старше 7.

Есть правило не диагностировать ГАМП до 6 летнего возраста, но в любом случае если ваши детки страдают недержанием в дневное время после трех лет, а в ночное после четырех – стоит уже задуматься и обратиться за консультацией к врачу.

ВАЖНО! Не ставьте самостоятельные диагнозы. Только врач, после проведенного обследования может диагностировать болезнь!

Причины и симптомы возникновения гиперактивного мочевого пузыря

Как и все заболевания ГАМП имеет ряд причин, на которые обязательно нужно обратить ваше внимание:

  • Стресс. Возможно именно из-за него у вашего малыша теряется драгоценная связь сигналов мозга. Такую причину еще называют стрессовое недержание мочи. Задача родителей исключить стресс из жизни ребенка, тем самым восстановив естественную деятельность организма.
  • Инфекции мочеполовой системы.
  • Постоянные запоры.
  • Физический запрет на хождение в туалет в течение долгого времени. Например, в длительной поездке вы отказываете долгое время ребенку в остановке, как следствие – неконтролируемое мочеиспускание.
  • Неврологические заболевания у ребенка. Они приводят к дисфункции нервной системы.
  • Малый размер мочевого пузыря.
  • Чрезвычайно строгое воспитание. Например, после отбоя никогда нельзя вставать, даже в туалет. Взрослые приказывают терпеть до утра. Как следствие – недержание.
  • Травмы спинного мозга. В связи с тем, что нервная сеть связывающая мозг с пузырем проходит как раз в спинном мозге, то его травма приводит и к сбою работы.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря у детей

Конечно схема и вся серьезность лечения будет зависеть от причин возникновения гиперактивного мочевого пузыря. Для некоторых детей достаточно пару раз поговорить с психологами, и сделать дома более дружелюбную обстановку, а некоторым нужно серьезное врачебное вмешательство. В любом случае есть два пути: лекарственными средствами и народная медицины.

Медикаментозное лечение

Как только врач установит причину ГАМП, он назначит лечение лекарственными препаратами для успокоения гиперактивного мочевого пузыря. Но стоит заметить, что есть (и даже не единичные случаи) в которых гиперактивность возвращается после прекращения лечения. Как правило, это происходит при неверной постановке диагноза или, если на момент УЗИ не были обнаружены аномалии пузыря. При аномалиях, врачи рекомендуют хирургическое вмешательство для устранения причины. Но все же следует помнить, что операция – это последний вариант, и если совсем шансов исправить ситуацию, то только в таком случае стоит на нее соглашаться.

Медики также проводят лечение с помощью упражнений по включению контроля мочевого пузыря. С помощью установленного графика мочеиспускания в течение суток и упражнений для мышц тазового дна. Такой способ начинает действовать особо хорошо, когда мышцы тазового дна набирают силу и способны удерживать мочу в пузыре.

Народная медицина

Как и в любом варианте лечения предупреждаем, что в случае использования народных средств, нужно обязательно проконсультироваться с врачом, чтобы избежать помех при общем лечении. Как правило, к основным народным средствам относят:

  • Отвар укропа;
  • Ложка меда перед сном;
  • Процедура, которую рекомендуется проводить перед каждым сном ребенка. Влажным тампоном проводите от шеи до крестца не менее 30 секунд. Данный вид упражнения проводят при нейрогенном расстройстве.

ВАЖНО! Любое использование методов народной медицины важно проводить только после согласования с врачом!

Полезное видео

Проблема, связанная с недержанием мочи у ребенка, поднята и доктором Комаровским. В этом видео он расскажет когда нужно обращать внимание на «мокрые ситуации», и когда она вообще становится проблемой.

Советы опытных родителей

Алевтина, сын Георгий (7 лет), дочь Анастасия (3 года)

У нас, конечно, история та ещё. Мы люди военные и часто переезжаем. А наш сын оказался с нежной психикой. И вот, мы как обычно начали паковать чемоданы, и тут у нас начались проблемы с ночным недержанием мочи. А началось это как раз когда ему уже было 5 лет. Даже с учетом того, что к дочке постоянно вставала, что сына и ночью на горшок высаживала, все равно постоянно он писался во сне. После переезда все еще ухудшилось. Мы долго искали причину, пока один из наших опытнейших педиатров не подсказал обратиться к психологу. Как выяснилось потом, смена друзей, садика и дома стала для него нереально огромным стрессом. Мы справились с этой проблемой буквально за полгода. Но теперь стараемся очень аккуратно переезжать.

Зоя, бабушка Екатерины (8 лет)

Наша мама уехала работать в столицу, а мы остались с внучкой в городе. Все было ничего, внучка храбрилась и постоянно звонила маме. Но мама на работе и не могла все время потакать ребенку с разговорами. Конечно, в нашем случае уже через месяц начались проблемы, причем сразу с недержанием мочи и днем, и ночью. Вначале по чуть-чуть. А дальше хуже. Сейчас прошел уже год и внучка вроде адаптировалась, но как сказал нам психолог – нужно следить и очень внимательно смотреть за ее психологическим здоровьем. Ведь именно стресс, а потом мои слишком жёсткие условия, что звонить можно раз в два дня, стали решающими факторами для возникновения такой проблемы, как гиперактивный мочевой пузырь.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей – причины, лечение

Под термином нейрогенный мочевой пузырь предполагаются дисфункции мочеиспускания, связанные с различными поражениями нервной системы.

Нормальное опорожнение мочевого пузыря достаточно сложный процесс, с точки зрения схемы передачи по организму специальных нервных импульсов.

Проходит целая цепочка реакций, чтобы при наполнении органа сократились мышечные ткани, расслабился сфинктер и произошло выведение урины. По аналогии, проходят действия сдерживания мочи, когда пузырь еще не полон. Если в этой схеме некорректно предается импульс в спинной или головной мозг, то происходят различного рода нарушения.

