Герминогенная опухоль крестцово копчиковой области

Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой области

Герминогенные опухоли состоят из примодальных зародышевых половых (герминогенных) клеток или из эмбриональных соматических клеток, локализуются в гонадах или экстра гонадно: в крестцово-копчиковой области, забрюшинной клетчатке, переднем средостении, пинеальной области, шее, описаны также случаи локализации в желудке, влагалище, вульве, матке, печени, почке.
Эпидемиология. Герминогенные опухоли составляют 3% всех злокачественных опухолей у детей. Частота их в популяции 4-6 на 1 млн детского населения, однако установить истинную частоту герминогенных опухолей трудно, так как доброкачественные опухоли не регистрируются в регистрах. Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой локализации составляют 40% всех герминогенных опухолей у детей младшего возраста и 70% всех экстрагонадных поражений.
Установлены два возрастных пика заболеваемости экстрагоиадными герминогенными опухолями: до 3 лет и после 12 лет. Ранний пик отражает преобладание крестцово-копчиковых опухолей.
Первичная локализация герминогенных опухолей крестцово-копчиковой локализации у пациентов до 15 лет составляет 27 %. Девочки болеют в 2-4 раза чаще мальчиков, особенно в возрасте до 3 лет, соотношение мальчиков и девочек 1:7 соответственно.
Классификациям. В основу большинства современных классификаций герминогенных опухолей положен гистогенетический принцип происхождения опухолей из примодальных плюрипотентных герминогенных клеток. Модифицированная классификация предложена C.R. Pincerton, L.P. Dehner, W. Joshi, A. Barret и J.R. Mann и др. (1996 г.):
1. Опухоль желточного мешка.
2. Герминома:
а) внутритубулярная герминоклеточная неоплазия (герминома in situ);
б) инвазивная (семинома, дисгерминома).
3. Эмбриональный рак.
4. Хориокарцинома.
5. Полиэмбриома.
6. Тератома:
а) зрелая;
б) незрелая;
в) смешанного строения (зрелая или незрелая тератома в сочетании с компонентами 1-4-й групп).
Чаще всего при данной локализации у новорожденных детей встречается зрелая тератома. Из злокачественных опухолей преобладают опухоли смешанного строения, опухоли желточного мешка или эндодермального синуса и незрелые тератомы.
Клиническая классификация крестцово-копчиковых герминогенных опухолей:
— I стадия — опухоль локализуется только в одном органе и может быть радикально удалена;
— II стадия — опухоль распространяется на близлежащие ткани, но может быть удалена;
— III стадия — опухоль распространяется на близлежащие ткани, не может быть полностью удалена;
— IV стадия — наличие метастазов.
В зависимости от локализации различают четыре типа крестцово-копчиковых тератом:
1) постсакральные;
2) постсакральные и пресакральные с преобладанием постсакрального компонента;
3) асимметричные «гантелеобразные» опухоли с преобладанием постса-крального компонента;
4) полностью внутритазовые. 
Этиологии, патогенез и морфология. Плюрипотентные клетки, являющиеся источником герминогенных опухолей, могут долгое время оставаться недифференцированными или начинают дифференцироваться в сторону экстраэмбриональных структур — желточного мешка или трофобласта. В зависимости от того, какие развивающиеся структуры напоминают по своему морфологическому строению герминогенных опухолей, формируется название опухоли.
R.A. Willis назвал тератомой опухоль, состоящую из множества тканей, чужеродных тем, которые встречаются в этой локализации. Позднее F. Gonzalez-Crussi дал следующее определение: «Тератома — опухоль, развивающаяся из плюрипотентных клеток и построенная из различных тканей, не свойственных данному органу или анатомическому месту, где она локализуется». В этих определениях не подчеркивается, какое количество зародышевых слоев необходимо для того, чтобы отнести опухоль к тератоме. Некоторые, довольно частые, герминогенные опухоли состоят из одного компонента — это так называемые «чистые» опухоли, т. е. построенные из одной клеточной линии. Если в опухоли имеется сочетание тератомы с чистой герминогенной опухолью, говорят о смешанной герминогенной опухоли.
Половые клетки являются производными желточного мешка и определяются у 4-недельного эмбриона в стенке желточного мешка. Они мигрируют по направлению к половому валику и выявляются в герминальном эпителии гонад у 6-недельного эмбриона, в дальнейшем составляют популяцию клеток гонад (яичек и яичников).
Наиболее частую экстрагонадную локализацию герминогенных опухолей в крестцово-копчиковой и пинеальной областях, вульве, забрюшинной клетчатке и средостении объясняют отклонением герминогенных клеток в период эмбрионального развития от нормального пути к половому краю, расположенному у эмбриона от шеи до нижней поясничной области вдоль позвоночного столба.
Гистогенез герминогенных опухолей остается противоречивым. Существует несколько теорий возникновения опухолей:
— из плюрипотентных примордиальных зародышевых клеток;
— из желточного мешка;
— из плюрипотентных эмбриональных клеток;
— «плод в плоде».
Генетика. Цитогенетические исследования опухолей и клеточных структур показывают различные характерные находки. Пациенты с герминогенными опухолями чаще имеют нормальный кариотип, однако нередко выявляется поломка в I хромосоме, могут быть дупликации или делеции короткого плеча I хромосомы или изохромосомы 12, которые являются диагностическим маркером. Хромосомные аномалии в опухоли используются также, как показатель степени злокачественности и излеченности после проведенной полихимиотерапии.
Эти опухоли нередко сочетаются с различными генетическими аномалиями, такими как атаксия-телеангиэктазия, синдром Klinefelter, характерно сочетание с врожденными пороками развития аноректальными, мочеполовой системы, позвоночника. Описаны семейные случаи сочетания пресакральных герминогенных опухолей с дефектами крестца и стенозом ануса и аутосомно-доминантным типом наследования.
Биологические и иммуногистохимические маркеры. При опухоли желточного мешка и хориокарциноме, а та клее при тератомах с компонентами этих опухолей отмечается повышение в крови уровня сывороточных опухолевых маркеров альфа-фетопротеина при опухоли желточного мешка и хорионического гонадотропина при хориокарциноме и всех опухолях с синцитиотрофобластическим компонентом.
Необходимо отметить, что альфа-фетопротеин обнаруживается у плода около 15 нед. беременности, у доношенных новорожденных его количество около 50 000 мг/мл. При диагностике эти маркеры могут быть учтены в качестве достоверных диагностических критериев. Имеется прямая корреляция мелжду объемом опухоли и уровнем альфа-фетопротеина, лактатдегидрогедаза или b-ХГЧ. Экспрессия их в опухоли, выявляемая ИГХ-методами, используется также при дифференциальной морфологической диагностике герминогенных опухолей.
Морфологическое строение герминогенных опухолей. Опухоль желточного мешка. Синонимы: опухоль эндодермального синуса, эмбриональный рак инфантильного типа, рак желточного мешка, опухоль Тейлума, инфантильная орхиобластома — злокачественная опухоль из незрелых плюрипотентных клеток с дифференцировкой в структуры, напоминающие экстраэмбриональную мезодерму. Термин «опухоль желточного мешка» был предложен N.J. Brown et al., поскольку опухоль напоминает по строению желточный мешок на ранних стадиях эмбриогенеза. Термин «опухоль эндодеомального синуса» предложил G. Teilum, так как структура опухоли схожа с эндодермальным синусом мышей.
