Скрининг пса

Содержание

Скрининг рака предстательной железы

В чем заключается скрининг рака предстательной железы?

Скрининг рака предстательной железы заключается в регулярном измерении уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови у мужчин от 50 до 65-70 лет.

При повышении уровня ПСА выше определенного порогового значения (традиционно это 4 нг/мл) производится т.н. систематическая биопсия предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования. При биопсии забираются кусочки ткани простаты, которые исследуются под микроскопом на предмет выявления признаков рака простаты.

У каких мужчин скрининг рака предстательной железы не проводится?

Скрининг рака предстательной железы не проводится у молодых мужчин (до 40 лет), поскольку это заболевания в таком возрасте практически не встречается. В возрасте от 40 до 50 лет рак предстательной железы выявляется также редко, кроме случаев с наследственной предрасположенностью.

Поэтому в данном возрастном промежутке скрининг показан только при наличии рака простаты у близкого родственника пациента. У пожилых мужчин и мужчин с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, у которых вероятность прожить 10 лет и более невелика, скрининг может приносить больше вреда, чем пользы, поскольку выявление и лечение начальных форм рака предстательной железы никак не скажется на продолжительности жизни, но может ухудшить ее качество.

При помощи каких методов можно выявить рак предстательной железы?

Традиционно рак предстательной железы диагностировался при помощи пальпации простаты через прямую кишку. К сожалению, этот простой метод может выявить опухоль только в том случае, когда она достаточно большая и часто уже не подлежит радикальному лечению.

Поэтому, чтобы выявить опухоль на раннем этапе, когда она еще не пальпируется, требуется выполнить так называемую биопсию, которая заключается в заборе кусочков ткани простаты специальной иглой из определенных зон железы.

Чтобы не пропустить опухоль требуется выполнить от 6 до 10 (иногда и более) биопсий. Такая биопсия называется систематической и выполняется под контролем трансректального ультразвукового исследования. Обычно биопсия выполняется не всем мужчинам, а только тем, у которых имеется повышение уровня ПСА в крови.

Что такое Простат-специфический антиген (ПСА)

ПСА (простат-специфический антиген) – это опухолевый маркер рака предстательной железы. ПСА представляет собой белок, который вырабатывается исключительно в предстательной железе и в минимальных концентрациях попадает в кровь. При раке предстательной железы обычно в кровь попадает большее количество ПСА, что используется для раннего выявления этого заболевания.

Тем не менее, у такой методики имеется существенный недостаток, который заключается в том, что повышение уровня ПСА часто бывает при других, доброкачественных заболеваниях простаты (например, воспаление простаты или доброкачественная гиперплазия предстательной железы).

При помощи каких методов можно «увидеть» рак предстательной железы?

Несмотря на то, что болевые ощущения при биопсии можно значительно уменьшить, используя местную анестезию, многие мужчины опасаются этой процедуры и интересуются, нельзя ли каким либо образом «увидеть» (или визуализировать) рак, чтобы выполнять биопсию более избирательно. К сожалению, при помощи простых методов, например, трансректального ультразвукового исследования, надежно выявить рак предстательной железы нельзя.

Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ)

Перспективным является использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) в определенных режимах, однако это пока является предметом научных исследований.

Есть ли недостатки скрининга рака предстательной железы?

Да, как и у любого скрининга, они имеются. Так, в ходе скрининга можно выявить так называемый «незначимый» рак, который в отсутствие скрининга никогда бы не был выявлен (а значит и пролечен). А «ненужное» лечение в таких случаях может приводить к осложнениям и стойким последствиям.

Кроме того из-за неспецифичности ПСА рак выявляется только у 20-30 % из числа мужчин с повышенным уровнем этого маркера, а значит оказывается, что биопсия не нужна большинству пациентов, которым она проводится.

Нужен ли скрининг рака предстательной железы?

В настоящее время западные ученые ведут дискуссии о необходимости скрининга рака предстательной железы, поскольку у ученых нет твердой уверенности, что польза от скрининга превышает его потенциальные недостатки. Что касается нашей страны, то в настоящее время ведется изучение вопроса о необходимости внедрения скрининга.