Почему это происходит у детей?

Неконтролируемое мочеиспускание преследует детей в младенчестве, но начиная с 3-4 – х лет, если нет особенных патологий и нарушений, малыш уже должен осознавать, управлять этим процессом. Нервная система к этому возрасту уже адаптирована, способна регулировать резервуарные функции мочевика, а также вентильные, эвакуаторные.

Есть дети, которым не удается наладить мочеиспускание, даже с взрослением проблемы не исчезают. У таких детей со временем диагностируют нейрогенный мочевой пузырь. Причинами этому могут быть следующие:

  • нарушения работы головного мозга, связанные с дисфункциями гипофиза, гипоталамуса;
  • родовые травмы, отразившиеся на нервной системе, мышечных волокнах и на органах малого таза;
  • инсульты, сдавливание сосудов, хирургические вмешательства и другие нарушения целостности тканей;
  • врожденные аномалия в области головного, спинного мозга, позвоночника, в частности термального отдела;
  • ДЦП, ВИЧ;
  • заболевания воспалительного характера мочевика, смежных органов и тканей;
  • онкологические новообразования, грыжи.

Еще неокрепший детский организм восприимчив к различным воздействиям, нагрузкам и это повышает риск приобретения нейрогенного мочевого пузыря именно у детей и подростков.

Виды патологии

Так как нейрогенный мочевой пузырь имеет различные симптомами, то принято классифицировать патологию по определенным видам. Выделяют следующие типы:

  1. Гипорефлекторный. Нарушения связаны с отсутствием своевременного оттока мочи, хотя само наполнение органа проходит. В связи с этим урина может накапливаться, вытекать неконтролируемо (недержание) или долго задерживаться в мочевом, что провоцирует воспалительные процессы. Такие реакции возможны при дисфункциях нервных окончаний в крестцовой области.
  2. Гиперрефлекторный. При проблемах с нервной системой возможно появление гиперрефлекторного синдрома, когда урина не накапливается в мочевом, а сразу выводиться. В таких случаях позывы к опорожнению наступают очень часто, а выделение мочи минимальное.
  3. Арефлекторный. Характеризуется непроизвольным обильным мочеиспусканием, так как орган не способен качественно сокращаться и передавать сигналы для опорожнения. Урина накапливается, при полном заполнении мочевика просто самопроизвольно изливается. Часто диагностируется при нарушениях центральной нервной системы.

В зависимости от дисфункций нервной системы нарушения работы мочеполовой системы могут варьироваться по интенсивности.

Как проявляется заболевание?

От типа развивающейся патологии у детей будут меняться основные симптомы нейрогенного мочевого пузыря. Отмечается следующая взаимосвязь между видом нейрогенного мочевого пузыря и симптомами:

Для гипорефлекторного типа характерны такие признаки, как:

  • мочеиспускание редкое и обильное, может доходить до 1,5 литров;
  • ощущение переполненности мочевика, даже после опорожнения;
  • болезненность в области низа живота.

Для гиперрефлекторного вида наблюдаются следующая симптоматика:

  • скудное мочеиспускание, но крайне частое и внезапное;
  • недержание как в ночное время, так и в дневное;
  • возможен дискомфорт в виде болезненности.

Арефлекторный или ленивый мочевой пузырь проявляется, как:

  • периодическое изменение структуры мочеиспускания, некоторое время может наблюдать недержание, а в дальнейшем длительное отсутствие выведения урины;
  • болезненность, проявление симптоматики воспалительных заболеваний, так как часто при такой работе мочевого пузыря прогрессируют инфекционные и воспалительные реакции;
  • запоры.

Симптоматика у каждого ребенка может быть индивидуальной, все зависит от степени нарушений нервной системы, возраста и запущенности синдрома. Вся эта информация должна анализироваться специалистами и приниматься своевременные меры для выбора оптимального лечения. Игнорировать жалобы ребенка не нужна, так как самостоятельно синдром нейрогенного мочевого пузыря может и не пройти, что грозит неприятными последствиями.

Возможные осложнения

Отсутствие лечения патологии нейрогенного типа ведет к сопутствующим заболеваниям органов малого таза и всего организма. Например, при постоянном накапливании мочи и длительном ее нахождении есть риск ее поднятия в очки, развития инфекций, перитонит, заражения всего организма.

Дисфункции приводят к циститам, переходящим в хроническую форму и опасные запущенные стадии. Последующие осложнения могут касаться и других органов малого таза, нормальную работоспособность которых восстановить будет сложно.

Другая сторона нейрогенного мочевого пузыря – психологическое состояние ребенка. Если для малышей такие проблемы не вызывают особый эмоциональный дискомфорт, то для взрослеющих детей недержание и частые походы в туалет могут вызвать депрессию, развитие комплексов.

Основные методы диагностики

Для определения причин патологических процессов и дисфункций мочевого пузыря, в том числе нейрогенного типа, ребенку проводится комплексное обследование. К учету принимаются жалобы маленького пациента, комментарии родителей, наличие уже существующих заболеваний. Используются исследования биологических материалов, проводятся различные аппаратные процедуры, консультации узких специалистов и другие мероприятия.

Так как исследования будут комплексные, необходимо морально подготовить ребенка к необходимости всех процедур, так как их будет много. К основным можно отнести:

  • общий и биохимический анализа крови;
  • анализ мочи, включающий общий, на наличие бактерий, при необходимости по Зимницкому и Ничепоренко;
  • УЗИ мочевого пузыря, почек, а также малого таза, что чаще практикуется у девочек;
  • уретроцистография или контрастное рентгеновское исследование обычного и микционного типа;
  • цистоскопия или визуальная оценка тканей мочевого пузыря;
  • МРТ и КТ при явных подозрениях на нарушения нервный системы пациента.

