Сепсис клинические

Цели лечения:

· ранняя диагностика и санация очага воспаления;
· купировать активность ССВО;
· предотвратить развитие ПОН;
· предотвратить/скорректировать нарушения витальных функций при тяжелом сепсисе/СШ – поражении ЦНС, нарушения кровообращения, поражения легких, почек.
Тактика лечения**:
Немедикаментозное лечение:
Выбор способа питания :
· естественное энтеральное питание — преимущественно;
· зондовое питание (через зонд назогастральный или назоинтестинальный) при невозможности самостоятельного питания;
· парентеральное питание (внутривенное введение питательных средств) – при невозможности или недостаточности перорального или зондового питания.
Противопоказания для энтерального/зондового питания:
· механическая кишечная непроходимость;
· продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
· острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости.
Противопоказания (показание для ограничения) энтерального, зондового/парентерального питания:
· неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.
У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком суточный каллораж в первые 7 дней с момента постановки диагноза не должен превышать 500 ккал/сут (УД 2В). При этом предпочтение отдается комбинации энтерального питания и внутривенного введения глюкозы, нежели только парентеральному (УД 2В) (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 ).
Медикаментозное лечение:
Инфузионно-трансфузионная терапия :
· стартовый раствор при тяжелом сепсисе/септическом шоке: кристаллоиды (Рингера лактат, физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы — стерофундин) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД 1В);
· альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии или гипоальбуминемии;
· не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД 2В);
· синтетические коллоиды – противопоказаны (УД — 1В).
Критерии безопасности инфузионной терапии:
· при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 мм вод.ст.;
· при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно-трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
· при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – по 40 мл/кг за сутки.
· при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – 40 мл/кг за сутки.
· суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.
Вазопрессоры :
· назначают при АДср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД 1С);
· вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы при гипотонии;
· норэпинефрин (норадреналин (НА) – основной препарат (УД 1В);
· эпинефрин (адреналин) добавляется, чтобы усилить действие НА (УД 2В);
· допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютной брадикардии;
· фенилэфрин (мезатон) может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
· эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС.
Инотропные препараты:
· добутамин в дозе до 20 мкг/кг/мин (возможно в сочетании с вазопрессорами) применяют при снижении сократимости миокарда, особенно при тахикардии, при нарастании признаков гипоперфузии несмотря на адекватную волемию и АДср (УД 1С);
· допамин (дофамин) может заменить добутамин;
· не надо стремиться увеличить сердечный индекс выше нормальных величин.
Кортикостероиды:
· гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/сутки дексаметазона;
· если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
· кортикостероиды не назначаются у пациентов с сепсисом без септического шока (УД 1D);
Компоненты крови:
· переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД 1В);
· более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракции кислорода;
· не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (УД 1В);
· необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД 2D).
Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
· количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
· количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
· для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее 50х109/л;
· альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35 г/л);
· все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов .
Коррекция гипергликемии:
· рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >10 ммоль/л (180 мг/дл). Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 10 ммоль/л (180 мг/дл) (УД 1A);
· инсулин вводиться внутривенно с помощью шприца-дозатора или инфузоматом;
· контролировать поступление глюкозы в организм и уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа (4 часа при стабильном состоянии) у пациентов, которым внутривенно вводится инсулин (УД 1С);
· с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД 1В).
Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого сепсиса, септического шока в первые 6 часов:
· центральное венозное давление 100-150 мм вод.ст (при отсутствии тахикардии);
· среднее артериальное давление ≥ 65мм рт.ст.;
· темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг за час;
· нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД 1C);
· нормализация уровня лактата (УД 2C).
Антибактериальная терапия:
· эмпирическое назначение внутривенных антибиотиков в течение 1-го часа после постановки диагноза сепсиса, тяжелого сепсиса (УД- 1С), септического шока (УД- 1В) является целью, определяющей эффективность терапии;
· начальная эмпирическая терапия должна включать антибактериальные препараты, и/или противогрибковый препарат, и/или противовирусный препарат, в зависимости от того, какая инфекция предполагается;
· концентрация и биодоступность препаратов должна быть достаточной для проникновения и подавления предполагаемого источника инфекции (УД — 1В);
· суточная доза должна быть максимально разрешенной, с минимальными интервалами введения или в виде постоянной инфузии (в соответствии с инструкцией по применению препарата);
· эффективность антибактериальной терапии должна исследоваться ежедневно на предмет возможной деэскалации (УД — 1С);
· необходимо контролировать эффективность антибактериальной терапии по уровню температуры тела, количеству лейкоцитов и лейкоцитарной формуле, исследовать уровень прокальцитонина и других маркеров воспаления для контроля эффективности эмпирической антибактериальной терапии, и возможности продолжения последней, у пациентов с признаками сепсиса, но без очевидного источника инфекции (УД — 2С);
· эмпирическая терапия должна включать комбинацию антибиотиков (не менее 2-х), особенно у пациентов с нейтропенией (УД — 2В), резистентными формами Acinetobacter Pseuodomonas spр. (УД — 2В);
· при наличии бактериемии Streptococcus pneumoniae с септическим шоком необходима комбинация бета-лактамного антибиотика и макролидных препаратов (УД — 2В);
· в комбинации с антибиотиками может применяться метронидазол;
· эмпирическая терапия не должна продолжаться более 3-5 дней. Деэскалационная терапия или соответствующая профилю инфекции антибактериальная терапия должна начаться сразу после бактериологической идентификации профиля инфекции и определения чувствительности (УД — 2В);
· длительность терапии составляет в среднем 7-10 дней, более длительно – у пациентов с иммунодефицитом и медленным клиническим ответом, с не дренируемым источником инфекции, бактериемии S. аureus; некоторые грибковые и вирусные инфекции с иммунодефицитом, включая нейтропению (УД — 2С);
· противовирусная терапия должна проводиться как можно раньше у пациентов с сепсисом и септическим шоком вирусной этиологии (УД — 2С). Противовирусная терапия назначается по рекомендации врача инфекциониста;
· у пациентов с системным воспалительным ответом не бактериальной природы не должны применяться антибактеральные препараты.
Критерии эффективности антимикробной терапии сепсиса:
· стойкая нормализация температуры тела (максимальная температура менее 380С);
· положительная динамика основных симптомов инфекции;
· отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
· нормализация функции ЖКТ;
· стойкое снижение лейкоцитов в крови, улучшение лейкоцитарной формулы;
· отрицательные бактериологические исследования;
· нормальные концентрации С-реактивного белка и ПКТ.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор NaCl 0,9% 400-800 в/в капельно при исходной гипотонии;
· раствор норэпинефрина (норадреналина) 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии;
· или раствор фенилэфрина (мезатона) 1% 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· оксигенотерапия.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Иммуномодуляторы, иммуноглобулины:
· не рекомендуется применение пероральных и парентеральных иммуномодуляторов, иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке (УД — 2B);
Искусственная вентиляция легких :
Показания к переводу на ИВЛ:
· отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
· ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) – РаО2/FiO2: легкий – ИО < 300, средне тяжелый – ИО < 200 и тяжелый – ИО < 100;
· некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД 2В);
· у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД 1В). Должная масса тела: для мужчин – (рост – 100 кг), для женщин – (рост-110 кг);
· предпочтительный режим вентиляции – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст. (УД 1В);
· возможно повышение парциального давления СО2 для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД 1С);
· следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО – чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод. ст.);
· применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД 2C);
· пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД 2С);
· пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД 1В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД 2С);
· при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
· не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД 1В);
· не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД 1С), только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Методы детоксикации: ЗПТ (ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ).
Показания:
· для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
Противопоказания:
· наличие клиники продолжающегося кровотечения;
· геморрагический синдром любого генеза;
· туберкулез внутренних органов;
· декомпенсированная сердечная недостаточность.
Режим проведения детоксикации:
· с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД 2В);
· диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД 2В);
· при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
· применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД 2В);
· CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД 2В) . Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
· CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В) .
· правила применения почечно-замещающей терапии указаны в КП «Острая почечная недостаточность» рекомендованной экспертным советом РЦРЗ от 12.12.2014г.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи
· катетеризация периферической вены;
· перевод на ИВЛ по жизненным показаниям.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Хирургическое лечение при сепсисе :
Виды операций при сепсисе:
· дренирование гнойных полостей;
· удаление очагов инфекционного некроза;
· удаление внутренних источников контаминации.
Удаление внутренних источников контаминации.
· колонизированных имплантатов;
· искусственные клапана сердца;
· сосудистые/суставные протезы;
· инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров);
· удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
Дренирование абсцесса:
· создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости.
Удаление очагов инфекционного некроза:
· удаление некротически измененных тканей необходимо выполнить после полноценного вскрытия очага деструкции и оценки состояния тканей;
· при наличии явных признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию);
· если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем;
· при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо принять активную хирургическую тактику;
· при наличии тонкого слоя некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты;
Удаление инородных тел:
· подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс;
· При перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т.д.), тщательная санация брюшной полости антисептиками, дренирование брюшной полости;
· при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние больного, общие противопоказания выполнения обширной по объему операции) возможен вариант наложения свища, обходного анастомоза, что является менее опасным вмешательством на этот момент;
Завершение операции:
· одномоментный метод лечения;
· этапный метод лечения.
Этапный метод лечения подразумевает программированную лапарасанацию с целью контроля источника перитонита и его регресса.
Программированная лапарасанация :
Показания:
· распространенный фибринозно-гнойный/каловый перитонит;
· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
· невозможность одномоментной ликвидации/надежной локализации источника перитонита;
· стадия перитонита соответствующему тяжелому сепсису/септическому шоку;
· состояние операционной раны не позволяющими закрыть дефект передней брюшной стенки;
· синдром интраабдоминальной гипертензии;
· инфицированный панкреонекроз с симптомами сепсиса (УД-В);
· сроки хирургического вмешательства при панкреонекрозе не ранее 14 дней, за исключением пациентов с тяжелым сепсисом, ПОН (УД-В).
Некрэктомия показана:
· при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей;
· инфицированных постравматических ранах;
· при инфицированном панкреонекрозе (УД-А) . При неэффективности или отсутствия местных условий выполнения транскутанного дренирования, а также невозможности удаления некротических масс, эффективного дренирования гнойных полостей, при сформировании другого очага инфекции выполняется лапаротомия.
· противопоказанием для повторных вмешательств является ПОН рефрактерная к медикаментозному лечению. Исключение составляет внутрибрюшное или продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.
Подготовка к операции и обезболивание:
· хирургическому вмешательству обязательно предшествует активные реанимационные мероприятия по улучшению витальных функций органов и систем пациента, что снизит риск летальных исходов во время анестезии;
· предоперационная подготовка проводиться в течении 2-4 часов с целью стабилизации состояния: нормализации гемодинамики, коррекции имеющихся нарушений биохимических показателей, свертывающей системы;
· во время подготовки проводиться необходимое дообследование;
· неэффективность подготовки в течении 2-4 часов не является противопоказанием для экстренной операции;
· при операциях вид анестезии: местная анестезия, общее обезболивание;
· регионарная анестезия (ЭДА, СА) при сепсисе противопоказана;
· в послеоперационном периоде обезболивание проводится превентивным введением НПВП (при отсутствии противопоказаний) в сочетании с спазмолитиком (дротаверин). Наркотические аналгетики назначают при неэффективности НПВП;
· эпидуральная аналгезия может проводиться только после полной санации источника инфекции и при эффективности антибактериальной терапии, при отсутствии других противопоказаний.
Индикаторы эффективности лечения.
· снижение степени интоксикации (клинически и лабораторно);
· нормализация параметров кровообращения;
· нормализация внешнего дыхания;
· нормализация функции почек.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Добутамин (Dobutamine)

