Фолфокс 6 схема

Химиотерапия при метастазах в печени: помогает ли она

Присутствие метастазов в печени является крайне неблагоприятным признаком, и требует срочного вмешательства. Однако стоит задуматься, насколько эффективным является лечение? Способна ли на такой стадии помочь химиотерапия, или же это только ухудшит качество жизни больного?

Что такое метастазы

Одной из главных классификаций в определении тяжести и стадии онкологического заболевания является TNM Сlassification. Она позволяет определить место локализации изначально возникшего образования, степень метастазирования и распространенность процесса в регионарные лимфатические узлы, а также поражение отдаленных органов.

Так почему так важно определить наличие метастазов и их распространенность?

Метастазы — это вторичные опухоли, которые образовались из первичных раковых клеток, возникших в каком-либо другом органе. Когда изначальная опухоль быстро разрастается, она повреждает стенку соседних тканей, попадает в кровоток, или лимфатическую систему. Оттуда раковые клетки разносятся по всему организму, чаще всего оседая в печени. Затем происходит прикрепление аномальных клеток в органе и начинается их активный рост.

Обычно, когда говорят о раннем выявлении рака, имеют в виду опухоль, не выходящую за пределы слизистой оболочки и не имеющую метастазов. Данный вид рака имеет самый благоприятный прогноз, так как радикальное удаление такой опухоли способствует полному излечению. Твердые опухоли растут, как правило, в течение 3-8 лет. Их первые клинические проявления обычно приходятся на последние стадии процесса с уже имеющимися метастазами, именно поэтому лечение оказывается таким малоэффективным.

Из-за того, что печень является одним из самых крупных органов и через неё проходит основной кровоток брюшной полости, она становится самым частым органом, который поражается метастазами. Кроме того, мембраны клеток печени имеют особую структуру, которая не позволяет оказывать иммунной системе эффективное противораковое воздействие.

Клиническая картина

Как и у всех больных онкологического профиля, заболевание начинается неспецифично и проявляется:

  1. Повышенной утомляемостью.
  2. Резким снижением веса.
  3. Снижением настроения, вплоть до депрессии.
  4. Общей слабостью.
  5. Нарушениями сна.

Степень распространения и локализация метастазов играют важную роль во времени появления первых симптомов.

В связи с этим пациентов разделяют на две группы:

  1. Пациенты с 1-3 метастазами в печени, которые расположены вместе и склонны сливаться (солитарные), или с одиночными участками поражения.
  2. Больные с множественными метастатическими поражениями печени.

У последней группы в связи с тяжелым течением, симптомы будут более выраженные, сопровождающиеся нарастающей печеночной недостаточностью. Из-за механической закупорки опухолями желчных протоков будет наблюдаться резко выраженная желтуха.

Так как сдавливаются не только протоки, но и крупные сосуды – воротная вена и печеночная артерия, увеличивается отечность сначала нижних конечностей, а затем и всего тела.

Важно! Наиболее опасными проявлениями являются крупные опухолевые узлы — болезненные прощупываемые участки печени в правом подреберье. Они могут некротизироваться и разрываться, повреждая паренхиму органа и угрожая кровотечением.

Одиночные узлы обеспечивают увеличение печени. Гепатомегалия дает тяжесть в правом подреберье, тупые ноющие боли, тошноту и рвоту. Ухудшается работа пищеварительного тракта, из-за недостаточной выработки ферментов.

Со временем добавляются неврологические симптомы в виде сосудистых звездочек на лице и ладонной эритемы.

Диагностика

Так как метастазы в печени быстро разрастаются и не имеют особой симптоматической и лабораторно-клинической картины, раннее выявление становится достаточно трудным.

В случае обнаружения метастазов до их первых клинических симптомов, существенно увеличивается польза начатой терапии и прогноз жизни. Важно проводить своевременный мониторинг у пациентов, перенесших рак любой локализации. Это позволит определить начало и пути распространения метастазов, а возможно и предотвратить их рост.

Неинвазивные методы диагностики

Для того чтобы заметить ухудшение состояния уже имеющихся метастазов и выявить новые, используют изучение онкомаркеров в динамике. На данный момент известны более двухсот специфических веществ, которые вырабатывают опухоли различных локализаций. Таким образом, этот метод позволяет не только определить наличие вторичных опухолей, но и выявить первично пораженный орган.

Из инструментальных методов хорошо подходит ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ). Данный метод позволяет отличить раковые ткани от нормальных при радиусе пораженной ткани от двух миллиметров. Так же УЗКТ широко используется во время хирургических операций, позволяя определить кровоснабжение опухоли и тактику дальнейшего вмешательства.

Для общей диагностики организма и поиска очагов распространения рака используют рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ). Она позволяет сканировать практически все органы и системы, выявляя неоднородные патологические участки. Для тех же целей используют магнитно-резонансную томографию (МРТ). В отличие от РКТ она практически не имеет противопоказаний и позволяет хорошо визуализировать печеночные вены и наиболее крупный сосуд – нижнюю полую вену.

Инвазивные методы диагностики

В случаях, когда сложно определить доброкачественные, или злокачественные очаги визуализируются в печени — применяют биопсию. Её суть заключается в прижизненном получении кусочка пораженной ткани для цитологического исследования. Биопсия на сегодняшний день является одним из наиболее информативных методов диагностики и позволяет практически безошибочно определить тип, стадию и первичную локализацию метастазов.

