Противокашлевое действие

Содержание

Противокашлевая терапия: рациональный выбор

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств «» №2 1999 ПРОФЕССОР Г.А. САМСЫГИНА, ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ N1 РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Кашель — это хорошо всем известный, но весьма сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Кашель — одно из самых частых проявлений заболеваний респираторного тракта . И в связи с этим его обычно рассматривают как явление, с которым может справиться любой не обладающий специальными знаниями человек (родители, родственник или знакомый), провизор аптеки и, разумеется, врач. Такое мнение ошибочно и даже вредно, так как нередко на нем основывается неправильно избираемая противокашлевая терапия.

Это особенно актуально в педиатрии, так как и сам детский организм, и заболевания в этом возрасте имеют свои особенности. Кроме того, не только механизмы, но и причины возникновения кашля у детей могут существенно отличаться от таковых у взрослых . Поэтому использование принятых во взрослой терапевтической практике препаратов, особенно комбинированных противокашлевых препаратов, может не только не помочь кашляющему ребенку, но даже ухудшить его состояние. К сожалению, даже врачи знают сравнительно небольшой спектр лекарственных средств и нередко не располагают полной информацией о механизмах их фармакологического действия. Рациональный выбор и применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагает знание по крайней мере двух основных моментов: причин кашля и особенностей механизма формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте и знание механизмов действия используемых противокашлевых препаратов. Как отмечалось выше, главная функция кашля — это удаление секрета из дыхательных путей для улучшения их проходимости и восстановления мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса).

Причин возникновения кашля у детей довольно много:

  • Инфекционно-воспалительный процесс в верхних отделах дыхательных путей (острые респираторные вирусные инфекции, ангины, фарингиты, синуситы, обострение тонзиллита, ларингиты)
  • Инфекционно-воспалительный процесс в нижних отделах дыхательных путей (ларинготрахеиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии)
  • Ирритативное воспаление слизистых респираторного тракта
  • Аллергическое воспаление слизистых респираторного тракта
  • Бронхоспазм
  • Обструкция дыхательных путей вязким бронхиальным секретом, аспирированными инородными телами, жидкостями, эндогенными и экзогенными образованиями и т.д.
  • Отек легочной паренхимы
  • Другие факторы

Чаще всего кашель является одним из симптомов инфекционного процесса.

Нарушение мукоцилиарного клиренса у детей также может быть обусловлено несколькими причинами. Это — гиперплазия слизистой бронхов под влиянием инфекционного, аллергического или иного воспаления; отек слизистой бронхиального дерева; повышенная секреция слизи; увеличение вязкости секрета; снижение образования сурфактанта; бронхоспазм; дискинезия бронхов, то есть уменьшение их калибра на выдохе более чем на 25% по сравнению с калибром на вдохе; наконец, нарушение мукоцилиарного клиренса может быть вызвано сочетанием двух или более из этих факторов .

Клинические проявления варьируют от сильного мучительного кашля, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и самочувствие ребенка, до незаметного для самого больного постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на его поведение. В последнем случае ребенок обычно не нуждается в специальном противокашлевом лечении, но выяснение причины кашля необходимо.

Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он нарушает самочувствие и состояние больного. При этом всегда следует начинать с устранения его причины.

Необходимость в лечении собственно кашля, то есть в назначении так называемой противокашлевой терапии, возникает главным образом при наличии у ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. Особенность его в том, что он не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и/или не освобождает рецепторы слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия, например, при ирритативном, инфекционном или аллергическом воспалении. Следует еще раз подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Поэтому целью назначения противокашлевой терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и усиление тем самым эффективности кашля.

Таким образом, эффективность противокашлевой терапии заключается по сути в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный, продуктивный. Это в конечном счете и приводит к его исчезновению.

Лечение продуктивного кашля, заключающееся в подавлении кашлевого рефлекса, проводится у детей лишь в особых ситуациях: когда кашель очень интенсивный и изнуряет малыша, сопровождается рвотой, нарушает сон ребенка, или когда возникает высокая степень риска развития аспирации (например, у детей с тяжелой патологией ЦНС).

Таким образом, для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо: во-первых, установить диагноз заболевания, вызвавшего кашель у ребенка, во-вторых, оценить его продуктивность, давность и интенсивность, степень влияния на состояние больного. На основании анамнестических, физикальных и, при необходимости, дополнительных лабораторных и инструментальных данных целесообразно оценить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, «подвижности», количество и т.д.) и наличие или отсутствие бронхоспазма.

Следовательно, в решении вопросов о необходимости и рациональном выборе противокашлевого лечения для ребенка участие педиатра просто необходимо. Более того, правильный выбор противокашлевой терапии всегда основан на хорошем знании механизмов действия препаратов с противокашлевым эффектом.

Среди них можно выделить:

  • собственно противокашлевые средства (центрального и периферического действия);
  • препараты с опосредованным противокашлевым эффектом (бронхорасширяющие, противовоспалительные, противоаллергические, противоотечные и другие);
  • комбинированные препараты.

Препараты противокашлевого действия принято делить на две основные группы: центрального действия и периферического (афферентные, эфферентные и сочетанные). Среди последних выделяют препараты растительного и синтетического происхождения .

Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга или связанные с ним другие нервные центры мозга. К ним относят препараты с наркотическим эффектом (кодеин, дионин, морфин, декстрометорфан) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим и, как правило, слабым спазмолитическим эффектом. Это глауцин гидрохлорид (глаувент), либексин, синекод, тусупрекс и другие. Сюда же относится бронхолитин — комбинированный противокашлевый препарат, включающий глауцин гидрохлорид, эфедрин, эфирное масло шалфея и лимонную кислоту.