Тем не менее, внедрение в Беларуси элементов скрининга в форме так называемого «раннего выявления» принесло бы несомненную пользу, учитывая частое выявление этого заболевания в далеко зашедшей стадии.

Что надо знать о скрининге рака предстательной железы?

Если у Вас в семье были случаи рака предстательной железы у кровных родственников или Вы ответственно относитесь к своему здоровью и хотели бы принять участие в программе раннего выявления рака простаты, несмотря на возможные неудобства, обратитесь к своему урологу для выполнения исследования уровня ПСА в крови.

Помните, что только профессионально выполненная биопсия предстательной железы (а иногда несколько биопсий) может исключить наличие рака предстательной железы при повышенном уровне ПСА.

Ультразвуковое исследование с эластографией сдвиговой волны и мультипараметрическая магнитно-резонансная томография при заболеваниях предстательной железы

В современной онкоурологии актуальность проблемы заболевания раком предстательной железы обусловлена широкой распространенностью данной патологии и лидирующим местом в структуре онкологической заболеваемости мужчин большинства стран мира. По данным Белорусского канцер-регистра в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужчин предстательная железа занимает первое место.

Существующие стандартные методы диагностики злокачественных опухолей предстательной железы обладают высокой точностью при выявлении заболевания. В РНПЦ ОМР им.Н.Н.Александрова используются и новые методы исследования, позволяющие улучшить стандартный подход на основе применения трансректального ультразвукового исследования с эластографией сдвиговой волны, которая открыла новые возможности количественной оценки жесткости ткани и позволяет определить локализацию подозрительных очагов.

Для подтверждения или исключения наличия злокачественной опухоли предстательной железы выполняется биопсия под контролем трансректального ультразвукового исследования. Она состоит из целевого этапа получения материала из подозрительных очагов, которые выявлены при помощи мультипараметрической МРТ таза и трансректального УЗИ с эластографией сдвиговой волны (т.к. точность определения диагноза возрастает, когда биопсия ориентирована на более жесткие области) и рекомендуется в сочетании с систематическим многоточечным этапом по определенной схеме.

Эластография показывает преимущества при выявлении в области верхушки и средней части простаты, тогда как МРТ – в визуализации базальной и переходной зон.

На рисунке представлен клинический пример пациента с повышенным уровнем ПСА. Ему выполнены мультипараметическая МРТ и трансректальное УЗИ с эластографией сдвиговой волны по данным которых определялись подозрительные очаги (указано стрелками или красным цветом). В последующем выполнена биопсии предстательной железы, которая состояла из систематического и целевого этапов. По результатам биопсии установлен диагноз рак предстательной железы с суммой баллов Глисона 4+3 (ISUP Grade 3). Пациенту выполнена радикальная простатэктомия в результатах которой подтвердилась правильно установленная стадия и лечение проведено успешно.

Установившийся тренд на изменение подходов к методике выполнения биопсии предстательной железы с включением целевого этапа при проведении систематической биопсии является результатом определенных успехов развития методов лучевой диагностики, в частности совместного использования при планировании биопсии результатов мультипараметрической МРТ и трансректального УЗИ с эластографией сдвиговой волны.

Скрининг рака предстательной железы (РПрЖ)

Скрининг рака предстательной железы (РПрЖ) по уровню простатического антигена осуществляется в США и ряде других стран с 1990 года. Начиная с 50-летнего возраста PSА определяется 1 раз в год. Одновременно проводится пальцевое исследование.

Значительно возросли показатели заболеваемости РПрЖ в странах, где этот скрининг осуществляют, причем в странах с высоким, средним и низким риском рака простаты. Данные соответствующего анализа, выполненные Hsing et al в 2000 г., представлены в таблице 1.

Таблица 1. Стандартизованная по возрасту заболеваемость РПрЖ в некоторых странах в 1973-1977 гг. и 1988-1992 гг. .