Допамин (Dopamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Стерофундин изотонический (Sterofundin Isotonic)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Эпинефрин (Epinephrine)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A10A) Инсулины и их аналоги

(J05) Противовирусные препараты для системного применения

(J02) Противогрибковые препараты для системного применения

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Септический синдром: дефиниция и диагностикa

Необходимость в более четком определении тяжелых заболеваний, ассоциированных с инфекцией, и состояний, которые клинически сходны с тяжелой инфекцией, а также понимание, что, скорее, системное воспаление, а не инфекция, приводит к развитию полиорганной недостаточности, способствовало утверждению терминологии на согласительной конференции в 1992 г. (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference), получившей наиболее широкое распространение во всем мире и использующейся до сих пор .

Д.Л. Мищенко, И.П. Шлапак, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

R. Bone и соавт. предложили термин «синдром системного воспалительного ответа» (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), который включает комплексные изменения при системной активации естественного иммунного ответа независимо от причины. Предполагалось, что SIRS может вызывать местная и системная инфекция, тяжелая травма, ожоги или стерильные воспалительные реакции, такие как неинфицированный некроз. Концепция SIRS получила широчайшее признание в научных кругах, и вскоре после публикации выводов конференции практически все исследования, посвященные тяжелой инфекции, использовали или упоминали критерии SIRS, хотя была и критика со стороны некоторых ученых (табл. 1).

В соответствии с представленными рекомендациями инфекция определена как микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или их инвазию в сте-рильные ткани. Сепсис являет собой системный воспалительный ответ на инфекцию. При тяжелом сепсисе присоединяются признаки органной недостаточности. Если развивается персистирующая артериальная гипотензия, то используется термин «септический шок».