Это наиболее частая злокачественная «чистая» герминогенная опухоль у детей. Встречается у новорожденных и детей до 10 лет, пик выявляемости — 1-4 года, средний возраст 1,5 года. Описана у мертворожденных. В 10-20% случаев обнаруживается в крестцово-копчиковой области. Опухоль точного мешка может быть частью смешанных тератом. В смешанных тератомах количество участков опухоли лселточного мешка различно, от маленьких до обширных доминирующих полей.
Макроскопически опухоль во всех локализациях практически одинакова. Это образование без капсулы, мягкой консистенции, иногда флюктуирует. На разрезе серовато-белого или серовато-желтого цвета, миксоматозного вида; могут быть очаги некроза, кровоизлияний, кисты со слизеподобным содержимым. Опухоль замещает пораженный орган, прорастает в окружающие ткани. Метастазирует лимфогеино и гематогенно.
Микроскопически опухоль желточного мешка полиморфна. Отмечаются микрокисты, поливезикулярные лселточные структуры, папиллярные структуры, солидные структуры, структуры эидодермального синуса (тельца Шиллера-Дюваля в 50-75% случаев), миксоматозные структуры, париетальные структуры, гепатоидные структуры, реже встречаются саркоматозные структуры.
Тератомы. Крестцово-копчиковая тератома — это наиболее частая локализация тератом у детей. Частота составляет I : 40 000 детей, в 3 раза чаще встречается при рождении или в возрасте до года. Тератома — опухоль, дифференцирующаяся в направлении трех зародышевых листков (экто-, мезо- и энтодермы). Тератомы делятся на три подтипа: зрелые, незрелые и со злокачественным компонентом.
У новорожденных в 65-75% случаев крестцово-копчиковые тератомы — зрелые, доброкачественные. Частота незрелых тератом колеблется в широких пределах, что обусловлено различной трактовкой понятий «незрелая» или «злокачественная» тератома. По данным F. Gonzalez-Cruss et al., незрелые тератомы встречаются в 27,5 %, злокачественные — в 7,5 % случаев; по данным R. Valclisseri и Е. Yunis, соответственно в 11,8 и 13,2% случаев; по данным J.L. Grosfelcl et al., злокачественные тератомы составляют 20%. Наиболее характерным компонентом злокачественных крестцово-копчиковых тератом являются структуры опухоли желточного мешка, частота которых увеличивается с возрастом ребенка.
Зрелые тератомы — доброкачественные, высокодифференцированные опухоли. Гистологически может быть зрелая нейроглия, кости, волосы, хрящ, гепатоциты, гладкие и поперечнополосатые мышцы, железистые структуры и т. д. Зрелая тератома подразумевает отсутствие клеточных элементов экстра- эмбриональных опухолей или эмбрионального рака. При очень больших размерах опухоль может вызвать водянку плода, затруднить роды или разорваться, что приводит к массивному кровотечению.
Макроскопически доброкачественные крестцово-копчиковые тератомы обычно крупные, до 15-20 см в диаметре, инкапсулированы, четко отграничены. На разрезе, в основном, кистозно-солидного строения. Кисты содержат серозную жидкость, слизь, сыровидные или хлопьевидные белковые массы, кровянистую жидкость, а также встречаются рудиментарные органы (зубы, волосы и т. д.) и ткани плода. На рентгенограммах в 20-50% случаев определяются очаги обызвествления или зубы. Солидный характер опухоли часто коррелирует со злокачественностью.
Микроскопически в большинстве случаев выявляются хорошо дифференцированные ткани. Основную часть опухоли составляют ткани эктодермального происхождения, включающие глию, сосудистое сплетение, ганглиозные клетки, эпидермис со всеми его производными. Мезодермальный компонент представлен в большинстве случаев жировой, соединительной, реже поперечнополосатой и гладкомышечной тканью, еще реже — тканью почек и сердца. Эндодерма л ьный компонент выражен меньше всего. Обычно это образования, напоминающие кишечную трубку, реже — ткани щитовидной и поджелудочной желез, печени, респираторный тракт. Может определяться практически любая ткань. 
В незрелой тератоме имеются неполностью дифференцированные (незрелые) соматические структуры, которые воспроизводят процессы органогенеза у эмбрионов. Наиболее характерный компонент — незрелая нейроэктодерма с примитивными медуллобластоподобными клетками, нейробластами и нейробластомоподобными розетками. Эти структуры могут дифференцироваться в зрелую нервную ткань. Однако такие опухоли способны метастазировать, причем в метастазах встречаются структуры и ткани разной степени зрелости, в том числе и такие, которые отсутствуют в первичном новообразовании. Чаще наблюдается диссеминация примитивной нейроэктодермальной ткани, в связи с чем незрелая тератома с преобладанием нейроэпителия рассматривается как потенциально злокачественная. Встречаются незрелые эпителиальные, почечная и печеночная ткани, незрелый хрящ, примитивная мезенхима, рабдомиобласты.
Тератома определяется как злокачественная, если в ней выявлены опухоли желточного мешка, эмбриональный рак, герминомы или хориокарциномы, т. е. когда она, по сути, является смешанной герминогенной опухолью, а также саркоматозные или поля эмбриональных опухолей.
Эмбриональный рак — злокачественная герминогенная опухоль из недифференцированных клеток эпителиального типа. Встречается в основном у подростков, является самой частой несеминомной опухолью яичка. Чистый эмбриональный рак встречается редко, гормонально неактивен. Чаще сочетается с тератомой, опухолью желточного мешка, герминомой, в таких случаях говорят о смешанной опухоли.
Макросопически опухоль имеет вид небольшого узла, нечетко отграниченного от ткани пораженного органа. На разрезе серовато-белая, зернистая, с очагами некроза и кровоизлияний. Часто прорастает капсулу, распространяясь в близлежащие ткани. Метастазирует лимфогенно и гематогенно — в легкие, печень. Микроскопически характерны три типа гистологических структур: солидные, тубуло-железистые и папиллярные.
Полиэмбринома в самостоятельной форме встречается крайне редко, обычно сочетается с другими герминогеиными опухолями. Построена из маленьких эмбриоидных телец. Эмбриоидные тельца окружены плотной миксоидной, богато васкуляризированной тканыо, которая похожа на экстраэмбриональную мезенхиму, характерную и для опухоли желточного мешка. Выявляется экстраэмбриональный трофобласт, иногда отмечается интерстинальная, париетальная и гепатоидная дифференцировка. Опухоль гормонально активна, отмечается повышение уровня альфа-фетопротина и Ь-ХГЧ.
Смешанные герминогенные опухоли — опухоли, состоящие из нескольких типов герминогенных опухолей, составляют 2/3 всех герминогенных опухолей. Наиболее характерны следующие сочетания: эмбриональный рак и тератома; эмбриональный рак, опухоль желточного мешка и тератома; эмбриональный рак, тератома и хориокарцинома; эмбриональный рак, тератома и хориокарцинома; эмбриональный рак, герминома и тератома; тератома и герминома. 
