Гастроинтестинальные стромальные опухоли

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Терентьев И.Г. 1 Кузнецов С.С. 1 Базанов К.В. 2 1 Нижегородская государственная медицинская академия 2 ГБУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер» Статья написана в разделе теоретической онкологии и посвящена проблеме кинетики опухолевого роста. В данной статье авторами исследуется влияние таких параметров, как митотическая активность опухоли, клеточные потери, время удвоения опухоли на выживаемость пациентов с рецидивными и метастатическими опухолями. Исследовано 130 пациентов со злокачественными новообразованиями пяти основных локализаций: саркомы мягких тканей, колоректальный рак, меланомы кожи, рак молочной железы, плоскоклеточный рак головы и шеи. На основании данных морфометрии биопсийного материала с помощью разработанной нами компьютерной программы проводилось моделирование опухолевого роста. Проводился корреляционный анализ между кинетическими параметрами роста и сроками выживаемости пациентов. Кроме того, анализировалась эффективность химиотерапевтического лечения пациентов с различной структурой опухолей. 2099 KB скорость роста опухоли клеточные потери митотическая активность опухоли 1. Апоптоз: начало будущего / А.Н. Маянский // Ж. микробиол., эпидемиол. иммунобиолю. – 1997. – № 2. – С. 88–94. 2. Барышников А.Ю. Программированная клеточная смерть (апоптоз) / А.Ю. Барышников, Ю.В. Шишкин // Российский онкологический журнал. – 1996. – № 1. – С. 58–61. 3. Барышников А.Ю. Иммунологические проблемы апоптоза / А.Ю. Барышников, Ю.В. Шишкин. – М.: Эдиториал УРСС, 2002. – 320 с. 4. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. – М.: РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН, 2014. – 226 с. 5. Моисеенко В.М. Естественная история роста рака молочной железы / В.М. Моисеенко // Практическая онкология: Избранные лекции: под ред. С.А. Тюляндин и В.М. Моисеенко. – М., 2004. – С. 22–23. 6. Переводчикова Н.И. Основные этапы становления противоопухолевой химиотерапии в России / Н.И. Переводчикова // Этюды химиотерапии. – М., 2000. – С. 48–54. 7. Эмануэль Н.М. Количественные основы клинической онкологии / Н.М. Эмануэль, Л.С. Евсеенко. – М.: Медицина, 1970. – С. 5–14. 8. Abraham J. Handbook of Clinical Oncology / J. Abraham, C.J. Allegra. – Bethesda. By Lippincott Williams & Wilkins. – 2001 p. 9. Estimates of the cancer incindence and mortality in Europe in 2006. / J. Ferlay // Ann. Oncol. – 2007. – Vol. 18, № 3. – P. 581–592.

Лечение распространенных рецидивных и метастатических злокачественных опухолей остается одной из нерешенных проблем современной онкологии . Причиной смерти таких больных, как правило, является прогрессирование опухолевого процесса в виде распространения и роста рецидивных и метастатических очагов. Основным методом лечения ЗНО был и остается хирургический компонент. Однако в тех случаях, когда вторичный опухолевый очаг невозможно или нецелесообразно удалить хирургическим путем, в онкологической практике применяют химиотерапевтическое лечение. Различные виды опухолей имеют различную степень чувствительности к цитостатическим препаратам . Согласно современной классификации в зависимости от их чувствительности к противоопухолевой терапии различают три основных типа опухолей. Больных с такими опухолями, как лимфогранулематоз, семиномы, можно излечить при помощи химиотерапии. Другие опухоли не чувствительны к лечению цитостатиками (рак почки, рак щитовидной железы). Самая большая и самая распространенная группа опухолей обладает относительной чувствительностью к химиотерапевтическому лечению (рак молочной железы (РМЖ), меланомы кожи, колоректальный рак (КРР), саркомы мягкой ткани (СМТ), плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ)) . Рецидивирование и метастазирование опухолей этого вида предопределяет неблагоприятный прогноз течения заболевания, и задачи вылечить больного, как правило, не ставится. Основная цель назначения лечения этих больных – продление жизни пациента. Срок дожития пациента является основным прогностическим фактором для пациентов с распространенным процессом. В свою очередь, срок дожития зависит от количества опухолевых очагов, их совокупной массы и их локализации. А также, по нашему мнению, в первую очередь, от скорости роста этих очагов.

Известно, что точка приложения любого из цитостатиков – пролиферативно-активная опухолевая клетка, находящаяся в процессе деления. Клетки опухоли, находящиеся в состоянии пролиферативного покоя, не чувствительны к цитостатикам. В свою очередь, опухолевый рост обусловлен увеличением числа клеток паренхимы вследствие их митотического деления. Одновременно с увеличением числа клеток в опухоли идут естественные процессы их убыли вследствие процессов некроза, апоптоза, миграции клеток в кроветворное и лимфатическое русло . Совокупность всех этих процессов именуется фактором клеточных потерь (ФКП) . Скорость роста опухолевых очагов определяется соотношением увеличения числа клеток (митотической активности опухоли (МАО)) и ФКП . Чем быстрее скорость роста опухоли, тем быстрее опухолевый очаг достигнет величины, не совместимой с жизнедеятельностью организма. Медленно растущие опухоли будут определять более продолжительные сроки дожития пациентов с распространенным опухолевым процессом.

Мы определили две основные цели настоящей работы:

● определение влияния кинетических параметров роста рецидивных и метастатических опухолей на динамику прогрессирования онкологического заболевания.

● Оценка влияния, которое оказывает лечение цитостатиками на скорость роста рецидивных и метастатических опухолей.

К кинетическим параметрам в нашей работе были отнесены: митотическая активность опухоли (МАО), фактор клеточных потерь ФКП, а также скорость роста опухоли. Учитывая экспоненциальный характер роста опухолей за счет удвоения опухолевых клеток, скорость роста опухолей определялась как ВУО (время удвоения опухоли).

Для достижения указанных целей были поставлены следующие задачи:

1. Разработать математическую модель опухолевого роста, в которой бы учитывалось влияние структурных параметров на кинетику роста опухоли.