Страны 1973-1977 1988-1992 Процент увеличения
n Заболеваемость
на 100000
n Заболеваемость
на 100000
Высокий риск
США (белое население) 24192 47,9 66227 100,8 110,4
Канада 3126 39,8 10473 84,9 113,3
Швеция 15556 44,4 25253 55,3 24,5
Австралия 3661 28,4 10870 53,5 88,4
Средний риск
Дания 3932 23,6 7392 31,0 34,4
Англия 5461 20,1 9529 29,3 45,8
Израиль 1238 15,5 3147 23,9 54,2
Низкий риск
Япония 222 4,9 737 7,9 83,7
Сингапур 100 4,8 415 9,8 104,2
Гонконг 268 5,1 1185 7,9 54,0

По данным Roche et al (2004), в результате скрининга выявляется РПрЖ в 60% в стадии T1С до эры PSA – в 70% в стадии Т2. Средний объем простаты в доскрининговый период составлял у больных РПрЖ 5,3 см3, у больных РПрЖ при выявлении в результате скрининга – 2,4 см3 .

Доля больных с метастатическим РПрЖ во время первичной диагностики в 1989 году составляла 19,8%, в 1998 году – 3,3% .

В России в 2003 году первично диагностировано 61,6% больных в III-IV стадиях.

Средний возраст больных раком простаты, выявленных при скрининге, был равен 69,4 года, без скрининга – 72 года .

Средний уровень PSA среди больных РПрЖ во время диагноза, поставленного при скрининге, равен 6,3 ng/ml, в доскрининговый период – 11,8% .

Таким образом, в актив скрининга на РПрЖ записываются большее выявление, диагностика в более ранней стадии у лиц молодого возраста при меньшем объеме первичной опухоли и меньшем уровне PSA.

Роль скрининга в снижении смертности и повышении выживаемости, хотя считается противоречивой, представляется значительной прибавкой в показателях 5-летней выживаемости в США с 67% в 1974-1977 гг. до 98% в 1989-1995 гг. .

Критические суждения о роли скрининга на РПрЖ сводятся к следующему:

  • 30% диагностируемых новообразований при скрининге – индолентные опухоли менее 0,5 см3, с дифференцировкой по Глиссону 1 и 2, неинвазивные, малоопасные для жизни семидесятилетних стариков;
  • скрининг приводит к гипердиагностике и гипертерапии.

fedexslava

3. Диагностика

Что такое скрининг?

Скрининг – это ряд диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление какого-либо заболевания путем поголовного обследования людей, составляющих группу риска. Несмотря на высокую стоимость подобного обследования, подобные программы крайне важны, так как позволяют начать лечение на ранней стадии заболевания и тем самым значительно увеличить его эффективность.

Скрининг рака предстательной железы крайне важен, поскольку жалобы на боли и ухудшение мочеиспускания, вынуждающие больного обратиться к врачу, обычно появляются лишь при далеко зашедшем процессе.

С какого возраста и как часто надо проверяться?

Обследование необходимо проходить раз в 2 года, начиная с 50-летнего возраста (или ежегодно с 45-летнего при наличии рака простаты у кровных родственников).

Какие методы существуют для скрининга рака предстательной железы?

Ранее считалось, что для раннего выявления рака простаты необходимо выполнить три исследования:

· анализ крови на ПСА,

· пальцевое ректальное исследование (ПРИ),

· ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование).

Однако, практика показала, что ТРУЗИ недостаточно информативно и не может быть использовано для скрининга. В настоящее время с целью раннего выявления рака простаты повсеместно используются ПСА и ПРИ.

Простатоспецифический антиген (ПСА) – это фермент, вырабатываемый простатическим эпителием. Он входит в состав спермы и способствует её разжижению. При раке простаты ПСА в большом количестве попадает в кровь. Именно это его свойство используют для скрининга. Высокий уровень ПСА – это ещё не признак рака, это показание для биопсии простаты! Кроме наличия злокачественной опухоли повышение уровня ПСА может быть также связано с обострением воспалительного процесса в простате, с семяизвержением, массажем простаты или ездой на велосипеде накануне сдачи анализа. С другой стороны, примерно в 25% случаев рака простаты, причем при наиболее агрессивных его формах, ПСА не выходит за границы нормы. Именно поэтому даже относительно небольшое повышение ПСА является показанием к биопсии.