Представленная классификация не всегда может быть применена в клинической практике, поскольку критерии синдрома системного воспалительного ответа малоспецифичны, идентификация возбудителя может быть связана с трудностями и занимать много времени. Поэтому при подозрении на сепсис целесообразно использовать комплексную диагностическую оценку с применением биохимических и инструментальных методов подтверждения системного воспаления и поиском очага инфекции для его дренирования, проведением комплекса лечебных мероприятий (антибиотики, гемодинамическая поддержка).

Примечательно, что участники второй согласительной конференции, состоявшейся в 2001 г., критически пересмотрев существующую терминологию, оставили ее без изменений, признав полезной для дальнейшего использования как клиницистами, так и исследователями . Из недостатков было отмечено, что существующие определения не позволяют оценить этапность и прогнозированность реакции макроорганизма на инфекцию. При этом был существенно расширен перечень признаков и симптомов септического процесса для отображения разнообразия клинических проявлений у постели больного (табл. 2).

Концепция PIRO

Для описания явления с учетом стадийности процесса у пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом или септическим шоком предложена концептуальная классификация PIRO, которая на данном этапе представляет собой рудиментарную модель и служит, скорее, стимулятором генерации идей и направлений в будущих исследованиях, чем имеет прикладное значение .

По мнению экспертов, необходимость создания новой модели классификации сепсиса исходит из констатации того, что существующая классификация не позволяет определить начальный риск нежелательного исхода у пациентов с сепсисом и не отражает прогнозированную реакцию больного на использованную терапию. По аналогии с принципом известной классификации TNM (опухоль, поражение лимфоузлов, дистальное метастазирование) для злокачественных новообразований предложена концепция PIRO, которая характеризует предрасположенность к инфекции (P – preposition); особенности и локализацию повреждающего фактора (I – insult, в данном случае – инфекция);

системную реакцию организма (R – response); степень органной дисфункции (O – organ disfunction) (табл. 3).

Прокальцитонин

Прокальцитонин (ПКТ) – предшественник гормона кальцитонина, он продуцируется в С-клетках щитовидной железы, и у здоровых людей концентрация его крайне низка (< 0,1 нг/мл). Обнаруженные свойства ПКТ к резкому увеличению концентрации на фоне системной бактериальной и грибковой инфекции (без существенного повышения при вирусных инфекциях и тяжелых воспалительных реакциях небактериального генеза) представляют ПКТ как самый перспективный маркер тяжелой инфекции и сепсиса. Период индукции ПКТ (около 6-12 ч) более короткий, чем для С-реактивного белка (СРБ), и более длительный, чем для провоспалительных цитокинов. Из других практически примечательных свойств ПКТ можно отметить его стабильность при комнатной температуре, в отличие от цитокинов .

На фоне тяжелой инфекции ПКТ продуцируется в печени и многими клетками по всему организму, что объясняет повышение ПКТ в ответ на тяжелую инфекцию у пациентов с полной тиреоидэктомией. Патофизиологическая роль ПКТ при сепсисе не выяснена. Связывание ПКТ моноклональными антителами после индуцирования эндотоксического шока в эксперименте ассоциировалось с улучшением гемодинамики и повышением выживаемости.

Несомненная польза от использования ПКТ как маркера тяжелой инфекции подтверждена многими исследователями, обнаружена корреляция концентрации ПКТ с оценкой тяжести состояния по шкалам SOFA, APACHE II, что указывается в классификации PIRO. Локализованные бактериальные инфекции, не вызывающие системной реакции, не сопровождаются повышением ПКТ, который, как правило, остается менее 0,5 нг/мл. Концентрация > 10 нг/мл наблюдается практически исключительно у пациентов с сепсисом и септическим шоком. Необходимо отметить, что, поскольку кратковременные повышения концентрации ПКТ могут наблюдаться под влиянием небактериального воспаления (политравма, обширное хирургическое вмешательство, длительный кардиогенный шок), то динамическое определение концентрации может быть более информативным, чем одномоментное. С другой стороны, изначально повышенная концентрация при указанных состояниях указывает на высокий риск присоединения инфекционных осложнений. Снижение концентрации ПКТ наблюдалось в течение 48 ч после выполнения хирургической санации очага инфекции (релапаротомии) у выживших пациентов .

Согласно рекомендациям производителей тестов, если значения ПКТ в плазме находятся ниже 0,5 нг/мл, то вероятность бактериального сепсиса приближается к нулю. При уровне ПКТ выше 2 нг/мл существует повышенная вероятность наличия бактериального сепсиса, если только неизвестны другие состояния, обусловливающие повышение ПКТ. Если уровень ПКТ в плазме находится в диапазоне от 0,5 до 2 нг/мл, нельзя исключать системную инфекцию, в этом случае тест на ПКТ нужно повторить в течение 6-24 ч .

Таким образом, определение концентрации ПКТ может быть крайне полезным для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных причин тяжелого системного воспаления и полиорганной недостаточности. Определение концентрации ПКТ выглядит предпочтительнее других маркеров (СРБ, интерлейкины) и наблюдается тесная корреляция со степенью тяжести сепсиса и органной дисфункции. Уровень ПКТ остается повышенным на фоне неудачной терапии сепсиса.

С-реактивный белок

СРБ, открытый почти век назад, считается классическим маркером неспецифического воспалительного процесса. Поскольку СРБ используется уже давно и является традиционным, «старым» и высоко востребованным показателем во многих клиниках, то часто указывают на особенности его применения, которые нельзя трактовать как недостатки.

Концентрация СРБ может повышаться при локализованных, несистемных инфекционных процессах, при этом не всегда адекватно отражает тяжесть инфекции и имеет невысокое прогностическое значение в отношении выживаемости. Необходимо помнить, что СРБ повышается при воспалительных процессах неинфекционной этиологии: аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, в послеоперационном периоде и др. Кроме того, повышение концентрации СРБ может наблюдаться за длительный период (до 24 ч) с момента повреждения, при этом может оставаться повышенной в течение нескольких дней даже после удачного контроля над очагом на фоне благоприятного течения процесса.

Интерлейкин-6

Интерлейкин-6 (IL-6) относят к провоспалительным цитокинам. Он продуцируется многими клетками (моноцитами, макрофагами и эндотелиальными клетками), и его продукция происходит под влиянием различных стимулов, включая провоспалительные медиаторы и эндотоксин. Во множестве исследований обнаружена связь между концентрацией IL-6 и септическим процессом, а также выживаемостью. Несмотря на определенные особенности IL-6 как маркера для диагностики и мониторирования сепсиса (короткий период полураспада, реагирование на небактериальные стимулы), IL-6 рассматривают как один из самых перспективных маркеров тяжести воспалительного процесса.