Препараты наркотического действия применяются в педиатрии крайне редко, в условиях стационара и по особым показаниям: в основном при онкологических заболеваниях дыхательного тракта (опийные препараты, декстрометорфан) для подавления кашлевого рефлекса при проведении бронхографии, бронхоскопии и других хирургических вмешательствах на дыхательных путях.

Препараты ненаркотического действия используются более широко, но, к сожалению, часто неправильно и необоснованно. Показанием к их назначению является настоятельная необходимость подавления кашля. В педиатрии такая необходимость хоть и встречается, но редко. У детей раннего возраста она возникает при коклюше и в случаях очень интенсивного продуктивного кашля при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда имеется реальная угроза аспирации.

Необходимо отметить, что у детей раннего возраста бронхоспазм тоже редкость. Обычно обструктивный синдром, и особенно выраженный, в этом возрасте обусловлен гиперплазией и инфекционно-воспалительным отеком слизистой бронхов, нарушением моторики бронхиол, снижением подвижности секрета из-за его повышенной вязкости и низкого уровня сурфактанта. Поэтому противокашлевые препараты центрального действия просто не имеют точки приложения. Более того, подавляя кашлевой рефлекс, они замедляют освобождение дыхательных путей от секрета, ухудшают аэродинамику респираторного тракта и процессы оксигенации легких.

В старшем возрастном периоде эти препараты могут быть полезны в случаях кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом. При этом они применяются самостоятельно или как дополнение к бронхолитикам и препаратам, подавляющим аллергическое или ирритативное воспаление.

Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов дыхательных путей вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. В этих случаях результат от их назначения обычно усиливается при сочетании с препаратами периферического действия с обволакивающим эффектом. Отчасти примером такого комбинированного воздействия может служить бронхолитин. Но его использование оправдано лишь при отсутствии выраженных изменений слизистой нижних отделов бронхиального дерева, так как входящий в него эфедрин «подсушивает» слизистую бронхов, повышает вязкость бронхиального секрета и усугубляет нарушение мукоцилиарного транспорта, а соответственно, усиливает непродуктивность кашля при наличии бронхита и пневмонии. Кроме того, эфедрин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, нарушает сон ребенка и способствует усилению непродуктивного кашля и одышки.

Противокашлевые средства периферического действия оказывают влияние либо на афферентный, либо на эфферентный компоненты кашлевого рефлекса, либо имеют сочетанный эффект. Препараты с афферентным эффектом действуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Препараты с эфферентным действием повышают подвижность секрета, как бы улучшая его «скольжение» по слизистой, уменьшают вязкость слизи или усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма.

Одним из эффективных афферентных противокашлевых средств периферического действия является увлажнение слизистых. Это прежде всего использование аэрозолей и паровых ингаляций, которые уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Ингаляции водного пара сами по себе или с добавлением медикаментов (хлорид или бензоат натрия, гидрокарбонат натрия, хлорид аммония, растительные экстракты, такие, как эвкалипт) — самый простой, доступный и распространенный метод увлажнения. Наряду с этим может быть использовано обильное питье (включая лечебные чаи, когда сочетаются эфферентный и афферентный механизмы действия), а в тяжелых случаях (в условиях стационара) — внутривенные инфузии жидкостей.

Обволакивающие средства также относятся к периферическим противокашлевым средствам афферентного действия. Эти препараты в основном применяются при кашле, возникающем при раздражении слизистой верхних надгортанных отделов респираторного тракта. Действие их основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычно они представляет собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни и др.), глицерин, мед и другие компоненты. Местноанестезирующие средства (бензокаин, циклаин, тетракаин) также являются средствами афферентного действия, но используются только в условиях стационара по показаниям, в частности для афферентного торможения кашлевого рефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии.

Механизм действия этих средств основан на удалений бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема. Большинство из отхаркивающих препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. Некоторые, например, йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис, ипекакуана и др.) оказывают также прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Наряду с этим термопсис, ипекакуана также усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга.

Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются составляющими грудных сборов.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Лекарственные формы:

  • отвары, настои, чаи
  • таблетки (таблетки от кашля на основе термопсиса и гидрохлорида натрия, мукалтин на основе экстракта алтея, глицирам на основе аммониевой соли глицирризированной кислоты, выделенной из солодки, пастилки бронхикум)
  • сиропы (бронхикум на основе меда, тимьяна, шиповника, корня пимпинеллы, первоцвета и гринделии, эвкабал на основе подорожника и тимьяна)
  • капли (бронхикум на основе тимьяна, мыльнянки, коры квебрахо и ментола, эвкабал на основе росянки и тимьяна).

Необходимо заметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи.

Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (йодида калия, йодида натрия, йодированного глицерола). Использование этих препаратов в педиатрии также должно быть ограничено, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к непереносимым, что всегда опасно в детской практике. Кроме того, они имеют неприятный вкус (исключение — йодированный глицерол, но и эффект у него крайне незначительный).