2. На основе указанной модели разработать компьютерную программу, позволяющую рассчитывать ФКП и скорость опухолевого роста для конкретных клинических случаев.

3. Исследовать кинетические свойства рецидивных и метастатических опухолей.

4. Оценить влияние кинетических параметров роста исследуемых опухолей на прогноз выживаемости.

5. Сопоставить кинетические параметры опухолей пациентов, получавших и не получавших химиотерапевтическое лечение.

Всего на базе Нижегородского областного онкологического диспансера было обследовано 130 пациентов с рецидивными и метастатическими опухолями различных локализаций, обладающих умеренной чувствительностью к химиотерапии. Было выбрано пять видов вторичных опухолей: саркомы мягких тканей (СМТ), колоректальный рак (КРР), меланомы кожи, рак молочной железы (РМЖ) и плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ). Информация о количественном соотношении больных в разных группах приведена в табл. 1. Каждому из исследуемых пациентов удалялись рецидивные или метастатические очаги (при технической невозможности или нецелесообразности их удаления бралась биопсия из нескольких участков очагов (преимущественно из их периферических отделов)). Проводилось морфометрическое исследование полученных гистологических препаратов. Определялись следующие структурные параметры опухолей: доля клеток паренхимы в состоянии митоза, доля клеток в интерфазе, доля клеток в состоянии пролиферативного покоя. Также определялись те доли объема, которые занимают в опухоли строма и некрозы. Прослежены результаты трехлетней выживаемости для вторичных опухолей пяти исследованных нами локализаций.

Таблица 1

Распределение клинических наблюдений по локализациям первичных очагов и типу проведенного ранее лечения

Не получавшие химиотерапевтического лечения

Получавшие

химиотерапию

Саркомы мягких тканей

Колоректальный рак

Меланомы

Рак молочной железы

Плоскоклеточный рак головы и шеи

Всего

Нами совместно с сотрудниками кафедры математики Нижегородского университета имени Н.И. Лобачевского разработана математическая модель опухолевого роста. Согласно данной модели опухолевый рост рассматривается как интегральный показатель баланса между увеличением числа опухолевых клеток в процессе их митотического деления и клеточными потерями. Вводными параметрами модели служили клинические данные (размер опухоли и время от удаления первичной опухоли до морфологического исследования вторичного очага) и морфометрические данные (митотическая активность опухоли, доля клеток паренхимы опухоли в интерфазе, доля клеток паренхимы опухоли в состоянии пролиферативного покоя).

На базе разработанной модели с использованием языка программирования С++ создана компьютерная программа, позволяющая вычислить время удвоения опухоли (ВУО) и ФКП для каждого клинического случая. Нами произведена математическая обработка морфометрических данных для всех обследованных 130 пациентов. Результаты расчетов приведены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что между кинетическими свойствами опухолей различных локализаций имеются существенные различия.

Рецидивные и метастатические саркомы мягких тканей – опухоли с наиболее быстрым ростом (среднее ВУО 12,88 ± 2,02 суток). Прогноз выживаемости для этих пациентов наихудший (среднее время дожития 6,94 ± 1,55 месяца). При этом следует отметить, что СМТ характеризуются довольно низкой митотической активностью (средняя МАО 3,56 % ± 0,46 %). Высокая скорость роста при низкой МАО для СМТ объясняется, по нашему мнению, низкими показателями клеточных потерь (средний ФКП 90,35 % ± 2,40 %).

Рецидивные и метастатические меланомы также характеризуются высокой скоростью роста (среднее ВУО 18,42 ± 7,38 суток) и плохим прогнозом (10,88 ± 2,38 месяца). Высокая митотическая активность этих опухолей (среднее МАО 9,42 % ± 1,23 %) сочетается с низкими клеточными потерями (средний ФКП 89,99 % ± 4,20 %).

Рецидивные и метастатические РМЖ и КРР среди исследованных опухолей обладают низкой скоростью роста (среднее ВУО 29,37 ± 6,66 и 33,04 ± 5,48 суток). Максимальный срок дожития отмечен у пациентов с вторичными очагами РМЖ (25,04 ± 2,46 месяцев). Меньший срок дожития у пациентов с рецидивными и метастатическими КРР и ПРГШ (15,03 ± 1,90 и 14,92 ± 3,19 месяцев). При этом сочетание МАО и ФКП у трех групп вторичных опухолей (КРР, РМЖ и ПРГШ) примерно одинаковое.

С помощью программы SPSS проведен линейный корреляционный анализ между представленными в таблице четырьмя параметрами. Результаты анализа представлены в перекрестной табл. 3. В столбцах и строках приведены кинетические параметры опухолей, а также сроки дожития пациентов. В ячейках таблицы приведены значения коэффициента корреляции Пирсона между указанными в соответствующих строках и столбцах параметрами.

Таблица 2

Кинетические параметры роста рецидивных и метастатических опухолей различных локализаций

Таблица 3

Значения корреляционного анализа кинетических параметров рецидивных и метастатических опухолей со сроком дожития пациентов

Примечания. ** – корреляция значима на уровне 0,01, * – корреляция значима на уровне 0,05.

Таблица 4

Эффективность химиотерапии в зависимости от структуры опухоли

При наличии статистически значимой взаимосвязи между параметрами, указанными в строках и столбцах, значения коэффициента Пирсона помечены одной или двумя звездочками (*, **). Из табл. 3 видно, что корреляционная зависимость отмечается практически между всеми из приведенных параметров. МАО влияет на скорость роста опухоли (коэффициент линейной корреляции Пирсона 0,303). ФКП влияет как на скорость роста опухоли (коэффициент линейной корреляции Пирсона 0,292), так и на срок дожития пациента (коэффициент линейной корреляции Пирсона 0,268). ВУО коррелирует со всеми остальными параметрами таблицы. Коэффициент корреляции Пирсона скорости роста со временем дожития составляет 0,197.

Мы определили эффективность химиотерапии в зависимости от градации различных структурных параметров опухолей. Параметр эффективности химиотерапии – коэффициент эффективности химиотерапии (КЭХТ) рассматривался как отношение ВУО пациентов, получавших химиотерапию, к ВУО пациентов, не получавших химиотерапевтическое лечение. Другими словами, КЭХТ в нашей работе – степень замедления роста опухолевого очага на фоне лечения цитостатиками.