Картина зависит от преобладающего гистологического компонента. У 60% больных повышен уровень альфа-фетопротеина и у 55% — b-ХГЧ в сыворотке крови. Необходимо отметить, что в метастазах может быть только одна клеточная линия. Смешанные герминогенные опухоли с преобладанием зрелого тератоидного компонента метастазируют реже.
Диагностика при крестцово-копчиковой локализации опухоли включает акушерский анамнез матери, пренатальную диагностику, особенности развития ребенка от рождения до момента обследования, тщательно собранный анамнез заболевания. Клиническое обследование, рентгенологичесокое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, области поражения и регионарных лимфоузлов. Для уточнения локализации и распространенности опухолевого процесса необходимо проведение компьютерной томографии. В процессе обследования следует обращать внимание на зоны регионарного метастазироваиия, легкие, печень; а при высоком уровне опухолевых маркеров необходимо исследование головного мозга, костей. Выполняется компьютерной томографии головного мозга с контрастированием, по показаниям магнитно-рзонансной томографии и РИИ скелета с технецием. Обязательным является определение уровня сывороточных опухолевых маркеров: альфа-фетопротеин, b-ХГЧ. В ряде случаев характерно увеличение уровня лактатдегидрогеназа. При диагностических затруднениях эти маркеры учитываются в качестве достоверных критериев. Определение титра этих маркеров в плазме крови необходимо для мониторинга за течением болезни при проведении лечения и определения радикальности удаления опухоли. Поскольку при данной патологии характерно сочетание с врожденными пороками развития, показана консультация генетика.
Клиническая картина. Крестцово-копчиковых опухолей разнообразна. Ведущими симптомами у детей с доброкачественными опухолями является наличие патологического образования в области ягодиц и промежности.
При сборе анамнеза отмечено, что травма крестца и промежности ускорила проявление первых симптомов заболевания. При внутритазовом компоненте крестцово-копчиковой опухоли, который может иметь небольшие размеры, кроме потери веса, повышения температуры, анемии, отмечаются осложнения со стороны мочевых органов, прямой кишки, парез нижних конечностей, больше со стороны поражения. При наличии неврологических расстройств больные поступают в тяжелом состоянии, в большинстве случаев с III-IV стадией заболевания.
При осмотре промежности, ягодиц, крестцово-копчикового сочленения обращают на себя внимание наличие асимметричной опухоли, зияние ануса. Кожа над опухолью обычного цвета, имеет сосудистый рисунок. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно выявить связь опухоли с соседними органами, сдавление и смещение прямой кишки, ее протяженность, поражения слизистой оболочки прямой кишки.
Дифференциальная диагностика. Проводят с нейробластомой, рабдомиосаркомой. Однако при диагностических затруднениях повышение уровня опухолевых маркеров учитывается в качестве достоверных диагностических критериев.
Лечение герминогенных опухолей зависит от морфологического строения опухоли: при зрелых тератомах — хирургическое, при злокачественных герминогенных опухолях всегда комбинированное (хирургическое и медикаментозное).
Показания к госпитализации: подтвержденный диагноз герминогенной опухоли, для проведения химиотерапии и хирургического лечения.
Немедикаментозное лечение. Лучевая терапия при герминогенных опухолях крестцово-копчиковой области не проводится.
Медикаментозное лечение. При наличии зрелой тератомы химиотерапия не показана. Детям со злокачественными герминогенными опухолями проводится 4 курса индукционной химиотерапией. Необходимым является соблюдение сроков ведения химиотерапии. Обязательным является продолжение химиотерапии как можно в более ранние сроки в послеоперационном периоде. В зависимости от хморфологического заключения, стадии заболевания, степени лечебного патоморфоза, уровня альфа-фетопротеина проводится еще 2-4 курса химиотерапии по ранее назначенной схеме.
При резистентности к химиотерапии опухоли или прогрессировании опухолевого процесса, иногда установленного только по данным повышения титра опухолевых маркеров, необходима своевременная смена схемы полихимиотерапии. Проводится лечение 2-й линей химиопрепаратов. В многочисленных исследованиях отмечена корреляция между возрастом ребенка и прогнозом. В наблюдениях R.P. Altman et al. у новорожденных только 7 % тератом были злокачественными, в возрасте 1-го года уже 37 % и в 2 года — 30%. Приводятся и еще более высокие цифры: 71 % злокачественных тератом в возрасте старше 1 мес. и 92 % в возрасте старше 2 мес. В связи с этим все авторы подчеркивают необходимость раннего хирургического удаления опухоли сразу после установления диагноза, что при злокачественных тератомах является ошибочным.
Хирургическое лечение. При доброкачественных тератомах единственный метод лечения — хирургический.
При злокачественных герминогенных опухолях следующим этапом после индукционной химиотерапии и нормализации опухолевых маркеров показано хирургическое лечение в объеме удаления опухоли с обязательной резекцией копчика. При сохранении копчика рецидивы наблюдаются в 40% случаев. При метастатическом поражении лимфоузлов показано их удаление. При радикальном хирургическом лечении нормальный уровень альфа-фетопротеина устанавливается на 5-е сутки после операции. Если этого не происходит, то можно думать о нерадикально выполненном хирургическом лечении, что значительно ухудшает прогноз, или о наличии метастазов, которые были не диагностированы.
Хирургическое лечение метастазов. Все больные с метастазами в легких, сохраняющихся после химиотерапии, должны быть оперированы. При исследовании удаленных метастазов необходимо изучение лечебного патоморфоза клеток опухоли. В настоящее время большинство метастазов из легких удаляются торакоскопически. При сохраняющихся метастазах в печени выполняется термоабляция, атипичная резекция печени. Сроки лечения II-III стадии до 6-8 мес., при IV стадии — 1 год.
Дальнейшее ведение включает тщательное наблюдение за больным:
— наблюдение у детского онколога;
— клиническое обследование;
— контроль уровня опухолевых маркеров;
— рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
— УЗИ органов брюшной полости, крестцово-копчиковой области, малого таза;
— пальпация через прямую кишку.
На прогноз оказывают влияние следующие факторы:
— возраст ребенка к моменту постановки диагноза;
— размеры образования;
— локализация опухоли;
— распространенность опухолевого процесса;
— уровень опухолевых маркеров и их снижение во время лечения и после операции;
— морфологическое строение опухоли;
— радикальность выполненной операции;
— соблюдение сроков и режимов терапии;
— наличие осложнений.
В настоящее время в связи с применением полихимиотерапии выживаемость детей с герминогенными опухолями увеличилась. В наблюдениях С.А. Bethel et al. выживаемость с экетрагонадными опухолями диссеминированной формы составила 47 %, а по данным J.R. Mann — 74%. Ранняя диагностика, динамический контроль опухолевых маркеров, соблюдение сроков и режимов лечения позволяют добиться высоких результатов лечения детей с данной патологией даже при диссеминированных формах заболевания.
(9 голосов) 3.89 5 9