Наиболее эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. К ним относятся протеолитические ферменты (дезоксирибонуклеаза), ацетилцистеин (АЦЦ, карбоцистеин, N-ацетилцистеии (флуимуцил), бромгексин (бисольван), амброксол (амброгексал, ласольван), дорназе (пульмозим) и др. . Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем. Разжижающее действие протеолитических ферментов основано на разрыве пептидных связей молекул белков бронхиального секрета. Ацетилцистеин, карбоцистеин и N-ацетилцистеин, бромгексин и амброксол нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, тем самым разжижая ее. Бромгексин и амброксол обладают также способностью стимулировать выработку эндогенного легочного сурфактанта (антиателектатического фактора). Последний обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает «скольжение» бронхолегочного секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи и улучшение ее скольжения облегчает выделение мокроты из дыхательных путей.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ

Препараты (по механизму действия) Основные показания к применению Ограничения к назначению и противопоказания
Центрального действия (либексин, бронхолитин) Сухой, навязчивый кашель, сопровождающийся болевым синдромом (сухой плеврит, коклюш и др.) Продуктивный кашель. Ранний возраст ребенка. Продуктивный кашель у детей с поражением ЦНС. Инфекция нижних отделов ДП. Отек легких. Инородные тела. Аспирация
Увлажняющие Непродуктивный характер кашля Сухой плеврит. Инородные тела ДП. Аспирация жидкостей. Отек легких
Обволакивающие Непродуктивный кашель при ОРИ, ангине, обострении тонзиллита, фарингите и т.д. Нет
Местноанестезирующие Проведение медицинских манипуляций на дыхательных путях Все другие ситуации
Отхаркивающие Заболевания верхних отделов дыхательных путей. Инфекционно-воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей у детей старше 3 лет, кашель, ассоциированный с бронхоспазмом (в сочетании с бронхолитиками и противовоспалительными препаратами) Продуктивный кашель. Ранний возраст ребенка. Высокий риск развития аспирации. Бронхорея любой этиологии. Отек легких
Муколитики Кашель, обусловленный трудностью отхождения вязкой, густой мокроты из дыхательных путей Бронхоспазм
Препараты на основе гвайфенезина (колдрекс-бронхо, туссин, робитуссин — микстура от кашля) Те же Возраст до 3 лет
Антигистаминные Аллергический отек слизистой носо- и ротоглотки, бронхорея Все другие ситуации
Комбинированные препараты (лорейн, гексапневмин) Острая респираторная (респираторно-вирусная) инфекция с высокой температурой и кашлем, обусловленным раздражением слизистой верхних отделов ДП, выраженным ринитом и т.д. Непродуктивный кашель при инфекционных и неинфекцион ных заболеваниях нижних отделов ДП. Бронхоспазм. Отек легких. Инородные тела. Аспирация
Комбинированные препараты (трисолван, солутан) Бронхоспазм Все другие ситуации

Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол могут быть широко использованы в педиатрии при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии и др.), особенно у детей первых пяти лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля. Склонность к недостаточности синтеза сурфактанта обосновывает использование таких препаратов как амброксол в неонатологической практике и у детей первых недель жизни.

Но одним из недостатков ацетилцистеинов (АЦЦ, карбоцистеина и флуимуцила) и, отчасти, бромгексина является их способность усиливать бронхоспазм. Поэтому использование этих препаратов в острый период бронхиальной астмы не показано.

Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол неплохо зарекомендовали себя при хронических бронхитах, бронхоэктазах, муковисцидозе, других ферментопатиях, для которых характерно повышение вязкости и нередко гнойный или слизисто-гнойный характер мокроты. Но в данной ситуации такие муколитики как протеолитические ферменты и дорназе имеют преимущества, так как более эффективно разжижают гнойную мокроту.

В настоящее время широко используется препарат гвайфенезин. Он входит в такие средства, как колдрекс-бронхо, робитуссин — микстура от кашля, туссин (комбинированный препарат, включающий наряду с гвайфенезином карамель, глицерин, лимонную кислоту, бензоат натрия, кукурузный сироп) и ряд других широко рекламируемых безрецептурных противокашлевых средств. Доза гвайфенезина обычно составляет от 100 до 200 мг на прием каждые 4 часа. Гвайфенезин может быть использован у детей старше 3 лет. По своему действию гвайфенезин занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. В отличие от описанных выше отхаркивающих действие гвайфенезина основано на снижении поверхностного натяжения и прилипания мокроты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Но способность увеличивать секрецию слизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин с отхаркивающими препаратами. Побочных действий у гвайфенезина на отмечено, но и нет достоверных данных о его эффективности.

Использование в педиатрии препаратов с опосредованным противокашлевым действием имеет весьма ограниченные показания. Например, антигистаминные препараты не рекомендуется применять при лечении кашля у детей, особенно раннего возраста, так как их «высушивающее» действие на слизистую бронхов усиливает непродуктивный кашель, вызываемый и без того вязким характером секрета. В силу тех же причин у детей не применяются противоотечные средства (деконгестанты), используемые при остром рините и кашле у взрослых.

Бронхолитики (эуфиллин, теофиллин) показаны, если кашель ассоциирован с бронхоспазмом. Использование атропина вообще нежелательно как у детей, так и у взрослых — сгущает мокроту, делая ее более вязкой и трудно удалимой.

Хотелось бы особо остановиться на использовании комбинированных препаратов от кашля. Эта группа лекарств, обычно отпускаемая без рецепта или прописываемая врачами, содержит два и более компонентов. Ряд комбинированных препаратов включает противокашлевой препарат центрального действия, антигистаминный, отхаркивающий и деконгестант (бронхолитин, стоптуссин, синекод, гексапневмин, лорейн). Часто они также включают бронхолитик (солутан, трисолвин) и/или жаропонижающий компонент, антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Такие препараты облегчают кашель при бронхоспазме, проявлениях респираторной вирусной (например, ринит) или бактериальном инфекции, но и назначать их следует по соответствующим показаниям (см. таблицу). Нередко такие препараты не показаны или даже противопоказаны детям раннего возраста, особенно первых месяцев жизни.