Сопоставлялась эффективность химиотерапии при различной митотической активности опухолей, различных долях клеток в состоянии интерфазы, различных долях содержания стромы в опухоли. Результаты вычислений приведены в табл. 4.

По данным, приведенным в табл. 4, можно сделать следующие выводы. Максимальная эффективность химиотерапевтического лечения наблюдается, по нашим данным, у больных с умеренной митотической активностью (КЭХТ 1,65). Необходимо выделить, что как при более низкой, так и более высокой митотической активности КЭХТ снижается (до 1,43 и 1,46 соответственно). По мере увеличения доли клеток в паренхиме опухоли в состоянии интерфазы КЭХТ имеет тенденцию к снижению (с 1,72 до 1,29). Достаточно отчетливо можно проследить тенденцию повышения скорости роста опухоли и увеличения КЭХТ по мере увеличения стромального компонента в опухоли (с 0,82 до 2,48).

Таким образом, в нашей работе мы доказали влияние кинетических параметров роста опухолей на прогноз течения рецидивных и метастатических новообразований. Была определена эффективность химиотерапевтического лечения при разных параметрах структуры опухолей.

Рецензенты:

Артифексова А.А., д.м.н., профессор кафедры патологоческой анатомии, НижГМА, г. Нижний Новгород;

Торгушина Н.С., д.м.н., профессор кафедры патологоческой анатомии, НижГМА, г. Нижний Новгород;.

Библиографическая ссылка

Терентьев И.Г., Кузнецов С.С., Базанов К.В. ИССЛЕДОВАНИЕ КИНЕТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ РОСТА ОПУХОЛЕЙ В АСПЕКТЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-6. – С. 1235-1239;

URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=37750 (дата обращения: 14.05.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, ГИСТ) появились чуть больше 20 лет назад, когда усовершенствовали электронный микроскоп, их выделили из компании разнообразных лейомиом. ГИСТ — русскоязычная аббревиатура с английского. Это опухоли зрелого возраста, до 40 лет они встречаются очень редко, преобладают мужчины в середине седьмого десятка жизни. Предполагается, что заболеваемость не растет, просто диагностика стала лучше.

Причина стромальных опухолей

Стромальные опухоли происходят из мезенхимы, из которой у зародыша формируется соединительная ткань и мышцы, некоторые оболочки сосудов и кожа. Причина ГИСО — сбой в формировании гладкомышечной ткани. Подозревают, что родоначальником ГИСО становятся клетки, отвечающие за ритмичное сокращение — перистальтику органов желудочно-кишечного тракта. Они обладают электрической активностью и переносят возбуждение с нервного волокна на мышечное, поэтому носят сложное имя «возбудимые интерстициальные клетки Кахала». ГИСТ и клетки Кахала похожи по строению и обладают мутировавшим геном c-kit, кодирующим синтез определенного белка.

В ГИСО белок отвечает за все жизненно важные процессы, а поскольку он регулирует образование и жизнь опухолевых клеток, он становится онкобелком. Мутировавший с-KIT имеется в 95 из сотни гастроинтестинальных стромальных новообразований. ГИСО не наследуются, не имеют «своего предрака», возникают на фоне полного здоровья, не существует факторов риска. Если вы эпизодически ощущаете желудочный дискомфорт, пройдите обследование в Европейской онкологической клинике, специалисты которой знают всю патологию ЖКТ.

Диагностика ГИСО

В диагностике ГИСО возможности клиники определяют всё — нет возможностей — нет такого заболевания. Идеально сочетание эндоскопии с УЗИ — эндосонография, которая позволяет видеть внутри и за пределами желудка — состояние рядом находящихся структур и всю толщину желудочной стенки.

Главный диагностический критерий — иммуногистохимическое выделение в опухолевых клетках онкобелка KIT (CD117). Этот онкобелок синтезируют мелкоклеточный рак легкого и глиобластома, лейкоз из тучных клеток, метастазы меланомы и сосудистые образования, то есть возможен ложноположительный ответ при не гастроинтестинальной стромальной опухоли, к примеру, при поражении желудка или кишки лейкозом.

Дикими называют стромальные опухоли без с-KIT, таких пять на сотню всех гастроинтестинальных новообразований, внешне они ничем не отличаются от положительных по с-KIT, но течение и реакция на лекарственные препараты у них другая. Поскольку при диагностике с-KIT определяется только в двух экзонах из четырех, но в двух не исследуемых он может быть. В диких опухолях возможна мутация альфа-PDGFR или рецептора инсулинового фактора роста (IGF1R). Когда вообще не находят ни единого маркера, то выполняется молекулярно-генетический анализ, он способен выделить стромальную опухоль, негативную по всем известным критериям диагностики.

ГИСО растет под неизмененной слизистой, заметить маленький узел может только специалист с большим опытом наблюдения стромальных образований.

Симптомы стромальных опухолей желудка

Каждую пятую опухоль обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу, узел же может постигать трети метра, ничем серьезным себя не проявляя. Причина частого бессимптомного течения — подслизистый рост, когда опухоль распластывается в стенке и выбухает наружу — в брюшную полость. К моменту обнаружения стромального образования у каждого третьего уже выявляются метастазы, преимущественно в печень, часто — канцероматоз брюшины, а вот легочная ткань поражается нечасто.

Никаких специфических проявлений нет, такие же симптомы возникают при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В среднем от появления первых признаков неблагополучия до выявления патологического образования проходит почти полгода.

Клиника похожа на гастрит: быстрое насыщение малыми порциями еды, чувство распирания под ложечкой, может быть эпизодическое вздутие живота. По мере увеличения узла появляется тошнота и рвота недавно съеденным. Боли нехарактерны, они отмечаются только у каждого седьмого пациента и практически никогда не бывает клинической картины «острого живота». ГИСТ не прорастает в другие органы, а оттесняет их с анатомического «законного» места.
У половины пациентов имеются признаки желудочного кровотечения: слабость, анемичность крови, эпизоды жидкого черного стула из-за изъязвления слизистой над распадающейся крупной ГИСТ.

Что характерно только для ГИСТ?