Какое значение ПСА следует считать нормальным?

Считается, что уровень ПСА не должен превышать 4 нг/мл, однако, врач всегда учитывает целый ряд факторов при оценке результата анализа, в том числе возраст, объем предстательной железы, предшествующие значения ПСА, соотношение свободного и общего ПСА и т.д.

К примеру, если уровень ПСА 4,5 нг/мл у 75-летнего пациента, возможно, не требует дополнительного обследования, в 60 лет – это показание для биопсии.

Также, к сожалению, нередки случаи, когда врач направляет на ПСА больного, обратившегося с жалобами на дизурию, боли в области промежности, то есть с проявлениями обострения хронического простатита. Очевидно, что высокий уровень ПСА в подобной ситуации не является показанием к биопсии. Больному необходимо противовоспалительное лечение с контрольным анализом на ПСА не ранее, чем через 2-3 недели после его окончания.

Что такое свободный и общий ПСА?

Часть ПСА, определяемого в сыворотке крови, связанна с антипротеазами (прежде всего, с α1-антихимотрипсином). При раке простаты, как правило, не только растет уровень ПСА, но и значительно повышается выработка α1-антихимотрипсина. Вследствие этого растет доля связанного ПСА и уменьшается – свободного. Сумма свободного и связанного ПСА называется общим ПСА. На практике используется показатель свободный ПСА/общий ПСА (fPSA/tPSA, где fPSA – free PSA (свободный ПСА ), tPSA – total PSA (общий ПСА)). Считается, что значение fPSA/tPSA менее 0,15 характерно для рака простаты, более 0,20 – для ДГПЖ, однако, в настоящее время многие урологи сомневаются в диагностической ценности этого показателя.

Что такое плотность ПСА?

Плотность ПСА – это отношение концентрации ПСА (нг/мл) к объему предстательной железы (мл). Известно, что при ДГПЖ больших размерах уровень ПСА может быть повышен. Считается, что плотность ПСА должна быть более 0,15. В настоящее время у многих урологов ценность этого показателя также вызывает сомнения.

Рак предстательной железы – это единственная причина повышения ПСА?

Нет, ПСА может повышаться при целом ряде состояний, в том числе при обострении простатита, после семяизвержения, массажа простаты и даже после езды на велосипеде или верхом. В сомнительных случаях, например, при повышении ПСА на фоне простатита, Ваш лечащий врач может предложить сдать анализ повторно после курса противовоспалительной терапии.

Нужно ли как-то специально готовиться к сдаче анализа на ПСА?

Нет, специальной подготовки не требуется, но в течение 3-4 дней до анализа необходимо воздерживаться от половых контактов, езды на велосипеде, приема алкогольных напитков. После массажа простаты, пальцевого ректального исследования или обострения простатита должно пройти не менее 10-15 дней, в противном случае результаты могут быть неверно истолкованы. Кровь сдают утром, натощак. Результат обычно известен через 2-3 дня.

Если меня ничего не беспокоит и уровень ПСА в норме, означает ли это, что у меня нет рака простаты?

Нет, не означает. Примерно в 25 % случаев рак простаты не сопровождаются повышением ПСА. Именно поэтому необходимо раз в 2 года проходить пальцевое ректальное исследование у уролога.

Что такое биопсия?

Биопсия (от гр. bios – жизнь и гр. opsis – рассматривать) – это диагностическая процедура, позволяющая получить образцы ткани пациента для последующего морфологического исследования. Получаемый материал называется биоптатом. В случае рака простаты, биопсия – это единственный способ установить диагноз.

В каких случаях выполняется биопсия простаты?

Биопсия показана в двух случаях: при повышении ПСА или при наличии в простате подозрительных участков (при пальцевом ректальном исследовании).