Герминогенные опухоли

Герминогенные опухоли, что это такое?

Герминогенные опухоли — это редкие злокачественные новообразования, которые возникают из первичных половых клеток человека, или «зародышевых» клеток (germ cells). Эти клетки находятся в половых железах – гонадах, из них развиваются яички у мужчин и яичники у женщин.

Большая часть герминогенных опухолей возникает внутри гонад. Внегонадные опухоли встречаются значительно реже, это опухоли забрюшинного пространства, переднего средостения и центральной нервной системы.

Развитие герминогенных опухолей связано с аномалиями миграции зародышевых клеток в процессе развития эмбриона.

Герминогенные опухоли встречаются в основном у молодых людей, а также у детей (более подробно об этом в статье «Герминогенные опухоли у детей»).

Большая часть этих опухолей диагностируется в пределах относительно узкого возрастного интервала: 25 — 35 лет.

Герминогенные опухоли относятся к достаточно редким заболеваниям и составляют около 1% от всех злокачественных опухолей у мужчин. Более 90% герминогенных опухолей у мужчин представлены новообразованиями яичка, т.е. могут быть отнесены к опухолям наружной локализации, доступным осмотру и пальпации.

На момент постановки диагноза большинство пациентов имеют распространенный процесс (IIC – III ст.): до 60% больных.

Классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) подразделяет герминогенные опухоли на 3 категории:

  1. новообразования новорождённых и раннего детского возраста. К ним относят тератомы и опухоли желточного мешка. Они могут располагаться в яичках, яичниках, забрюшинном пространстве, средостении, головном мозге.
  2. новообразования яичка, которые возникают между 15 и 40 годами, и подразделяются на семиномы и несеминомы.
  3. сперматоцитные семиномы (пациенты старше 50 лет). В отличие от опухолей 1 и 2 типов, источником новообразования являются не эмбриональные зародышевые клетки, а более зрелые – сперматогонии и сперматоциты.

Вероятность возникновения герминогенных опухолей яичек увеличивается при крипторхизме (неопущении яичка в мошонку), травмах, инфекционных заболеваниях.

В группе риска находятся пациенты с различными генетическими заболеваниями.

Виды герминогенных опухолей

В зависимости от морфологической картины, клинического течения герминогенные опухоли делятся на семиномные и несеминомные опухоли. Семиномные опухоли составляют около 40%, несеминомные – 60%. Тактика лечения и прогноз различны в двух этих группах.

Семиномы характеризуются довольно вялым течением, долгое время человек не ощущает никаких симптомов болезни. Эти опухоли хорошо поддаются лечению: они чувствительны к лучевой терапии и особенно к химиотерапии.

При запущенном процессе наблюдается, как правило, лимфогенное метастазирование в забрюшинные лимфоузлы, реже в средостенные и надключичные лимфоузлы.

К данным опухолям относят следующие морфологические подтипы:

  • внутрипротоковая герминогенная неоплазия неклассифицированного типа (carcinoma in situ); семинома с клетками синцитиотрофобласта;
  • сперматоцитарная семинома;
  • сперматоцитарная семинома с саркомой;
  • эмбриональный рак;
  • опухоль желточного мешка;
  • трофобластические опухоли:
    • хориокарцинома;
    • монофазная хориокарцинома;
    • трофобластическая опухоль места крепления плаценты;
  • тератома:
    • дермоидная киста;
    • монодермальная тератома;
    • тератома с соматической малигнизацией;
  • смешанные опухоли.

Микропрепарат, семинома

Микропрепарат, тератома яичника

Симптомы и первые признаки герминогенных опухолей

Опухоли яичка в ранних стадиях не сопровождаются болями или другими неприятными симптомами, в связи с чем долгое время не возникает стимулов для обращения к врачу.

Чаще всего пациенты приходят с жалобами на увеличение яичка, боль в мошонке, увеличение лимфоузлов. При распространенности процесса появляются симптомы интоксикации, например, слабость, снижение веса, отсутствие аппетита.

Когда опухоль располагается в средостении, особенности при ее больших размерах, пациента будут беспокоить жалобы на кашель, одышку, боли в груди, невозможность выполнять без усилия привычную физическую активность, возможна отечность шеи, синюшность кожных покровов.

Могут возникать шум в голове/ушах, ухудшение зрения, головная боль, сонливость. Это объясняется тем, что растущая опухоль давит на верхнюю полую вену.

Опухоли забрюшинного пространства обычно также не дают о себе знать длительное время. На них могут указывать такие симптомы, как нарушение стула и мочеиспускания, боли в животе, варикозное расширение вен, а также отеки.

Герминогенные опухоли центральной нервной системы (головного мозга) имеют следующие клинические проявления: головная боль, расстройство движений глазных яблок, тошнота, рвота и развитие судорог.

Диагностика герминогенных опухолей

Стандартом диагностики герминогенных опухолей является физикальный осмотр пациента, сбор анамнеза и анализ крови на биологические опухолевые маркеры. К ним относятся АФП (альфа-фетопротеин), β -ХГЧ (β единица хорионического гонадотропина человека) и ЛДГ (лактатдегидрогеназа).

В качестве уточняющих исследований проводится КТ органов брюшной полости и грудной клетки, либо УЗИ органов брюшной полости и рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

Также выполняют МРТ головного мозга, чтобы выявить наличие метастазов в нем.

Орхофуникулэктомия — удаление яичка, выполняется с диагностической и лечебной целью.

Метастаз в головной мозг при герминогенных опухолях (МРТ головного мозга)

Тератома яичника (УЗИ малого таза)

Герминогенная опухоль яичка (макропрепарат)

Стадии герминогенных опухолей

Для выработки индивидуального плана лечения учитываются классификации TNM, а также классификация метастатических герминогенных опухолей Международной объединенной группы по герминогенным опухолям (IGCCCG).

Стадирование герминогенных опухолей в соответствии с классификацией ТNМ

Для герминогенных опухолей IV стадия заболевания не предусмотрена.

Классификация IGCCCG включает в себя ряд таких прогностических факторов как гистологическая форма, локализация первичной опухоли и расположение метастазов. Учитываются уровни опухолевых маркеров: АФП (альфа-фетопротеина), ХГ (хорионического гонадотропина) и ЛДГ (лактатдегидрогеназы). На их основе определяется прогноз пациента – «хороший», «промежуточный» или «неблагоприятный»

Методы лечения герминогенных опухолей

К настоящему времени в онкологической практике накоплен большой научно-практический материал, разработаны стандарты и международные рекомендации по лечебной тактике больных герминогенными опухолями.

При герминогенных опухолях проводится, как правило, комплексное лечение, которое включает в себя хирургическое лечение, системное противоопухолевое лечение, реже лучевую терапию.

Метод лечения основывается на морфологическом типе опухоли, группе прогноза и стадии заболевания.

Большинство больных герминогеными опухолями добиваются излечения даже при распространенной форме заболевания, когда процесс не ограничен только первичной опухолью. Наиболее эффективная схема лечения – это химиотерапия с последующим удалением остаточных опухолевых очагов.

Хирургические методы:

  • орхфуникулэктомия
  • забрюшинная лимфаденэктомия,
  • удаление легочных метастазов и пр.

Лучевая терапия назначается чаще при поражении головного мозга. Ее применение обусловлено возможностью точного локального воздействия на опухолевые массы.

Химиотерапия

Показания к химиотерапии определяются степенью распространенности процесса, наличием легочных/внелегочных метастазов. Стандартным режимом химиотерапии при герминогенных опухолях является режим «BEP», включающий блеомицин, этопозид и цисплатин. Для пациентов с дыхательной недостаточностью, обширным поражением легких, во избежание легочной блеомициновой токсичности, как альтернативный вариант, может быть использованы режимы химиотерапии VIP (этопозид, ифосфамид, цисплатин) или ЕР (этопозид, цисплатин).

Следует отметить, что при проведении системного лекарственного лечения необходимо строгое соблюдение временных рамок (начало очередного цикла проводится на 22 день).

Для оценки эффективности химиотерапии каждые 2 цикла и после ее окончания проводится компьютерная томография исходных зон поражения, перед каждым циклом мониторинг уровня опухолевых маркеров. Рост маркеров на фоне лечения или после его завершения, а также замедление их снижения свидетельствует об активности опухолевого процесса и необходимости проведения второй линии химиотерапии.

Перед проведением химиотерапии рекомендуется обдумать и решить вопрос о необходимости криоконсервации спермы.

Метастазы в легких до лечения и после 4х циклов химиотерапии по схеме «ВЕР» (КТ грудной клетки)

Герминогенная опухоль средостения до лечения и после 4х циклов химиотерапии по схеме «ВЕР » — уменьшение опухоли более чем на 50% (КТ грудной клетки)

Забрюшинная тератома (3D реконструкция)

Контроль эффективности лечения и динамическое наблюдение.

Перед началом каждого цикла химиотерапии проводится контроль онкомаркеров (АФП, ЛДГ, ХГЧ).

Обязательный принцип динамического наблюдения за больными герминогенными опухолями — строгое соблюдение временных промежутков при выполнении контрольного обследования. Первый год после лечения необходимо проходить обследование каждые два месяца, а на второй год – раз в три месяца.

Следующие два года нужно обследоваться сначала каждые четыре месяца, затем каждые шесть месяцев. И далее планируется ежегодный поход к врачу.

Перечень обследований рекомендованных к выполнению в период динамического наблюдения: физикальный осмотр, кровь на маркеры (АФП, ЛДГ, ХГЧ), УЗИ пахово-подвздошных областей, брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки каждые 6 месяцев.

Прогноз выживаемости

Благодаря успехам в развитии химиотерапии, герминогенные опухоли стали ярким примером курабельных солидных опухолей. Пятилетняя выживаемость больных герминогенными опухолями составляет от 60 до 90%.

Классификация метастатических герминогенных опухолей Международной объединенной группы по герминогенным опухолям (IGCCCG), основанная на прогностических факторах

*ВГН – верхняя граница нормы.

ГЕРМИНОГЕННЫ ОПУХОЛИ – достаточно редкое заболевание у детей, частота их в популяции 4-6 случаев на 1 млн детского населения. Герминогенные опухоли развиваются из предшественников половых клеток ( эмбриональных соматических клеток ). В зависимости от конкретной локализации к этой группе заболеваний относятся: герминогенные опухоли гонад ( яички и яичники ), а также внегонадные локализации ( крестцово- копчиковая область, переднее средостение, забрюшинная клетчатка, влагалище, почка. Крайне редко выявлена локализация в желудке, шее, орбите.
Подходы к лечению этих заболеваний несколько отличаются: при локализациях в гонадах — на первом этапе показано хирургическое лечение, при внегонадных локализациях – лечение начинают с химиотерапии.
Установлены два возрастных пика заболеваемости герминогенными опухолями у детей : до 3 лет ( крестцово – копчиковаые, яички, влагалище, орбита, шея, забрюшинная локализации ) и после 12 лет ( яичники, яички и средостение ).
Наиболее частые гистологические формы ГО:

  1. Опухоль желточного мешка ( опухоль эндодермального синуса )
  2. Эмбриональный рак
  3. Тератома ( зрелая и незрелая )
  4. Дисгерминоама/семинома/ герминома
  5. Герминогенные опухоли смешанного строения ( включают все вышеперечисленные формы, в состав которых может входить хориокарцинома и полиэмбинома – как самостоятельные формы встречаются крайне редко)

Основная опасность герминогенных опухолей яичников – разрыв опухоли, что может вызвать диссеминацию процесса по брюшине. При герминогенных опухолях яичка — метастазирование в регионарные и забрюшинные лимфатические узлы, что может приводить к сдавлению магистральных вен и образованию тромбозов. Герминогенные опухоли локализованные в крестцово — копчиковой области могут вызывать кишечную непроходимость (то есть полностью перекрывать просвет кишки и препятствовать прохождению пищи), вызывать запоры и нарушение мочеиспускания. Все герминогенные опухоли могут метастазировать (т.е. формировать новые очаги болезни) в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, а также в других органах ( чаще всего в легких, реже печени, головном мозге и костях ). Метастатическое поражение головного мозга приводит к неврологической симптоматике. К счастью, на сегодняшний день большинство даже запущенных форм герминогенных опухолей успешно излечивается, при условии, что лечением исходно занимается квалифицированный специалист в этой области.
Большинство пациентов могут полностью выздороветь и полноценно вернуться к привычному
образу жизни. Исключение составляют ситуации, когда герминогенные опухоли локализованы в средостении, а так- же после проведения при ГО расширенной биопсии в неспециализированных учреждениях, длительного диагностического этапа и при выявлении множественных метастазов в печени и головном мозге.
Но даже в таких случаях, при невозможности полного излечения, пациентам можно значительно увеличить продолжительность жизни и облегчить симптомы заболевания.
Лечение герминогенных опухолей у детей – задача не одного специалиста. В зависимости от конкретной ситуации, требуется наличие в клиники квалифицированного хирурга , детского онколога, детского онкогинеколога, химиотерапевта, патоморфолога, анестезиолога, реаниматолога, кардиолога, невролога.

В НИИ Дои Г индивидуально подходят к лечению каждого пациента, план лечения составляется и обсуждается на консилиуме до госпитализации, привлекаются все необходимые специалисты .

КАК ПРОЯВЛЯЮТСЯ ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПРУХОЛИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ? СИМПТОМЫ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Как и многие другие онкологические заболевания, герминогенные опухоли могут длительно протекать бессимптомно, а зачастую неверно диагностированы педиатрами и детскими хирургами. Поэтому большое значение имеет в таких случаях онкологическая настороженность в первую очередь родителей, а потом и врачей.
При локализации ГО в яичке: увеличение и уплотнение яичка на пораженной стороне, возможна болезненность мошонки, паховых областей. При метастатическом поражении забрюшинных лимфатических узлов — боли в поясничной области .
При локализации ГО в яичниках : чаще всего обмечаются боли в животе и увеличение размеров живота, возможны кровянистые выделения из половых путей.
При локализации ГО в крестцово — копчиковой области: запоры, нарушение мочеиспускания, наличие опухоли в области копчика, изменение сосудистого рисунка в области копчика. В далеко зашедших случаях – боли в нижних конечностях, нарушение походки.
При локализации ГО во влагалище – чаще всего появляются кровянистые выделения из половых путей, а учитывая, что возрастной пик заболеваемости при ГО влагалища до 2 лет, это должно насторожить родителей и педиатров.
При локализации ГО в средостении — чаще всего возникают жалобы на кашель и повышение Т, протекает как манифест длительно протекающего ОРВИ, о. пневмонии , о. бронхита. Однако данное заболевание может протекать бессимптомно и выявляется при рентгенологическом исследовании, при диспансеризации.
При появлении вышеперечисленных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу и сдать ан. крови на опухолевые маркеры – альфафетопротеин и хорионический гонадотропин. При повышении уровня опухолевых маркеров необходимо обратиться в детскому онкологу в специализированное учреждение. В подобной ситуации показано проведение необходимого дообследования в короткие сроки и срочное начало необходимого лечения.

ДИАГНОСТИКА ГЕРМИНОГЕНЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ. КАКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНИТЬ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ?

При постановке диагноза проводится диагностика :
1) Оценка локализации опухоли и её распространения, исключение наличия метастазов в другие органы.
УЗИ первичной опухоли, а так же органов брюшной полости, малого таза, регионарных лимфатических узлов для выявления распространенности опухолевого процесса. Далее в зависимости от локализации опухоли показано проведение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием либо магнитно — резонансной томографии с внутривенным контрастированием. Для пациентов с ГО яичка, яичников, крестцово — копчиковой локализации, влагалища целесообразнее выполнять МРТ органов брюшной полости и малого таза. МРТ при крестцово- копчиковой области может выявить распространение опухоли в крестцовый канал. Пациентам с ГО средостения – компьютерною томографию с внутривенным усилением. Компьютерная томография легких необходимо выполнить всем пациентам, для исключения метастатического поражения легких.
В план обследования необходимо включить КТ головного мозга ( при уровне альфафетопротеина более 20 000 МЕ/мл и хорионического гонадотропина более 10 000 МЕ/мл ), а также при подозрении на метастатическое поражение костей – радиоизотопное исследований скелета с технецием.
В сложных диагностических ситуациях, при маркеронегативных опухолях показано проведение позитронно- эмиссеционной томографии ( ПЭТ )
2 ) Оценка прогноза заболевания, возможностей дальнейшего контроля эффективности
лечения.
Как уже было сказано выше, всем пациентам , без исключения, необходимо выполнить анализ крови на опухолевые маркеры : альфафетопротеин и хорионический гонадотропин ( норма до 5 МЕ/мл ) . Интерпретировать результаты проведенного анализа должен врач – детский онколог , хорошо разбирающийся в герминогенных опухолях детского возраста. У детей до 1 года, уровень альфафетопротеина может быть физиологически повышенным.
Маркеры не имеет смысла использовать для профилактического обследования здоровых людей.
Однако у пациентов с исходно повышенными маркерами их контролирование после лечения служит удобным и высокоэффективным методом контроля проведённого лечения, а также исключения рецидива заболевания
3) Пациентам с подозрением на герминогенную опухоль ( кроме опухоли, локализованной в яичке и яичнике ) с нормальным уровнем опухолевых маркеров необходимо проведение биопсии в опухоли с целью верификации диагноза в онкологическом центре.
4) Консультация детского онколога — гинеколога и генетика необходима при геримногенной опухоли у детей
5) Оценка общего состояния пациента, степени риска проведения хирургического либо химиотерапевтического лечения . Эти обследования назначаются индивидуально и обычно включают ЭКГ, ЭХОКГ, консультацию кардиолога и невролога
6) Молекулярно-генетическое исследование : хромосомные аномалии 12р

КАК УСТАНАВЛИВАЕТСЯ СТАДИЯ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Стадии герминогенных опухолей яичников у детей

Стадия

Распространенность поражения

I стадия

Опухоль ограничена яичником (яичниками),перитонеальные смывы не содержат опухолевых клеток ( глиоматоз брюшины не увеличивает стадию опухолевого процесса ), опухолевые маркеры в норме после периода полураспада.

II стадия

Микроскопически остаточная опухоль или позитивные лимфатические узлы (л/у) <2см, перитонеальные смывы не содержат опухолевых клеток( глиоматоз брюшины не увеличивает стадию опухолевого процесса ), опухолевые маркеры +/-

III стадия

Макроскопически остаточная опухоль или состояние после биопсии опухоли, пораженные л/у >2см, опухолевые поражения сальника, кишки, мочевого пузыря, перитонеальные смывы не содержат опухолевых клеток , опухолевые маркеры +/-

IV стадия

Отдаленные метастазы

Стадии герминогенных опухолей яичка у детей

Стадия

Распространенность поражения

I стадия

Опухоль локализована в яичках, полностью удалена через разрез в паховой области, нет пораженных лимфатических узлов, опухолевые маркеры в норме после периода полураспада

II стадия

Опухоль удалена разрезом на мошонке, микроскопически остаточная опухоль в мошонке или в семенном канатике, удаление семенного канатика (менее 5 см от проксимального края резекции), забрюшинные л/у <2см, опухолевые маркеры +/-

III стадия

Опухолевое поражение забрюшинных л/у >2см, отсутствует висцеральное или экстраабдоминальное распространение опухоли, опухолевые маркеры +/-

IV стадия

Отдаленные метастазы

Стадии герминогенных опухолей внегонадной локализации

Стадия

Распространенность поражения

I стадия

Возможно радикальное удаление опухоли при любой локализации, удаление копчика вместе с опухолью крестцово-копчиковой локализации, отсутствие опухолевых клеток по границам иссечения опухоли

II стадия

Микроскопически остаточная опухоль, л/узлы не поражены

III стадия

Макроскопически остаточная опухоль или биопсия опухоли, поражение региональных л/у есть или нет

IV стадия

Отдаленные метастазы

После определения стадии опухолевого процесса устанавливается группа риска – это необходимо для планирования лечения.
Группы риска пациентов с герминогенными опухолями

Группа риска

Локализация

Стадия

низкий риск

яичник

яичко

cредний риск

яичник

яичко

II — III-IV

экстрагонадные (исключая крестцово-копчиковые)

высокий риск

экстрагонадные

III – IV

крестцово-копчиковые

яичник

ЛЕЧЕНИЕ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ . ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ПЕРЕД ТЕМ, КАК СОГЛАШАТЬСЯ НА ЛЕЧЕНИЕ?

При герминогенных опухолях лечение зависит от локализации, стадии опухолевого процесса и проводится в соответствии с группами риска ( рискадаптивное лечение )
При локализации ГО в яичке: первым этапом выполняется операция, далее в зависимости от гистологического заключения и уровня опухолевых маркеров определяется группа риска и назначается лечение.
При локализации ГО в яичниках : первым этапом выполняется операция, далее в зависимости от гистологического заключения и уровня опухолевых маркеров определяется группа риска и назначается лечение.
При локализации ГО в крестцово — копчиковой области: лечение начинается с проведения химиотерапии под контролем уровня опухолевых маркеров. Только после нормализации уровня опухолевых маркеров выполняется операция.
При локализации ГО во влагалище: проводится химиотерапия, соответственно группе риска, чаще всего в 98% случаев – хирургическое лечение не требуется.
При локализации ГО в средостении: лечение начинается с проведения химиотерапии, после нормализации уровня опухолевых маркеров, выполняется хирургический этап лечения.

НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Правильный контроль после завершения основного этапа лечения – залог успеха в лечении с герминогенных опухолей у детей. Наблюдение после лечения проводится для пациентов в поликлинике НИИ ДОГ НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина. Контрольные визиты после проведенного лечения проводятся ежемесячно первый год: осмотр детского онколога, анализ крови на опухолевые маркеры ( АФП и ХГЧ ) , УЗИ органов брюшной полости и малого таза. МРТ органов брюшной полости и малого таза, КТ легких выполняются 1 раз в 3 месяца первого года и 1 раз в 6 месяцев второго года наблюдения.

ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. НАСЛЕДУЕТСЯ ЛИ ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ?

Герминогенные опухоли у детей являются эмбриональными опухолями, связанными с пороками развития плода ( пороки развития мочеполовой и костной систем ).

В группе пациентов с опухолями яичников отмечено наличие генетических заболеваний. Установлены определенные закономерности в сочетании пороков развития и морфологического строения опухоли. Герминогенные опухоли, особенно дисгерминома, часто сочетаются с пороками развития. При дисгерминомах возможно наличия порока половой дифференцировки. Опухоли желточного мешка и смешанные герминогенные опухоли также могут сочетаться с пороками развития. Герминогенные опухоли у детей являются эмбриональными опухолями, связанными с пороками развития плода ( пороки развития мочеполовой и костной систем ).
Ведущим синдромом, устанавливаемым у детей с пороками развития и опухолью яичников, является дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация, синдром Шершевского-Тернера, синдром Сваера.
В НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Блохина можно получить квалифицированную консультацию генетика и генетическое тестирование у детей с пороками развития и опухолью яичников ( дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация, синдром Шершевского-Тернера, синдром Сваера ), у детей с герминогенными опухолями средостения и яичек синдром Кляйнффельтера ).