Это не клинические симптомы, а сочетание стромальной опухоли с другими новообразованиями у девочек и молодых женщин. Синдром проявляется в сочетании ГИСО с параганглиомой, как правило, на шее или в животе, и доброкачественными гамартомами легких. Называется триада Карнея, сегодня таких пациентов чуть больше сотни. Гамартомы никак себя не проявляют, их обнаруживают при рентгеновском обследовании, а гормонально активная параганглиома вызывает повышение давления. Составляющие триаду процессы появляются с интервалом в несколько лет.

Когда гастроинтестинальное стромальное образование сопровождается множественными параганглиомами, то это синдром Карнея-Стратакиса, он генетически наследуется и вызван недостатком одного фермента, опять-таки поражает женщин. От врачей зависит своевременность выявления возможных метастазов, когда они хорошо лечатся. В Европейской онкологической клинике кумулирован опыт клинического наблюдения,что помогает изменить прогноз заболевания на благоприятный.

Лечение и химиотерапия

При любой злокачественной опухоли радикально лечит только удаление, и при ГИСТ ведущий метод — хирургический. При поражении желудка выполняются резекция или удаление всего органа — гастрэктомия, всё зависит от объема поражения. Лапароскопические операции следует делать только в специализированных учреждениях, поскольку имеется опасность разрыва неплотной псевдокапсулы с выбросом опухолевых клеток в брюшную полость.

Химиотерапия иматинибом имеет хорошую перспективу при наличии мутации гена с-KIT, применяется при метастатической стадии или рецидиве после операции, перед хирургическим этапом для уменьшения размера образования и объема операции. Доза иматиниба зависит от расположения мутации гена KIT, так она увеличивается двукратно при мутации в 9 экзоне. При прогрессировании на фоне химиотерапии используют лекарства второй линии: сунитиниб и дазатиниб. Их используют и при устойчивости ГИСО к иматинибу. В качестве третьей линии лечения применяется регорафениб.

Все ГИСТ активные химиопрепараты относятся к таргетным средствам — точно нацеленным, что не исключает токсические реакции на них. Химиотерапия не обязательно должна сопровождаться плохим качеством жизни, у специалистов Европейской онкологической клиники есть возможности минимизации побочных реакций. А при метастазах ГИСО в печени в клинике выполняется методика радиочастотной аблации, которой владеют единицы российских специалистов.

Запись на консультацию круглосуточно

  • Типы злокачественности
  • Причины развития
  • Проявления и симптомы
  • Диагностика
  • Возможности лечения
  • Факторы прогноза

GI стромальные опухоли (ГИСО) представляют собой новообразования с различным потенциалом злокачественности, от практически индолентных (низкой степени злокачественности) опухолей до быстро прогрессирующих злокачественных новообразований. ГИСО встречаются по всему кишечному тракту, и большинство из них содержат активирующую мутацию в KIT или тромбоцитарном факторе роста A (PDGFRA). Диагноз ставится с помощью иммуногистохимии, но молекулярный анализ с мутационным анализом имеет первостепенное значение для выбора соответствующей терапии.

Приблизительно 50-70% ГИСО происходят из желудка. Тонкая кишка становится вторым, наиболее распространенным местом, с 20-30% ГИСО. Менее частые места возникновения включают толстую кишку, прямую кишку (5-15%) и пищевод (<5%).

Отдаленные метастазы появляются поздно в большинстве случаев. В отличие от других опухолей мягких тканей, общими метастатическими участками ГИСО становятся печень и брюшина. Средний возраст при постановке диагноза — от 50 до 60 лет.

Классификация

Классификация на основе гистологической оценки клеточного состава опухоли свойственной неклассифицированным саркомам мягких тканей (эпителиоидные, веретеноклеточные и т.д.) сейчас неактуальна.

Вместо гистологической оценки ГИСО используется показатель митотического индекса.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли принято делить в соответствии уровнем агрессивности на три подтипа:

  • доброкачественные/индолентные;
  • неопределенного злокачественного потенциала;
  • злокачественные.

Отнесение конкретной опухоли к тому или иному подтипу выполняется путем комплексной оценки четырех показателей.

  1. Размер опухоли. Большие опухоли более склонны вести себя агрессивно, чем маленькие опухоли. Небольшая ГИСО с размером менее 2 см, может не вызвать проблем в будущем.
  2. Митотический индекс. Митотический счет — это количество активно делящихся клеток, видимых под микроскопом в заданной области опухоли. Оно говорит врачам о скорости размножения раковых клеток и служит показателем агрессивности опухоли. Низким считается индекс ≤ 5/50, что соответствует 5 видимым делениям в поле 5 мм².
  3. Место расположения. Опухоли в тонкой кишке и прямой кишке более агрессивны, чем опухоли в желудке.
  4. Разрыв опухоли. Если поверхность опухоли была повреждена во время операции по ее удалению или если опухоль не была интактной во время операции, существует вероятность того, что опухолевые клетки могли проникнуть в брюшную полость. Иногда это само по себе определяет опухоль как высокий риск.

Причины возникновения и факторы риска

Ученые обнаружили, что клетки могут расти неконтролируемым образом в результате нарушения в их ДНК. В ГИСО специфическая мутация заставляет клеточный фермент, известный как KIT, постоянно включаться.

KIT — это фермент (из группы внутриклеточных тирозинкиназ), ответственный за передачу сигналов роста и выживания внутри клетки. Если он включен, клетка растет или размножается. Выключение этого фермента переводит клетку в состояние покоя. Гиперактивный, неконтролируемый мутантный фермент KIT запускает быстрый рост и бесконечное размножение опухолевых клеток ГИСО.

Понимание этого процесса, уже помогло определить новые методы лечения этой неоплазии.

Факторы риска для ГИСО

Нейрофиброматоз

Наиболее существенным фактором риска для ГИСО становится наличие нейрофиброматоза. Он почти всегда связан с развитием таких новообразований.

Семейный анамнез

Есть редкие случаи появления наследственных ГИСО. Наследственные опухоли характеризуются унаследованными мутациями зародышевой линии в KIT или PDGFRA и дополнительными синдромами, такими как:

  • кожная гиперпигментация;
  • синдром раздраженного кишечника;
  • дисфагия;
  • дивертикулез кишечника.