Иногда биопсия выполняется у больных с выявленным раком простаты для контроля процесса лечения или для уточнения степени дифференцировки (что позволяет оценить риск быстрой прогрессии опухоли) при динамическом наблюдении.

Как выполняется биопсия простаты?

В настоящее время общепринятой считается методика выполнения биопсии трансректальным (через прямую кишку) доступом под ультразвуковым контролем. В редких случаях, когда выполнение трансректальной биопсии невозможно (например, после удаления прямой кишки), используют промежностный или трансвезикальный (через мочевой пузырь) доступ.

Как правило, биопсия простаты – легко переносимая процедура, которая может выполняться без какого-либо обезболивания. Обычно в прямую кишку вводят гель с лидокаином (при отсутствии аллергии), что позволяет свести неприятные ощущения к минимуму.

Для выполнения биопсии используется специальная игла, диаметр которой чуть больше 1 мм.

Утром в день биопсии больной начинает прием антибиотиков (по назначению врача). Длительность курса не превышает 5-7 дней.

Как правило, после выполнения трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с помощью биопсийного пистолета выполняют 12 вколов, получая по 6 столбиков ткани из каждой доли. В случае необходимости осуществляют дополнительные вколы в семенные пузырьки или подозрительные зоны. После биопсии в ампулу прямой кишки устанавливают марлевый тампон, который необходимо удалить через 3-4 часа.

Когда необходимо выполнять биопсию повторно?

Биопсия может подтвердить наличие рака, но не может на 100% исключить его. Если опухоль имеет небольшие размеры, особенно при значительном увеличении предстательной железы, возможна ситуация, когда полученные биоптаты не содержат раковых клеток. В этом случае через 3-4 месяца, после выполнения анализа крови на ПСА лечащий врач должен решить вопрос о целесообразности повторной биопсии. Урологическая клиника РМАПО располагает наблюдением, когда рак простаты был выявлен лишь при пятой (!) биопсии (в течение года), после чего больному была выполнена радикальная простатэктомия.

Биопсия простаты – безопасная и легко переносимая процедура. Риск осложнений ничтожно мал и не сопоставим с ценностью получаемой информации.

Как готовиться к биопсии простаты?

В большинстве случаев биопсия выполняется амбулаторно, лишь в некоторых случаях необходима госпитализация. Если у пациента есть какие-либо заболевания, влияющие на свертываемость крови, или требующие постоянного приема каких-либо лекарственных препаратов, он должен заранее предупредить об этом лечащего врача. Утром в день биопсии необходимо выполнить очистительную клизму и принять 2 таблетки ципрофлоксацина 500 мг или другого антибиотика из группы фторхинолонов.

Какие осложнения возможны после биопсии?

Серьезные осложнения после биопсии простаты возникают в 1-2% случаев. К ним относят: острый простатит (появление болей, температуры), значительное ухудшение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, кровотечение из прямой кишки, кровотечение из мочевого пузыря. Для устранения этих осложнений может потребоваться госпитализация.

Примесь крови в моче и сперме, а также незначительное кровотечение из прямой кишки встречаются часто, проходят самостоятельно и, как правило, не требуют какого-либо лечения. Для профилактики воспалительных осложнений в течение 5-7 дней больные принимают антибиотик.

После биопсии больной имеет возможность в любое время суток связаться с лечащим или дежурным врачом по телефону и решить возникающие проблемы.

Болезненная ли это процедура?

Специального обезболивания обычно не требуется. У большинства больных достаточно введения в прямую кишку геля с анестетиком (лидокаином) непосредственно перед биопсией.

Большинство пациентов, перенесших биопсию, описывают её как неприятную, но легко переносимую процедуру. Многие сочли наиболее неприятным моментом введение датчика в прямую кишку или установку марлевого тампона.

В редких случаях биопсия выполняется под наркозом.

Сколько столбиков необходимо взять?

В настоящее время общепринятой считается методика выполнения 12 вколов, однако, в зависимости от клинической ситуации это число может меняться. Есть мнение, не разделяемое, однако, большинством урологов, что для более точной диагностики число вколов должно равняться объему простаты, выраженному в мл.