Температура тела

Повышение температуры – самый частый симптом при любом инфекционном заболевании. Лихорадка часто является первым признаком системного воспаления и сов-падает с высвобождением продуктов распада микроорганизмов или живых бактерий в системный кровоток. Поскольку температура тела легко измеряется и считается высокочувствительным показателем инфекции вообще, измерение температуры тела является неотъемлемой частью мониторирования в отделении интенсивной терапии. Необходимо помнить о невысокой чувствительности для сепсиса и возможности гипотермии .

Лейкоциты

Увеличение количества лейкоцитов (со сдвигом формулы влево) – чувствительный маркер воспаления, он легко выявляется и его определение остается обязательным при мониторировании инфекции. Чувствительность и специфичность этого показателя для диагностики инфекции невысока. Как в случае с температурой, диагностическая ценность повышается при интерпретации с другими показателями и клинической картиной. Проводятся исследования по оценке иммунологических маркеров клеточной поверхности, реактивности лейкоцитов на стимуляцию, но без широкого внедрения в клиническую практику .

Параметры коагуляции

Активация системы коагуляции происходит в ранние сроки и тесно связана с развитием органной недостаточности и исходом заболевания. Развитие гиперкоагуляции, определяемое по уровням антитромбина III, фактора VII, фрагментов протромбина, отмечено до появления клинических симптомов. Тромбоцитопения наблюдается в большинстве случаев сепсиса.

Определенный интерес заслуживают научные работы по определению протеина С в крови как параметра для мониторирования пациентов с сепсисом, поскольку рекомбинантный человеческий протеин С на сегодняшний день является единственным доказанным и одобренным для клинического использования препаратом патогенетического воздействия при септическом шоке. При этом определение протеина С полностью вписывается в концепцию PIRO.

Активированная форма протеина С, который активируется эндотелиальным и тромбоцитарным тромбин-тромбомодулиновым комплексом с участием протеина S как кофактора, обладает антитромболитической, профибринолитической и противовоспалительной активностью, при этом инактивирует как фактор VIIa, так и фактор V. Концентрация протеина С резко снижается за несколько часов до появления первых клинических признаков тяжелого сепсиса и септического шока и остается на низком уровне, при этом его концентрация коррелирует с тяжестью септического процесса и исходом у септических пациентов .

Микробиологическая диагностика

Она является важным моментом, обеспечивающим дальнейшую целенаправленную терапию. Забор материала для исследования необходимо проводить до начала
антимикробной терапии. Для оптимизации идентификации возбудителя рекомендуется забор, как минимум, двух проб крови, при этом одна проба забирается чрескожно (из периферической вены) и одна через каждый внутривенный катетер (по возможности, через каждый просвет многопросветного катетера), установленный более 48 ч. Забор материала из других источников (моча, цереброспинальная жидкость, раневое отделяемое, респираторный секрет) осуществляется в соответствии с клинической ситуацией тоже перед назначением антибиотиков .

Инструментальные методы визуализации

Инструментальные методы визуализации в ряде случаев позволяют идентифицировать очаг инфекции, произвести забор материала для бактериологического исследования и при необходимости выполнить дренирование очага малоинвазивными методами. Поскольку транспортировка больных в критическом состоянии сопряжена с определенным риском, необходимо оценивать риск/пользу от предполагаемых исследований. УЗИ-исследование можно выполнить у постели больного .

Эффективная стратегия диагностики и лечения сепсиса разработаны и с успехом апробированы в клинических исследованиях. Основными моментами в ведении пациентов с сепсисом являются:

  • ранняя диагностика;
  • целенаправленная немедленная гемодинамическая поддержка;
  • раннее и эффективное лечение инфекционного очага;
  • адъювантная терапия;
  • вентиляция с низким давлением;
  • контроль гликемии;
  • адекватная питательная поддержка.

Многие пункты указанной стратегии эффективны только в ранние сроки заболевания, и своевременная диагностика является одним из краеугольных камней, занимая ключевое место во всей терапии.

Литература

Сепсис синдром полиорганной недостаточности

Сепсис относится к категории вечных проблем, так как во все времена, как в до-антибиотиковую эпоху, так и после открытия антибиотиков и внедрения их в пра­ктическую медицину, являлся одной из главных причин летальности при инфек­ционных поражениях организма. Летальность, значительно снизившаяся в первые годы широкого применения антибиотиков (в основном пенициллина), к 70-м годам прошлого столетия вновь достигла почти доантибиотикового уровня (50-60%), что, по-прежнему, обусловливает актуальность изучения сепсиса как важной научно-практической проблемы медицины. К настоящему время в этиологии заболеваний инфекционного характера существенно увеличилась доля условно-патогенной, в том числе внутригоспитальной, микрофлоры. В связи с этим довольно широкое распро­странение получил внутрибольничный (госпитальный) сепсис: хирургический, гинекологический, терапевтический и др. Ни одно медицинское лечебное учрежде­ние сегодня не застраховано от риска возникновения сепсиса у пациентов в процессе их современного обследования и лечения. Этот ятрогенный сепсис стал особенно ча­сто возникать вследствие широкого применения инвазивных процедур, длительного использования постоянных сосудистых и мочевых катетеров и т.д. («манипуляцион-ный» сепсис), а также интенсивного использования иммунодепрессантов или лекар­ственных средств, побочным эффектом которых является снижение иммуногенной резистентности организма («лекарственный» сепсис). Выделяют также тонзилогенный, отогенный, одонтогенный, урогенный, генитальный, легочный, кишечный, ожоговый и другие виды сепсиса. Необходимо отметить, что в диагнозе, особенно патологоанатомическом, большинство приведенных названий сепсисов употреблять Не Рекомендуется. Отметим также, что в МКБ-10 внесены лишь послеродовый сеп­сис (код 085), бактериальный сепсис новорожденных (Р36.0 — Р36.1) и варианты ятрогенного сепсиса.

Мировая практика показывает, что высокая летальность при сепсисе вовсе не явля­йся неизбежной, фатальной. Установлено, что у одного и того же контингента больных детальность от сепсиса колеблется в очень широком диапазоне, иначе говоря — она свя­зана не с объективной неизлечимостью данной формы патологии, а, очевидно, с просчетами в диагностике и оказании лечебной помощи больным в целом. По-видим такая ситуация обусловлена прежде всего тем, что больные сепсисом рассеяны п чебным учреждениям различного профиля: хирургическим, терапевтическим, инЛ 6 ционным и т.д. В связи с этим его диагностикой и лечением вынуждены занимат врачи разных специальностей, что предопределяет неоднозначность их взглядов на сложную проблему. В эпоху вынужденной, безусловно, необходимой специализапи у сепсиса не оказалось «своего куратора» — сепсисолога (за исключением, пожалуй специалистов такого рода среди хирургов, гинекологов и неонатологов). Иначе говоп каждый врач имеет шанс «случайно» столкнуться с проблемой сепсиса, и именно поэ­тому должен по крайней мере проявлять настороженность в отношении возможности его развития, уметь использовать рекомендуемые критерии ранней диагностики и сов­ременные принципы лечения этой тяжелой формы патологии.

Как известно, за последние 2-3 десятилетия в медицинском мире произошли со­бытия революционного характера, которые внесли принципиальные изменения в по­нимание патогенеза самых различцых болезней на молекулярно-клеточном уровне. Естественным образом большие достижения биологии и медицины предопределили наступление нового этапа в изучении проблемы сепсиса.

Современный взгляд на сепсис характеризуется ревизией устоявшихся, традици­онных терминов и понятий, имеющих непосредственное отношение к данной форме патологии.

Прежде всего это касается самого понятия «сепсис». До последнего времени, не­смотря на многовековую историю изучения сепсиса, фактически не было сформиро­вано общепринятого представления о его сущности, отсутствовали согласованные критерии его классификации и ранней диагностики. По-прежнему остаются разно­гласия во взглядах на принципы и методы лечения этой тяжелой формы патологии.
Появление определенной упорядоченности в представлениях о сепсисе свя­зано с решениями Чикагской международной согласительной конференции.
Американской ассоциации пульмонологов и Общества специалистов критической медицины, состоявшейся в 1991 г. Эти решения получили признание в десятках стран мира, включая Россию. На этой конференции были унифицированы термины и по­нятия, относящиеся к проблеме сепсиса; введены новые понятия «синдром систем­ ного воспалительного ответа» — SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome; и «синдром системного противовоспалительного ответа» — CARS (Compensatory
Anti-Inflammatory Response Syndrome), автором которых является Roger С. Bone выдающийся североамериканский клиницист и исследователь сепсиса и септичесго шока. Предложено использовать единый перечень форм патологии для диагностики критических состояний организма: SIRS, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. В контексте данных решениях был определен как синдром системного воспалительного ответа на инвазию разных инфекционных агентов.

Принципиальная новизна современной концепции сепсисаз аключается в его патогенезе и развитие «септических» органо-системных повреждением ЯСНЫ в основном чрезмерной экспрессией и генерализованным распространение первичного очага инфекции медиаторов системной воспалительной реакции (пре­жде всего цитокинов). В контексте этого представления выраженная септицемия/ ддотоксинемия является, по-преимуществу, лишь инициальным этиологическим фактором развития септической формы СПОН (сепсис-индуцированного СПОН).

Проникшие в организм патогенные микроорганизмы и продукты их жизнеде­ятельности (экзо- и эндотоксины) распознаются семейством Toll-подобных рецеп­торов (эти рецепторы расположены на клеточных мембранах различных клеток — моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и других), которые запускают механизм об­разования цитокинов. Ключевыми цитокинами-медиаторами септической формы СПОН являются фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а; англ., Tumor Necrosis Factor-alpha; TNF-a) и интерлейкин-1 (англ., Interleukine-1; ИЛ-1), массивный вы­брос которых из моноцитов, макрофагов, нейтрофилов и других клеток провоцирует­ся инфекционными факторами. Изолированное введение в организм хотя бы одного из этих цитокинов без участия каких-либо микроорганизмов дает полную клиниче­скую картину, характерную для сепсиса. Примечательно, что за счет связывания или блокирования избытка TNF-a и ИЛ-1, например специфическими антителами, мож­но снять большинство явлений острого инфекционного поражения и предотвратить развитие септического шока. Цитокины опосредуют свое действие путем активации ядерного фактора транскрипции каппа В (англ., Nuclear Factor kappa-B, NF-kB). Последующие за активацией NF-kB и других транскрипционных факторов измене­ния генетической программы детерминируют стимуляцию синтеза ранних цитоки­нов, а затем — второй волны (поздних) цитокинов и других медиаторов системной воспалительной реакции.

Поделитесь ссылкой:

Похожие:

Сепсис: что делать?

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 5 (11), 1998 — «» Микробиолог и клиницист — взаимодействие на практике.
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.

В.Б. БЕЛОБОРОДОВ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней.
При участии И.Ю. БЕЛОКРЫЛИНОЙ. Все более возрастающая актуальность проблемы сепсиса связана с увеличением числа больных, высокой летальностью и значительными экономическими затратами на лечение.

Объяснение причины стремительного возрастания числа зарегистрированных случаев заключается в улучшении диагностики заболевания и в увеличении числа лиц, страдающих различными иммунологическими нарушениями. Причем возрастающее значение придается так называемым вторичным нарушениям функции иммунной системы, возникающим в результате применения кортикостероидных и цитостатических препаратов при лечении онкологических заболеваний, проведения операций по пересадке органов и др. Определенное значение имеет возрастание числа пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека.

Летальность при сепсисе остается очень высокой, достигая 50% случаев. Летальность больных грамотрицательным сепсисом в два раза выше летальности больных сепсисом, вызванным грамположительной флорой. Наиболее высокая летальность, достигающая 80-90%, описывается в группах пациентов с полиорганной недостаточностью.

Что касается материальных затрат на лечение, то в Европе случай сепсиса требует примерно трехнедельной госпитализации больного в отделении интенсивной терапии и связанных с этим затрат, оцениваемых в 70-90 тысяч долларов. Стоимость последующего реабилитационного лечения в течение года может составить от 100 до 250 тысяч долларов.

В клинической практике термин «сепсис» связывают с генерализацией инфекционного процесса. Клинические исследования сепсиса у различных категорий больных привели к появлению большого количества определений и классификаций. В основу многочисленных классификаций были положены различные клинические признаки: течение (молниеносный, острый, подострый, хронический, рецидивирующий), локализация и наличие возбудителя на месте входных ворот (первичный, вторичный, криптогенный), характер входных ворот (раневой, гнойно-воспалительный, ожоговый и др.), локализация первичного очага (акушерско-гинекологический, ангиогенный, уросепсис, пупочный и др.), этиологический признак (грамнегативный, грампозитивный, стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и т.д.) и другие.

Попытки создания единой классификации сепсиса до настоящего времени не увенчались успехом. Однако в начале 90-х годов из-за невозможности на данном этапе развития медицины создания научно обоснованной универсальной классификации сепсиса была предложена классификация, основанная на договорных признаках. Она имеет описательный характер и определяет следующие синдромы: бактериемию, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок (см. табл. 1). Эта классификация, несомненно, существенный шаг вперед в разработке унификации определений, используемых в литературе для описания состояний, связанных с сепсисом. Однако она не является идеальной для клинической практики и представляет собой инструмент для единообразия организации, проведения и оценки результатов клинических испытаний новых лекарственных препаратов или методов лечения.