Кроме того, в комбинированных препаратах, в частности выписываемых врачами, могут сочетаться противоположные по своему действию медикаментозные средства, например антигистаминные препараты и отхаркивающие (порошок Звягинцевой и его варианты). Многие прописи содержат субоптимальные или низкие концентрации препаратов, что снижает их эффективность. Но, разумеется, есть и вполне оправданные комбинации лекарственных средств.

Если основная жалоба — собственно кашель, всегда лучше использовать один препарат и в полной дозе, но такой, который действует на специфический для данного больного компонент кашлевого рефлекса. Например, для облегчения кашля, связанного с явлениями острой инфекции верхних отделов дыхательных путей, показаны таблетки или сиропы с обволакивающим периферическим действием или их сочетание (у детей старшего возраста и подростков) с ненаркотическими препаратами центрального действия типа либексина. При остром ларингите, трахеите, бронхите и пневмонии для усиления бронхиальной секреции и разжижения вязкой мокроты наиболее эффективно использование увлажнения дыхательных путей. Если оно неэффективно, в лечение добавляют отхаркивающие препараты и/или муколитики.

Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония, муковисцидоз, дефицит альфа1-антитрипсина).

При кашле у больного с явлениями бронхоспазма целесообразно назначение наряду с увлажнением и отхаркивающими препаратами бронхолитиков, противоаллергических и противовоспалительных препаратов, но не показаны противокашлевые препараты центрального действия и муколитики типа ацетилцистеина.

У детей раннего возраста, у детей с выраженным рвотным рефлексом, у детей с высоким риском аспирации, противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы. А для целенаправленного подавления непродуктивного кашля, например при коклюше, наоборот, возможно использование противокашлевых ненаркотических средств центрального действия.

Литература

3.4.1. Противокашлевые средства

Листать назад Оглавление Листать вперед

Кашель – сложнорефлекторный защитный акт, направленный на очищение дыхательных путей от инородных частиц или мокроты. Раздражение кашлевого центра в продолговатом мозге (отдел головного мозга) или слизистой оболочки респираторного тракта вызывает непроизвольный кашель. Такой кашель возникает при многих заболеваниях органов дыхания. Наиболее чувствительные к раздражению зоны находятся в гортани, трахее, крупных и средних бронхах. Кроме того, кашель может быть вызван или подавлен произвольно, поскольку формирование кашлевого рефлекса находится под контролем коры головного мозга.

Кашель бывает продуктивный (с мокротой) и непродуктивный (сухой). Поскольку раздражающий непродуктивный кашель бесполезен, его лучше подавлять. Именно для этого и применяют противокашлевые средства.

Противокашлевые средства применяют в тех случаях, когда кашлевая реакция не обусловлена необходимостью удаления секрета (мокроты) из дыхательных путей (сухой кашель).

В зависимости от точки приложения различают противокашлевые препараты центрального и периферического действия.

Противокашлевые средства центрального действия подавляют кашлевой рефлекс, угнетая соответствующие участки продолговатого мозга. Основными средствами этой группы являются производные морфина – кодеин и этилморфин, бутамират, глауцин, окселадин и преноксдиазин. Очень важно, чтобы при этом оставался незатронутым дыхательный центр, который также находится в продолговатом мозге. Кроме кодеина и этилморфина, остальные препараты этой группы не угнетают дыхательный центр. Преноксдиазин к тому же снижает чувствительность слизистой оболочки дыхательных путей (местноанестезирующее действие), где находятся чувствительные к раздражению зоны.

Противокашлевые средства периферического действия влияют на чувствительные окончания в слизистой оболочке дыхательных путей. Они оказывают смягчающее и местноанестезирующее действие, уменьшая поступление “кашлевых стимулов” из гортани, трахеи и бронхов. Типичным примером такого лекарства является ацетиламинонитропропоксибензен.

В связи с нежелательными побочными действиями кодеина и этилморфина (угнетение дыхательного центра, уменьшение дыхательного объема, возможность болезненного пристрастия и так далее) в последнее время все чаще предпочтение отдают более избирательным противокашлевым средствам как центрального (глауцин, окселадин, преноксдиазин и другие), так и периферического (ацетиламинонитропропоксибензол, типепидин) действия. Эти средства не вызывают пристрастия, поэтому их иногда объединяют под названием “ненаркотические противокашлевые средства”.

Вы замечали, что в театрах, концертных залах постоянно раздается кашель, и кажется, что число кашляющих все время увеличивается. Так оно и есть. Это еще одна сторона произвольного контроля кашля. Возбуждение или тревога по поводу неуместности кашля провоцируют его. Такие факторы называют психогенными. Помочь в этих случаях могут препараты, оказывающие успокаивающее (седативное) действие.

Способностью смягчать, успокаивать кашель обладают некоторые антигистаминные препараты, в частности дифенгидрамин, более известный как димедрол.

Противокашлевые лекарства часто включают в состав комбинированных препаратов для лечения простуды и гриппа, о которых мы расскажем далее в этой главе.

Отдельные противокашлевые средства приведены ниже, подробнее о всех препаратах этой группы можно узнать на сайте www.rlsnet.ru.