95% ГИСО — KIT-положительные. Но 5% не демонстрируют определяемой экспрессии KIT. В части этих KIT-негативных ГИСО мутации происходят в гене PDGFRA, а не в KIT. Было показано, что иммуноокрашивание с помощью PDGFRA помогает различать KIT-негативные ГИСО и другие желудочно-кишечные поражения мезенхимы.

Мутации BRAF и протеинкиназа Сθ (PKCtheta) также были зарегистрированы в небольшом количестве ГИСО без KIT/PDGFRA. Первоначальные исследования показывают, что ГИСО с мутацией BRAF имеют склонность к тонкой кишке и не связаны с высоким риском злокачественности.

До 75% ГИСО обнаруживаются, когда они меньше 4 см в диаметре и либо бессимптомны, либо связаны с неспецифическими симптомами. Их часто диагностируют случайно во время рентгенологических исследований или эндоскопических или хирургических процедур, выполняемых для исследования заболевания желудочно-кишечного тракта или для лечения неотложных состояний. В Японии массовый скрининг на аденокарциному желудка с помощью верхней эндоскопии привел к увеличению случайных выявлений бессимптомных ГИСО.

В популяционном исследовании средний размер опухолей ГИСО, которые были обнаружены как случайные находки, составлял 2,7 см, по сравнению с 8,9 см для тех, которые были обнаружены на основании симптомов.

Верхнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта — наиболее распространенное клиническое проявление ГИСО. Оно отмечается у 40-65% пациентов. Пациенты, которые испытали значительную потерю крови, могут сообщать о недомогании, усталости или одышке при физической нагрузке.

Обструкция может возникать в результате внутрипросветного роста эндофитной опухоли или из-за компрессии просвета из-за экзофитного поражения. Обструктивные симптомы могут быть органоспецифическими (например, затруднение глотания при опухоли пищевода, запор при ректальной опухоли, механическая желтуха при опухоли двенадцатиперстной кишки).

Другие симптомы:

  • боль в животе;
  • анорексия;
  • тошнота;
  • рвота;
  • потеря веса;
  • давление в эпигастрии;
  • быстрая насыщаемость.

Методы диагностики

Точный диагноз можно поставить по биопсии. Предварительная диагностика проводится либо путем эндоскопии с одновременным УЗИ, либо с помощью компьютерной томографии (КТ) или МРТ.

При подозрении на метастазирование и для оценки ответа опухоли на лечение показано проведение ПЭТ-сканирования.

Таргетная терапия

Хотя хирургическая резекция является предпочтительным методом лечения желудочно-кишечных стромальных опухолей (ГИСО) и предлагает единственный шанс на полное выздоровление, главную роль в лечении играют сейчас ингибиторы тирозинкиназы(TKI). И наиболее распространенными препаратами этой группы стали — Гливек® (Gleevec®) и Сутент® (Sutent®). Иматиниб и сунитиниб соответственно.

Сейчас при устойчивости опухоли к лечению этими препаратами широко используются новые лечебные агенты, такие как регорафениб, а США и Европе — сорафениб и другие.

Стандартные показания для использования ингибиторов тирозинкиназы:

  • лечение неоперабельных и/или метастатичных ГИСО;
  • предоперационное лечение новообразований, которые могут стать резектабельными с отрицательным краем;
  • адъювантное лечение после полной грубой резекции неоплазии, для предотвращения рецидива.

Европейское сообщество медицинской онкологии (ESMO) рекомендует, чтобы оценка ответной реакции на лечение была сложной и что раннее прогрессирование, в частности, должно подтверждаться опытной командой. В большинстве случаев на противоопухолевую активность указывает уменьшение опухоли. Но иногда ответ опухоли определяется только уменьшением ее плотности. Или снижение плотности (с увеличением размера!) может предшествовать последующему уменьшению опухоли.

По данным ESMO, отсутствие прогрессирования опухоли через 6 месяцев лечения также является ответом опухоли.

Хирургическое лечение

До недавнего времени единственным методом лечения ГИСО была операция. Цель операции — полностью удалить опухоль. Однако одна только операция для больших или распространившихся новообразования, дает неутешительные результаты.

Хирургия осталась окончательной терапией для четко локализованных ГИСО. Несмотря на доказанный успех иматиниба и других более новых ингибиторов тирозинкиназы, хирургическая резекция остается выбором выбора и предлагает единственный шанс на полное избавление от ГИСО.

Учитывая способность иматиниба превращать неоперабельные опухоли в частично операбельные, может быть использована циторедуктивная хирургия — удаление максимально-возможного объема опухоли с целью достижения неполной ремиссии. Пациент получает неоадъювантную терапию в течение 6 месяцев, а затем проводится широкая резекция. Это нередко обеспечивает существенное увеличение выживаемости.

Преимущества лечения в Бельгии

  1. Доступность новейших препаратов. В Бельгии при резистентности опухоли к терапии иматинибом, сунитинибом и регорафенибом у больного есть возможность получить лечение новыми препаратами — сорафенибом, дасатинибом и нилатанибом. Это помогает продлевать жизнь даже в самых сложных случаях.
  2. Лапароскопическая малоинвазивная хирургия. Она используется в Бельгии при новообразованиях, не превышающих 5 см, расположенных в желудке и тонкой кишке. Преимущества лапароскопической резекции включают более быстрое возобновление нормального питания, более короткое пребывание в стационаре после операции и меньшее использование анальгезии. Краткосрочные результаты при этом остаются такими же, как и при открытой операции.
  3. Стоимость лечения. Она в Бельгии примерно на 30% ниже, чем в соседних странах Европы и на 60% ниже, чем в США. С учетом высокой стоимости лекарств, этот факт приобретает особую важность.

Прогноз

Согласно данным собранным за период с 2001 по 2011 годы, общая 5-летняя общая выживаемость для пациентов с ГИСО составляет:

  • 77% для пациентов с локализованным заболеванием при постановке диагноза;
  • 64% для пациентов с регионарным заболеванием;
  • 41% для пациентов с метастатическим заболеванием.