Таблица 1. Клинико-лабораторные признаки синдромов сепсиса (по R.Bone)

Синдром Клинико-лабораторный признак
Бактериемия Позитивная гемокультура
Синдром системной воспалительной реакции Температура тела (более 38&degС или менее 36&degС), тахикардия более 90 ударов в минуту, одышка более 20 в минуту, лейкоцитоз менее 4 х 109/л или более 12 х 109/л, либо больше 0,10% незрелых форм
Сепсис Синдром системной воспалительной реакции + документированная инфекция (позитивная гемокультура)
Тяжелый сепсис Сепсис + органная дисфункция
Септический шок Сепсис + органная дисфункция + артериальная гипотензия

Этиологическая картина сепсиса динамично изменяется. Так, подавляющее значение грамотрицательной флоры в развитии сепсиса, характерное для 70-80-х гг., в настоящее время сменяется грамположительной флорой. Процесс этот характерен для всех стран, в том числе и для России. Однозначного объяснения этого феномена до настоящего времени не найдено, хотя некоторые авторы связывают его с применением антибиотиков, преимущественно подавляющих грамотрицательную флору, широким внедрением инвазивной диагностической и лечебной техники, трансплантацией органов, тканей и протезов. Важнейшей клинической проблемой изменения этиологической структуры являются формирование штаммов микробов с высокой устойчивостью к применяемым в настоящее время антибиотикам, необходимость внедрения новых препаратов и, следовательно, резкое возрастание стоимости антибактериального лечения.

Исследования сепсиса принесли определенные успехи в понимании патогенеза заболевания, особенно вызванного грамотрицательной флорой. Центральным звеном патогенеза является часть оболочки грамнегативных бактерий, которая называется эндотоксин или липополисахарид, — оба эти названия используются как синонимы.

Эндотоксин грамнегативных бактерий может быть тестирован в сыворотке крови количественно с помощью высокоспецифического LAL-теста. Клинические исследования указывают на важную прогностическую роль определения уровня эндотоксина в сыворотке крови больных до начала антибактериальной терапии. Эти исследования выявили прямую корреляционную зависимость между уровнем эндотоксина, тяжестью полиорганной недостаточности и неблагоприятным исходом больных генерализованными инфекциями.

Эндотоксин представляет собой полимер, биологическая активность которого во многом зависит от его липидного компонента (липид А) и концентрации одного из белков сыворотки, т.н. липополисахаридсвязывающего белка. Только в виде комплекса с этим белком эндотоксин способен взаимодействовать со специфическим рецептором макрофагов. Это взаимодействие сопровождается активацией макрофагов и синтезом группы белков, так называемых провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей, интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-8, некоторые факторы роста и дифференцировки клеток — колониестимулирующие факторы и др.). Эти цитокины обладают широким спектром биологического действия, проявляющегося в многообразных изменениях метаболизма, гемопоэза, свойств сосудистой стенки, функции регуляторных систем, в первую очередь ЦНС. В последнее десятилетие именно системе цитокинов уделялось пристальное внимание как основе патофизиологии сепсиса, изучались принципы функционирования этой системы и возможности ее регулирования.

Необходимо отметить, что повреждение сосудистого эндотелия при сепсисе является важнейшим механизмом развития полиорганной недостаточности — основной причины летальных исходов. Механизм эндотелиальных поражений комплексный: наличие микробных клеток в кровотоке приводит к активации свертывания крови, системы комплемента, клеток крови, в первую очередь макрофагов и нейтрофилов, что сопровождается синтезом и выделением широкого спектра биологически активных веществ. Суммарный эффект этих процессов выражается в активации нейтрофилов и тромбоцитов, повышении их адгезивных свойств, дегрануляции и выделении кислородных радикалов, протеаз. Активация макрофагов сопровождается также выделением биологически активных соединений: цитокинов, фактора активации тромбоцитов, колониестимулирующих факторов, метаболитов цикла арахидоновых кислот, тромбоксанов, простагландинов, лейкотриенов, активации Т-лимфоцитов с выделением интерлейкина-2, гамма-интерферона, колониестимулирующих факторов. Указанные факторы вызывают нарушения регуляции или прямые повреждения эндотелия. Клинической манифестацией этих процессов является генерализованная воспалительная реакция. Необходимо отметить, что быстрота развития клинических проявлений сепсиса при грамнегативной инфекции значительна.

Современные данные указывают на то, что система макрофагов, распознающая в организме фрагменты оболочки грамнегативных микроорганизмов, является ведущим патогенетическим механизмом формирования клинических проявлений заболевания. При этом развитие полиорганной недостаточности является одновременно протекающим, независимым процессом аутоагрессии, связанным с повреждением эндотелия собственными эффекторными системами, первоначально направленными против микроорганизма.

Патогенез сепсиса, вызванного грампозитивной флорой, до настоящего времени изучен значительно меньше. Иммунной системой человека распознаются поверхностные структуры микробных клеток, представленные пептидогликаном, тейхоевыми кислотами, другими компонентами.

Увеличение числа больных отмечается в течение последнего двадиатилетия следующим образом: в США в 70-80-е годы количество зарегистрированных случаев возросло в 4 раза — с 70 000 до 300 000 случаев в год, а в 90-е годы — до 600 000.

Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их использована в определении синдрома системной воспалительной реакции. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Гипотермия, наблюдающаяся у больных сепсисом в острой фазе заболевания — неблагоприятный признак, свидетельствующий о грубых микроциркуляторных нарушениях или нарушении терморегуляции у пожилых больных.

Одним из важных клинических признаков сепсиса принято также считать полиорганный характер поражений. В литературе используется термин «синдром полиорганных поражений» или «синдром полиорганной недостаточности». Определение тяжести этого синдрома основано на оценке количества пораженных органов и степени их функциональных нарушений. Обычно выделяют сердечно-сосудистую недостаточность, дыхательную, почечную, печеночную, надпочечниковую, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Заслуживают внимания и некоторые другие виды органных поражений: поражение кожи как органа, поражение иммунной системы, метаболическое поражение мозга. Считается, что развитие недостаточности, включающей поражение более трех органов, является фатальным. Существуют балльные оценки тяжести полиорганной недостаточности, однако до настоящего времени они используются преимущественно в научных исследованиях для анализа сравниваемых групп больных.

Поражение дыхательной системы встречается практически у всех больных сепсисом. Клинические проявления могут широко варьировать от одышки, приводящей к респираторному алкалозу и усталости дыхательных мышц, до развития тяжелых нарушений газообменных и негазообменных функций легких в виде респираторного дистресс-синдрома.

Гемодинамические нарушения у больных сепсисом вариабельны. В случае их развития выбор достаточного по объему мониторинга функции сердечно-сосудистой системы является единственным адекватным методом контроля. Только непрерывный мониторинг способен фиксировать быстрые изменения гемодинамической ситуации и позволяет проводить адекватный медикаментозный контроль гемодинамических нарушений.

