Прокинетики, что это?

Прокинетики – это группа препаратов, которая регулирует моторику пищеварительного тракта. Препараты с прокинетическим действием улучшают продвижение кишечного содержимого по пищеварительному тракту, способствуют лучшей работе сфинктера между желудком и пищеводом, препятствуют забросу пищи из желудка в пищевод.

В России аптечный рынок представлен тремя прокинетиками, разрешенными к использованию: Метоклопрамид, Домперидон, Итоприд. Другие препараты запрещены или находятся в стадии разработок.

Виды прокинетиков и названия препаратов

Выделяют несколько фармакологических групп прокинетиков.

Блокаторы дофаминергических D2-рецепторов

Являются самой изученной и широко применяемой группой прокинетиков. Препараты данной группы, блокируя дофаминовые D2-рецепторы, регулируют двигательную активность пищеварительного тракта путем повышения тонуса гладкомышечных клеток в кишечнике и желудке. Обладают противорвотным и противоикотным эффектом.

  • Метоклопрамид (Гастросил, Церукал, Реглан). Особенность данного препарата – это воздействие на дофаминовые D2-рецепторы и серотониновые Н3-рецепторы одновременно. Стимулирует работу верхних отделов пищеварительного тракта (желудок, пищевод, сфинктер между этими органами). Снижает возбудимость рвотного центра в ЦНС, поэтому хорошо зарекомендовал себя как противорвотное средство. Практически не оказывает действие на перистальтику кишечника. Использование ограничено появлением специфических побочных реакций (экстрапирамидные расстройства, гормональные нарушения, головокружение), что связано с проникновением через гематоэнцефалический барьер и воздействием на центральные структуры головного мозга, а также воздействием на сердечно-сосудистую систему (вызывает аритмии).
  • Домперидон (Домперон, Мотилак, Мотилиум). Препарат относится к 1 поколению селективных блокаторов дофаминовых D2-рецепторов, который не проникает через гематоэнцефалический барьер и лишен побочных эффектов со стороны ЦНС. Основное воздействие оказывает на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, так как там находится наибольшее число периферических D2-рецепторов. Не воздействует на кишечник. Противорвотный эффект выражен умеренно. Домперидон является одним из основных прокинетических препаратов, который используется во врачебной практике. Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются реже, чем у метоклопрамида.

Рекомендуем почитать:

Что такое диарея путешественников, как проявляется и лечится?

Агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов

Препараты данной группы, воздействуя на серотониновые Н4-рецепторы в подслизистом слое пищеварительного тракта, стимулируют выделение ацетилхолина. Ацетилхолин повышает двигательную активность желудка и кишечника. В исследованиях выявили способность этих средств снижать дискомфорт в животе, нормализовать стул при синдроме раздраженного кишечника. На данном этапе ведутся активные испытания лекарственных средств этой группы, как перспективное направление в лечении.

  • Тегасерод. Первый синтезированный агонист серотониновых Н4-рецепторов, который показал высокую эффективность в лечении невроза кишечника с запорами. К недостаткам препарата относился высокий процент побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Сейчас запрещен к использованию.
  • Цизаприд (Координакс, Перистил). Оказывает воздействие на весь желудочно-кишечный тракт, стимулируя моторику. Улучшает прохождение пищи по кишечнику, влияет на работу сфинктера пищевода. Во время применения Цизаприда были выявлены серьезные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому препарат запретили к производству.
  • Мозаприд. Обладает схожими свойствами с Цизапридом. Разрешен к применению в ряде стран (Беларусь, Казахстан). В России не зарегистрирован. К минусам препарата относят взаимодействие с другими средствами, поэтому его применяют с осторожностью с нестероидными противовоспалительными средствами, холинергическими препаратами и др.
  • Прукалоприд (Резолор). Имеет самое высокое сродство к серотониновым рецепторам, поэтому оказывает выраженное действие на моторику кишечника. Применяется при лечении хронических запоров, когда основные группы слабительных препаратов не оказывают эффекта. При использовании наиболее часто из побочных эффектов встречались головная боль, тошнота, боли в животе. Зарегистрирован в России.

Антагонисты серотониновых Н3-рецепторов

Исследование этой фармацевтической группы началось после открытия свойств Метоклопрамида угнетать работу серотониновых Н3-рецепторов и выдвижения теории, что частично его прокинетические свойства связаны именно с серотонином и его рецепторами. Начался синтез препаратов, которые бы избирательно действовали только на Н3-рецепторы.