Гастроинтестинальная опухоль желудка имеет лучший прогноз, чем неоплазия тонкой кишки схожего размера и митотической скорости. Также, гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка имеет гораздо лучший прогноз, чем рак желудка.

Даже после полной резекции первичного ГИСО, по крайней мере, у 50% пациентов развивается рецидив или метастазирование.

Большие опухоли связаны с такими осложнениями, как кровотечение в ЖКТ, непроходимость желудочно-кишечного тракта и перфорация кишечника.

У пациентов с продвинутыми ГИСО, которые получают терапию ингибитором тирозинкиназы, может развиться связанное с опухолью внутрипросветное или внутрибрюшинное кровоизлияние, разрыв, фистула или обструкция, требующие неотложной хирургии.

Получите полную информацию о лечении сложных случаев гастроинтестинальных опухолей в Бельгии — закажите обратный звонок или задайте свой вопрос через форму обратной связи.

Заболеваемость

GIST являются редкими опухолями. Средний показатель заболеваемости, приблизительно, составляет 1,5 случая на 100 тыс. чел. в год.

Диагноз

В случае, когда GIST представлены маленькими эзофаго-гастральными или дуоденальными узлами размером .2 см в диаметре, выполнение эндоскопической биопсии может оказаться затруднительным, и лапароскопическая/ лапаротомическая эксцизия может быть единственным методом постановки гистологического диагноза. Многие из этих маленьких узлов могут быть представлены GIST с низким риском прогрессирования или являться незлокачественными новообразованиями. Поэтому стандартным подходом к этим пациентам является выполнение эндоскопической ультрасонографии и последующее динамическое наблюдение. При увеличении опухоли в размерах, пациентам выполняется лапароскопическая/лапаротомическая эксцизия. Альтернативой может стать, принятое совместно с пациентом, решение о выполнении диагностической операции с целью получения гистологического материала и последующей верификацией диагноза.

При наличии опухолевых образований >2 см в диаметре стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии, потому что, в случае диагноза GIST, пациенты могут войти в группу более высокого риска.

При локализации узлов в ректальной или ректо-вагинальной областях стандартным подходом является выполнение биопсии или эксцизии после ультрасонографической оценки, независимо от размера опухоли. Это обусловлено тем, что данная локализация обуславливает более высокий риск и местное распространение патологического процесса более критично для выполнения оперативного вмешательства. Тем не менее, в случаях с малым объемом поражения, альтернативой может стать стратегия динамического наблюдения, обсуждаемая совместно с пациентом.

При наличии патологического образования в брюшной полости, не поддающегося эндоскопической оценке, методом выбора является выполнение лапароскопической/ лапаротомической эксцизии.

У пациентов с массивным опухолевым образованием, особенно в тех случаях, когда оказание оперативного пособия, вероятно, будет сопровождаться выполнением резекции висцеральных органов, методом выбора является выполнение множественных тонкоигольных core-биопсий. Это может позволить лучше спланировать объем оперативного вмешательства согласно гистологическому диагнозу и поможет избежать проведения операции при тех заболеваниях, когда это будет нежелательно (например, лимфомы, мезентериальный фиброматоз, герминогенные опухоли). Если процедура выполнена правильно, то риск контаминации брюшины незначителен. Учитывая риск нежелатель ных осложнений, например, повреждение мочевого пузыря и попадание его содержимого в брюшную или тазовую полости, биопсия должна выполняться в специализированном центре. Проведение экстренной лапароскопической/ лапаротомической эксцизии является альтернативным методом и основыва ется на индивидуальном подходе, особенно в тех случаях, когда возможности хирургического вмешательства ограничены.

У пациентов с метастатической болезнью обоснованным является выполнение биопсии метастатических очагов, и, как правило, не возникает необходимости в диагностической лапаротомии.

Образцы опухоли должны быть фиксированы в формалине. Следует избегать применения Боуновской фиксации, т.к. она снижает возможность выполнения молекулярного анализа на фиксированных образцах. Рекомендуется также выполнение заморозки тканевых образцов, потому что новые молекулярные методы патоморфологической диагностики могут быть использованы позднее. Должно быть подписано соответствующее информированное согласие, позволяющее выполнять более поздний анализ и дальнейшие исследования замороженных тканевых образцов.

Патолого-анатомический диагноз GIST основывается на данных морфологии и иммуногистохимического анализа. В основном, встречаются CD117 позитивные GIST, хотя около 5% истинных GIST могут являться CD117 негативными. Иммуногистохимическое исследование должно быть выполнено без демаскировки антигенов, поскольку это может привести к ложноположительному результату CD117 окрашивания.

Митотический индекс имеет прогностическое значение и должен быть выражен числом митозов в полях зрения (50HPF).

Мутационный анализ для известных мутаций, включая мутации в KIT и PDGFRA генах, может подтвердить диагноз GIST в сложных диагностических случаях (в частности, при подозрении на CD117 негативные GIST). Кроме того, мутационный анализ имеет предсказывающее и прогностическое значение, поэтому он рекомендован в составе обязательных диагностических исследований для всех случаев GIST. Для обеспечения большей доступности и качества мутационного анализа необходима централизация молекулярных исследований в рамках наиболее опытной и подготовленной лаборатории.

Стадирование и оценка риска

Риск возникновения рецидива может быть оценен на основании некоторых стандартных прогностических факторов: митотический индекс, размер опухоли, локализация опухоли, края резекции (включая разрыв капсулы опухоли).

Прогностические значения размера опухоли и митотического индекса рассмотрены в Консенсусе по классификации риска за 2002 год (Consensus risk classification 2002). В одном эпидемиологическом исследовании была установлена корреляция между этими факторами и прогнозом заболевания. Было также показано, что пациенты в группе высокого риска имеют намного худший прогноз, чем другие. Группы очень низкого и низкого рисков имеют относительно благоприятный прогноз. Группа промежуточного риска, вероятно, не достаточно хорошо дифференцирована и включает случаи как низкого, так и высокого риска.