При отсутствии грубых гемодинамических нарушений снижение темпа диуреза или появление азотемии свидетельствует о присоединении почечной недостаточности, повышение уровня билирубина и гипертрансфераземия — печеночной недостаточности. Тромбоцитопения является ранним и неблагоприятным признаком поражения эндотелия и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Последний является характерным признаком сепсиса и нуждается в коррекции только в стадии декомпенсации. Нарушения функции центральной нервной системы могут проявляться расстройствами поведения и сознания.

Многообразие клинических проявлений сепсиса требует проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, протекающими с генерализованной воспалительной реакцией. Проведение такой дифференциальной диагностики достаточно затруднительно и требует глубокого клинико-лабораторного исследования, консультаций разных специалистов. Целью дифференциальной диагностики являются формулировка рабочего клинического диагноза и проведения целенаправленного клинического бактериологического исследования. Формулировка диагноза сепсиса может проводиться на основании исключительно клинических данных, однако отсутствие бактериологического подтверждения диагноза всегда оставляет возможность его конструктивной критики. Кроме того, преимущественно клиническая диагностика сепсиса может привести к гипердиагностике заболевания, недостоверности статистических данных, отсутствию объективной картины этиологической структуры сепсиса и антибиотикорезистентности выделенных штаммов, отсутствию объективных данных для проведения эмпирической антимикробной терапии, а следовательно, к снижению ее эффективности. При отсутствии микробиологических данных выбор целенаправленной этиотропной терапии также будет невозможным, эффективность сомнительной, а рекомендации по этиотропной терапии — очень общими. Отсутствие объективных данных о возбудителе сепсиса затрудняет решение таких экономических вопросов, как необходимость разработки, испытания и внедрения новых антибактериальных препаратов.

Дифференциальная диагностика сепсиса с другими заболеваниями представляется достаточно сложной. Наиболее часто в клинических условиях приходится проводить дифференциальный диагноз с инфекцией мягких тканей. Общими признаками являются наличие генерализованной воспалительной реакции, развитие полиорганной недостаточности, иногда с явлениями септического шока. Учитывая сложность и неоднозначность трактовки клинических проявлений, отрицательные повторные исследования крови с привлечением всех современных видов экспресс-микробиологического исследования являются важным аргументом в пользу сомнения в диагнозе «сепсис» и разработки иной диагностической концепции. Такой подход к диагностике способствует большей гибкости тактики лечения, в первую очередь нацеливает на необходимость активного поиска очага инфекции и, возможно, хирургической ревизии сомнительных областей, а в плане этиотропной терапии — выбору антимикробных препаратов, определению дозировки и способов введения, достаточных для создания бактерицидных концентраций в области очага.

Исследования кожных покровов и слизистых оболочек

Для стафилококкового сепсиса характерна геморрагическая сыпь на ладонной поверхности пальцев.

Для пневмококкового сепсиса характерна мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки.

Для менингококцемии характерна полиморфная геморрагическая сыпь на туловище, лице, конечностях.

При наличии определенного опыта исследование сыпи позволяет с высокой степенью достоверности судить об этиологической причине сепсиса и более целенаправленно проводить эмпирическую антибактериальную терапию.

Другой диагностической проблемой является разграничение терапевтических заболеваний, протекающих с высокой лихорадкой. Отсутствие признаков инфекционного эндокардита, повторные отрицательные результаты посевов крови позволяют снять диагноз сепсиса.

Сложность и многокомпонентность патогенеза сепсиса, кроме этиотропной терапии, требуют применения широкого спектра патогенетического лечения. Необходимо выделить примерно три уровня современной комплексной терапии сепсиса.

Первый уровень занимают лекарственные средства и методы лечения, эффективность которых доказана и применение является общепризнанным. К этому уровню следует отнести методы диагностики, позволяющие проведение возможно ранней этиологической диагностики сепсиса, и рациональную антибактериальную терапию как основу лечения. К этому же уровню следует отнести такие компоненты, как достаточное по качеству и объему питание больных, поддержание нормального волемического состояния организма, применение, по показаниям, инотропной поддержки и катехоламинов, проведение искусственной вентиляции легких, продленной артерио-венозной гемофильтрации крови.

К средствам второго уровня следует отнести группу препаратов, представляющих специфические акцепторы/ингибиторы эндотоксина и провоспалительных цитокинов: гипериммунную плазму к эндотоксину, антитела, в том числе моноклональные, к эндотоксину, моноклональные антитела к фактору некроза опухолей, антагонист рецептора интерлейкина-1 и другие. Эти препараты прошли все фазы современных многоцентровых клинических исследований. Однако их клиническая эффективность осталась недоказанной, и в настоящее время дальнейшие их испытания прекращены. Следует подчеркнуть, что в основу разработки этих препаратов были положены самые передовые для своего времени идеи контроля генерализованной воспалительной реакции. В процессе разработки и клинического исследования были получены фундаментальные данные по патофизиологии острого воспалительного ответа на инфекцию, роли макрофагов, принципиальной безопасности регулирования отдельных компонентов воспалительного каскада. Однако основная цель — снижение летальности у больных сепсисом — достигнута не была.

К средствам третьего уровня следует отнести разнообразные препараты и методы воздействия, эффективность которых не изучалась современными методами двойного слепого контролируемого многоцентрового исследования, однако имеются предположения об их возможном положительном эффекте. Следует указать, что часть из них проходила клинические испытания, а часть известна только на основании экспериментальных данных. К этой группе относятся: кортикостероидные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, налоксон, пентоксифиллин, антитромбин III, акцепторы свободных кислородных радикалов, рекомбинантный человеческий гамма-интерферон, иммуноглобулины, гормон роста, фибронектин, антитела к нейтрофилам, ингибитор фактора активации тромбоцитов, глюкагон, ингибитор С5 компонента комплемента, альфа-1-антитрипсин, акцепторы тяжелых металлов, искусственный сурфактант, деконтаминация кишечника и другие. К этой же группе можно отнести применяющиеся преимущественно в нашей стране методы экстракорпорального воздействия (плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови) и модификации этих методов. Только перечисление такого множества компонентов свидетельствует о разнообразии подходов к патогенетической терапии, огромных ее потенциальных возможностях.

До настоящего времени имипенем/циластатин остается одним из немногих антибиотических препаратов, который может быть использован при сепсисе в виде монотерапии.

В основе лечения сепсиса лежит адекватная антимикробная терапия. Однако необходимо помнить, что возбудителями могут также быть грибы, вирусы и другие организмы, когда обычные антибиотики неэффективны. Тем не менее в большинстве случаев сепсиса приходится сталкиваться с различной грамположительной или грамотрицательной флорой.

При подозрении на сепсис до начала эмпирической антимикробной терапии обязательным условием является забор крови и других биологических жидкостей для последующего микробиологического исследования. Забор проб после начала антибактериальной терапии является грубой методической ошибкой и существенно снижает эффективность микробиологического исследования.