  • (Латран, Зофран). Лекарственно средство ускоряет продвижение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, нормализует тонус толстого кишечника. Используется в лечении тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией у онкологических больных или наркозом. Не нашел широкого применения в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника.
  • Тропиндол (Трописетрон, Навобан). Первый препарат из данной группы, который может на длительное время нормализовать работу нижнего сфинктера пищевода, препятствуя забросу желудочного содержимого. Обладает выраженным противорвотным эффектом. Применяется у онкологических больных после химиотерапии.

Рекомендуем почитать:

Препараты для улучшения перистальтики кишечника

Прокинетики нового поколения с двойным действием

  • Итоприд (Ганатон, Итомед). Препарат одновременно воздействует на допаминовые D2- рецепторы и антихолинэстеразные, что расширяет область его применения. Оказывает положительное влияние на тонус нижнего сфинктера пищевода, препятствуя забросу желудочного содержимого в пищевод. Одновременно стимулирует перистальтику всех отделов кишечника, улучшая опорожнение кишечника при запорах. Обладает умеренным противорвотным эффектом. Не оказывает действие на секреторную деятельность желудка. Не воздействует на структуры ЦНС. При лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зарекомендовал себя лучше по сравнению с Домперидоном. К достоинствам Итоприда относится отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Выбор прокинетика основывается на клинической эффективности в лечении разных отделов пищеварительного тракта, безопасности и противопоказаниях.

Из всех перечисленных препаратов только 2 лекарственных средства отвечают условию эффективность/безопасность – Итоприд и Домперидон. При лечении нарушений двигательной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок) препаратом выбора является Итоприд.

Показания для применения

  • ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь);
  • функциональная диспепсия;
  • язвенная болезнь желудка;
  • синдром раздраженного кишечника;
  • тошнота и рвота;
  • ахалазия пищевода.

Противопоказания

  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • перфорация желудка;
  • беременность;
  • механические обструкции желудочно-кишечного тракта;
  • пролактинома (для Домперидона).

Натуральные прокинетики

  • Иберогаст. Растительный препарат на основе экстрактов 9 растений. Механизм действия связан с индивидуальным воздействием каждого растения на пищеварительный тракт. Основная точка приложения – желудок. Усиливает пассаж пищи из желудка, нормализует моторику. Снижает выработку соляной кислоты и увеличивает выработку слизи в желудке.

Отличается от «химических прокинетиков» эффективностью в сочетании с высоким профилем безопасности. Используется в лечение функциональной диспепсии.

Прокинетики — это препараты для стимуляции моторики органов пищеварения. Они оказывают прокинетическое действие, то есть способствуют продвижению комка пищи по органам ЖКТ.

Прокинетической активностью обладает ряд противорвотных, антидиарейных и антибактериальных препаратов.

Классификация

В зависимости от действующего вещества и оказываемого на организм действия, прокинетики делятся на:

  1. Агонисты серотониновых 5-НТ4-рецепторов (называются также кишечными прокинетиками). Не вызывают повышение внутрибрюшного давления. Препараты из этой группы ускоряют эвакуацию пищи из желудка и уменьшают время прохождения содержимого по кишечнику. Они быстро нормализуют стул и снимают симптоматику раздраженного кишечника. Ведущими представителями этой группы являются тегасерод (Фрактал, Зелмак) и цизаприд (Пропульсид, Координакс). Однако из-за немалого количества побочных эффектов (повышение риска прогрессирующей стенокардии, инсульта, жизнеугрожающих аритмий и других) в настоящее время решается вопрос о целесообразности назначения этих лекарственных средств.
  2. Блокаторы дофаминовых рецепторов – средства, которые связывают (блокируют) D2-дофаминовые рецепторы и оказывают прокинетическое и противорвотное действие:
      неселективные (неизберательные) – Метоклопрамид (Церукал); это средство, которое давно известно и с успехом используется для снятия тошноты и прекращения рвоты; к недостаткам препарата можно отнести частое развитие побочных эффектов (сонливость, заторможенность) и влияние на экстрапирамидную нервную систему;
  3. селективные I поколения – домперидон (Мотилиум, Мотинорм, Моторикс);
  4. селективные II поколения – Итоприд (Ганатом, Итомед).
  5. Селективные антагонисты 5-НТ3-рецепторов. Эти препараты улучшают моторную функцию желудка и кишечника за счет блокирования рецепторов и высвобождения медиатора ацетилхолина. Они приобретают все большую популярность, так как имеют минимум побочных эффектов и не оказывают влияния на нервную систему:
      ондансетрон (Осетрон):
  6. силансетрон.

Почему прокинетики – это не всегда хорошо?