Насколько вероятно выявление раковых клеток при первой биопсии?

Согласно статистике, при уровне ПСА от 4 до 10 нг/мл вероятность выявления раковых клеток при первичной биопсии составляет 25-35%. При уровне ПСА от 2,5 до 4 нг/мл – 15-20%.

Какую информацию можно получить при биопсии?

Гистологическое исследование полученных биоптатов позволяет подтвердить наличие раковых клеток, определить степень их дифференцировки по шкале Глисона, локализацию опухоли и наличие периневральной инвазии. Полученная информация позволяет не только поставить диагноз рака простаты, но и прогнозировать с какой скорость эта опухоль будет прогрессировать в дальнейшем.

Что такое шкала Глисона?

Выделяют 5 степеней дифференцировки раковых клеток по классификации Глисона (Gleason), обозначаемую как G1, G2 и т.д.. Высокодифференцированный рак (1-2G) прогрессирует медленно и зачастую не требует лечения. Низкодифференцированный рак (4-5G) наиболее агрессивен. Обнаружение таких клеток часто сопровождается наличием метастазов в регионарные (местные) лимфоузлы. Обычно используется термин «балл по шкале Глисона (Gleason)», являющийся суммой двух наиболее высоких значений из разных точек. Например, 7 (3G+4G) баллов по шкале Глисона (Gleason 7) означает, что степень дифференцировки клеток в двух разных участках с наибольшим баллом была не выше, чем 3G и 4G. Различают высокодифференцированный рак (не более 4 баллов по Глисону), умеренно дифференцированный (от 5G до 7G) и низкодифференцированный (более 7G). Степень дифференцировки раковых клеток, выраженная в баллах по Глисону, является одним из основных показателей, влияющих на выбор метода лечения. Чем выше балл, тем более агрессивные методы должны быть использованы при лечении больного.

Что такое ПИН?

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) – это предраковое состояние эпителия простаты. Термин используется с 1986 года. Различают ПИН высокой и низкой степени. Ранее выделяли ПИН 1-ой, 2-ой и 3-ей степени. В 50% случаев выявления ПИН при повторной биопсии обнаруживают раковые клетки. Повторная биопсия при обнаружении ПИН обычно выполняется спустя 3-4 месяца.

Что такое периневральная инвазия?

Распространение опухолевого процесса за пределы предстательной железы происходит по периневральным пространствам, то есть по каналам, в которых проходят нервы и сосуды. Соответственно, выявление раковых клеток в этих пространствах служит косвенным признаком выхода опухоли за пределы простаты, что необходимо учитывать при определении стадии процесса. Ряд авторов, однако, опираясь на личный опыт, считают, что выявление периневральной инвазии не влияет на результат проводимого в дальнейшем радикального лечения (радикальная простатэктомия или лучевая терапия). По всей видимости, наличие периневральной инвазии имеет вспомогательное значение и должно рассматриваться в совокупности с результатами других исследований.

Возможна ли ошибка при изучении биоптатов?

Ошибки возможны в любой сфере деятельности, и медицина не является исключением. Однако, с учётом принципиальной важности результатов биопсии для дальнейшей судьбы больного, при микроскопии биоптатов заключение дается лишь после досканального изучения материала, нередко с привлечением нескольких специалистов, поэтому вероятность ошибки крайне низка. Необходимо заранее обсудить с лечащим врачом, кто и где будет выполнять морфологическое исследование.

Кроме того, всегда существуют возможность забрать препараты из патоморфологической лаборатории и проконсультировать их в другом учреждении.

Что такое тазовая лимфаденэктомия?

Тазовая лимфаденэктомия – это диагностическая процедура, выполняемая при подозрении на наличие метастатического поражения регионарных (местных) лимфоузлов. Она может быть выполнена до радикальной простатэктомии или в процессе операции с последующим экспресс-анализом. В настоящее время обнаружение в удаленных лимфоузлах опухолевых клеток не считается противопоказанием к радикальной простатэктомии.