В случае выбора хирургического вмешательства проводят ангиографию, которая является эффективной даже для опухолей менее одного сантиметра в диаметре. Она позволяет адекватно оценить кровоснабжение опухоли и окружающих её тканей.

Лечение

Основными методами лечения являются:

  • хирургическое вмешательство;
  • трансплантация печени;
  • локальное лечение метастазов (абляция и циторедукция);
  • криодеструкция;
  • химиотерапия;
  • лучевая терапия.

Хирургическое лечение, в основном направлено на удаление пораженного участка и дает наилучшие прогностические результаты. Однако при множественных метастазах такой способ радикальной терапии невозможен и имеет достаточно высокие риски.

Пациентам с первичными опухолями легких, кожи (меланомы) и большого дуоденального сосочка операции по резекции печени противопоказаны.

Локальная циторедукция может производится путем введения этанола в опухоль, в результате чего наступает гибель и растворение злокачественных клеток.

Трансплантация печени при правильном подборе донора значительно увеличивает выживаемость пациентов. Но из-за сложности самой операции, трудностей транспортировки и необходимости специального дорогостоящего оборудования проводится достаточно редко.

В последнее время в онкологии чаще стали применятся физические методы борьбы с раком, такие как криодеструкция и микроволновая абляция. Они действуют за счет локального воздействия экстремальных температур и волнового излучения, которые приостанавливают рост и деление раковых клеток, а затем разрушают их.

Лучевая терапия основана на биологическом действии радиоизотопов. При воздействии свободных ионов разрушаются определенные клетки, которые наиболее чувствительны к данному виду излучения. Радиоактивные элементы больше всего влияют на активно растущие и делящиеся клетки, такие как раковые. Однако, даже не смотря на избирательность, определенную дозу облучения получает весь организм, что сильно ослабляет естественную защиту и может вызвать рецидив болезни.

Помогает ли химиотерапия при метастазах в печени?

Химиотерапия подразумевает применение лекарственных препаратов, которые избирательно действуют на атипичные клетки и останавливают их рост. Практически все применяемые химиопрепараты относятся к цитостатикам.

Обратите внимание! Метастазы в печени являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком, их развитие можету существенно сократить срок жизни пациента. Поэтому терапия должна быть начата как можно раньше, это увеличивает шансы на положительный эффект.

Препараты чаще всего вводят внутривенно, или с помощью специального катетера, ведущего непосредственно к органу. В последнее время распространение получил хирургический метод, при котором во время операции в сосуд питающий опухоль вшивается капсула с лекарством. Преимуществом является локальное воздействие и минимизация побочных эффектов.

Основными препаратами для лечения метастазов печени являются:

  1. Цисплатин.
  2. Метотрексат.
  3. Циклофосфамид.
  4. Фторурацил.
  5. Митомицин.
  6. Этопозид.

Эффективность химиотерапии будет зависеть от того, какой вид рака вызвал метастазы, ведь раковые клетки возникшие в печени будут идентичны первичному онкологическому очагу.

В таблице приведены виды опухолей, вызывающих метастазы в печени и их ответ на химиотерапию.

Легко поддается лечению химиопрепаратами Торможение роста опухоли и небольшое увеличение продолжительности жизни Минимальный ответ на химиотерапию
  • рак молочной железы;
  • опухоли желчного пузыря;
  • рак предстательной железы.
  • рак толстой кишки;
  • новообразования яичника;
  • карцинома эндометрия.
  • рак желудка;
  • опухоли поджелудочной железы;
  • опухоли надпочечников;
  • рак легких;
  • меланобластома.

Так как чаще всего метастазы в печени возникают при раке толстой кишки, желудка и поджелудочной, химиотерапия не дает необходимых результатов. Но даже при самых запущенных опухолях препараты способны улучшить качество жизни пациента.

Так же эффективность химиотерапии зависит от распространенности процесса. При массивном поражении печени она не способна выполнять детоксикационную функцию, что может вызвать токсическое поражение организма при приеме химиопрепаратов.

Опухоли кишечника — часто диагностируемые случаи, требующие применения определенных схем лечения. Химиотерапия Xelox применяется в качестве дополняющей после операции по удалению ракового образования, а также в виде неоадъювантного воздействия. В основе метода лежит применение цитостатического препарата с алкилирующим и антиметаболита, которые в комбинации способны убить раковые клетки на уровне ДНК и РНК.

Цитостатики влияют на злокачественные клетки за счет проникновения в ядро и уничтожения их изнутри.

Что собой представляет?

Схема Xelox построена на терапии 2-мя препаратами «Оксалиплатинов» (цитостатического средства) и «Капецитабином» (цитотоксической химии). Такое комбинирование способствует наиболее эффективному угнетению роста атипичных клеток и расщепление цепей ДНК злокачественного новообразования. Чаще применяется на терминальной стадии рака толстого кишечника с метастазами, когда операция невыполнима. Такая терапия неоадъювантная. Несмотря на токсичность препаратов, общее количество побочных эффектов и их тяжесть меньшая в сравнении с другими вариантами лечения химией.

Применение препаратов Xelox

«Кселокс»-схема применяется по таким правилам:

Медикамент направлен на уничтожение раковых клеток и применяется внутривенно один раз в неделю.