Прием прокинетиков, особенно первых поколений, может вызывать у пациентов такие побочные эффекты:

  • головные боли;
  • спазмы гладкой мускулатуры желудка и кишечника;
  • гипервозбудимость или, напротив, заторможенность нервной системы;
  • снижение эффективности препаратов, которые принимаются параллельно с прокинетиками (из-за быстрого прохождения по пищевому тракту);
  • привыкание (чаще всего у пожилых людей).

Механизм действия

Механизм действия определяется типом лекарства.

Блокаторы дофаминовых рецепторов:

  • стимулируют активность нижнего пищеводного сфинктера желудка;
  • ускоряют эвакуацию желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку;
  • стимулируют двигательную работу гладкой мускулатуры тонкого и толстого кишечника;
  • способствуют быстрому продвижению и выведению каловых масс из организма.

Это связано со связыванием рецепторов дофамина в кишечнике.

Селективные средства нового поколения практически не имеют побочных эффектов и с успехом используются для лечения хронических заболеваний ЖКТ, включая ГЭРБ. Средства на основе Цизаприда и Итоприда улучшают моторную и эвакуаторную функции желудка, повышают динамичность желчного пузыря и тонкого кишечника.

Агонисты 5-НТ4 и антагонисты 5-НТ3 оказывают схожие лекарственные эффекты:

  • уменьшают время пребывания пищи в желудке;
  • увеличивают скорость транзита пищи;
  • нормализуют тонус толстого кишечника.

Показания к применению

Главное показание к назначению прокинетиков – заболевания пищеварительной системы, при которых возникает нарушение моторной функции ЖКТ. К таким заболеваниям относятся:

  • ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит, сопровождающиеся постоянным забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод;
  • язвенная болезнь (острая или хроническая);
  • синдром раздраженного кишечника;
  • диабетический парез желудка;
  • дискинезия желчевыводящих путей;

Также они могут быть использованы в качестве симптоматического лечения при:

  • тошноте, вызванной неправильным питанием, инфекцией, хроническими заболеваниями желчевыводящей системы, радио- и химиотерапией;
  • рвоте;
  • метеоризме, в том числе, вызванном панкреатитом;
  • запоре;
  • чувстве тяжести в животе.

Болезни органов пищеварения… Расскажем все, что вы хотите о них знать.

Прокинетики – лекарственные средства, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта. Они ускоряют продвижение пищевого комка по пищеварительной системе и способствуют регулярному опорожнению кишечника. Интересно, что общепринятой классификации этих препаратов в медицине нет. Гастроэнтерологи отмечают, что прокинетической активностью обладают многие противодиарейные, противорвотные и даже антибактериальные средства. Препараты, которые традиционно назначаются в России для стимуляции моторики ЖКТ, представлены в обзоре ниже.

Прокинетики не рекомендуется принимать лицам с:

  • индивидуальной непереносимостью или гиперчувствительностью к одному из компонентов средства;
  • кровотечениями из желудочно-кишечного тракта;
  • прободной язвой желудка или кишечника;
  • кишечной непроходимостью;
  • тяжелыми заболеваниями почек, острой почечной недостаточностью.

При беременности прокинетики могут быть назначены только в случае острой необходимости, например, при неукротимой рвоте в I триместре, угрожающей здоровью женщины и ребенка. Так как препараты группы способны проникать в грудное молоко, на время лечения кормление грудью нужно прекратить.

Применение лекарственных средств, улучающих моторику ЖКТ, в детском возрасте возможно под строгим наблюдением врача. Чаще педиатры назначают малышам средства на основе Домперидона в удобной форме суспензии.

Пожилым людям прокинетики рекомендуют с осторожностью, так как они могут вызвать привыкание.

Еще одна важная особенность этих препаратов – способность влиять на концентрацию внимания. Поэтому их не назначают людям, чья работа требует предельной точности (водители, работники систем управления и другие).

Здоровье от природы

Нежелание столкнуться с подобным действием препаратов заставляет искать помощи у природы. Оказывается, натуральные прокинетики тоже существуют. Наши предки издавна заваривали или настаивали различные части растений и налаживали работу кишечников и желудков без вреда для здоровья. Прокинетическим действием обладают:

  • фенхель обыкновенный и другие растения семейства зонтичных (тмин, кориандр, укроп);
  • бузина черная;
  • душица;
  • крушина ольховидная;
  • ромашка аптечная;
  • подорожник большой.

За природными прокинетиками необязательно отправляться в аптеку или на природу. Не хуже любого препарата простимулировать работу кишечника и желудка могут свежеприготовленные соки из тыквы и капусты, моркови и свеклы, винограда и дыни. Это не означает, что следует заменять назначенные доктором лекарственные средства на соки, отвары и настойки, особенно при комплексной терапии хронических заболеваний. Консультация специалиста нужна в любом случае.