Кроме вышеперечисленных диагностических мероприятий, могут назначаться специфические урологические исследования, например, урофлуометрия, сфинктерометрия, а также профилометрия уретры.

Для каждого отдельного случая на основании осмотра и симптоматики назначаются свои диагностические процедуры.

Лечение заболевания и его виды

После выявления причины патологических нарушений назначается лечение, которое практически всегда комплексное. Оно включает не только прямой медицинское воздействие на проблемные зоны, но и консервативные меры. Условно все виды возможного лечение можно подразделить на такие позиции, как:

  1. Образ жизни и питание. Для растущего организма важно сбалансированное и правильное питания, с потреблением достаточного количества жидкости. Обязательно должен соблюдаться режим, своевременный сон, исключаются стрессовые ситуации для ребенка, так как заболевание может обостриться. Осуществляется контроль за мочеиспусканием, организуются прогулки, умеренные физические нагрузки.
  2. Лечебная гимнастика. Упражнения подбираются исключительно врачом, например, по программе Кегеля, а также согласовывается со специалистом целесообразность лечебной гимнастики. Действия направлены на тренировку мышц малого таза, мочевика. При некоторых заболеваниях она рекомендована только при существенных улучшениях, нормализации мочеиспускания.
  3. Физиотерапия. Прямые воздействия на мочевой пузырь станут вспомогательными мерами для успешного лечения. Может быть назначен электрофорез, включая лекарственный, манипуляции с лазером, ультразвуком, диадинамотерапия, лечение теплом, электростимуляция.
  4. Медикаментозное лечение. Препараты выбираются врачом на основании первопричин расстройства и типа патологии, являются приоритетными. Вспомогательными считаются витаминные комплексы с компонентами группы В, РР, Е. Рекомендованы успокоительные препараты, но не сильного действия, например, настойка пустырника, глицин и так далее.
  5. Хирургическое вмешательство. Изначально все усилия направлены на консервативное решение проблемы, но при отсутствии результата приходиться выполнять хирургическое вмешательство. Преимущественно это применение трансуретральной резекции шейки мочевого пузыря, увеличение объема органа, имплантации коллагена в устье мочеточника, а также операция на операции на ганглиях.

Лечение и восстановление нейрогенного мочевого пузыря у детей возможно, но принимать меры родители должны как можно раньше, пока патология не привела к серьезным осложнениям. Может потребоваться консультация узких специалистов, например, нефролога, невролога, для девочек гинеколога.

При нейрогенном мочевом пузыре большое влияние оказывает состояние нервной системы. Помочь уравновесить психологическую ситуацию смогут некоторые народные средства. Хорошие результаты показывают и некоторые сборы для мочегонного и противовоспалительного эффекта.

Рецептов таких средств достаточно много, в их составе может присутствовать ромашка, зверобой, ягоды и листья брусники, черники, а также другие растительные ингредиенты.

При использовании народных средств важно понимать, что их нужно согласовывать с врачом, особенно при лечении ребенка, они не являются основными лечебными препаратами.

Что говорит доктор Комаровский?

Многие молодые родители прислушиваются к мнению известного педиатра Комаровского, который не является сторонником употребления излишнего количества лекарственных средств для детей. Лучше уделять внимание продолжительным прогулкам, правильному питанию, тренировке мочевого пузыря. До 6 лет, если в этом нет острой необходимости, желательно воздержаться от сильных препаратов.

Родителям нужно пробовать мотивировать малыша к регулярному мочеиспусканию, дисциплине туалета, так как часть детей просто в силу характера и развития игнорируют своевременное посещение уборной. Есть программы по мочеиспусканию по времени, что помогает ребенку учиться контролировать позывы к опорожнению мочевика. Если у ребенка преимущественно ночное недержание, то можно давать меньше выпивать жидкости вечером и перед сном.

Для более детального изучения мнения о нейрогенном мочевом пузыре и энурезе у детей можно просмотреть видео от известного доктора Комаровского.

Профилактика и прогнозы

Если дисфункции мочевого пузыря уже наблюдаются, то необходимо незамедлительно провести качественную диагностику комплексного типа. При своевременном определении причины заболевания, принятии адекватных мер повышаются шансы успешного лечения без негативных последствий.

Не нужно сразу воспитывать ребенка при обнаружении недержания, особенно в осознанном возрасте, следует деликатно расспросить ребенка о симптомах и одновременно понаблюдать за его поведением.

Профилактика нейрогенного мочевого пузыря заключается в своевременной диагностике и лечении заболеваний, способных спровоцировать сбои в работе мочевыводящих органов. Исключается самолечение, так как симптомы могут свидетельствовать как о развитии начальной стадии цистита, так и о серьезных патологиях, включая проблемы с нервной системой.