Как правило, этиотропная терапия начинает проводиться до получения результатов клинического микробиологического исследования. Особенно это важно у пациентов с нарушениями иммунной системы, когда задержка с началом этиотропной терапии может привести к смерти. В этих случаях немедленно используется парентеральное введение антибиотиков, направленных против предполагаемого возбудителя, либо комбинация антибиотиков, позволяющая контролировать неизвестный возбудитель. Для решения вопроса о выборе антимикробной терапии очень полезными могут быть сведения об этиологической структуре и особенностях циркулирующих в данной местности штаммов микроорганизмов, особенностях нозокомиальной флоры данного стационара. Выбор конкретного препарата обычно основан на следующих соображениях: вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, исходное состояние и иммунный статус пациента, фармакокинетика антибиотика и его стоимость.

Эмпирическая терапия должна проводиться в виде комбинированной терапии как обладающей более быстрой бактерицидной активностью против широкого спектра возбудителей. Другой причиной комбинации антибактериальных препаратов разных классов является снижение возможности развития быстрой антибиотикорезистентности и их аддитивный либо синергичный эффект. Такое использование синергичных антибиотиков в различных ситуациях дает лучший клинический эффект при бактериемии.

Несмотря на широкий выбор антибиотических препаратов, в литературе имеются сведения только о нескольких контролируемых исследованиях, показавших достоверные различия при применении новых препаратов в разных дозах и режимах введения. Наиболее часто используется комбинация цефалоспоринов третьей генерации (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидами (гентамицин, амикацин). Все эти комбинации показали достаточно высокую эффективность у больных сепсисом без нейтропении. Наиболее высокий интерес к цефтриаксону определяется его продолжительностью полувыведения, что позволяет применять его однократно в сутки. Другие препараты имеют более короткий период полувыведения и нуждаются в повторном введении в течение суток. При подозрении на развитие сепсиса, вызванного Pseudomonas aeruginosa, у пациентов с нейтропенией отмечена высокая эффективность комбинации пенициллинов с антисинегнойной активностью (тикарциллин/клавуланат, азтреонам) и аминогликозидов.

Появление в клинической практике около 10 лет назад карбапенемов (имипенем/циластатин) оказалось революционным. Чрезвычайная широта антимикробного спектра позволила применять этот препарат в виде монотерапии при сепсисе, нозокомиальных и тяжелых хирургических инфекциях, в том числе полимикробных. До настоящего времени, согласно проведенным клиническим исследованиям, он сохраняет высокую активность в отношении основных клинически значимых возбудителей.

При подозрении на сепсис, вызванный грампозитивной флорой (метициллинрезистентный золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки, энтерококки), эффективно применение ванкомицина, рифампицина.

После выделения и идентификации возбудителя, определения антибиотикограммы выбор эффективной антибактериальной терапии значительно облегчается. В этом случае часто используется монотерапия. Тем не менее вопрос о применении монотерапии или комбинации антибактериальных препаратов остается дискуссионным и, очевидно, должен обсуждаться в каждом конкретном случае. Определяющим аргументом, видимо, будет оценка тяжести инфекционного процесса и состояния реактивности организма, опасность возникновения госпитальной инфекции в связи с инвазивными методами диагностики и лечения, трансплантацией инородных тел. Тем не менее в отношении грамнегативной инфекции складывается мнение о более высокой эффективности комбинированной терапии.

Длительность применения препарата определяется течением воспалительного процесса. Как правило, основанием для отмены являются стойкая нормализация температуры (отсутствие признаков генерализованного воспаления), отсутствие клинических и лабораторных данных о наличии локализованного очага инфекции либо присоединившейся нозокомиальной инфекции. В среднем длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день. При выявлении клинической эффективности эмпирической или целенаправленной антибактериальной терапии смена комбинации или отдельного препарата нецелесообразна в течение всего периода лечения.

Патогенетическая терапия является очень важным компонентом комплексной терапии сепсиса, особенно при развитии осложнений. При развитии гемодинамических нарушений соответствующие эффективные меры должны быть предприняты немедленно. Коррекция волемических нарушений — адекватное по объему и качеству внутривенное введение жидкости — является самым первым шагом в данном направлении. После быстрого восполнения объема циркулирующей крови гипотензия может быть связана с нарушением регуляции сосудистого тонуса. В этом случае стандартной тактикой является точно дозируемое применение допамина, который в зависимости от дозы может проявлять альфа-адренергический, бета-адренергический и допаминергический эффекты. Клинический эффект будет проявляться в увеличении сердечного выброса (бета-адренергический эффект), увеличении тонуса периферических сосудов (альфа-адренергический эффект), увеличении кровообращения паренхиматозных органов, в первую очередь почек (допаминергический эффект). Применение (альфа-адреномиметиков (адреналин) может потребоваться только в случае неэффективности высоких доз допамина с выраженной тахикардией, тяжелого метаболического ацидоза.

Вентиляционная поддержка требуется значительному числу больных сепсисом, однако применение различных методов искусственной вентиляции легких ограничивается случаями сепсиса с развитием острой дыхательной недостаточности или синдрома полиорганной недостаточности. В сочетании с инотропной терапией вентиляционная поддержка способствует уменьшению работы мышц, улучшению оксигенации крови и функции системного кровообращения.

Проведение противовоспалительной терапии с помощью кортикостероидных гормонов у больных сепсисом вызывает противоречивые мнения клиницистов. Надежды на снижение интенсивности генерализованной воспалительной реакции и улучшение исходов заболевания при рутинном их использовании были разрушены двумя крупными многоцентровыми контролируемыми исследованиями. Однако эффективность применения этой группы препаратов при генерализованном воспалении другой этиологии (аутоиммунной) заставляет более обоснованно подходить к их применению. Так, отказываться от обоснованного применения кортикостероидных препаратов у пациентов с эффективной антибактериальной терапией в условиях адекватного мониторинга иммунологических показателей, видимо, нет необходимости.

Врачу на заметку

1. При подозрении на сепсис до начала антибактериальной терапии необходимо произвести посев крови на стерильность.

2. Эмпирическая антимикробная терапия должна проводиться комбинацией цефалоспоринов 3-й генерации и аминогликозидов.

3. При наличии полиорганной патологии, которая клинически проявляется в первую очередь нарушениями функции дыхания и кровообращения, больные должны быть переведены в отделение интенсивной терапии, где имеется возможность проведения мониторинга витальных функций и адекватного патогенетического лечения.

4. Объем патогенетического лечения определяется конкретным случаем заболевания, особенностями клинической ситуации, характером развивающейся полиорганной патологии.

5. При обнаружении возбудителя и определении антибиотикограммы возможен переход на монотерапию адекватным по спектру и дозе препаратом с учетом возможности его пенетрации в очаг воспаления.