Предложенная позднее классификация риска, в дополнение к митотическому индексу и размеру опухоли, включает локализацию опухолевого очага. В особенности это отражает тот факт, что GIST с локализацией в желудке имеют лучший прогноз, чем GIST тонкой или прямой кишки. Оценка риска производится в подгруппах и основывается на единственном ретроспективном анализе, и, следовательно, нуждается в подтверждении. Тем не менее, данная клас сификация более четко выделяет различия в степени риска развития рецидива болезни.

Случай разрыва опухоли, возникший спонтанно или в процессе хирургической резекции, должен быть зафиксирован, потому что он имеет крайне неблагоприятное прогностическое значение вследствие контаминации брюшной полости. Точно не определено, должен ли процесс у этих пациентов считаться диссеминированным. В случаях разрыва опухоли должны быть взяты смывы из брюшной полости. При наличии небольших перитонеальных узлов важно тщательное изучение последних в ходе эксплоративной операции.

Процесс стадирования должен учитывать, что большинство рецидивов происходит в брюшной полости и печени. Выполнение компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и таза с контрастным усилением является методом выбора для стадирования и динамического наблюдения.

В качестве альтернативного метода диагностики может быть использована магнитно-резонансная томография (МРТ). В случае ректальной локализации GIST, МРТ обеспечивает лучшую оценку и стадирование перед выполнением оперативного вмешательства, чем КТ.

Выполнение КТ или рентгенографии органов грудной клетки и стандартных лабораторных исследований дополняет план обследования при стадировании заболевания у бессимптомных пациентов.

Определение накопления ФДГ при ПЭТ-сканировании рекомендовано для оценки раннего опухолевого ответа на терапию иматинибом, а также при планировании хирургического лечения и в тех случаях, когда оценка ответа на лечение неоднозначна.

Лечение

Необходимо мультидисциплинарное планирование лечебного процесса (включая морфологов, радиологов, хирургов, химиотерапевтов), как например, это проводится в специализированных центрах по лечению сарком и GIST.

Лечение локализованных форм GIST

Стандартом лечения локализованных форм GIST является полная хирургическая эксцизия, без диссекции клинически негативных лимфатических узлов . Если запланировано выполнение лапароскопической операции, техника выполнения оперативного вмешательства должна придерживаться принципов онкологической хирургии. Целью операции является выполнение R0 резекции.

Если выполнена R1 эксцизия, методом выбора может быть повторное оперативное вмешательство, при условии, что будет найдено истинное местоположение опухоли и не предвидятся серьезные функциональные осложнения. Если выполнение R0 операции предполагает значительные функциональные осложнения, и предоперационная лекарственная терапия не оказала должного эффекта или не могла быть проведена, то, совместно с пациентом, может быть принято решение об оставлении R1 краев резекции. В частности, это допустимо для образований низкого риска. Официальные доказательства, что R1 резекция приводит к снижению показателей общей выживаемости в данной подгруппе, отсутствуют.

Если R0 резекция не выполнима, или она не может быть достигнута посредством менее калечащей операции, для достижения циторедукции рекомендовано предоперационное лечение иматинибом . Так же предоперационная терапия иматинибом может быть рекомендована в случаях, когда предполагается что выполнение оперативного вмешательства будет более без- 149 опасным после лекарственной циторедукции. Например, снижается риск кро вотечения или разрыва опухоли. После достижения максимального опухоле вого ответа на терапию иматинибом, как правило, спустя 6-12 месяцев после начала терапии, следует хирургическое лечение.

Мутационный анализ может помочь исключить пациентов с нечувствительными к лечению мутациями из группы терапии иматинибом (например, при наличии мутации PDGFRA D842V). ПЭТ или КТ/МРТ диагностика может быть особенно полезна для быстрой оценки раннего опухолевого ответа. Таким образом, в случае наличия опухоли, не чувствительной к иматинибу, проведение оперативного вмешательства не откладывается.

Риск рецидива может быть значительным или относительно высоким в зависимости от митотического индекса, размера опухоли и локализации патологического очага.

С учетом известной эффективности иматиниба при данной нозологии, изучается возможность адъювантного лекарственного лечения. Окончательные результаты одного рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, включавшего пациентов с локализованными формами GIST >3 см в диаметре, принимавших иматиниб в течение 1 года, при ограниченном времени наблюдения, показали увеличение безрецидивной выживаемости в ранние сроки наблюдения.

В связи с продемонстрированным преимуществом в показателях ранней безрецидивной выживаемости, необходимо проведение более длительного наблюдения для формирования окончательных выводов, в особенности, в отношении снижения абсолютной частоты рецидивов, частоты поздних рецидивов и времени до развития вторичной резистентности к иматинибу у пациентов с рецидивом заболевания.

Общая выживаемость, безрецидивная выживаемость при продолжительном периоде наблюдения, время до развития вторичной резистентности являются важными параметрами оценки в клинических исследованиях.

Пока нет единого мнения в медицинском сообществе о возможности применения иматиниба в адъювантном режиме в качестве стандартного лечебного подхода у пациентов с локализованными формами GIST.

Пациентам со значительным риском рецидива может быть предложено проведение адъювантной терапии иматинибом, разрешенной к применении такими регуляторными органами как EMEA (Европейское агентство лекарственных средств) и FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США), решение должно быть принято совместно с пациентом, поскольку рекомендации носят противоречивый характер .

Совместно с оценкой риска проведение мутационного анализа может определить выбор тех пациентов, у которых терапия иматинибом будет иметь наибольший успех.

Если принято решение о назначении иматиниба в качестве адъювантной терапии, то продолжительность лечения, по данным последних исследований, должна составлять 1 год.

Результаты исследования, в котором сравнивалась продолжительность терапии иматинибом в течение 1 года и 3 лет, пока недоступны.

Лечение распространенных форм GIST

У неоперабельных пациентов с локально распространенными формами заболевания и пациентов с метастазами, стандартом первой линии химиотерапии является иматиниб в дозе 400 мг/сутки . Это применимо так же к пациентам с наличием метастазов, которым было выполнено хирургическое удаление всех выявленных образований.

Установлено, что у пациентов с мутацией в 9 экзоне KIT-гена показатели безрецидивной выживаемости лучше при терапии высокими дозами иматиниба – 800 мг/сутки, что является стандартом лечения в этой подгруппы пациентов .