  • Используются только 2 препарата:
    • «Оксалиплатин» — цитостатик с алкилирующим агентом, которые внедряется в ДНК и РНК раковых клеток опухоли, разрушая их. Вводится внутривенно в первый день назначения с 7-дневным перерывом.
    • «Капецитабин» — цитотоксический препарат из категории антиметаболитов, необходим для прямого уничтожения злокачественного образования. Применяется в таблетках ежедневно курсом в 2 недели. Количество таблеток — 2 (утром и вечером).
  • Требуется 8 курсов каждые 3 недели.

На фоне лечения возможны такие побочные реакции:

  • расстройство работы ЖКТ, сердечно-сосудистой системы;
  • лейкопения и тромбоцитопения;
  • воспаление слизистых вплоть до изъязвления;
  • ослабление иммунитета;
  • головная боль, общая слабость и тошнота;
  • нарушение сна и памяти;
  • снижение либидо;
  • депрессивное состояние;
  • кожные реакции — чрезмерная сухость, сыпь;
  • постоянная усталость.

Дозировка препаратов зависит от суммарной площади тела, возраста, пола, особенностей опухолевого образования и общего состояния онкобольного. Перед каждым курсом проводится обследование общего анализа крови. Если обнаружена лейкопения, тромбоцитопения — лечение откладывается до восстановления баланса лейкоцитом и тромбоцитов. Перед назначением химиопрепаратов показан прием лекарств для снижения негативного влияния.

Как правило, назначается 0,085—0,13 г на м² «Оксалиплатина» в 5%-м растворе глюкозы в первый день курса, с 1-го по последний — по 2 таблетки из расчета 1 г на м² «Капецитабина». Возможно дополнение к схеме «Бевацизумаба» внутривенно каждые 14 дней.

Показания к назначению

Схему Xelox используют при злокачественных образованиях в желудке и пищеводе, а также при метастазах в кишечнике.

«Оксалиплатин» и «Капецитабин» в схеме Xelox назначают:

  • при колоректальном раке в терминальном (последней стадии), когда операция нецелесообразная из-за метастазирования в молочные железы и желудка.
  • в качестве адъювантной терапии рака толстой кишки в 3 стадии;
  • при распространенном раке желудке;
  • на фоне поражения злокачественным образованием пищевода;
  • при резектабльных метастазах от рака кишечника перед операцией.

Когда следует отказаться?

К противопоказаниям применения схемы Xelox относятся следующие состояния:

  • индивидуальная непереносимость одного из препаратов схемы химиотерапии;
  • панцитопенические состояния — анемия, снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов;
  • тяжелые проявления острых воспалительных процессов;
  • выраженные иммунодефицитные состояния;
  • декомпенсированные хронические заболевания гепатобилиарной системы и почек;
  • пациенты до 18 лет;
  • тотальный дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы;
  • беременность и лактация.

Цитостатики и цитотоксики угнетают не только рост патологических тканей, но и иммунную систему пациента, что нужно учитывать при назначении химиотерапии. Обязательны к приему препараты, снижающие негативное влияние химии на организм онкобольного. При выраженной отрицательной симптоматике на лечение рекомендуется снизить дозу химиопрепарата вполовину или временно отменить один из них.

Метастатический рак печени

Печень — наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей, независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Но все же самым частым путем проникновения метастазов в печень является система воротной вены, поэтому все злокачественные опухоли, связанные с этой системой, являются основным источником метастазов в печень. Анализируя многочисленные публикации, посвященные частоте метастатического поражения печени при различных видах злокачественных новообразований, обобщенно можно сказать, что при висцеральных локализациях рака метастазы в печень наблюдаются примерно в 1/3 случаев, а при раке желудка, толстой кишки, молочной железы, легких они выявляются примерно у половины больных. Высок удельный вес метастатического поражения печени при раке пищевода, поджелудочной железы, меланоме. Очень редко встречаются метастазы в печень при раке полости рта, глотки, предстательной железы, мочевого пузыря и практически не бывают при раке кожи.
Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют таковые первичных опухолей — источников метастазирования в печень. Наиболее частые локализации метастазирующих в печень первичных опухолей — желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое; более редкие — пищевод, яичники, меланома кожи, предстательная железа, почки. Наиболее значимый путь метастазирования — портальная эмболия опухолевых клеток в печень. Для большинства метастазов в печень аденокарциномы пищеварительного тракта, молочной железы, легкого характерны солидные плотные белесоватые узлы неправильной или округлой формы. Метастазы рака яичников в печень представлены чаще множественными белесоватыми очагами с четкими контурами, кистозного или солидно-кистозного строения и мягкой консистенции. Метастазы светлоклеточного рака почки, как правило, имеют четкие контуры, они светло-коричневого цвета и практически неотличимы по консистенции от печени. Метастазы эндокринно-клеточных опухолей имеют четкие контуры, они разного цвета (оттемно-коричневого до светло-желтого), солидного строения, не намного более плотной консистенции по сравнению с паренхимой печени.
В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток, что затрудняет установление органной принадлежности первичной опухоли. Весьма схожими могут оказаться патологоанатомические данные первичных и метастатических опухолей печени, имеющих схожий гистогенез, например, холангиоцеллюлярный рак печени и метастазы в печень аденокарциномы пищеварительного тракта, в решении этой шдачи помогают иммуногистохимические исследования.

Лечение метастатического рака печени

Хирургическое лечение остается единственным методом лечения больных первичным раком печени, дающим шанс на значительное продление жизни. 5-летняя выживаемость больных, подвергшихся хирургическому лечению при гепатоцеллюлярном раке, составляет 40%. Наличие цирроза печени значительно ограничивает возможность хирургического вмешательства и ухудшает прогноз. Вплоть до 1930-1940-х годов операции на печени считались большой редкостью. Анатомические особенности этого органа, связанные главным образом с богатой его васкуляризацией, являлись главной причиной негативного отношения к попыткам хирургического лечения болезней печени.

Метастазы колоректального рака в печень

У больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению по поводу колоректального рака и не имеющих впоследствии рецидивов, почти в 50% выявляются метастазы в печень. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в печень рака толстой кишки составляет менее 2лет. При наличии множественных метастазов в печень, поданным многих исследований, выживаемость составляет менее 1 года. Прогноз при метастатическом поражении печени тесно связан с распространенностью в ней опухолевого процесса.
Резекция печени по поводу метастазов колоректального рака может быть выполнена примерно у 10% больных, имеющих поражение этого органа. По данным литературы, 5-летняя выживаемость после резекции печени колеблется от 30 до 40%. В настоящее время смертность после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака составляет менее 6%, а в крупных специализированных клиниках — менее 3%.
Целесообразность выполнения резекции печени у больных с метастазами в нее рака толстой кишки не вызывает сомнения. Но в настоящее время нет четких критериев при отборе кандидатов для хирургического лечения. Наилучшие результаты получены в группе пациентов, имеющих солитарный метастаз величиной до 5 см в диаметре. В последние годы показания к резекциям при изолированном метастатическом поражении печени значительно расширены. Показано, что даже при множественном билобарном поражении печени можно добиться 3-летней выживаемости в пределах 30%. Одним из основных условий является полное удаление всех определяемых метастатических узлов.
Наличие внепеченочных метастазов у больных колоректальным раком является одной из основных причин отказа больному в хирургическом пособии. Однако в последние годы появились публикации о целесообразности выполнения хирургического пособия при солитарных метастазах в легкие и яичник при метастазах колоректального рака. Предпочтение отдается двухэтапным операциям. Сначала выполняется резекция печени. Вторым этапом производится резекция легкого. Резекция может быть оправдана даже при поражении обоих легких.
Большинство пациентов с метастазами колоректального рака в печень имеют нерезектабельную опухоль в момент ее выявления. Резекция может быть невозможна по целому ряду соображений: опухоль либо очень большая, опухоль очень близко прилежит к магистральным сосудам; имеются множественные билобарные очаги; наличие внепеченочных метастазов. Все это обычно рассматривается как противопоказание к резекции печени. В таких случаях широко применяемым методом лечения является химиотерапия. Системная химиотерапия по поводу неоперабельных колоректальных метастазов в печень проводится с использованием 5-фторурацила еще с 1950-х годов. Хотя антагонисты пиримидина являются наиболее активными агентами (со средним ответом 15-20% после системного приема), они существенно не увеличивают выживаемость. Внутриартериальная (a. hepatica) химиотерапия улучшила клинический ответ, но ее применение ограничено в связи с тяжелыми осложнениями. Разработанные различные режимы применения 5-фторурацила в комбинации с лейковорином позволяют продолжать ее использование в качестве первой линии химиотерапии при распространенном колоректальном раке. Медиана выживаемости варьирует в пределах от 15 до 22 мес. Одна химиотерапия немного улучшает выживаемость большинства пациентов, хотя качество жизни может быть улучшено путем применения современных схем. По сравнению с фторурацилом, вводимым посредством продолженной инфузии, оксалиплатин и кампто существенно улучшали выживаемость пациентов с распространенным колоректальным раком.
Дооперационная химиотерапия может снизить опухолевый рост и сделать возможным выполнение резекции у некоторых пациентов, изначально не подлежащих радикальному оперативному лечению.
В исследовании Н.Bismuth, R.Adam наблюдалась высокая частота ответа на химиотерапию. Резекция стала возможной у 53 из 330 (16%) пациентов, у которых опухоль изначально считалась нерезектабельной. Повторные резекции выполнены у 5 из 53 пациентов. (Пиная 5-летняя выживаемость составила 40% и была наибольшей у пациентов, не имеющих внепеченочных метастазов. S.Giacchetti и тавт. сообщают о 38% радикальной операбельности у пациентов с изначально нерезектабельными метастазами при использовании комбинации оксалиплатин, 5-фторурацил и лейковорин. Резекция печени после ответа опухоли на химиотерапию увеличивает период выживаемости, который подобен периоду выживаемости у первично оперированных пациентов.
Среди больных, которые подверглись резекции печени по поводу метастазов колоректального рака в отдаленные сроки, нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Вновь выявленные метастазы в печень подлежат повторной резекции. Отдаленные результаты повторных резекций сопоставимы с результатами лечения после первой резекции печени.

Артериальная эмболизация и химиоэмболизация

Метод впервые описан и применен Doppman в 1968 г., эмболизацию печени при раке впервые осуществили Doyon в 1974 г. и Goldstein в 1976 г. В России шачительный вклад в разработку эндоваскулярной хирургии внес Л М.Гранов. Катетеризация печеночной артерии через бедренную артерию и чревный ствол позволяет эмболизировать питающие опухоль сосуды, а введение через катетер химиотерапевтических препаратов создает в ней их высокие концентрации. Опухоли печени имеют в основном артериальное кровоснабжение. Теоретически эмболизация печеночной артерии должна иметь более разрушающее воздействие на опухоль, чем на нормальную ткань органа. Процедура эмболизации выполняется под местной или общей анестезией. Сначала в качестве эмболизирующего вещества использовалась только желатиновая губка. В настоящее время предложено много различных материалов для редукции кровотока в различных сосудистых бассейнах (спонгель, спонгостан, гельфоам-порошок, микросферы с альбумином, липиодол, ивалон, изобутил-2-цианокрилат и др.). Иногда дополнительно вводят химиопрепараты, например доксорубицин, митомицин или цисплатин. Результатом химиоэмболизации является противоопухолевый эффект цитостатика и ишемия (Рощин Е.М. и соавт., 1995). Опухоль подвергается полному или частичному некрозу. К побочным явлениям эмболизации печеночной артерии относятся боль, лихорадка, тошнота, энцефалопатия, асцит и значительное повышение уровня сывороточных трансаминаз. Возможны формирование абсцессов и эмболия артерий, питающих здоровую ткань. Критерием эффективности и правильности самой процедуры химиоэмболизации является визуально обнаруживаемое накопление химиоэмболизирующей смеси в зоне опухолевого поражения и видимое на экране замедление кровотока по печеночным артериям. Повторная химиоэмболизация может быть проведена через 2-3 мес.

Эмболизация воротной вены. Может выполняться как самостоятельный метод лечения или в предоперационном периоде у больных, подлежащих резекции печени. При нерезектабельных метастазах в печень показатели выживаемости после применения химиоэмболизации воротной вены и ее сочетании с химиоэмболизацией печеночной артерии отчетливо превышают таковые после системной и регионарной внутри печеночной химиотерапии.
Помимо хирургического метода в настоящее время существуют и другие методы локального воздействия на опухоль — криодеструкция, введение этилового спирта и радиоаблация. Они не являются столь же радикальными, как хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей. Но применение этих методов расширяет возможности хирургического метода и при невозможности выполнения резекции дает шанс на разрушение опухолевого узла и продление жизни больного. Применение всех этих методов стало возможным при появлении современных диагностических средств в начале 1980-х годов (в первую очередь УЗКТ и КТ). Они позволяют не только выявить, локализовать и подвести лечебный агент непосредственно к очагу, но и определить эффективность лечения и произвести тщательный мониторинг разрушенного очага в печени.

Радиочастотная аблация у больных с метастазами в печень

Целью радиочастотной аблации (РЧА) является полный некроз метастатического очага в печени и возможность длительной безрецидивной выживаемости. Однако большинство опубликованных данных представляет только непосредственные результаты лечения. Полученные исследователями результаты во многом зависят от вида опухоли и метода лечения. Большинство описанных наблюдений основано на использовании разных устройств, что значительно усложняет оценку непосредственных результатов. Отдаленные результаты при применении РЧА при метастатических опухолях очень скудны из-за сравнительной новизны методики. Первые работы в этой области показывали частоту полных некрозов от 52 до 93%. У части пациентов при возникновении новых метастатических очагов в печени проводится повторная РЧА.
Летальность не превышает 0,8%. Методика является перспективной и требующей дальнейшего изучения не только при метастатическом раке печени, но и при первичном раке на фоне цирроза, где возможности хирургического метода значительно ограничены из-за опасности развития печеночной недостаточности.

Лекарственная терапия

Единственным системным препаратом который достоверно продемонстрировал увеличение общей выживаемости в рандомизированных контролированных исследованиях является сорафениб (Нексавар). На основании исследования SHARP (44% увеличения общей выживаемости по сравнению с плацебо) сорафениб зарегистрирован в более чем 60 странах мира для лечения гепатоцеллюлярной карциномы.
Нексавар (сорафениб) применяется в дозе 800 мг в сутки в два приема.

В онкологии существуют разные методики лечения злокачественных образований. Химиотерапия по схеме Folfox принимается только по индивидуальным показаниям, в зависимости от локализации рака, степени развития, возраста и веса больного. Применяемые препараты — сильные цитостатики и гормоны, которые пагубно влияют на атипичные клетки, предотвращая их рост и размножение.

Показания

Схема химиотерапии Folfox используется при опухолях кишечника. Наиболее часто ее используют при 1, 2 и 3 стадиях колоректального рака — злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, расположенных в толстой и прямой кишке. Эффективность этого метода лечения доказана большим количеством пациентов, опухоли которых регрессировали и не было рецидивов.

Реже, но иногда эту схему химиотерапии используют при раке молочной железы.

Лекарства

Схема Folfox включает применение 3 средств — «Лейковорина», «Оксалиплатина» и «Фторурацила». Количество введений, доза и частота определяются в каждом индивидуальном порядке, что зависит от физических характеристик пациента и стадии опухолевого процесса. Рекомендуется принимать препараты циклами, количество которых не меньше 12 курсов. Перерывы между введением лекарств составляет 2 недели. Этот период нужен для восстановления нормального функционирования иммунной системы и возможностей продолжить лечение. Схема приема фармпрепаратов представлена в таблице:

Препарат Доза мг/м2 Введение, час Цикл, дни
«Лейковорин» 200 2 1 и 2
«Оксалиплатин» 85 2 1
«Фторурацил» 400 3 мин. 1 и 2
«Фторурацил» 600 22 1 и 2

Медикаменты вводятся внутривенно при помощи капельницы, таким образом препараты лучше усваиваются.

Химиотерапевтические препараты вводят в организм внутривенным путем. При необходимости медленного применения, используют капельные системы. В таком случае препараты разводят в 5% растворе глюкозы. Это способствует высокой биодоступности препаратов и лучшему их усвоению. Инфузионные помпы помогают уменьшить негативное воздействие цитостатиков на организм. При этом больной должен неподвижно лежать.

Противопоказания к применению

  • Индивидуальная чувствительность к одному из средств схемы.
  • Хронические заболевания печени в стадии декомпенсации.
  • Почечная недостаточность.
  • Критически низкие значения эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
  • Тяжелые психические заболевания.
  • Дисфункция сердечно-сосудистой системы.

Все вышеперечисленные противопоказания, кроме индивидуальной непереносимости препаратов, относятся к относительным. Решение о применении схемы принимает только врач. Состояния, которые запрещают введение цитостатиков, при правильной консервативной терапии, можно игнорировать или так откорректировать дозы, чтобы не было пагубного влияния.

Побочные реакции

Процедура вызывает ряд побочных реакций организма, среди которых выпадение волос и потеря веса.

Химиотерапия Фолфокс имеет негативное воздействие не только на раковые клетки, но и на здоровые. Уже после нескольких циклов пациент чувствует нарушение общего состояния в виде недомогания, быстрой утомляемости, головной боли, нарушения режима сна и бодрствования, снижения трудоспособности, повышении температуры тела до субфебрильных цифр. Наблюдается значительное выпадение волос, снижение массы тела.

Со стороны желудочно-кишечного тракта возникают такие реакции, как тошнота, рвота, диарея, отсутствие аппетита, диспепсические расстройства, кишечные кровотечения. Это приводит к быстрому обезвоживанию организма. Если вовремя не восстановить энергетический уровень, количество воды и электролитов в организме, может развиться обезвоживание и кахексия.

Также поражается иммунная система, снижается уровень форменных элементов крови, опустошается красный костный мозг. В результате организм пациента становится очень чувствительным к воздействиям внешней среды и патогенным микроорганизмам. Это проявляется присоединением вторичной инфекции и развитием затяжных воспалительных заболеваний.

Эффективность

Применение схемы Folfox при колоректальном раке на всех стадиях, кроме 4, способна привести к ремиссии и остановке роста опухоли. У 2% пациентов препараты убирают только симптоматику, но раковые клетки остаются в организме. Если использовать химиотерапию на 1 и 2 стадиях рака, можно так агрессивно воздействовать на атипичные клетки, что есть вероятность отказаться от хирургического метода лечения.

При колоректальном раке предпочитают эту схему лечения, поскольку клинически доказана ее эффективность.

Химиотерапию с применением «Лейковорина», «Оксалиплатина» и «Фторурацила» назначают пациентам с сохраненной жизненной силой и в хорошем состоянии. Поскольку она требует выносливости иммунной системы, сердца, печени и почек. Количество вылеченных пациентов с помощью этой методики, выше в 10 раз, чем иные схемы химиотерапии. Folfox на ранних стадиях опухоли уничтожает атипичные клетки, на поздних — предупреждает их распространение по организму. Введение этих средств способно продлить жизнь пациенту и улучшить ее качество.

Современное лечение метастазов в печень: можно ли обойтись без операции?

Метастазы в печень, вызванные опухолями других локализаций (метастатический рак печени, метастатическое поражение печени) встречаются гораздо чаще, чем злокачественные опухоли, развивающиеся из клеток печени (первичный рак печени). О том, как выглядит современная диагностика и лечение метастазов в печень — сегодняшний материал.

Откуда возникают метастазы в печень?

Метастазы в печень, как правило, являются гематогенными — распространяются с кровотоком от опухолей, располагающихся вблизи крупных кровеносных сосудов. После разрастания злокачественного новообразования в просвет вены или артерии, частицы опухоли начинают циркуляцию в организме. Печень — природный “фильтр”, в котором кровь очищается, замедляя скорость своего течения. Именно поэтому циркулирующие микрометастазы с высокой долей вероятности оседают в тканях органа, вызывая рост вторичной опухоли — метастаза в печени.

Какие опухоли чаще всего дают метастазы в печень?

Учитывая активную роль печени в фильтрации крови, она — распространенный “орган-мишень” для метастазов рака ряда локализаций

  • рак поджелудочной железы;
  • рак кишечника;
  • рак желудка;
  • рак молочной железы;
  • рак пищевода.

Почти все из опухолей этих локализаций могут протекать скрытно даже на момент начала метастазирования, поэтому нередки случаи, когда метастазы в печень демонстрируют более выраженную симптоматику, чем первичная опухоль, и становятся поводом обращения к врачу. При обнаружении опухолевого процесса в печени, еще до проведения морфологического исследования с целью выявления типа опухолевых клеток, из которых состоит новообразование, врач, владеющий статистикой метастазирования различных видов рака в печень, получает ценный сигнал для поиска первичной опухоли — источника метастазов.

Симптомы метастазов в печень

Симптоматика при метастатическом раке печени, в целом, аналогична симптомам других заболеваний печени — вздутие живота, тошнота, тяжесть в правом подреберье, нарушения стула, интоксикация, слабость. Более точные симптомы зависят от размера и расположения новообразования в каждом из конкретных клинических случаев.

При лечении первичных опухолей, часто метастазирующих в печень важна не столько выраженность симптомов, сколько само их наличие. Настороженность врача и пациента к возможному возникновению симптомов поражения печени позволяет своевременно выявить и начать лечение метастазов рака в печень.

Метастазы в печень — диагностика

Повышает шансы пациентов с метастазами в печень высокая доступность такого метода регулярного контроля, как ультразвуковое исследование. УЗИ печени неинвазивно, стоит недорого, проводится быстро, обеспеченность данным видом исследований высока даже в небольших городах уровня районного центра.

Однако, при появлении симптоматики, указывающей на нарушения работы печени, которые могут быть вызваны метастазами первичной опухоли (например, рака желудка), требуется привлечение более информативных диагностических методов. Чаще всего диагностика и последующее лечение метастазов в печень требует данных компьютерной томографии (КТ), реже — магнитно-резонансной томографии (МРТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

После подтверждения наличия новообразования в органе мировые стандарты онкологии предусматривают проведение биопсии метастаза в печень (забора фрагмента новообразования) для последующего морфологического изучения, в т.ч. иммуногистохимия. Тонкоигольная биопсия печени, проводимая в зоне расположения метастаза под контролем УЗИ или КТ, позволяет дать ответ о типе и особенностях клеток, из которых состоит метастаз. Это помогает выявить источник метастазов в печень — первичную опухоль, а также указывает на дополнительную возможность для комплексной терапии — иммуногистохимия может показать чувствительность опухоли и ее метастаза в печень к таргетному лечению или иммунотерапии.

Радикальное лечение метастазов в печень

Традиционно, метастазы в печень, независимо от типа первичного рака, удаляются хирургическим путем вместе с поврежденными опухолью структурами и тканями органа. Недостаток хирургии в качестве единственного метода радикального лечения метастазов в печень — значительная травматичность операции и ограничения по возможности ее проведения — ослабленный лечением первичной опухоли (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия) организм зачастую не в состоянии будет выдержать еще одно вмешательство под общим наркозом.

Развитие технологий в медицине открыло пациентам с метастатическим раком печени иные виды щадящего радикального лечения:

  • химиоэмболизация, заключающаяся в краткосрочном подведении к печени вместо крови препаратов химиотерапии в более высокой концентрации, чем при системном введении;
  • радиочастотная абляция, представляющая собой воздействие на опухоль радиоволнами высокой частоты, что приводит к разрушению биологических тканей метастаза в печень вследствие их нагрева до значительных температур;
  • таргетная терапия, воздействующая на клеточном уровне лишь на первичную опухоль и ее метастазы при условии ряда особенностей строения раковых клеток;
  • иммунотерапия, основанная на природном механизме разрушения злокачественных клеток.

Радиохирургическое лечение метастазов в печень (КиберНож, TrueBeam STx и др.)

Наиболее совершенным методом радикального лечения метастазов в печень, является радиохирургия на КиберНоже. Также, радиохирургию позволяют реализовать некоторые модели современных линейных ускорителей, например, специализированный линейный ускоритель TrueBeam STx, который работает в отделении радиохирургии Онкологической клиники МИБС.

Высокая точность лечения метастазов в печень на линейном ускорителе TrueBeam STx: на плане лечения представлен предварительный расчет, который показывает, что высокую дозу получит только зона внутри синего контура, отвечающая по своей пространственной форме контуру метастаза в печени. Задача врачей задать контуры здоровых и пораженных тканей, а количество, формы и траекторию, по которым суперсовременный медицинский роботизированный комплекс подаст поля облучения, рассчитает мощнейший программный комплекс. Но контроль все равно за человеком – каждый план лечения утверждают медицинский физик и лучевой терапевт

Подводимая при радиохирургии на этих установках высокая (абляционная) доза ионизирующего излучения приводит к остановке биологических процессов в заданном объеме метастаза в печень. При этом повреждение здоровых тканей сведено к минимуму — разрезов не требуется, а требуемая доза губительного для тканей метастаза в печень излучения складывается из одиночных доз каждого из множественных тонких пучков. При этом каждый пучок излучения подается точно по заданной траектории, проходя через различные участки организма, не передавая дозы, способной нанести необратимое воздействие на здоровые ткани.

Преимущества метода радиохирургии:

  • радикальность воздействия на заданный объем опухолевого поражения;
  • безопасность для окружающих тканей;
  • минимальная инвазивность, позволяющая проводить лечение амбулаторно;
  • невысокая общая стоимость лечения, ввиду короткого срока пребывания в онкологической клинике и отсутствие потребности в реабилитации.