Нейрогенная детрузорная гиперактивность

Нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ) заключается в непроизвольном сокращении детрузора во время накопления мочи в мочевом пузыре, в основе которого лежат различного вида нарушения функции нервной системы . Наряду с идиопатической детрузорной гиперактивностью НДГ лежит в основе синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), характеризующегося ургентным мочеиспусканием с наличием или без ургентного недержания мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием (число мочеиспусканий > 8 раз в сутки) и ноктурией (? 2 ночных пробуждений для мочеиспускания) . По данным Международного общества по удержанию (ICS) синдром ГМП наблюдают у 50–100 млн. человек в мире. В США диагноз ГМП опережает по частоте сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, находясь в числе 10 самых распространенных заболеваний. Установлено, что 16,6% взрослого населения 6 стран Европы имеют симптомы ГМП . Полагают, что императивным мочеиспусканием страдают 16–19% взрослого населения России . В результате того, что ГМП имеет недавнюю историю и его определение постоянно пересматривают, истинная распространенность и течение синдрома до конца еще не изучены . По этой же причине отсутствуют данные о частоте и распространенности НДГ. По данным нашего обследования более 300 больных с синдромом ГМП, НДГ была выявлена у одной трети, однако в связи с тем, что мы не ставили задачей изучить эпидемиологию НДГ, этот показатель не является достоверным. Необходимо отметить, что среди различных нарушений у больных с травматическими и нетравматическими повреждениями спинного мозга урологические осложнения, включая НДГ, занимают одно из ведущих мест . Несмотря на то, что снижение сократительной способности детрузора или ее отсутствие у неврологических больных может в итоге приводить к нарушению функции почек, больные с детрузорной гиперактивностью вследствие более высокого детрузорного давления и сопутствующей детрузорно–сфинктерной диссинергии имеют гораздо более высокий риск развития пузырно–мочеточникового рефлюкса и почечной недостаточности . Этиология и патогенез Процесс накопления мочив мочевом пузыре является результатом уникальной способности детрузора поддерживать низкое давление в полости мочевого пузыря, несмотря на увеличение количества накапливающейся мочи. Это свойство детрузора получило название «адаптационная способность», или «комплианс» (от англ. compliance – податливость, уступчивость). Адаптационная способность детрузора обеспечивается тесным взаимодействием между симпатическим, парасимпатическим и соматическим отделами центральной и периферической нервной системы. Нарушение функции любого из этих отделов может проявиться в неспособности мочевого пузыря поддерживать постоянное низкое давление для накопления адекватного объема мочи. При этом могут возникать непроизвольные спонтанные или спровоцированные сокращения детрузора (детрузорная гиперактивность), которые в зависимости от своей интенсивности могут проявляться ощущением ургентности или ургентным недержанием мочи. Окончательно механизм взаимодействия отделов нервной системы для обеспечения нормальной функции накопления и опорожнения мочевого пузыря, а также ее интеграции с функцией наружного сфинктера уретры еще не ясен. В исследованиях на животных получены данные о роли некоторых центральных нейромедиаторов . Глутамат относят к возбуждающим медиаторам в системе нервных путей, контролирующих мочеиспускание. Секреция серотонина за счет активации симпатической и торможения парасимпатической системы способствует увеличению накопительной способности мочевого пузыря. Допаминергические нервные волокна могут оказывать как тормозящий, так и стимулирующий эффект на функцию мочеиспускания. Так, например, допаминовые рецепторы D1 подавляют активность мочевого пузыря, а рецепторы D2 стимулируют. У животных такие медиаторы, как ? –аминобутировая кислота и энкефалин, подавляют функцию мочеиспускания. Одним из основных периферических медиаторов мочеиспускания является ацетилхолин, который, взаимодействуя с мускариновыми рецепторами, обеспечивает сокращение детрузора. Среди 5 известных типов мускариновых рецепторов у человека основную роль в сокращениидетрузора играет подтип М3. При различных патологических состояниях (в том числе и неврологических заболеваниях) чувствительность мускариновых рецепторов изменяется. Например, чувствительность мускариновых рецепторов к ацетилхолину резко возрастает вследствие денервации мышечных волокон детрузора как по причине первичных неврологических заболеваний, так и в результате инфравезикальной обструкции, приводящей к ишемии детрузора . Кроме того, у больных ГМП увеличивается доля сокращений мочевого пузыря под действием АТФ, тогда как у здоровых людей сокращение детрузора можно практически полностью подавить атропином, и только незначительная часть сокращений устойчива к атропину и обусловлена взаимодействием АТФ и пуринергических рецепторов детрузора . В норме информация о наполнении мочевого пузыря поступает в центральную нервную систему по миелинизированным А ? –волокнам, идущим в составе тазового нерва. Нарастание чувствительной импульсации по этим волокнам проводит к увеличению тонуса симпатической нервной системы, которая подавляет парасимпатические двигательные волокна детрузора и приводит к сокращению шейки мочевого пузыря и сфинктера уретры. При этом расслаблению детрузора также может способствовать и стимуляция ? 3–адренорецепторов . В то же время существуют еще так называемые немиелинизированные С–волокна (рис. 1). Эти волокна имеют высокий порог механического раздражения и могут быть активированы различными медиаторами. В норме они практически не участвуют в регуляции мочеиспускания, однако могут играть решающую роль при расстройствах мочеиспускания у больных с неврологическими заболеваниями. Таким образом, любые повреждения (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, сосудистые, опухолевые и травматические заболевания головного и спинного мозга и т.