Герминативноклеточные опухоли головного мозга — клиника, диагностика, лечение

Общая характеристика

Герминативноклеточные опухоли — дисэмбриогенетические новообразования, которые чаще всего поражают органы репродукции, но могут иметь экстрагонадное расположение, в том числе и в центральной нервной системе.
Они встречаются в срединно-расположенных органах: головном и спинном мозге, в ретроперитонеальном пространстве, в средостении и в некоторых других органах и тканях.
Герминативноклеточные опухоли центральной нервной системы чаще всего локализуются в пинеальной и селлярной областях.
От 90 до 95% герминативноклеточных опухолей возникает в области третьего желудочка, из них 30-37% — в хиазмально-селлярной и 48-51% — в пинеальной областях. Одновременное развитие опухоли в обеих областях встречается в 6% случаев.
Описаны редкие случаи возникновения этих опухолей в межножковой цистерне, черве мозжечка, подкорковых ядрах, зрительном бугре, продолговатом мозге, стенках третьего и четвертого желудочков, спинном мозге.
По гистологической классификации ВОЗ герминативноклеточные опухоли подразделяются на 6 основных групп:
• герминома,
• эмбриональная карцинома,
• опухоль эндодермального синуса,
• хориокарцинома,
• тератома,
• смешанные герминативноклеточные опухоли.
Тератомы, в зависимости от степени дифференциации клеток, подразделяются на зрелую, незрелую и тератому со злокачественной трансформацией.
Герминативноклеточные опухоли называются «чистыми», если они состоят из опухолевых элементов одного типа. Значительное число герминативноклеточных опухолей являются смешанными и включают два или более опухолевых компонента. В этих случаях название опухоли определяется наиболее злокачественным ее компонентом, независимо от объема, который он занимает в общей структуре опухоли.
Герминативноклеточные опухоли происходят из клеток самого эмбриона или тканей, обеспечивающих развитие эмбриона.
Каждому гистологическому субтипу герминативноклеточных опухолей соответствуют определенные ткани и структуры на разной стадии развития эмбриона:
• хориокарциноме — трофобласт, который формируется на стадии бластоциста;
• опухоли эндодермального синуса — эндодерма желточного мешка;
• эмбриональной карциноме — эмбриональные плюрипотентные стволовые клетки;
• тератоме — дифференцированные клетки эмбриона;
• герминоме или семиноме — предшественники герминативных — половых клеток (примордиальные клетки).
Опухоли, происходящие из тканей экстраэмбрионального расположения, называют негерминогенными герминативноклеточными опухолями (nongerminomatous germ cell tumor). Негерминогенные герминативноклеточные опухоли — эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса и хориокарцинома — продуцируют характерные онкопротеины и являются чрезвычайно злокачественными опухолями.

Опухоли, которые состоят из клеток, соответствующих более ранней стадии онтогенеза (эмбриогенеза), являются более злокачественными. В этом ряду наибольшей злокачественностью отличается хориокарцинома.
Герминативноклеточные опухоли, по литературным и нашим данным, составляют примерно 1/3 всех опухолей пинеальной области.
Согласно M.T.Jenings среди всех форм герминативноклеточных опухолей на долю термином приходится 65%, тератом — 18%, эмбриональной карциномы и хориокарциномы по 5%, опухолей эндодермального синуса — 7%. А по данным M.Matsutani значительную часть герминативноклеточных опухолей составляют смешанные опухоли — 32%. В основном смешанные герминативноклеточные опухоли представлены герминомами (75,5%) с примесью тератоидных тканей. Реже встречается сочетание герминомы и хориокарциномы.
В табл. 16 представлена частота встречаемости различных герминативноклеточных опухолей в нашей серии наблюдений:
Таблица 16. Распределение герминативноклеточных опухолей пинеальной области.

Этиопатогенез

История изучения герминативноклеточных опухолей начинается с сороковых годов прошлого столетия. В 1944 году D.S.Russel в своей работе впервые доказала гистологическое сходство между так называемыми пинеаломами двухклеточного типа и семиномами.
В 1946 году N.B.Friedman и R.A.Мoore предложили теорию, согласно которой семиномы и дисгерминомы рассматривались как опухоли, происходящие из предшественников герминативных клеток; их назвали герминомами. N.B.Friedman в дальнейшем подчеркнул, что пинеалома двухклеточного типа и герминома являются идентичными опухолями; F.J.Dixon и R.A.Moore установили, что герминативные клетки дают начало роста герминоме или эмбриональной карциноме, а последняя — хориокарциноме и тератоме.
G.Teilum, выделивший как самостоятельную форму опухоль эндодермального синуса, сформулировал т.н. герминативную теорию, согласно которой из герминативных клеток развиваются герминома и эмбриональная карцинома, содержащая плюрипотентные клетки, из которых, в свою очередь, могут развиться остальные 3 типа герминативноклеточных опухолей.
Плюрипотснтная способность дифференцировки эмбриональной карциномы экспериментально подтверждена на основе техники клонирования in vitro. Современная классификация ВОЗ по герминативноклеточным опухолям основывается именно на этой теории.
Рис.103. Происхождение герминативноклеточных опухолей
Относительно причин возникновения интракраниальных герминативноклеточных опухолей в настоящее время более убедительной является следующая версия: формирование вентрального гипоталамуса и эпифиза происходит с 35-го до 38-го дня развития эмбриона, что совпадает с фазой миграции герминативных клеток от задней кишки и алантоиса (заднего желточного мешка) к ближайшей мезодерме, где они распределяются в терминальном слое.
Совпадение во времени этих процессов, возможно, является одной из причин попадания герминативных клеток в развивающийся мозг. Более того, в настоящее время существует теория, согласно которой вещества, вырабатываемые гипоталамусом, например такие как гонадотропин, играют важную роль как в процессе миграции клеток к этой области, так и в их дальнейшей дифференцировке и малигнизации.
Другими словами герминативноклеточные опухоли, возникающие в диэнцефальных структурах, по-видимому, связаны с выработкой в этой области гормона гонадотропина. В настоящее время гонадотропин рассматривается как гормон, обладающий функцией канцерогенного индуктора.
В норме у эмбриона старше 60-дневного возраста экстрагонадальные герминативные клетки исчезают.

Эпидемиология

Частота возникновения герминативноклеточных опухолей различна в Европе, западном полушарии и Азии. Отмечено, что к возникновению герминативноклеточных опухолей предрасположены представители некоторых рас и пациенты мужского пола. Так, в Японии и на Тайване на долю этих опухолей приходится 2,1-9,4% от всех интракраниальных опухолей. Поданным Committee of Brain Tumor Registry of Japan герминативноклеточные опухоли составляют 3,1% от всех интракраниальных опухолей и 71,1% от всех опухолей пинеальной области. Частота возникновения этих опухолей гораздо реже в западных странах: 0,4-3,4%.
Характерной особенностью герминативноклеточных опухолей является их преобладание у пациентов мужского пола — 2,24:1. В Японии эта разница еще больше выражена — 3,9:1. У женщин чаще встречаются герминативноклеточные опухоли селлярной области — в 75% случаев, в то время как в пинеальной области эти опухоли явно преобладают у мужчин — 67%.
Возраст больных с первичными интракраниальными герминативноклеточными опухолями варьирует в больших пределах — от новорожденного до 70 лет. Однако особо следует подчеркнуть, что основной контингент больных с этими опухолями — это люди молодого возраста, в основном — второй декады жизни.

Клиника и диагностика

Клиническая картина герминативноклеточных опухолей зависит от преимущественной локализации опухоли и степени ее распространения в пределах нервной системы. Основными симптомами этих опухолей, равно как и других опухолей пинеальной области, являются признаки повышения внутричерепного давления, глазодвигательные нарушения. Эти симптомы объясняются компрессией или поражением среднего мозга и окклюзией водопровода мозга.
Для герминативноклеточных опухолей, поражающих инфундибулярную часть третьего желудочка, характерным являются несахарный диабет, дефекты полей зрения и расстройства гипоталамо-гипофизарных функций. Нейроэндокринные расстройства включают гипопитуитаризм, задержку полового развития и роста, а в редких случаях — преждевременное половое развитие. Менее характерным проявлением дисфункции гипоталамической области являются изменение поведения, анорексия или ожирение.
Больные с герминативноклеточными опухолями пинеальной области в сравнении с больными с такими же опухолями хиазмально-селлярной области имеют более короткий анамнез — от нескольких недель до нескольких месяцев. Быстрое развитие заболевания объясняется ранней окклюзией ликворопроводящих путей на уровне задних отделов третьего желудочка или водопровода мозга. Больные с негерминогенными герминативноклеточными опухолями отличаются более быстрым прогрессированием болезни в сравнении с больными с герминомами и тератомами.

Преждевременное половое развитие ранее расценивалось как типичное проявление герминативноклеточных опухолей пинеальной области. В действительности этот синдром при опухолях пинеальной области наблюдается редко (у 5% герминативноклеточных опухолей) и возникает преимущественно при хориокарциномах, изредка при тератомах и смешанных герминативноклеточных опухолях. Возникновение этого синдрома связано с выработкой опухолью хорионического гонадотропина или с поражением гипоталамической области.
Герминативноклеточные опухоли могут сочетаться с некоторыми врожденными синдромами — Klinefelter иае Lange.

Опухолевые маркеры

Исследование сыворотки крови и спинно-мозговой жидкости на опухолевые маркеры, такие как альфа-фетопротеин и бета-хорионический гонадотропин, является важным методом диагностики герминативноклеточных опухолей. Повышение уровня маркеров указывает на наличие негерминогенной герминативноклеточной опухоли, к которой относятся хориокарцинома, опухоль желточного мешка и эмбриональная карцинома.

Рентгенодиагностика

Подробное описание характерных рентгенологических признаков при разных герминативноклеточных опухолях пинеальной области приведено в соответствующих главах. Отметим, что для всех герминативноклеточных опухолей характерен инфильтративный рост с поражением окружающих анатомических структур. Исключение составляют только зрелые тератомы.

Метастазирование

Герминативноклеточные опухоли, за исключением доброкачественных тератом, склонны метастазировать по желудочковой системе и субарахноидальному пространству спинного мозга. В 20-35% случаев герминативноклеточные опухоли диагностируются уже в стадии диссеминации процесса. Герминомы имеют меньшую склонность к метастазированию, чем негерминогенные герминативноклеточные опухоли. По мнению некоторых авторов, из герминативноклеточных опухолей чаще метастазирует опухоль эндодермального синуса — в спинной мозг эта опухоль дает метастаз в 23% случаев.
Герминативноклеточные опухоли в основном метастазируют по желудочковой системе и ликворным пространствам спинного мозга (рис.104).
Рис. 104. Метастазирование герминативноклеточных опухолей в пределах центральной нервной системы. Разные больные: злокачественная герминативноклеточная опухоль с высоким содержанием в крови альфа-фетопротеина (АФП) (1200ng/ml) (а,б,в); герминома (г,д,е) и хориокарцинома (ж,з) с метастазами в эпендиму передних рогов и субарахноидальное пространство спинного мозга.
Паренхиматозные метастазы и экстрадуральное распространение встречается редко. Тем не менее, возможно метастазирование опухоли в гипоталамус, зрительный бугор, подкорковые узлы и некоторые другие структуры. Описаны редкие случаи гематогенного метастазирования интракраниальных герминативноклеточных опухолей.
В нашей серии наблюдений при анализе отдаленных результатов установлено 10 случаев метастазирования злокачественных герминативноклеточных опухолей — 18%.
В настоящее время общепринято, что хирургическое вмешательство увеличивает риск метастазирования, тем не менее, некоторые исследователи сомневаются в возможности ятрогенно обусловленного метастазирования. Герминативноклеточные опухоли — гетерогенная группа новообразований, отличающихся различной склонностью к диссеминации, чувствительностью к лучевой и химиотерапии. В связи с этим их лечение должно быть дифференцированным. В настоящее время в лечении герминативноклеточных опухолей, кроме хирургического удаления, ключевую роль играют лучевая и, в ряде случаев, химиотерапия. Следует особо подчеркнуть, что роль химиотерапии в последние годы возрастает.
Возможность радикального удаления опухоли ограничена и достижима лишь при доброкачественных тератомах. Цель операции — в остальных случаях — уменьшение массы опухоли и уточнение гистологического диагноза.
В зависимости от эффективности лечения, среди герминативноклеточных опухолей выделяют 3 группы:
1) группа хорошего прогноза — герминома, зрелая тератома;
2) группа промежуточного прогноза — герминома с гигантскими синцитиотрофобластными клетками, незрелая тератома, тератома со злокачественной трансформацией, смешанные опухоли, в основном состоящие из термином и тератом;
3) группа плохого прогноза — хориокарцинома, опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома, смешанные опухоли, состоящие, в основном, из клеток негерминогенных герминативноклеточных опухолей.

Смешанные герминативноклеточные опухоли

Среди герминативноклеточных опухолей смешанные формы, включающие компоненты описанных выше опухолей, встречаются довольно часто — до 32%. Следует особо подчеркнуть, что для прогнозирования исхода заболевания весьма существенное значение имеет точное знание каждого компонента опухоли.
Большую часть таких опухолей составляют герминомы, имеющие в своей структуре тератоидные компоненты. Реже бывает сочетание герминомы и хориокарциномы.
В нашей серии наблюдений смешанные герминативноклеточные опухоли были обнаружены лишь в 9% случаев (8 наблюдений).
Лечение, как и при других герминативноклеточных опухолях, — комбинированное: сочетание удаления опухоли с лучевой и химиотерапией. По данным М.Matsutani с соавторами, для смешанных опухолей 5-ти и 10-летняя выживаемость составляет 57,1 % и 40,1% соответственно.

Отдаленные результаты лечения герминативноклеточных опухолей

Выживаемость больных с герминативноклеточными опухолями представлена в графике на рис. 128.
Рис.128. Выживаемость больных с герминативноклеточными опухолями. *ГКО — герминативноклеточные опухоли.
Из приведенных данных видно, что 5-ти и 10-летняя выживаемость больных со всеми видами герминативноклеточных опухолей составляет 74 и 69% соответственно. Низкие показатели выживаемости больных со злокачественными тератомами и негерминогенными герминативноклеточными опухолями объясняются их высокой степенью злокачественности. В этих группах 5-летняя выживаемость составляет всего лишь 18%.
Благоприятные результаты получены в группе термином, где 5-ти и 10-летняя выживаемость была в 95 и 88% случаев соответственно.
А.Н. Коновалов, Д.И. Пицхелаури

Опубликовал Константин Моканов