Точность радиохирургии на КиберНоже обеспечивается предварительным формированием цифровой пространственной модели формы и объема расположения метастаза в печени пациента. Визуальная модель, которая будет использована для задания параметров плана радиохирургии (зона высокой дозы, ее значение, зоны нулевой дозы для защиты критических органов и структур), строится на основе слияния нескольких источников диагностической информации, чаще всего, массивов снимков КТ и МРТ.

Лечение метастаза в печень, план радиохирургии на КиберНоже. Заметно, что отдельные тонкие пучки ионизирующего излучения (бирюзового цвета) пронизывают опухоль с различных сторон. При этом в зоне, в которой располагается сердце или спинной мозг, не проходит траектории ни одного луча. Зато опухолевые ткани (внутри контура салатового цвета) получают максимальную заданную дозу.

КиберНож и хирургия в лечении метастазов в печень: не конкуренты, а коллеги

Современные протоколы лечения метастатического рака печени базируются на комплексном подходе, в котором, исходя из потребностей конкретного клинического случая, сочетаются и хирургическое лечение (в том числе удаление пораженных лимфоузлов), и химиотерапия, а также лучевая терапия, радиохирургия, иммунотерапия. В таком случае врач, при условии применения щадящего метода лапароскопической хирургии, может принять решение об удалении тех метастазов, к которым имеется безопасный доступ, либо сегментов печени, пораженных значительным числом мелких метастазов.

Отделение хирургии Онкологической клиники МИБС имеет все необходимое для проведения хирургических вмешательств любой сложности, в том числе, по удалению метастазов в печень, а решение о тактике лечения принимает междисциплинарный консилиум с участием врачей-онкологов различных специальностей: клинического онколога, химиотерапевта, хирурга, лучевого терапевта, радиохирурга. Только такой подход позволяет применить любой из современных методов лечения, а не предоставляет пациенту выбор из методов, имеющихся в распоряжении конкретного онкоцентра.

Есть ли выбор эффективной тактики лечения у пациента в той клинике, где могут предложить только один вариант — радикальное хирургическое вмешательство?

КиберНож при метастазах в печень: противопоказания

Прямых противопоказаний, чтобы проводить лечение метастазов в печень КиберНожом — нет. Ограничением может являться множественное метастазирование при сравнительно небольших размерах наиболее крупных из новообразований. В таком случае противопоказаний с точки зрения медицины нет, но отсутствует финансовая целесообразность — прямого влияния на качество жизни пациента такое лечение не окажет. Также нецелесообразно проводить радиохирургию при метастазах, превышающих показатели эффективного применения системы КиберНож — как правило, семь и более сантиметров в диаметре. Но столь крупные метастазы в печень выявляются относительно редко.

Однако внимательности требует подготовка к лечению метастазов в печень на КиберНоже у пациентов с пониженной свертываемостью крови. Да, лечение КиберНожом происходит дистанционно, без контакта с организмом, но точкой “наведения” на метастаз служит метка — крошечная частица золота, которая видна на снимках системы позиционирования комплекса КиберНож. Золотые метки вводятся непосредственно в печень. Важно проводить эту процедуру одновременно с биопсией метастаза в печени (забором части новообразования для последующего морфологического анализа и контролировать показатели свертываемости крови у пациента перед началом процедуры.

Сколько стоит лечение метастазов в печень?

Оценивая стоимость лечения, особенно при сравнении программ, предлагаемых в различных онкологических центрах, следует рассматривать не только стоимость радикального лечения, но и стоимость восстановительной терапии, финансовые потери от временной потери трудоспособности, и т.д.

В случае применения КиберНожа для бесконтактного разрушения метастазов в печень более высокая стоимость лечения компенсируется отсутствием необходимости в анестезии (так как нет разрезов), нет необходимости в реабилитационных процедурах и ограничения в трудоспособности пациента (лечение выполняется амбулаторно).

При лечении за пределами своего населенного пункта, появляются затраты на проезд, перелет, проживание пациента и его сопровождающих (особенно в зарубежных клиниках), существенно увеличивает общую стоимость лечения, не гарантируя его качества.

Для жителей Санкт-Петербурга затраты на лечение в Онкологической клинике МИБС могут быть покрыты в рамках “квот”, для проживающих в других регионах России стоимость лечения может быть покрыта из бюджета регионов в случае выделения местным комитетом целевого финансирования для лечения именно в МИБС. При этом в регионах вопрос прохождения контрольного наблюдения после лечения решается проще и дешевле (без необходимости визита в Санкт-Петербург) благодаря развитой сети Диагностических центров МИБС в России и ряде соседних стран.

Насколько эффективно лечение метастазов в печень?

Современные методы терапии позволяют достичь остановки роста метастазов и даже его регресса в большинстве случаев. Однако, следует четко понимать, что лечение метастазов в печень — лишь часть задачи, которая стоит перед Вашим онкологом. Наличие метастазов говорит о распространенности процесса, и радиохирургия метастаза в печень решает только локальную проблему. А задача адекватной терапии первичной опухоли и метастазов в другие органы требует тактики комплексного лечения, определяемой при участии группы специалистов (“междисциплинарный консилиум” или “tumor-board”). Такой подход доказал свою эффективность в мировой практике и применяется в Онкологической клинике МИБС.

Вам или Вашим близким показано лечение метастазов в печень? Звоните нам сейчас!

Воробьев Николай Андреевич

Онколог, радиолог
Заведующий отделением конформной лучевой терапии