Лечение должно быть непрерывным. Непосредственно за прекращением лечения, практически во всех случаях GIST, следует относительно быстрая опухолевая прогрессия, даже когда образования были предварительно удалены хирургическим путем .

Интенсивность дозы должна поддерживаться посредством своевременной коррекции побочных эффектов и адекватной редукции доз. При необходимости лечение следует приостановить в случае развития серьезной и продолжительной токсичности.

Тщательный мониторинг опухолевого ответа должен продолжаться на всем протяжении лечения, в связи с тем, что риск вторичного прогрессирования существует постоянно.

Полное хирургическое удаление резидуальных метастатических проявлений улучшает прогноз у пациентов с эффектом на фоне терапии иматинибом. Но эти данные нуждаются в подтверждении, так как не установлено является ли это результатом успешной операции или вариантом отбора больных. Поэтому выполнение оперативного пособия у пациентов с метастазами, ответивших на терапию иматинибом, является экспериментальным подходом.

Методом выбора в случае прогрессирования заболевания является повышение дозы иматиниба до 800 мг/сутки . Этот подход может быть использован у пациентов с мутацией в 9 экзоне KIT-гена, если терапия иматинибом начиналась с дозы 400 мг/сутки. Возможно, эффективность более высокой дозы препарата связана с изменениями фармакокинетики препарата, которая поддается оценке и является объектом клинических исследований, или связана с наличием каких-либо вторичных молекулярных изменений.

У пациентов, не ответивших на лечение, возможными причинами неудачи могут являться нарушения в приеме препарата, а также возникновение лекарственного взаимодействия с сопутствующими препаратами.

При прогрессировании заболевания или у пациентов нечувствительных к иматинибу, стандартом терапии второй линии является сунитиниб . Препарат доказал свою эффективность с точки зрения удлинения времени до прогрессирования в режиме «4 недели терапии, 2 недели интервал между курсами». Предварительные данные показали, что непрерывная терапия сунитинибом ежедневно в меньших дозах, может быть равной по эффективности и, возможно, менее токсичной. Следовательно, этот режим может рассматриваться в качестве альтернативы у отдельных пациентов.

В случае развития прогрессирования на фоне терапии сунитинибом, пациенты с метастатическими формами GIST должны рассматриваться для участия в клинических исследованиях, по изучению новых методов лечения или новых комбинаций препаратов.

По данным ряда публикаций, хирургическое удаление проявлений при прогрессировании заболевания не оказалось успешным. Однако, хирургическое удаление ограниченных проявлений при прогрессировании болезни, таких как «небольшой узел внутри крупного опухолевого узла», ассоциируется с увеличением времени до прогрессирования, сопоставимым с эффективностью терапии второй линии сунитинибом. Вследствие этого, оперативное лечение может рассматриваться в качестве паллиативной меры у отдельных пациентов при ограниченном характере прогрессирования. Так же могут быть рассмотрены такие методы локального лечения, как, например, абляция.

Существуют неподтвержденные данные, что пациенты, с прогрессированием на фоне ранее проведенной терапии иматинибом, могут получить пользу при повторном назначении этого препарата. Так, поддерживающее лечение инги биторами тирозинкиназы даже в случае прогрессирования заболевания может замедлить опухолевую прогрессию, что является альтернативой по сравнению с прекращением приема препарата, в случае если не доступны какие-либо дру гие методы лечения.

Вследствие возможного развития серьезной токсичности, комбинации антитирозинкиназных препаратов не должны использоваться вне рамок клинических исследований.

Оценка эффективности лечения

Противоопухолевая активность у большинства пациентов проявляется в уменьшении размера опухоли, но в некоторых случаях могут происходить только изменения в плотности опухоли по данным КТ-исследования или эти изменения могут предшествовать более позднему сокращению размеров опухоли. Подобные изменения в радиологических признаках опухоли должны быть рассмотрены как опухолевых «ответ на лечение». В частности, некоторое увеличение размера опухоли может указывать на эффективность терапии, если одновременно с этим плотность опухоли по данным КТ уменьшилась.

Возможно, внезапное выявление новых образований на КТ может быть связано с тем, что они становятся более визуализируемыми, когда теряют плотность. Следовательно, и размер опухоли и плотность опухоли на КТ, или изменения плотности на МРТ, должны быть рассмотрены как критерии эффективности проводимой терапии. ФДГ–ПЭТ сканирование доказало высокую чувствительность при ранней оценке опухолевого ответа, и может быть полезно в сомнительных случаях, или когда ранний прогноз терапевтического эффекта играет важную роль. Например, в случае предоперационной циторедуктивной терапии.

Отсутствие опухолевой прогрессии после нескольких месяцев лечения объективно считается опухолевым ответом.

С другой стороны, опухолевая прогрессия может не сопровождаться изменениями размера опухоли. По сути, некоторое увеличение плотности в пределах опухолевого образования может указывать на прогрессирование заболевания. Типичная картина прогрессирования ― «узел в узле», при котором часть ранее «ответившего» на лечение образования приобретает повышенную плотность.

Наблюдение

В опубликованной литературе нет данных относительно рекомендаций по периодичности и характеру исследований при динамическом наблюдении за больными GIST. Рецидив заболевания наиболее часто наблюдается в брюшной полости или в печени.

Показатель митотического индекса, возможно, влияет на скорость, с которой возникает рецидив. Оценка риска, основанная на митотическом индексе, размере опухоли и локализации патологического очага, может помочь при выборе стандарта наблюдения.

У пациентов с высоким риском рецидив, как правило, развивается в течение 2-3 лет, тогда как у пациентов с низким риском рецидив может развиться позже, хотя это маловероятно.

Стандарты программы наблюдения различаются в разных институтах. Например, в некоторых институтах пациенты с промежуточным/высоким риском рецидива подвергаются рутинному контролю с выполнением КТ каждые 3-4 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет, и затем ежегодно. При опухолях с низким риском, контрольное обследование осуществляется с помощью КТ каждые 6 месяцев на протяжении 5 лет. GIST с очень низким риском рецидива, вероятно не нуждаются в динамическом наблюдении, хотя необходимо осознавать, что риск не равен нулю.

Понравился наш материала? Расскажите друзьям: