Аденома гипофиза по МКБ

Аденома гипофиза

Гипофиз – это маленькая железа, находящаяся в центральной эндокринной системе. Она воздействует на ход метаболизма, изменяет репродуктивное функционирование. Железа разделяется на 2 половины: аденогипофиз (передняя) и нейрогипофиз (задняя). Передовой участок контролирует активность щитовидной железы, органов половой системы и общий рост организма.

Нейрогипофиз стабилизирует баланс соли и воды в теле, координирует процесс родов и период грудного вскармливания. Негативное влияние стимулирует ткань железы расти в объёмах и вырабатывать излишние гормоны. В итоге формируется аденома. Аденома гипофиза – это доброкачественный нарост (код по МКБ-10 D35.2). Она складывается из материала аденогипофиза. Отрицательно воздействует на мозг и психосоматика.

Симптомы аденомы гипофиза

Симптомы аденомы гипофиза чаще вырисовываются у детей и у взрослых молодого возраста. Они принимают эндокринный характер по мере развития нароста. Результатом заболевания может стать инвалидность пациентов. Клиническими признаками опухоли называют:

  • ухудшение зрения;
  • мигрень;
  • панические атаки;
  • недостаток гипофиза.

Аменорея появляется первой при формировании аденомы гипофиза у женщин. Она подразумевает отсутствие менструаций в течение полугода. Возникновение опухоли сопровождается нарушением работы репродуктивной системы. Гормонально неактивная опухоль проявляет начальные признаки по достижении пациентом средней возрастной линии. У представителей старших возрастов болезнь начинается с нарушения зрительной и нервной систем.

Аденома гипофиза

Первый симптом у пациентов обоих полов моложе 50/55 лет – сбой половых функций. Женщины отмечают у себя аменорею. А мужчины жалуются на дисфункцию эректильного процесса. Проблемы с половыми органами опережают разлад зрения. Разница между появлением второго признака 2 года. Признаки наблюдаются и у подростков. Классификация симптомов разделяется на 4 категории:

  • Зрительные (ухудшение зрения, изменение поля видимости, раздвоение картинки, слепота, непрекращающееся слезоотделение, чувство жжения);
  • Половые (прекращение менструального цикла, половая дисфункция у мужчин);
  • Неврология (сбой режима сна, боли в голове, ухудшение памяти, нестабильная температура головы);
  • Объединённые (быстрая усталость, упадок сил, постоянная жажда, сонливость, панические атаки, изменение веса).

При замороженной стадии аденомы гипофиза у 75% больных наблюдается недостаточное выделение тропных гормонов гипофиза. Треть событий находит гипотиреоидизм, четверть – адреналовый дефицит. Мужскими признаками гипогонадизма называется нарушение эректильной функции, уменьшение сексуального влечения. Симптомы у женщин: отсутствие менструальных процессов и бездетность. Гипотиреоидизм выявляется:

  • мигренью;
  • депрессией;
  • снижением работы сознания;
  • запорами;
  • быстрым набором веса.

Недостаток гормонов роста влечёт уменьшение резистентности, склоняет к ожирению, делает кости хрупкими, склонными к травмам. У пациентов наблюдается повышение тревожности, беспокойного состояния. Настроение меняется с несоизмеримой скоростью. АКТГ недостаточность определяется:

  • слабостью в организме;
  • лёгкой утомляемостью;
  • мышечными и суставными болями;
  • проявлением симптомов заболевания органов пищеварительного тракта;
  • нарушением сознания.

У больных с пролактиномой увеличивается уровень пролактина при аденоме гипофиза. Данный вид опухоли замечен у трети женщин с аменореей и галактореей – выделение молока. У мужского населения пролактинома попадается редко. Возможно проявление гинекомастии. В дальнейшем кистозная опухоль влияет на мозг.

Соматотропинома формируется в результате повышения количества гормонов роста в крови. Она побуждает изменение внешнего вида. Зафиксировано расширение кистей, разбухает лицо, растёт язык. Это приводит к сужению трубок дыхательных путей и способно остановить дыхание в процессе сна. При дисбалансе метаболизма формируется сахарный диабет и ухудшается восприимчивость к декстрозе. Соматотропиномы утолщают мышцы желудочков сердца, возникает артериальная гипертензия, аритмия. Пациент сталкивается с сердечной недостаточностью. Для полной картины заболевания применяется гистология.

Лечение аденомы

Состояние больных с аденомой гипофиза контролируется одновременно эндокринологом и нейрохирургом. Их совместная работа рассчитывает эффективный алгоритм лечения. Сложные случаи, не имеющие точного ответа, выносятся на обсуждение известных профессоров и докторов высшей категории. Они решают, что делать. Некоторые индивиды даже пытаются лечить аденому народными средствами. На данный момент существует виды лечения: консервативное и оперативное. Для операции применяют:

  • протонный ускоритель;
  • кибер-нож;
  • гамма-нож;
  • линейный ускоритель.

Дополнительно может понадобиться лучевая терапия. Для уточнения пациентам необходимо сдать анализы крови, сходить на КТ. Лечение различается в соответствии с полом. Гипофиз у женщин наблюдают гинеколог и репродуктолог. Андролог занимается мужским населением.

Изучение гипофиза на рентгенограмме

Медикаментозное лечение аденом гипофиза

Для борьбы с пролактинами и гиперпролактинемическим синдромом применяются бромокриптин и каберголин. Средства оказывают влияние на движение дофамина и норадреналина по нервным клеткам и способствуют уменьшению секреции серотонина. Бромокриптин благотворно влияет на гипоталамус. Передняя доля гипофиза характеризуется затормаживанием выработки гормонов.

Пациентам в годах назначают терапию соматостатином и веществами, ослабляющими соматотропиновые рецепторы. После удаления опухоли может остаться гигантская сумма гормонов роста. Происходит рецидив новообразования. В этом случае приём лекарств продолжается после проведения лучевой терапии.

При наличии запрета на хирургическое вмешательство прибегают к облучению и принятию препаратов. Лечение медикаментами положительно воздействует на гормоны коры надпочечников в кровеносных сосудах. Для достижения цели используются специальные препараты. Их свойства направлены на замедление распространения кортизола.

Дополнительно назначается симптоматическая терапия. Она корректирует процесс обмена белков и углеводов, нормализует уровень артериального давления. При необходимости проводят процедуру облучения. Она дополняет хирургическое вмешательство и является первой ступенью в применении лучевой терапии.

Операция по устранению аденомы гипофиза

Тиреотропином требует немедленного проведения операции. Это центральный метод лечения. Препараты назначают для стабилизации количества гормонов после хирургической процедуры. Крупные опухоли эффективно удаляют с 55% успехом, а мелкие – с 80%.

На данный момент осуществляется трансназосфеноидальное и транскраниальное лечение. Нейрохирурги предпочитают чередовать способы поэтапно. Трансназальное устранение опухоли подразумевает проведение процедуры через нос. При отсутствии возможности транскраниального лечения применяют транссфеноидальное.

Эффективное удаление рака осуществляется при помощи бокового обзора эндоскопа. Он позволяет добраться до опухоли с лучшей стороны. Это обезопасит головной мозг и пещеристый синус от получения травм и дефектов. При вытекании спинномозговой жидкости её фиксируют и убирают в процессе хирургического действия.

Операция на мозге

Специалисты прогнозируют успешный результат после терапии. Но учитывайте стоимость процедур. Она варьируется в зависимости от алгоритма лечения. Цена основывается на способах проведения операций, комплекса лекарственных препаратов до и после хирургического удаления опухоли.

Консервативное лечение

Применение медикаментов эффективно на начальных стадиях, когда присутствует микроаденома. После операции она может рассосаться сама. Раковые клетки способны исчезнуть. Перед назначением лекарств врач основательно осматривает больного. В некоторых случаях консервативное лечение не покажет ожидаемого результата. Единственным способом устранения аденомы считается хирургия или лучевая терапия.

Приём медикаментов обоснован при отсутствии нарушения зрения. Он проводится до операции для поддержания положительного состояния больных при крупных масштабах опухоли. Хорошие результаты демонстрирует пролактиновая терапия. Гормон пролактин производится в излишних объёмах.

Обойтись без операции можно, используя дофаминомиметики. Эффективные средства: Парлодел и Каберголин. Разработка каберголина позволила снизить выделение пролактина и уменьшить размеры аденомы. Средство стабилизирует работу половых органов и коэффициенты спермограммы у мужчин. На беременность консервативное лечение не окажет негативного воздействия.

Образование соматотропных опухолей требуют использования аналогов соматостатина. Излечение тиреотоксикоза проводится тиреостатиками. Аденома гипофиза головного мозга провоцирует развитие болезни Иценко-Кушинга (базофильная разновидность нароста). Против неё действенны препараты группы аминоглутетимидов.

Хирургическое лечение

Отсутствие результатов консервативного лечения приводит к назначению операции. Процедура устранения аденомы опасна, опухоль находится близко к головному мозгу. Доступ к новообразованию затруднен. Выбор хода процедур остается за нейрохирургом. Терапия назначается после тщательного обследования пациента и получения результатов МРТ.

Последние медицинские разработки предлагают малоинвазивные и неинвазивные варианты удаления аденом гипофиза. Они подразумевают минимальное хирургическое вмешательство. Риск получения травм и развития осложнений снижается. Это характерно для эндоскопии, радиохирургии и использования кибер-ножа. Клиника в Израиле имеет хорошую репутацию среди специалистов. Это гарантия новейших методик и качественного излечения.

Эндоскопия проводится трансназальным методом. Через носовую пазуху хирург проводит зонд. Процесс устранения опухоли отражается на мониторе. Для процедуры не требуется разрезание или вскрытие черепной коробки.

Вероятность эффективного результата составляет 90%. Возрастание размера аденомы уменьшает процентный показатель. Большие новообразования удалить данным способом не получится. Метод действенен при величине до 3 см.

Опасность и прогнозы

Прогноз зависит от размера опухоли и от вида ткани самой железы. Статистика позывает, что полная реабилитация организма и стабилизация количества гормонов в кровеносных сосудах устанавливается в 70% случаев. Рассмотрение видов аденом, сформированных гормоном роста, демонстрирует, что к выздоровлению приходит четверть пациентов. Остальные продолжают лечение до конца жизни.

На составление прогноза влияют и способы устранения новообразования. Быстрая диагностика и правильный алгоритм лечения обеспечивают высокую вероятность положительного исхода – 85%. Важна и продолжительность существования болезни. Полное восстановление зрения возможно при маленьком сроке.

Аденома считается незлокачественной, за редкими случаями. Её увеличение не повлечёт разрушения отделов мозга, она не проникает в структуру костей. Новообразование с супраселлярным ростом нарушает кровоток. В результате страдает работа организма, и ухудшаются симптомы. Девушки вполне способны забеременеть, имея доброкачественные поражённые клетки. После родов замечено уменьшение их размеров.

Аденома способна перерасти в злокачественную опухоль. Эндоселлярная аденома гипофиза ведёт к разрушению турецкого седла и распространению метастазов на другие места мозга. Нарост размером более 2 см в течение 5 лет может рецидивировать. Поэтому ежегодное обследование у врача обязательно.

Опухоль в головном мозге

Осложнения

Последствия появляются редко. Обычно это кровотечение, сбой в движении спинномозговой жидкости, травмирование тканей мозга. Причины возникновения разные. Попадание вирусов инфекции приводит к менингиту. Информацию о возможных последствиях пациенты узнают от лечащего врача. Вероятность осложнения не должна становиться преградой для лечения. Иное развитие событий повлечет летальный исход.

Послеоперационный период после удаления опухоли проходит положительно. Через 3 дня после операции больного выписывают. Дальнейшее наблюдение проводит эндокринолог. При необходимости назначаются гормонотерапия и массаж. Пациентам назначается специальная диета. Нельзя употреблять алкоголь, жирную еду и соль. Они способны возобновить активность оставшихся раковых клеток.

Из возможных осложнений отмечают появление язв в желудочно-кишечном тракте. Они развиваются из-за повреждения нервной системы. Язвенные раны приводят к появлению кровотечений, что влечёт смерть пациента. Но болезнь возникает редко. После устранения опухоли может возникнуть несахарный диабет. В результате нарушается работа почек.

Повторная операция по удалению сопровождается высокими рисками. Избавиться от аденомы сложно. Рубцы и воспаления увеличиваются, сильно травмируется ткань мозга. Больные с рецидивом подвержены серьёзным побочным эффектам и летальности. Во избежание трудностей на первом этапе комбинируют хирургию и лучевую терапию для эффективного удаления аденомы.

Инциденталома надпочечника является образованием, случайно выявленным при обследовании, не связанном с заболеваниями надпочечников. В большинстве случаев они представляют собой нефункционирующие аденомы коркового слоя надпочечников, однако есть вероятность выявления как гормонально-активной, так и злокачественной опухоли, требующей лечения, зачастую оперативного.

Представленный проект рекомендаций был создан с целью донесения до практических врачей принципов ведения пациентов с инциденталомами надпочечников. При работе с литературными данными осуществлялись поиски ответов на 4 основных вопроса.

  • Как оценить риск злокачественности образования надпочечника?
  • Как диагностировать незначительную автономную секрецию кортизола, называемую «субклиническим» синдромом Кушинга, и определить тактику ведения таких пациентов?
  • Показания и объем хирургического лечения.
  • Динамическое наблюдение пациентов с инциденталомами надпочечников при отсутствии показаний к оперативному лечению.

1. Общие положения.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1.1.

Мультидисциплинарное экспертное обследование необходимо при наличии, по меньшей мере, одного из следующих критериев:

  • признаки злокачественности по данным визуализации;
  • признаки гормональной активности (включая автономную секрецию кортизола);
  • рост образования при динамическом контроле с помощью визуализирующих методов;
  • необходимость оперативного лечения.

2. Оценка риска злокачественности.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1.

Оценка признаков доброкачественности/злокачественности необходима при первичном выявлении объемного образования надпочечника.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.2.

Всем пациентам с инциденталомами надпочечников рекомендовано проведение визуализирующих исследований для выявления признаков доброкачественности: гомогенность структуры, признаки высокого содержания липидов. С этой целью исходно рекомендуется использование КТ без контраста.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.3.

При выявлении доброкачественного образования диаметром

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.4.

При выявлении образования надпочечника с неопределенным злокачественным потенциалом (по данным КТ без контраста) и отсутствии гормональной гиперсекреции, ситуация должна быть рассмотрена мультидисциплинарной командой, при этом возможны три варианта решений:

  • проведение дополнительных визуализирующих исследований;
  • КТ без контраста (или МРТ) в динамике через 6–12 месяцев;
  • хирургическое лечение.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.5.

Проведение биопсии у пациентов с инциденталомой надпочечника без анамнестических данных о злокачественном новообразовании вненадпочечниковой локализации не рекомендуется.

3. Оценка гормональной активности.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.1.

Всем пациентам с инциденталомами надпочечников необходимо проведение лабораторного обследования и оценка клинических симптомов с целью исключения гормональной активности образования.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.2.

Всем пациентам с инциденталомами надпочечников показано проведение ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона для исключения гиперсекреции кортизола.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.3.

Эндогенный гиперкортицизм исключается при уровне кортизола крови на фоне ночного подавляющего теста ≤50 нмоль/л (1,8 мкг/дл). Уровень сывороточного кортизола на фоне ночного подавляющего теста от 51 до 140 нмоль/л (1,9–5,0 мкг/дл) должен интерпретироваться как возможная автономная секреция кортизола, а уровень кортизола >140 нмоль/л (5,0 мкг/дл) указывает на автономную секрецию кортизола.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.4.

Не следует рассматривать «автономную секрецию кортизола» как состояние с высоким риском развития манифестного синдрома Кушинга.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.5.

Скрининг на наличие автономной секреции кортизола и соответствующее лечение при его выявлении показано пациентам с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.6.

Скрининг на наличие автономной секреции кортизола и соответствующее лечение при его выявлении показано пациентам с бессимптомными переломами позвоночника.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.7.

Необходим индивидуальный подход при оценке показаний к хирургическому лечению у пациентов с доброкачественной аденомой надпочечников, субклинической автономной секрецией кортизола и заболеваниями, потенциально связанными с его гиперсекрецией. Должны учитываться возраст, уровень гиперсекреции кортизола, общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания и пожелания пациента. У всех пациентов, направленных на оперативное лечение, необходимо подтверждение АКТГ-независимой гиперпродукции кортизола.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.8.

Исключение феохромоцитомы рекомендовано с помощью исследования уровня свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов мочи.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.9.

У пациентов с инциденталомами надпочечников и сопутствующей артериальной гипертензией для исключения первичного гиперальдостеронизма рекомендовано определение альдостерон-ренинового соотношения.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.10.

У пациентов с признаками адренокортикального рака по данным визуализирующих методик необходимо определение уровней половых гормонов и их стероидных предшественников.

4. Хирургическое лечение.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.

В качестве стандартного объема операции терапии при односторонней опухоли надпочечника с клинически значимой гиперсекрецией гормонов рекомендуется адреналэктомия.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.2.

Оперативное вмешательство при бессимптомных нефункционирующих односторонних образованиях надпочечников с очевидными признаками доброкачественности по данным не рекомендуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.3.

Лапароскопическая адреналэктомия рекомендуется при односторонней опухоли надпочечников с признаками злокачественности по данным визуализирующих исследований, при диаметре менее 6 см, но без признаков локальной инвазии.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.4.

Открытая адреналэктомия рекомендуется при односторонних опухолях надпочечника с признаками злокачественности и локальной инвазией.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.5.

Необходим индивидуальный подход к пациентам, не попадающим ни в одну из вышеперечисленных категорий.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.6

Периоперативное назначение глюкокортикоидов рекомендуется всем пациентам при хирургических вмешательствах по поводу кортизолпродуцирующих автономных образований надпочечника, включая случаи субклинического гиперкортицизма.

5. Динамическое наблюдение пациентов, которым по данным первичного обследования не было показано оперативное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.1.

Проведение динамических визуализирующих исследований пациентам с образованиями

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.2.

При образованиях с неопределенным злокачественным потенциалом, в том случае, если исходно не было предпринято оперативное лечение, показана повторная бесконтрастная КТ (или МРТ) через 6–12 месяцев с целью динамической оценки размеров опухоли. Адреналэктомия показана при увеличении размеров образования на 20% (в сочетании с увеличением ее максимального диаметра более чем на 5 мм) в течение этого периода времени.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.3.

Повторное гормональное исследование пациентам, у которых гормональная активность образования исходно была отвергнута, не показано, за исключением ситуаций, когда у них появляются новые клинические симптомы, потенциально связанные с гормональной активностью, либо происходит необъяснимая декомпенсация сопутствующих заболеваний (например, артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.4.

Пациентам с объемным образованием надпочечника и субклинической автономной гиперпродукцией кортизола показано ежегодное гормональное обследование с повторной оценкой продукции кортизола и анализом течения сопутствующих состояний, потенциально связанных с его гиперсекрецией. На основании полученных данных может обсуждаться целесообразность хирургического лечения.

6. Особые случаи.

6.1. Пациенты с двусторонними инциденталомами надпочечников.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.1.

При двусторонних образованиях надпочечников рекомендуется оценивать каждое образование в соответствии с правилами обследования при односторонних инциденталомах с целью установления их потенциальной злокачественности/доброкачественности.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.2.

Пациентам с двусторонними образованиями надпочечников показана оценка клинической картины и гормональное обследование, идентичные таковым у пациентов с односторонними инциденталомами. Кроме того, необходим анализ сопутствующих заболеваний, которые могут быть связаны с автономной секрецией кортизола. Наряду с этим, исследуется уровень 17-гидроксипрогестерона с целью исключения врожденной дисфункции коры надпочечников и выполняются диагностические тесты для исключения надпочечниковой недостаточности при выявлении с помощью визуализирующих методов двустороннего инфильтративного процесса или кровоизлияния.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.3.

При двусторонних инциденталомах рекомендуется использовать аналогичные показания к оперативному лечению и принципы динамического наблюдения, что и при односторонних образованиях.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.4.

При двусторонних образованиях надпочечников и АКТГ-независимой автономной секреции кортизола при отсутствии клинических проявлений синдрома Кушинга двусторонняя адреналэктомия не показана. У отдельных пациентов с учетом возраста, выраженности гиперкортизолизма, сопутствующих заболеваний, общего состояния и пожеланий пациента, может обсуждаться одностороннее удаление надпочечника с доминирующим образованием.

6.2. Инциденталомы надпочечников у пациентов молодого и старческого возраста.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.2.1.

При выявлении образований надпочечников у детей, подростков, беременных женщин и взрослых до 40 лет необходимо незамедлительное обследование в связи с более высоким риском злокачественности.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.2.2.

У детей, подростков, беременных женщин и взрослых моложе 40 лет с объемными образованиями надпочечников более предпочтительно использование МРТ по сравнению с КТ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.2.3.

Тактика лечения и наблюдения пациентов в тяжелом соматическом состоянии и при высоком риске развития осложнений определяются исходя из соотношения риска и пользы тех или иных вмешательств.

6.3. Пациенты с впервые выявленными инциденталомами надпочечника и анамнестическими данными о злокачественном образовании вненадпочечниковой локализации

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.3.1.

У пациентов со злокачественным новообразованием вненадпочечниковой локализации рекомендуется исследование уровня метанефринов плазмы или мочи для исключения феохромоцитомы, даже если определяются признаки метастатического поражения надпочечника. Другие гормональные исследования проводятся по индивидуальным показаниям.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.3.2.

У пациентов с инциденталомой и с анамнестическими данными о злокачественной опухоли вненадпочечниковой локализации ФДГ-ПЭТ/КТ, предпринятая в рамках обследования по поводу этой опухоли, может иметь большее диагностическое значение, по сравнению с другими визуализирующими методиками.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.3.3.

Если объемное образование надпочечника у пациента с анамнезом злокачественной вненадпочечниковой опухоли охарактеризовано при помощи бесконтрастного КТ как доброкачественное, дальнейшее специфическое обследование по поводу патологии надпочечников не требуется.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.3.4.

Пациентам с анамнестическими данными злокачественной опухоли вненадпочечниковой локализации при выявлении образования надпочечников с неопределенным злокачественным потенциалом по данным КТ показана динамическая оценка размера этого образования с интервалами, принятыми при обследовании по поводу первичной опухоли. В качестве альтернативы могут рассматриваться ФДГ-ПЭТ/КТ, адреналэктомия и биопсия.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.3.5.

Пункционная биопсия объемного образования надпочечника показана только в тех случаях, когда выполняются все три перечисленных условия:

  • образование является гормонально неактивным (в частности, феохромоцитома должна быть исключена);
  • отсутствуют четкие признаки доброкачественности по данным визуализирующих методов;
  • результаты гистологического исследования могут отразиться на тактике.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.3.6.

У пациентов с крупными двусторонними надпочечниковыми метастазами показано обследование с целью исключения надпочечниковой недостаточности.

Доброкачественное новообразование гипофиза

Рубрика МКБ-10: D35.2

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / D10-D36 Доброкачественные новообразования / D35 Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез

Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология)

а. На долю опухолей аденогипофиза приходится примерно 10% всех внутричерепных новообразований. Наиболее часто (в 80% случаев) встречаются доброкачественные опухоли — аденомы. Первая классификация аденом была основана на данных гистологических исследований (окрашивании гематоксилином и эозином). Сейчас от этой классификации отказались, поскольку она не дает никакой информации о том, какие гормоны синтезируют и секретируют опухолевые клетки. Разрабатывается новая номенклатура опухолей гипофиза, базирующаяся на данных иммуноцитохимии, электронной микроскопии, молекулярно-генетических исследований и исследований in vitro. Тем не менее некоторые гормонально-неактивные аденомы продолжают называть хромофобными.

б. Пролактиномы — самые частые новообразования гипофиза. Несколько реже встречаются гормонально-неактивные аденомы (см. табл. 6.4).

в. Хромофобные аденомы нередко секретируют пролактин, СТГ, ТТГ или ЛГ и ФСГ. Многие опухоли, развивающиеся бессимптомно (без признаков гиперсекреции какого-либо аденогипофизарного гормона), на самом деле содержат или секретируют небольшие количества гонадотропных гормонов или их альфа- и бета-субъединиц.

Клинические проявления

Как гормонально-активные, так и гормонально-неактивные опухоли, в зависимости от своей локализации, могут проявляться симптомами, характерными для объемного образования головного мозга: головными болями, нарушениями зрения (обычно битемпоральной гемианопсией вследствие сдавления зрительного перекреста), параличом глазодвигательных мышц, гидроцефалией, судорогами и истечением СМЖ из носа. Эти симптомы встречаются при крупных интраселлярных опухолях (макроаденомы, диаметр > 1 см) и экстраселлярных опухолях чаще, чем при мелких интраселлярных опухолях (микроаденомы, диаметр < 1 см). Крупные опухоли, разрушающие соседние структуры мозга, нередко служат причиной гипопитуитаризма и несахарного диабета. У 15—20% больных происходят спонтанные кровоизлияния в опухоль. В 2/3 случаев кровоизлияния клинически не проявляются, а в 1/3 случаев приводят к неврологическим нарушениям. Симптомы таких кровоизлияний: головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, паралич глазодвигательных мышц, оглушенность, кома. В тяжелых случаях требуются эвакуация гематомы, инфузионная терапия и заместительная терапия глюкокортикоидами.

Доброкачественное новообразование гипофиза: Диагностика

Инструментальная диагностика

1. КТ и МРТ — методы выбора для выявления и определения размеров аденом. Оба метода с равной эффективностью используются в диагностике микроаденом. МРТ предпочтительна для выяснения взаимоотношений опухоли со зрительным перекрестом и соседними структурами мозга и черепа. Внимание: даже если томограмма нормальная, нельзя исключить микроаденому.

2. Инвазивные методы — пневмоэнцефалографию и ангиографию сонных артерий — в последнее время используют редко.

Доброкачественное новообразование гипофиза: Лечение

1. Цель лечения — нормализовать уровень аденогипофизарных гормонов (если опухоль гормонально-активная) и устранить внутричерепное объемное образование. Большинству больных преклонного возраста и больных в терминальной стадии заболевания показано только наблюдение и заместительная терапия гормонами желез-мишеней (если опухоль вызвала гипопитуитаризм или несахарный диабет). Показания и противопоказания к применению разных методов лечения перечислены в табл. 6.5.

2. Хирургическое вмешательство показано при тяжелых осложнениях (например, при нарушениях полей зрения) или при необходимости немедленно устранить гиперсекрецию гормонов. Больного предупреждают, что при операции могут быть повреждены соседние структуры мозга и что иногда после операции развивается гипопитуитаризм.

3. Лучевая терапия. В Центральной больнице штата Массачусетс в Бостоне применяют облучение фотонами высоких энергий (источник — 60Co или линейный ускоритель) и тяжелыми частицами — протонами, а в Университете Беркли (Калифорния) — облучение альфа-частицами. Эффект облучения наступает медленнее, чем эффект хирургического вмешательства. Первые признаки улучшения появляются через 6—24 мес; на протяжении последующих 2—5 лет состояние больных прогрессивно улучшается. Через 10—20 лет у 50% облученных развивается гипопитуитаризм.

4. Медикаментозное лечение. Для лечения пролактином в последнее время все чаще применяют стимуляторы дофаминовых рецепторов — бромокриптин и лизурид . Их назначают отдельно или в сочетании с другими методами лечения (см. гл. 6, п. V.В). Эти препараты снижают уровень пролактина в сыворотке и во многих случаях вызывают быструю регрессию пролактином. С помощью бромокриптина иногда удается добиться регрессии гормонально-неактивных и СТГ-секретирующих опухолей. Бромокриптин подавляет секрецию СТГ у некоторых больных акромегалией. Синтетический аналог соматостатина — октреотид — с успехом применяют для подавления секреции СТГ и ТТГ у больных с аденомами; нередко октреотид вызывает частичную регрессию опухолей. Для лечения ЛГ- или ФСГ-секретирующих опухолей из гонадотропных клеток пытаются использовать синтетические аналоги гонадолиберина. Эти препараты подавляют секрецию ЛГ и ФСГ в нормальных гонадотропных клетках. Механизм действия аналогов гонадолиберина подробно описан в гл. 50, п. IV.Г.2.а. Результаты лечения аналогами гонадолиберина противоречивы: в одних случаях эти препараты подавляют, а в других случаях усиливают секрецию ЛГ и ФСГ опухолевыми клетками.

5. Предоперационное обследование. Перед операцией на гипоталамусе или гипофизе не рекомендуется проводить стимуляционные пробы, утомляющие больного. Необходимо определить свободный T4 или расчетный свободный T4 (поскольку тяжелый нелеченный гипотиреоз повышает риск осложнений общей анестезии) и уровни ИФР-I и пролактина (для выявления скрытой гиперсекреции СТГ и пролактина). Резерв АКТГ в предоперационном периоде обычно не оценивают и ограничиваются назначением дополнительных количеств глюкокортикоидов, особенно на время диагностических процедур, сопровождающихся стрессом.

6. Послеоперационное обследование. После хирургического вмешательства, лучевой терапии или курса медикаментозного лечения оценивают необходимость заместительной гормональной терапии. Для этого определяют содержание тестостерона (у мужчин) и свободного T4 и исследуют состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с помощью гипогликемической пробы с инсулином или проб с метирапоном. Регулярные менструации у женщин детородного возраста обычно свидетельствуют о нормальной секреции эстрогенов; детальное обследование показано только женщинам, страдающим бесплодием. Детям проводят стимуляционные пробы для оценки секреции СТГ (см. табл. 9.1 и табл. 9.2). У всех больных обязательно определяют базальный уровень пролактина (для выявления рецидива пролактиномы).

Профилактика

Диспансерное наблюдение. На протяжении первого года больных наблюдают каждые 3—4 мес, впоследствии — каждые 6—12 мес. Каждый раз обращают особое внимание на жалобы и на симптомы дефицита или избытка гормонов. Тестостерон (у мужчин) и свободный T4 определяют каждые 1—2 года; резерв АКТГ — каждые 2—3 года. Через 6 мес после начала лечения повторно проводят КТ или МРТ (для выявления морфологических изменений); впоследствии повторяют исследование каждые 1—3 года.

Прочее

Пролактинома

Клиническая картина

Пролактинсекретирующие аденомы (пролактиномы) — это самые распространенные гормонально-активные опухоли гипофиза. У женщин гиперпролактинемия обычно приводит к аменорее, возможна также галакторея. Иногда сохраняются нерегулярные менструации, однако менструальный цикл либо ановуляторный, либо с укороченной лютеиновой фазой. У мужчин снижаются половое влечение и потенция или появляются признаки внутричерепного объемного образования. Галакторея нехарактерна (поскольку клетки ацинусов молочных желез у мужчин не реагируют на пролактин). Главная причина гипогонадизма у больных обоего пола: торможение секреции гонадолиберина избытком пролактина и, как следствие, снижение секреции ЛГ и ФСГ. У некоторых женщин отмечается гирсутизм и повышение уровня андрогенов, однако стимулирующее действие пролактина на продукцию надпочечниковых андрогенов пока не доказано.

Диагностика

1. Этиология. Гиперпролактинемия может быть обусловлена не только опухолью гипофиза, но и множеством других причин (см. табл. 6.6). Для исключения гипотиреоза, беременности и почечной недостаточности достаточно осмотра и простейших лабораторных исследований. Особое внимание обращают на лекарственный анамнез. Считается, что применение пероральных контрацептивов не увеличивает риск образования и роста пролактином.

2. КТ и МРТ проводят для дифференциальной диагностики гиперпролактинемии, обусловленной опухолями гипофиза или гипоталамуса, и гиперпролактинемии, обусловленной функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы. С помощью КТ и МРТ можно выявить интраселлярное или экстраселлярное объемное образование.

3. Лабораторная диагностика. Рекомендуется трижды измерить уровень пролактина в сыворотке в разные дни, чтобы исключить случайные или связанные со стрессом колебания уровня гормона. Концентрация пролактина > 200 нг/мл почти всегда свидетельствует о наличии пролактиномы (в норме у мужчин уровень пролактина < 15 нг/мл, у женщин < 20 нг/мл). Уровень пролактина коррелирует с размерами опухоли, поэтому при микропролактиноме гиперпролактинемия может быть и не столь выраженной. Небольшое повышение уровня пролактина (до 30—50 нг/мл) может быть обусловлено как микропролактиномами, так и функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы.

4. Стимуляционные пробы. Поскольку проба с подавлением секреции пролактина, которая позволила бы отличать опухолевую гиперпролактинемию от неопухолевой, до сих пор не разработана, применяют разные стимуляционные пробы. Наиболее надежна проба с тиролиберином (см. табл. 6.2). У здоровых людей в/в введение протирелина вызывает быстрое (через 15—30 мин) усиление секреции пролактина; максимальный уровень гормона не менее чем в два раза превышает базальный уровень. У больных с опухолями секреция пролактина либо вообще не усиливается, либо усиливается незначительно: концентрация гормона крайне редко увеличивается более чем в два раза. У больных с неопухолевой гиперпролактинемией реакция на тиролиберин близка к нормальной: уровень пролактина возрастает (обычно, но не всегда) не менее чем в два раза.

Лечение

1. Медикаментозное лечение стимуляторами дофаминовых рецепторов — метод выбора для большинства больных с пролактиномами. Производные спорыньи (бромокриптин, лизурид и перголид) надежно подавляют секрецию пролактина, устраняют галакторею и восстанавливают функцию половых желез у большинства больных с гиперпролактинемией любой этиологии. Кроме того, бромокриптин и сходные с ним препараты вызывают регрессию пролактином у 60—80% больных (хотя обычно опухоли не исчезают полностью).Таким образом, медикаментозное лечение либо позволяет избежать хирургического вмешательства, либо делает операцию менее сложной (за счет регрессии крупных опухолей).

2. Радикальные методы. В последнее время не принято начинать лечение с хирургического вмешательства или лучевой терапии. Эффект облучения развивается постепенно и проявляется полностью только через несколько лет, поэтому лучевую терапию не назначают молодым женщинам, желающим забеременеть (именно такие женщины преобладают среди больных с пролактиномами). При микропролактиномах чаще всего производят селективную транссфеноидальную аденомэктомию, однако у 20—50% больных на протяжении 5 лет после операции опухоль рецидивирует и возобновляется гиперпролактинемия. При макропролактиномах даже кратковременное первоначальное улучшение после операции наступает всего у 10—30% больных.

3. Бромокриптин и беременность. На сегодняшний день нет данных о том, что применение бромокриптина до или во время беременности увеличивает частоту самопроизвольных абортов, мертворождений и аномалий развития плода. Если беременность установлена, бромокриптин обычно отменяют, поэтому возможно возобновление роста пролактиномы. Несмотря на то что избыток эстрогенов во время беременности вызывает гиперплазию лактотропных клеток аденогипофиза, клинически значимое усиление роста микропролактином наблюдается редко (у 3—5% больных). У беременных с макропролактиномами риск осложнений несколько выше. Если во время беременности происходит значительный рост опухоли, сопровождающийся головными болями и нарушениями зрения, прибегают к досрочному родоразрешению или возобновляют прием бромокриптина.

Таким образом, женщины с микроаденомами при желании могут забеременеть, однако они должны знать, что существует риск (хоть и небольшой) ускорения роста опухоли во время беременности. Профилактическое облучение гипофиза перед зачатием при микроаденомах не рекомендуется; при крупных опухолях оно может оказаться бесполезным. Лучевая терапия не влияет на эффективность лечения бромокриптином.

4. Лечение бромокриптином обычно начинают с низких доз: 1,25—2,5 мг/сут внутрь, перед сном, во время еды (чтобы предотвратить тошноту и ортостатическую гипотонию). Дозу увеличивают на 1,25 или 2,5 мг каждые 3—4 сут до достижения желаемой суточной дозы (обычно 5—10 мг, в 2—3 приема во время еды). Некоторым больным требуются еще большие дозы. Каждые 2—3 года прием бромокриптина прерывают и оценивают необходимость продолжения терапии. У небольшого числа больных гиперпролактинемия исчезает через несколько лет после начала лечения.

У женщин, не желающих иметь детей, и у мужчин методом выбора может оказаться лучевая терапия или хирургическое вмешательство (см. табл. 6.5). Снижение полового влечения и импотенция у мужчин, обусловленные гиперпролактинемией, не всегда поддаются лечению тестостероном. Для нормализации уровня пролактина могут потребоваться лекарственные средства или другие методы. Диспансерное наблюдение ведут так же, как при акромегалии (см. гл. 6, п. IV.Г.3).

ТТГ-секретирующая аденома

ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза встречаются редко; на их долю приходится менее 1% всех опухолей гипофиза. В типичных случаях развивается тиреотоксикоз на фоне нормального или повышенного уровня ТТГ. Стимуляционная проба с тиролиберином неинформативна: уровень ТТГ обычно почти не изменяется после введения протирелина. Содержание альфа-субъединиц ТТГ, ЛГ и ФСГ в сыворотке повышено и тоже практически не изменяется в ответ на тиролиберин. Примерно треть ТТГ-секретирующих опухолей продуцирует и другие гормоны, чаще всего СТГ или пролактин. Предпочтительное лечение — резекция опухоли или лучевая терапия. Иногда эффективен октреотид и в очень редких случаях — бромокриптин.