д.) центров нервной системы, ответственных за накопительную и эвакуаторную способность мочевого пузыря, а также на уровне проводящих путей, могут привести к нарушению этой хорошо отлаженной функционирующей системы. Нейроанатомия Головной мозг является высшим центром регуляции всей системы, управляющей мочеиспусканием. Основной функцией центра мочеиспускания, включающего лобную долю, гипоталамус, базальные ганглии и мозжечок, является тоническое торможение сокращения детрузора до наиболее подходящего благоприятного момента для опорожнения мочевого пузыря. Следующим центром в системе нервного контроля над мочеиспусканием является центр, расположенный в мосте. Также он имеет название ядра Баррингтона или Nucleus Locus Coerulus. Центр локализуется в вентральной части серого веществе, расположенного вокруг водопровода. В заднем отделе покрышки моста выделяют две взаимодействующие области: М–зона (зона опорожнения) и L–зона (зона накопления). Центр мочеиспускания моста играет роль основного релейного переключателя афферентных и эфферентных импульсов между головным мозгом и нижними мочевыми путями. Он также координирует последовательное расслабление сфинктера уретры и сокращение детрузора при мочеиспускании. В спинном мозге расположены центры симпатической и парасимпатической нервной системы, осуществляющие акт мочеиспускания, а также двигательные ядра, контролирующие сфинктер уретры. Кроме того, в спином мозге расположены проводящие нервные волокна, соединяющие высшие и спинномозговые центры мочеиспускания. В сакральном отделе спинного мозга S2, S3, S4 расположены парасимпатические моторные ядра, обеспечивающие основную двигательную иннервацию детрузора, и ядра Онуфа, иннервирующие поперечно–полосатый сфинктер уретры. Ядра симпатической нервной системы расположены в сегментах Т10–L2. Пост– и преганглионарными волокнами симпатические ядра соединены с подчревным сплетением и от него в составе левого и правого подчревного нерва волокна идут к тазовому сплетению, где взаимодействуют с парасимпатическими волокнами или соединяются с постганглионарными нейронами. Большинство этих волокон стимулирует сокращение шейки мочевого пузыря и гладких миоцитов уретры посредствам ? –рецепторов, но некоторые расслабляют детрузор за счет ? –рецепторов. Афферентные пути мочевого пузыря начинаются от механорецепторов в стенке детрузора и в виде А ? –волокон в составе тазовых нервов направляются в задние рога спинного мозга. Там они переключаются на интернейронах и в спиноталамическом тракте направляются в центр мочеиспускания моста. Супраспинальные и, в частности, супрапонтинные повреждения, как правило, проявляются снижением или утратой произвольного контроля над актом мочеиспускания и снижением адаптационной способности мочевого пузыря. При этом рефлекторная дуга, включающая сакральный центр мочеиспускания и центр, расположенный в мосте, остается не затронутой, и несмотря на сохранение самостоятельного акта мочеиспускания накопление достаточного количества мочи в мочевом пузыре становится невозможным. В этом случае клиническую картину ГМП у взрослых можно сравнить с типичным мочеиспусканием у детей, которое регулируется примитивным образом низшими центрами мочеиспускания. По мере созревания ЦНС у детей кора начинает обеспечивать тормозящее влияние на центры моста и сакрального отдела спинного мозга, что проявляется у детей возможностью сдерживать сокращения детрузора и мочиться в подходящем для этого месте и времени. Соответственно у взрослых при утрате тормозящего воздействия на сакральный центр возникает мочеиспускание сходное с детьми (в виде ургентного и/или учащенного мочеиспускания). При супрасакральной локализации повреждения нервной системы имеются аналогичные изменения, однако в этом случае можно отметить характерные особенности в виде поражения ретикулоспинальных путей, идущих от моста и участвующих в интеграции активности наружного сфинктера уретры и детрузора. Помимо непроизвольных сокращений детрузора, у таких больных одновременно отмечается сокращение или отсутствие расслабления поперечно–полосатого сфинктера уретры, что вызывает задержку мочеиспускания и сопровождается повышением детрузорного давления. Указанное состояние относится к так называемой детрузорно–сфинктерной диссинергии. Клиника Ключевым симптомом любых форм ГМП, в том числе и нейрогенной, является ургентное мочеиспускание, иногда в сочетании с ургентным недержанием мочи. Однако в зависимости от уровня и причины поражения клиническая картина ГМП может иметь определенные особенности. У больных с ненейрогенным ГМП ургентное недержание, как правило, не приводит к полному опорожнению мочевого пузыря. В отличие от них у неврологических больных с сохраненным сегментарным спинальным рефлексом мочеиспускания полное отсутствие контроля со стороны высших центров может способствовать сокращению детрузора вследствие спонтанной активности миоцитов и приводить к полному опорожнению мочевого пузыря . К заболеваниям, которые чаще всего приводят к супраспинальным нарушениям, относят нарушения мозгового кровообращения, деменцию, болезнь Паркинсона, церебральный паралич и синдром Шая–Дрейжера, опухоли головного мозга и т.д. У таких больных отмечают классические симптомы ургентного мочеиспускания и ургентного недержания мочи вследствие детрузорной гиперактивности. Накопительная функция мочевого пузыря нарушена, что проявляется частым опорожнением малыми порциями мочи. Ноктурия – также частый симптом у этих больных. Повреждения спинного мозга в виде супрасакральных повреждений чаще являются следствием рассеянного склероза, травм и вертеброгенных повреждений спинного мозга, spina bifida и др. Особенностью течения ГМП у таких больных является его сочетание с детрузорно–сфинктерной диссинергией, о чем было сказано выше. Клиническая картина у таких больных характеризуется сочетание как симптомов нарушения накопления мочи, так и симптомов опорожнения мочевого пузыря. Помимо ургентного учащенного мочеиспускания, больные отмечают прерывание струи и затрудненное мочеиспускание вплоть до полной задержки. Для больных с детрузорно–сфинктерной диссинергией характерно наличие остаточной мочи, что повышает риск воспалительных заболеваний мочевых путей и уролитиаза: повышенное внутрипузырное давление у таких больных, появление пузырно–лоханочного рефлюкса с последующим развитием гидронефроза и почечной недостаточности. Еще одной причиной сочетания ирритативных и обструктивных симптомов у больных с супрасакральными повреждениями является нейрогенная детрузорная гиперактивность со снижением сократительной способности детрузора. По нашим данным, это состояние наблюдается более чем у 50% больных рассеянным склерозом и редко приводит к гидронефротической трансформации . Диагностика Диагностика ГМП у неврологических больных складывается из сбора жалоб и анамнеза, неврологического и урологического обследования, в котором основное место занимают дневник мочеиспускания и уродинамическое исследование. Одной из важных задач диагностики таких больных является исключение других неневрологических причин, способных привести к имеющимся симптомам . С этой целью возможно использование широко спектра диагностических методов, включая ультразвуковое исследование, лабораторные тесты, бактериологическое исследование мочи, цитологическое исследование осадка мочи и уретроцистоскопию. Часто больные с нейрогенным ГМП вначале обращаются за помощью к урологу, т.к. симптомы нарушения мочеиспускания на тот момент могут являться у них единственным проявлением неврологического заболевания. По нашим данным, у 8% больных с рассеянным склерозом симптомы нарушения мочеиспускания являются первой манифестацией заболевания . Поскольку у неврологических больных ургентное мочеиспускание нередко сочетается с обструктивным мочеиспусканием, определенную ценность в диагностике приобрел вопросник I–PSS. Он был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания вследствие заболеваний предстательной железы, однако в настоящее время он с успехом применяется для оценки симптомов нижних мочевых путей, вызванных различными заболеваниями, в том числе и неврологическими, поскольку с одинаковым успехом позволяет оценить как симптомы нарушения накопления мочи, так и опорожнения мочевого пузыря. Неврологическое обследование должно включать оценку психического состояния больного, исследование кожной чувствительности в зоне дерматома S2–S4 и определение сухожильных и сакральных (анальный, бульбокавернозный/клиторный) рефлексов. Учитывая частое сочетание нейрогенной детрузорной гиперактивности и детрузорно–сфинктерной диссинергии, важную роль для определения объема остаточной мочи и состояния верхних мочевых путей играет ультразвуковое исследование. Основным методом выявления детрузорной гиперактивности любого происхождения является уродинамическое исследование, при котором регистрация непроизвольных сокращений детрузора, приводящих к колебанию детрузорного давления на 5 см вод. ст., есть основное проявление указанного состояния. При подозрении на нейрогенную природу детрузорной гиперактивности в рамках уродинамического обследования необходимо проведение теста с холодной водой и лидокаином, имеющего высокую специфичность в отношении нейрогенных причин детрузорной гиперактивности . Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности необходимо детальное неврологическое обследование, которое зачастую позволяет выявить неврологические заболевания. Лечение Эффективность лечения больных нейрогенным ГМП безусловно зависит от неврологического состояния, вызвавшего имеющиеся нарушения мочеиспускания. Основные усилия при лечении направлены на сохранение функции почек, профилактику инфекционных осложнений, восстановление контроля над мочеиспусканием, улучшение качества жизни и социальную адаптацию больных. Крайне важно при ведении таких больных не использовать или избавить больных от уже имеющихся постоянных катетеров и надлобковых свищей. Лечение включает консервативные и оперативные методы. Среди консервативных методов лечения выделяют: медикаментозное, поведенческую терапию, биологическую обратную связь, нейростимуляцию и нейромодуляцию. К оперативным методам относят денервацию мочевого пузыря, кишечную пластику мочевого пузыря, миэктомию детрузора. Успех лечения ГМП во многом определяет качество жизни больных, и оно направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря. Важно отметить, что лечение ГМП во многом симптоматическое, а консервативные методы являются ведущими . Из консервативных методов лечения наиболее часто используют медикаментозное в качестве монотерапии или в сочетании с поведенческой терапией или биологическойобратной связью. Основной группой лекарственных средств, применяемых для лечения ГМП, являются антихолинергические препараты, которые блокируют постсинаптические мускариновые холинорецепторы детрузора (оксибутинин, толтеродин тартрат, троспиум хлорид). Вследствие этого уменьшается или предупреждается действие ацетилхолина на детрузор, что приводит к уменьшению его гиперактивности. Полагают, что при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста в большой степени за развитие детрузорной гиперактивности ответственны М2–холинорецепторы. Назначение антихолинергических препаратов у неврологических больных имеет свои особенности. Так, у страдающих болезнью Альцеймера применение этих препаратов не рекомендуется, т.к. считают, что в этиологии этого заболевания лежит холинергическая недостаточность в коре головного мозга. Одним из основных лекарственных препаратов с антихолинергическим механизмом действия для лечения ГМП является оксибутинин гидрохлорид . Оксибутинин был синтезирован в 1960 г. для лечения повышенной моторики желудочно–кишечного тракта. Однако его клиническое использование показало эффективность при ГМП. По химической структуре оксибутинин относится к группе третичных аминов. Являясь антагонистом М1– и М3–холинорецепторов, он обладает антихолинергическим, спазмолитическим и анестезирующим действием. Препарат назначают в дозе 2,5–5 мг 1–3 раза в сутки. Несмотря на то, что оксибутинин на протяжении более 3 десятилетий оставался «золотым стандартом» в лечении ГМП, он обладает рядом побочных эффектов (сухость во рту, сонливость, головокружение, нарушение зрения, запоры), связанных с его более выраженным избирательным действием на мускариновые рецепторы коры головного мозга и слюнных желез. Существуют данные о том, что побочные эффекты при применении оксибутинина гидрохлорида связаны с его метаболитом N–дезитил оксибутинином, концентрация которого в крови в 2–5 раз превышает концентрацию самого оксибутинина и который имеет большее сродство к слюнным железам. Это предположение явилось основанием для применения парентеральных формоксибутинина. В частности, используют внутрипузырное введение препарата, а также в свечах для ректального применения. Проникновение препарата непосредственно в кровь, минуя печень, при таких формах введения не сопровождается образованием метаболитов, что снижает количество побочных эффектов. С 1999 г. появилась медленно освобождающаяся форма оксибутинина на основе осмотической системы доставки OROS, которая обеспечивает медленное высвобождение препарата и постоянную его концентрацию в плазме крови на протяжении 24 ч. Клинические исследования показывают, что медленно освобождающаяся форма оксибутинина эффективна в отношении снижения симптомов ургентного мочеиспускания и сравнима по своему действию с быстро освобождающейся формой (однако с меньшим числом побочных эффектов). Так, сухость во рту отметили 25% больных, получавших медленно освобождающуюся форму оксибутинина, по сравнению с 46%, получавшими быстро освобождающуюся форму. Считают, что поэтому 60% больных ГМП продолжают прием медленно освобождающейся формы оксибутинина на протяжении 12 мес. в дозе 15 мг . При применении стандартной (быстро освобождающейся) формы оксибутинина одним из решений проблемы побочных эффектов является титрование дозы, т.е. ее снижение в случае появления нежелательных эффектов. Нередко такая тактика позволяет подобрать оптимальную дозу препарата с точки зрения эффективности и выраженности побочных эффектов. Другой способ снижения частоты и выраженности побочных эффектов заключается в использовании малых доз оксибутинина, способствующих лучшей переносимости препарата при сохранении терапевтического эффекта . В нашей клинике мы также использовали оксибутинин гидрохлорид в дозе 2,5 мг 3 раза в день на протяжении 12 недель у 27 больных ГМП (22 с идиопатической и 5 с нейрогенной детрузорной гиперактивностью). Средний возраст больных (23 женщин и 4 мужчин) составил 42 года (от 21 до 71 года). Результаты оценивали через 12 недель сразу после окончания курса лечения. Из 27 больных ГМП у 11 результат лечения был расценен как хороший и у 7 как удовлетворительный. У большинства больных исчезновение или уменьшение симптомов ГМП отмечалось через несколько дней после начала лечения и сохранялось на протяжении всего курса лечения в течение 12 недель. В то же время у пациентов с длительным анамнезом (>5 лет) учащенного мочеиспускания уменьшение симптомов отмечено в более поздние сроки, а именно через 2–3 нед. приема оксибутинина. У 4 больных результаты лечения были расценены как неудовлетворительные, при этом у 2 из них отмечалась сухость в полости рта. Среди больных с положительным результатом лечения сухость в полости рта также отметили 6, и легкое головокружение 2 больных. Однако указанные эффекты носили незначительный характер и не требовали отмены препарата. Толтеродин тартрат – препарат нового поколения в лечении ГМП. Толтеродин демонстрирует практически одинаковую селективность к разным подтипам мускариновых рецепторов, но в то же время обладает органной специфичностью действия в отношении мочевого пузыря. Именно эта особенность выгодно отличает толтеродин от других препаратов антихолинергического действия и обеспечивает его высокую эффективность с минимальным количеством побочных эффектов при приеме по 2 мг 2 раза в день. Хорошая переносимость препарата в большинстве случаев не требует титрования дозы. Доказана практически одинаковая эффективность толтеродина и оксибутинина в отношении улучшения симптомов ГМП. В то же время переносимость толтеродина оказалась лучше. Например, 9– и 12–месячные курсы лечения толтеродином закончили 91 и 85% больных соответственно и только 18% больных продолжали принимать быстроосвобождающуюся форму оксибутинина в течение 6 мес. Представленные данные свидетельствуют не только о хорошей переносимости толтеродина, но и об отсутствии привыкания к нему с сохранением терапевтической эффективности при длительном применении. Частота побочных эффектов при применении толтеродина практически не отличается от группы плацебо, за исключением сухости во рту, которая отмечается у 39% больных, принимавших толтеродин, и у 16% группы плацебо . Медленно освобождающаяся форма толтеродина 4 мг отличается более значимым снижением эпизодов ургентного недержания мочи и лучшей переносимостью по сравнению с быстро освобождающейся формой. Больные, получавшие медленно освобождающуюся форму толтеродина, отмечали на 23% меньше случаев сухости во рту . К другим медикаментозным препаратам для лечения ГМП относят миотропные спазмолитические релаксанты (флавоксат), антагонисты ионов кальция (нифедепин, верапамил), трициклические антидепресанты (имипрамин), а также агонисты ? –аминомасляной кислоты (диазепам). Результаты лечения препаратами этих групп во многом уступают блокаторам мускариновых рецепторов, и поэтому обычно их используют в сочетании с последними. Поведенческие методики включают анализ и изменение взаимоотношений между симптомами больных и их отношением к своему режиму мочеиспускания . Это может быть достигнуто путем изменения поведения и/или окружающей среды больного. Поведенческая терапия заключается в составлении дневника мочеиспусканий с последующей оценкой времени суток, когда наиболее часто отмечаются эпизоды ургентного недержания мочи. Основываясь на полученных данных, больному предлагают изменить время потребления жидкости и пытаться задерживать мочеиспускание. Обратная биологическая связь – это методика, при которой больному и/или врачу становится доступной при помощи визуальных, звуковых или тактильных сигналов информация о нормальных, ранее не осознанных физиологических процессах . Биологическая обратная связь заключается в подавлении непроизвольных сокращений детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. При этом для адекватного контроля сокращений мышц тазового дна используют электромиографию. В последние годы в лечении больных ГМП используют нейромодуляцию , под которой понимают процесс формирования утраченного механизма действия (мочеиспускания) при помощи прямой или опосредованной стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Иными словами, нервная стимуляция представляет собой прямое или опосредованное (через мышечные волокна, кожу) раздражение слабым электрическим током нервных волокон, тогда как нейромодуляция является следствием нервной электростимуляции. Стимуляция слабым электрическим током афферентных волокон соматического отдела периферической нервной системы, идущих в составе различных нервных стволов, но формирующихся преимущественно из третьего сакрального нерва, сопровождается торможением парасимпатической активности тазового нерва и увеличением симпатической активности подчревного нерва. Это приводит к ингибированию повышенной сократительной активности детрузора. С момента применения первых устройств для электростимуляции до настоящего времени предложено много разновидностей электростимуляции при ГМП. Среди них наиболее эффективными являются афферентная электростимуляция тибиального нерва и сакральная нервная электростимуляция. Другим методом лечения ГМП является его денервация . Для этого используют методики, основной задачей которых является снижение детрузорной гиперактивности: гидробужирование мочевого пузыря, трансвезикальное введение фенола, капсаицина, резинифератоксина, инъекции ботулинового токсина в стенку детрузора. Хирургические методы являются последним этапом лечения больных ГМП и применяются при отсутствии эффективности других методов лечения. Необходимо отметить, что до настоящего времени нет определенности относительно целесообразности оперативного лечения ГМП. Гидробужирование мочевого пузыря и инъекции ботулинового токсина в детрузор нередко не обеспечивают длительной ремиссии симптомов ГМП, что предполагает проведение повторных процедур. Учитывая, что зачастую больной и врач не удовлетворены результатами аугментации любого типа, в каждом конкретном случае перед выполнением этих операций необходимо тщательно оценивать выраженность симптомов ГМП и результаты консервативных методов лечения, а также представлять больному полную и подробную информацию о возможных результатах оперативного вмешательства. Таким образом, проблема диагностики и успешного лечения больных нейрогенным ГМП требует комплексного подхода с участием врачей различных специальностей, в первую очередь урологов, неврологов и нейрохирургов. Отсутствие высокоэффективных и универсальных методов лечения диктует необходимость дальнейших исследований в области патогенеза ГМП и разработки новых методов лечения таких больных.