Коделак (средство растительного происхождения) противокашлевое, отхаркивающее табл. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ай Си Эн Томскхимфарм (Россия)

Либексин (преноксдиазин) противокашлевое, спазмолитическое, противовоспалительное, местноанестезирующее табл. Sanofi-Synthelabo (Франция)

Синекод (бутамират) противокашлевое капли для приема внутрь детск.; сироп Novartis Consumer Health SA (Швейцария)

Терпинкод (кодеин+натрия гидрокарбонат+терпингидрат) противокашлевое, отхаркивающее табл. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ай Си Эн Томскхимфарм (Россия)

Фарингомед (гомеопатическое средство) противовоспалительное карамель Материа Медика Холдинг (Россия), произв.: Материа Медика (Россия)

Эвкабал-сироп от кашля (средство растительного происхождения) отхаркивающее, муколитическое, противовоспалительное сироп Esparma (Германия)

Листать назад Оглавление Листать вперед

Противокашлевые препараты – виды и список лучших лекарств при влажном и сухом кашле

Противокашлевые препараты – это те медикаменты, которые применяются далеко не при всех видах кашля и не должны использоваться самостоятельно, без рекомендации врача. Каковы показания к назначению этих препаратов и как они действуют, рассмотрим далее.

Противокашлевые препараты – классификация

Кашель является защитной реакцией организма, направленной на восстановление нормальной проходимости дыхательных путей за счет выведения из них патологически измененного трахеобронхиального секрета либо проникших инородных веществ. Следует понимать, что кашель – это не отдельная патология, а симптом, и в большинстве случаев причинами кашля выступают инфекционно-воспалительные и аллергические заболевания верхних или нижних дыхательных путей.

Известно, что эффективность кашля при инфекциях дыхательных путей зависит от реологических свойства мокроты. Если кашлевые толчки непродуктивные, при этом частые, навязчивые, мучительные, приносящие физический и психологический дискомфорт, то рефлекс утрачивает свое физиологическое значение, и обязательно требуется применение специальных лекарств. Медикаментозные средства, влияющие на характер, частоту и интенсивность кашля, можно подразделить на две основные категории:

  • противокашлевые средства – устраняющие кашель за счет подавления кашлевого рефлекса;
  • мукоактивные препараты – повышающие эффективность кашля за счет усиления выработки или разжижения мокроты.

Противокашлевые препараты – механизм действия

Противокашлевые таблетки применяются для симптоматического облегчения состояния пациента, при этом ни на длительность, ни на тяжесть протекания заболевания они влиять не могут. Выбор противокашлевого препарата необходимо проводить индивидуально с учетом механизма действия, активности медикамента, риска появления побочных эффектов, наличия сопутствующих патологий и вероятных противопоказаний.

Противокашлевые средства, механизм действия которых различен, классифицируются на следующие виды:

  • средства центрального действия – подавляющие желание кашлять в центральном звене (в головном мозге);
  • средства периферического действия – ликвидирующие рефлекс посредством воздействия на участки нервной системы за пределами головного мозга.

Противокашлевые препараты центрального действия

Противокашлевые препараты центрального действия, которые получили наибольшее распространение в медицинской практике, – препараты, подавляющие кашель за счет угнетения центральных звеньев кашлевого рефлекса, локализованных в продолговатом мозге. Кашлевой центр представляет собой мозговой сегмент, который руководит процессом кашлевого рефлекса, собирая «данные» от рецепторов, имеющих разную локализацию (на задней поверхности глотки, в гортани, голосовых связках, носовых пазухах, плевре, бронхах и так далее).

При раздражении какого-либо из кашлевых рецепторов сигналы об этом собирают и отправляют импульсы в кашлевой центр блуждающий и языкоглоточный нервы. Далее происходит передача импульсов от кашлевого центра нервным волокнам, управляющим мышцами грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса. В результате эти мышцы сокращаются, и возникает кашель. Противокашлевые сиропы и таблетки с центральным механизмом действия подавляют функцию кашлевого центра или связанных с ним прочих нервных мозговых центров, благодаря чему передача импульсов от этих участков предотвращается.

Данные средства подразделяют на два типа:

  1. Опиоидные (наркотические) препараты – их противокашлевое действие не является избирательным, так как наряду с ним эти средства оказывают слабое болеутоляющее действие, а еще способны угнетать дыхательный центр, провоцировать атонию кишечника, а при длительном применении вызывать привыкание.
  2. Неопиоидные (ненаркотические) препараты – угнетают кашлевой центр избирательно, не затрагивая дыхательный центр, не вызывая лекарственной зависимости и не тормозя моторику желудочно-кишечного тракта, при этом оказывая гипотензивное и спазмолитическое действие.

Противокашлевые препараты периферического действия

Данные противокашлевые препараты для достижения терапевтического эффекта влияют непосредственно на кашлевые рецепторы (чувствительные нервные окончания в слизистой оболочке дыхательных путей), подавляя их чувствительность к раздражителям. Тем самым уменьшается поступление «кашлевых стимулов» из гортани, трахеи, бронхов, предотвращается кашель. Эти средства могут обладать свойствами мягких анальгетиков или анестетиков на слизистые респираторные ткани, а также изменять выработку и вязкость секрета, расслаблять гладкую мускулатуру бронхов при бронхоспазме.

Противокашлевые препараты – показания

Можно сказать, что противокашлевые – это препараты от сухого кашля, и этот симптом является показанием к их назначению. Непродуктивный навязчивый кашель не освобождает рецепторы слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия, истощает организм, может провоцировать рвоту, головные боли, головокружения, мышечные боли, недержания мочи, препятствовать нормальному сну и отдыху. Перечислим возможные патологии, при которых наблюдается подобная клиническая картина, и рационально применять противокашлевый препарат:

  • сухой плеврит;
  • коклюш (катаральный период);
  • аллергическое воспаление отделов дыхательной системы;
  • эмфизема легких;
  • опухолевые заболевания дыхательных путей;
  • кашель психогенного происхождения;
  • кашель вследствие сдавления воздухоносных путей увеличенной щитовидной железой, лимфоузлами.