Опухоли, секретирующие гонадотропные гормоны

Установлено, что около 25% гормонально-неактивных опухолей гипофиза (без признаков гиперсекреции аденогипофизарных гормонов) на самом деле синтезируют и секретируют ЛГ, ФСГ или их альфа- или бета-субъединицы. Такие опухоли к моменту выявления обычно представляют собой крупные макроаденомы. Они проявляются головными болями, нарушениями зрения и иногда — гипопитуитаризмом. У некоторых мужчин с ФСГ-секретирующими опухолями увеличиваются яички. Концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке, как правило, в пределах нормы, но могут быть и повышены. Уровень ЛГ у больных с ЛГ-секретирующими опухолями может возрастать при пробе с тиролиберином, чего не бывает у здоровых людей. Основной метод лечения — хирургический, часто требуется дополнительная лучевая терапия. Описаны единичные случаи, когда гиперсекрецию ЛГ и ФСГ удалось подавить с помощью антагонистов гонадолиберина. Это новый класс лекарственных средств, блокирующих рецепторы гонадолиберина на гонадотропных клетках. В настоящее время ведутся клинические испытания этих препаратов.

Гиперплазия гипофиза

У больных с первичной недостаточностью периферических эндокринных желез (щитовидной железы, половых желез) без лечения развивается гиперсекреция соответствующих аденогипофизарных гормонов (ТТГ, ЛГ, ФСГ). Постоянная гиперсекреция этих гормонов в некоторых случаях сопровождается гиперплазией гипофиза и увеличением размеров турецкого седла при КТ и МРТ. Поэтому при подозрении на опухоль гипофиза до назначения специальных диагностических и лечебных процедур следует исключить гиперплазию гипофиза. Заместительная терапия гормонами периферических эндокринных желез (левотироксином или половыми гормонами) быстро снижает уровень аденогипофизарных гормонов; через несколько лет нормализуются и размеры турецкого седла.

Синдром пустого турецкого седла

Патогенез. Если гипофиз не заполняет турецкое седло, в оставшееся пространство проникает выступ оболочек мозга, наполненный СМЖ, и оно становится как бы продолжением субарахноидального пространства. Такое нарушение называют пустым турецким седлом. Размеры самого турецкого седла при этом синдроме часто бывают увеличены. Известно два пути возникновения синдрома:

1. В большей части случаев развивается первичный синдром пустого турецкого седла. Этот вариант синдрома обусловлен врожденным дефектом диафрагмы седла (наблюдается у 10—40% здоровых людей), открывающим доступ СМЖ в турецкое седло. Физиологические перепады давления СМЖ деформируют гипофиз и постепенно приводят к расширению турецкого седла. Внутричерепная гипертензия увеличивает риск расширения турецкого седла. Первичный синдром пустого турецкого седла наиболее часто выявляют у женщин среднего возраста, страдающих ожирением, поскольку у них давление СМЖ повышено.

2. Вторичный синдром пустого турецкого седла развивается вследствие сокращения размеров или разрушения гиперплазированного гипофиза (опухоли гипофиза) после операции или облучения, лечения бромокриптином или после кровоизлияния в опухоль гипофиза. Во всех этих случаях развитию синдрома предшествует увеличение турецкого седла, обусловленное ростом опухоли гипофиза. При вторичном синдроме пустого турецкого седла оставшаяся часть гипофиза либо функционирует нормально, либо сохраняются остаточные нарушения, связанные с исходным опухолевым процессом или его лечением.

При первичном синдроме пустого турецкого седла функция гипофиза, как правило, не нарушена. Наблюдаемое иногда снижение секреции ЛГ, ФСГ или СТГ обусловлено ожирением, а не дисфункцией гипофиза. Изредка у больных с этим вариантом синдрома наблюдается гипопитуитаризм. Причиной гипопитуитаризма считают сдавление ножки гипофиза, нарушающее транспорт либеринов из гипоталамуса в гипофиз.

Диагностика. Пустое турецкое седло нередко обнаруживают случайно при КТ или МРТ, иногда — при обзорной рентгенографии черепа, проводимой для диагностики синуситов или черепно-мозговой травмы. С помощью КТ легко выявить СМЖ в полости седла; гипофиз обычно сдвинут к задней или нижней стенке седла. Эндокринологическое обследование при подозрении на первичный синдром пустого турецкого седла следует максимально ограничить. В отсутствие жалоб и симптомов, указывающих на эндокринное заболевание, достаточно определить уровни пролактина, тестостерона (у мужчин) и свободного T4. При выраженной симптоматике или наличии заболевания гипофиза в анамнезе проводят более детальное обследование.

Лечение. При первичном синдроме пустого турецкого седла лечение обычно не требуется; больного нужно убедить в безопасности заболевания. Изредка возникает необходимость в заместительной гормональной терапии. Напротив, при вторичном синдроме заместительная гормональная терапия необходима почти всегда. Крайне редко встречается провисание зрительного перекреста в отверстие диафрагмы турецкого седла со сдавлением зрительных нервов и возникновением нарушений полей зрения. Очень редко наблюдается истечение из носа СМЖ, которая просачивается через истонченное дно турецкого седла. Только эти два осложнения служат показаниями к хирургическому вмешательству при первичном синдроме пустого турецкого седла. При вторичном синдроме может потребоваться лечение опухоли гипофиза.

Дополнительная литература (рекомендуемая)