Гиперактивный мочевой пузырь

У детей часто наблюдаются расстройства мочеиспускания, и первое место среди них занимает гиперактивный мочевой пузырь. В норме контроль выделительных функций формируется у ребенка к 3–4 годам, и, если этого не произошло, ситуация требует медицинского вмешательства.

Причины и последствия

Гиперактивный мочевой пузырь у детей связан главным образом с неврологическими проблемами:

  • органическим поражением ЦНС из-за травмы позвоночника, ДЦП и других патологий;
  • слабостью рефлекса управляемого мочеиспускания из-за незрелости или дисфункции нервной системы;
  • стрессами, проблемами в семье и учебе.

В этих случаях говорят о нейрогенной природе заболевания. В ряде случаев причина кроется в анатомических врожденных дефектах мочеполовой системы. Также учащенное мочеиспускание – симптом ряда заболеваний (цистит, пиелонефрит, диабет).

Синдром гиперактивного мочевого пузыря чаще встречается у девочек, что связано с особенностями строения и нервной регулировки работы мочеполовой системы. Мальчики же чаще страдают ночным недержанием мочи.

При любых признаках недуга не рискуйте здоровьем ребёнка — обратитесь к врачу! Выберите специалиста сами или обратитесь в нашу справочную службу. Вас готовы принять лучшие врачи Москвы:

338 педиатров, 71 уролог, 21 из них принимает вызов на дом.

  • неконтролируемое мочеиспускание у детей в возрасте старше 5 лет;
  • частые позывы (более 10 раз в день и 3 за ночь) малыми порциями;
  • мочеиспускание в несколько этапов;
  • неспособность откладывать удовлетворение позыва;
  • недержание мочи;
  • в нейрогенных случаях – ухудшение состояния в ситуациях, когда ребенок нервничает (в школе, перед экзаменом, в незнакомой обстановке, после ссоры и пр.).

Важно помнить, что все эти симптомы должны вызывать тревогу, только если они наблюдаются у детей 4–5 лет и старше. До этого возраста ребенок учится управлять своим мочеиспусканием.

У взрослых синдром гиперактивного мочевого пузыря также встречается и связан главным образом с инфекциями и потерей тонуса мышц малого таза.

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб пациента или его родственников. Важный этап диагностики – выяснение обстановки вокруг ребенка. Если симптомы появились после переезда, рождения брата или сестры, перехода в другую школу и других значимых для малыша событий, дальнейшая терапия будет вестись главным образом в этом направлении.

Также проводится полное обследование мочеполовой системы для исключения анатомических патологий и инфекций. На этом этапе могут потребоваться следующие анализы:

  • общий и биохимический анализ мочи;
  • проба мочи по Нечипоренко для выявления патологий почек;
  • бакпосев мочи;
  • УЗИ, МРТ;
  • рентгенография с контрастом.

Параллельно проводится сбор анамнеза и выясняются наследственные предрасположенности. Врач может посоветовать записывать время и результат посещений туалета, чтобы получить объективную картину и следить за изменением состояния.

Терапия гиперактивного мочевого пузыря у детей может включать следующие меры:

  • прием медикаментов, нормализующих работу нервной системы;
  • физиотерапия (электростимуляция, иглоукалывание);
  • гимнастика для укрепления мышц малого таза;
  • соблюдение питьевого режима (ограничение жидкости перед сном);
  • полноценный сон и отдых;
  • снижение нагрузок и общего уровня стресса;
  • работа с психологом.

При нейрогенной природе заболевания ключевая роль отводится нормализации работы нервной системы. Это особенно касается случаев, если расстройства мочеиспускания наблюдаются у детей из неблагополучных семей, не получающих внимания и заботы, испытывающих чрезмерные физические и психологические нагрузки. В ряде случаев терапия исчерпывается посещением детского психолога и улучшением ситуации в семье и в школе.

Профилактика

Поскольку состояние детей, страдающих нарушениями мочеиспускания, заметно зависит от уровня стресса, главная профилактическая мера – контроль ситуации в семье и школе (детсаду), поддержание контакта с ребенком и своевременная проработка возникающих конфликтов. Родителей должно насторожить, если малыш замыкается в себе, отказывается идти в школу, детсад или на кружки, выглядит усталым. Нужно аккуратно выяснить причину такого состояния и постараться решить проблему, при необходимости – с участием психолога. Также следует проходить все плановые осмотры у детского уролога и хирурга.

Нарушение мочеиспускания у детей – деликатная болезнь, и решать ее нужно вместе с грамотным специалистом. Воспользуйтесь поиском на нашем портале или доверьте выбор нам. Услуга подбора врача бесплатна. Позвоните в справочную – и мы порекомендуем специалиста, занимающегося вашей проблемой и принимающего по удобному адресу.