В редких случаях прописывают противокашлевые препараты при очень интенсивном продуктивном кашле с усиленным образованием жидкой слизистой мокроты (бронхорея), что создает угрозу аспирации. Помимо того, противокашлевые препараты назначают при подготовке к некоторым диагностическим процедурам для их качественного проведения (при трахеобронхоскопии, бронхографии).

Противокашлевые препараты – противопоказания

Лекарство от сильного кашля, угнетающее центральные или периферические звенья кашлевого рефлекса, не может применяться в таких случаях:

  • бронхообструктивный синдром;
  • бронхиальная астма;
  • легочные нагноения;
  • легочное кровотечение.

Некоторые из средств противопоказаны и в таких случаях:

  • гипотония;
  • аритмия;
  • эпилепсия;
  • нарушение функций печени и почек;
  • ранний период беременности;
  • лактация.

Противокашлевые препараты – список

Перечислим применяемые препараты для лечения кашля с периферическим механизмом действия:

  • окселадин (Тусупрекс, Пакселадин);
  • преноксдиазин (Либексин);
  • леводропропизин (Левопронт).

Ненаркотические противокашлевые средства

Рассмотрим, какие существуют ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия:

  • бутамират (Синекод);
  • глауцина гидрохлорид (Глаувент, Глауцин);
  • окселадина цитрат (Тусупрекс).

Наркотические противокашлевые средства

К препаратам наркотического ряда, влияющим на кашлевой центр, относятся кодеинсодержащие препараты от кашля:

  • Коделак;
  • Кодтерпин;
  • Кодесан;
  • Кодарин.

Комбинированные противокашлевые препараты

Нередко назначаются многокомпонентные препараты – одновременно противокашлевые и отхаркивающие средства, которые не только блокируют кашлевой рефлекс, но и разжижают бронхиальный секрет, ускоряют его отхождение. Кроме того, комбинированный препарат от кашля может содержать жаропонижающий компонент, антибактериальное средство, бронхолитик, деконгестант. Приведем названия некоторых из препаратов:

  • Битиодин;
  • Бронхолитин;
  • Стоптуссин;
  • Гексапневмин;
  • Лорейн.

Лучшие противокашлевые препараты

Выбирая эффективные препараты от кашля, которые рационально применять в каждом индивидуальном случае, врач должен:

  • диагностировать заболевание, вызвавшего кашель у пациента, определив основные звенья его патогенеза;
  • дать оценку продуктивности кашля, его давности и интенсивности, степени влияния на состояние пациента;
  • оценить характер бронхиального секрета (слизистый, гнойный, вязкий, подвижный, обильный, скудный), для чего могут применяться физикальные, лабораторные и инструментальные обследования;
  • выявить наличие или отсутствие бронхоспазма.

Лучшие противокашлевые препараты при сухом кашле

Перечислим противокашлевые препараты при сухом кашле, которые считаются одними из самых распространенных и эффективных:

  • Либексин;
  • Стоптуссин;
  • Синекод;
  • Бронхолитин;
  • Глауцин;
  • Пакселадин.

Лучшие противокашлевые препараты при влажном кашле

Эффективное лекарство от влажного кашля, которое рационально применять для облечения состояния пациента, скорейшего выздоровления и профилактики осложнений, может относиться либо к отхаркивающим препаратам, либо к муколитикам. Подавление влажного кашля в большинстве случаев не только нецелесообразно, но и может быть опасно ввиду наступления застойных явлений в нижних дыхательных путях. Приведем перечень препаратов, которые применимы в данном случае:

  • АЦЦ;
  • Карбоцистеин;
  • Бромгексин;
  • Лазолван;
  • Соледум;
  • Мукалтин.

ТОП-10 препаратов для подавления кашля: обзор сиропов, таблеток, капель

Противокашлевые лекарства – это препараты, подавляющие кашель. Применяются для купирования кашлевого рефлекса, когда он физиологически неоправдан. Отоларингологи и пульмонологи советуют подавлять кашель, если он непродуктивный, то есть мокрота не отделяется. Прием противокашлевых средств целесообразен в первые 2-3 дня ларингита, бронхита, пневмонии, трахеита и сочетанных болезней. Когда кашель становится мокрым, назначаются препараты муколитического и отхаркивающего действия.

Принцип действия средств, подавляющих кашель

Противокашлевые средства – симптоматические препараты, которые подавляют безусловный рефлекс, возникающий при раздражении кашлевых рецепторов в дыхательных путях. Их разделяют на 2 группы:

  • Центрального действия – подавляют кашель путем воздействия на соответствующую зону в продолговатом мозге. В зависимости от действующих веществ, бывают наркотическими и ненаркотическими.
  • Периферического действия – способствуют угнетению кашля за счет уменьшения чувствительности нервных окончаний в слизистой дыхательных путей. Многие лекарства содержат анестезирующие добавки, поэтому устраняют першение и боли в горле.

Лекарства противокашлевого действия рекомендованы в случаях, когда нужно подавить кашель ночью. А вот при чрезмерной выработке мокроты вместо них используют муколитики и отхаркивающие средства.

Обзор самых эффективных препаратов для подавления кашлевого рефлекса

Лекарства, подавляющие кашель у взрослых, используют только в составе комбинированной терапии. Они только уменьшают выраженность симптомов, но не устраняют инфекцию или аллергию, спровоцировавшие воспаление. На выбор медикаментов влияют:

  • причина кашля;
  • выраженность симптоматики;
  • противопоказания к приему.

Большинство медикаментов, которые подавляют кашлевой рефлекс, можно принимать не более 5 дней подряд. При простудных заболеваниях кашель становится продуктивным спустя 2-3 дня. Чтобы очистить дыхательные пути от слизи, нужны другие средства – секретомоторного и секретолитического действия.

Омнитус

Лекарство влияет на функции кашлевого центра в продолговатом мозге. Производится в 2 лекарственных формах:

  • таблетки;
  • сироп для приема внутрь.

Средство, подавляющее кашлевой рефлекс, содержит бутамирата цитрат – ненаркотическое вещество. Не провоцирует привыкания и почти не влияет на функцию дыхания. Обладает умеренным бронхорасширяющим действием.

Особенности применения:

  • время приема – до еды;
  • кратность приема – до 3 раз в сутки;
  • продолжительность курса – до 5 дней.

Противопоказания к приему Омнитуса:

  • 1 триместр беременности;
  • лактационный период;
  • гиперчувствительность к бутамирату;
  • непереносимость фруктозы;
  • возраст до 3 лет.

В сиропе содержится этанол, поэтому его с осторожностью используют при заболеваниях печени, алкогольной зависимости, эпилепсии.

Либексин

Синтетическое лекарство для подавления кашля влияет на работу центра мозга. Таблетки с преноксдиазином обладают спазмолитическими, противовоспалительными свойствами. Рекомендованы при сухом кашле любого происхождения.

Либексин назначается взрослым и малышам от 3 лет. Таблетки принимают до 4 раз в сутки. Их не разжевывают и запивают стаканом воды. При несоблюдении рекомендаций возможно онемение слизистой рта.

Противопоказания:

  • продуктивный кашель (с мокротой);
  • гиперчувствительность к преноксдиазину;
  • послеоперационный период.

Лекарства, которые подавляют кашлевой рефлекс, принимают не более 3-5 дней подряд. При передозировке возможны запоры, сухость слизистой рта, боли в животе, аллергия.

Терпинкод

Комбинированный препарат от кашля содержит несколько действующих веществ:

  • терпингидрат – стимулирует отхаркивание слизи;
  • кодеин – подавляет кашлевой рефлекс;
  • натрия бикарбонат – уменьшает густоту слизи в легких.

Терпинкод – противокашлевое средство, которое уменьшает возбудимость кашлевого центра в мозге. Принимают 2-3 раза в сутки в течение 5 суток. Назначается взрослым и детям от 12 лет.

Противопоказания:

  • беременность и лактация;
  • дыхательная недостаточность;
  • повышенная чувствительность к компонентам;
  • бронхиальная астма;
  • параллельный прием лекарств с этанолом.

Терпинкод нельзя принимать более 1 недели! Злоупотребление таблетками приводит к зависимости от кодеина.

Глауцин

Таблетированный препарат избирательно подавляет активность кашлевого центра продолговатого мозга. В отличие от наркотических средств, не влияет на функцию дыхания даже в случае передозировки. Глауцин убирает сухой кашель, вызванный респираторными заболеваниями – бронхитом, воспалением легких, туберкулезом.

Особенности применения Глауцина:

  • время приема – после еды;
  • кратность приема – трижды в сутки;
  • длительность курса – до 5 суток.

Глауцин не используют для подавления приступов кашля у детей до 4 лет. Во избежание осложнений он не назначается при:

  • инфаркте миокарда;
  • скоплении мокроты в легких;
  • гиперчувствительности к глауцину;
  • пониженном АД.

При передозировке возникают жалобы на головную боль, слабость, понижение АД, головокружение.

Стоптуссин

Комбинированное лекарство от непродуктивного кашля содержит 2 активных вещества:

  • бутамирата цитрат – подавляет кашлевую реакцию (влияет на периферические нервы);
  • гвайфенезин – уменьшает вязкость слизи в бронхах;

Производится в форме таблеток и капель для перорального приема. Лекарства, блокирующие рецепторы в ЛОР-органах, назначаются детям от 12 лет и взрослым.

Таблетки рекомендованы при респираторных болезнях и в послеоперационный период.

Особенности применения Стоптуссина:

  • время приема – после еды;
  • кратность приема – 3-4 раза в сутки;
  • интервал между использованием – 4-6 часов.

Противопоказания:

  • 1 триместр беременности;
  • нервно-мышечные патологии;
  • грудное вскармливание;
  • аллергия на действующие компоненты.

Лекарство подавляет работу кашлевых рецепторов, но не влияет на дыхательную функцию. Если во время лечения возникают боли в животе, тошнота или сонливость, дозу надо уменьшить.

Пакселадин

Противокашлевое средство центрального действия с окселадином не влияет на центр дыхания в мозге. Производится в двух лекарственных формах:

  • капсулы;
  • сироп для перорального приема.

Применяется для симптоматической терапии сухого кашля у пациентов от 2.5 лет. Пакселадин принимают не более 3 дней подряд каждые 4 часа вне зависимости от приема пищи.

Противопоказания к Пакселадину:

  • обострение кишечных патологий;
  • период беременности;
  • гиперчувствительность к компонентам.

Не следует сочетать лекарство с муколитиками, это чревато скоплением слизи в легких, их воспалением. При аллергии на окселадин возможны ангионевротический отек, высыпания, покраснение кожи.

Туссин плюс

Сироп на основе декстрометорфана гидробромида и гвайфенезина оказывает разные эффекты:

  • уменьшает боли в горле;
  • стимулирует работу реснитчатого эпителия;
  • подавляет непродуктивный кашель;
  • разжижает трахеобронхиальную слизь.

Туссин плюс влияет на работу центра кашля в мозге, но, в отличие от наркотических средств, не провоцирует привыкания.

Разовая доза зависит от возраста и массы тела. Не выписывается детям до 2 лет. Сироп принимают каждые 4 часа не более 3-4 дней подряд. Из нежелательных эффектов возможны:

  • тошнота;
  • жидкий стул;
  • боли в животе;
  • сонливость;
  • рвотные позывы.

Сироп противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам, обострении язвы 12-перстной кишки и желудка.

Для профилактики осложнений Туссин плюс не сочетают с ингибиторами МАО и препаратами с этиловым спиртом.

Панатус

Таблетки с бутамиратом подавляют функции центра мозга, что ведет к устранению кашля. Оказывают бронхорасширяющее и обезболивающее действие. Влияют на работу легких, благодаря чему кровь обогащается кислородом.

Панатус выпускается в трех лекарственных формах:

  • сироп;
  • таблетки;
  • капли.

Дозировка зависит от возраста и выраженности кашля. Панатус не применяется для лечения детей до 2 месяцев. Принимают до 3-4 раз в день вне зависимости от приема пищи.

Противопоказания:

  • первые 3 месяца гестации;
  • аллергия на бутамират;
  • непереносимость фруктозы (для сиропа);
  • грудное вскармливание.

Бутамират провоцирует сонливость, поэтому в период терапии надо соблюдать осторожность при управлении транспортом.

Синекод

Неопиоидное противокашлевое средство производится в форме капель и сиропа для приема внутрь. Подавление кашля происходит за счет воздействия бутамирата на работу соответствующего центра продолговатого мозга. Синекод оказывает комбинированное действие:

  • улучшает функцию дыхания;
  • снимает спазм с дыхательной мускулатуры;
  • уменьшает чувствительность кашлевых рецепторов.

Капли назначают с 2 месяцев, а сироп – с 3 лет. Синекод принимают до еды 4 раза в день не более 1 недели. Он противопоказан при аллергии на действующие и вспомогательные компоненты.

Бронхолитин

Средство от кашля центрального действия содержит 2 активных компонента:

  • эфедрин – расширяет просвет бронхов, облегчает отхождение мокроты;
  • глауцин ­– подавляет функции кашлевого центра.

Бронхолитин не только устраняет кашель, но и уменьшает отек слизистых. Сироп принимают до 4 раз в сутки вне зависимости от еды не более 1 недели.

Комбинированное лекарство обладает умеренной спазмолитической, противомикробной активностью.

Противопоказания:

  • нарушение сна;
  • неконтролируемая гипертензия;
  • инфаркт миокарда;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • глаукома;
  • феохромоцитома;
  • тиреотоксикоз;
  • гипертрофия простаты.

Если кашель не проходит в течение 1 недели, обратитесь к врачу. Самолечение опасно осложнениями – воспалением легких, бронхитом.

Что подойдет при сухом кашле у детей

В педиатрии кашель подавляют средствами с ненаркотическими компонентами, которые не вызывают выраженных побочных эффектов. Детям дошкольного возраста рекомендованы сиропы с бутамиратом. Лекарства центрального действия быстро подавляют кашлевой рефлекс, но не влияют на дыхательную функцию.

Детские средства от непродуктивного кашля:

  • Панатус форте – ненаркотическое лекарство, которое подавляет кашель за счет угнетения функций мозгового центра. Обладает бронхолитическим действием, то есть увеличивает просвет бронхов, стимулирует выведение мокроты. Не выписывается детям, которые не достигли 3 лет.
  • Синекод – сироп центрального действия, который подавляет активность кашлевого центра в продолговатом мозге. Назначается грудным детям от 2 месяцев.
  • Тусупрекс – препарат с окселадином, который угнетает работу мозгового центра. Подавляет бронхоспазмы при бронхите и бронхоэктатической болезни. Выписывается детям от 2 лет, но только в исключительных случаях.
  • Глаувент – таблетки с глауцином, которые подавляют активность центра кашля в мозге. Используются в симптоматической терапии при лечении пациентов от 4 лет.
  • Стоптуссин (сироп) – комбинированное лекарство, которое подавляет кашель, разжижает слизь и стимулирует работу реснитчатого эпителия. Сироп периферического действия обладает умеренным местноанестезирующим действием. Рекомендован при сухом кашле у детей от 6 месяцев.

При ОРЗ лекарства, которые подавляют кашлевой рефлекс, применяют не более 3 суток подряд.

Терапия продлевается только по рекомендации врача при трудноотделяемой мокроте.

Таблетки, разрешенные беременным

В первые 14 недель беременности врачи не советуют принимать никакие медикаменты от кашля. Лекарственная терапия проводится только при высоких рисках для матери или плода. Чтобы подавить назойливый кашель, используют таблетки с минимальной тератогенной активностью:

  • Либексин – таблетки с преноксдиазином периферического действия, обладают противовоспалительными и спазмолитическими свойствами;
  • Проспан – шипучие таблетки на основе плюща, подавляют активность кашлевых рецепторов в гортаноглотке;
  • Коделак Нео – лекарство с бутамирата цитратом, угнетающим кашлевые рефлексы;
  • Стоптуссин – таблетки с бутамиратом из группы неопиоидных средств периферического действия.

Коделак Нео и Стоптуссин нежелательно использовать в первом триместре беременности.

Противокашлевые средства не борются с причиной заболевания, а только устраняют симптоматику. Поэтому при первых признаках болезни обязательно обращайтесь к врачу.