При лечении препаратами нового поколения побочные эффекты возникают редко. В отдельных случаях пациенты сталкиваются с:

  • головной болью;
  • психоэмоциональной возбудимостью или напротив, сонливостью, заторможенностью;
  • жаждой, сухостью во рту;
  • спазмом мускулатуры органов ЖКТ, проявляющимся схваткообразными болями в животе.

Так как прокинетики ускоряют продвижение пищевого комка по желудочно-кишечному тракту, они могут снизить эффективность принимаемых одновременно лекарственных средств, особенно таблеток пролонгированного действия. Поэтому желательно, чтобы интервал между приемом этих препаратов составлял как минимум 3-4 часа.

Современные прокинетики являются эффективным способом лечения функциональных нарушений ЖКТ и устранения таких неприятных симптомов, как тошнота, чувство переполнения в желудке, запор. Перед приемом препаратов группы следует проконсультироваться с терапевтом или гастроэнтерологом для подбора правильной дозы и определения длительности курса лечения.

Здоровьесберегающий канал, специалист рассказывает о прокинетиках при ГЭРБ:

Когда нужно принимать лекарства-прокинетики: купируем вздутие и тошноту

Прокинетики — это препараты для стимуляции моторики органов пищеварения. Они оказывают прокинетическое действие, то есть способствуют продвижению комка пищи по органам ЖКТ.

Жжение, усталость, тошнота — признаки наличия развивающегося воспаления! От него можно избавиться с помощью проверенного способа. Читать далее…

Прокинетической активностью обладает ряд противорвотных, антидиарейных и антибактериальных препаратов.

Общая классификация

Перечень препаратов-прокинетиков можно подать в зависимости от фармакологического действия на организм.

  1. Агонисты серотониновых рецепторов, или кишечные прокинетики. Они не повышают внутрибрюшное давление, ускоряют выход еды из желудка. Наиболее распространенные медикаменты из указанной группы — Тегасерод или Цизаприд.
  2. Неселективные блокаторы дофамина — Церукал.
  3. Селективные — Домрид (Мотилиум), Итоприд.
  4. Блокаторы рецепторов ацетилхолина (способствуют высвобождению его медиатора) — Ондансетрон, Силансетрон. Относятся к прокинетикам нового поколения.

Обратите внимание! Сейчас все большую популярность обретает медикамент Ондасетрон и его аналоги, потому что обладает минимальным риском побочных эффектов и хорошо переносится пациентами.

Блокаторы дофамин-чувствительных рецепторов обладают таким действием, как:

  • стимулирование активности нижнего желудочного сфинктера;
  • ускорение движения содержимого желудка в двенадцатиперстный отдел кишечника;
  • усиление перистальтики гладких мышц;
  • ускорение выведения кала из толстого отдела кишечника.

Селективные медикаменты новейшего поколения мягко активизируют моторную работу желудка, повышают сократительную способность желчного.

Активаторы 5 НТ4 и ингибиторы 5 НТ3 уменьшают период пребывания еды в желудке, приводят тонус мышц кишечника в нормальное состояние.

Постоянное чувство усталости c жжением или вздутием живота — сигнализирует о воспалении! Существует эффективное средство. Подробнее…

Когда нужно принимать

Врачи имеют выбор, назначая больному один из прокинетиков: список препаратов отличается разнообразием. Главнейшие показания таких средств — это патологии пищеварительных органов, при которых нарушается моторика желудка.

К ним относятся:

  • острая или хроническая язва желудка;
  • синдром постоянного раздражения кишечника;
  • атония желудка, развивающаяся вследствие сахарного диабета.

В качестве симптоматической терапии прокинетики необходимо принимать для купирования:

  • тошноты, вызванной употреблением некачественной еды;
  • рвоты;
  • вздутия живота, вызванного многими заболеваниями, в том числе и панкреатитом;
  • запора;
  • ощущения тяжести в брюшной полости.

Обратите внимание! Прокинетики влияют на концентрацию внимания, поэтому их нельзя принимать водителям и лицам, обслуживающим точные механизмы.

Побочные действия

Необходимо учесть следующее при назначении прокинетиков: список препаратов очень обширный, и многие из них обладают побочными действиями.

  1. Тегасерод, Цизаприд могут повышать риск развития стенокардии.
  2. Метоклопрамид может вызвать сонливость.
  3. Заторможенность.
  4. Отрицательное влияние на центральную нервную систему.
  5. Жажда, сухость во рту.

Важно! Поскольку прокинетики способствуют ускорению движения пищи по ЖКТ, их не следует принимать одновременно с лекарствами, обладающими пролонгированным действием. Желательно, чтобы интервал между приемом таких лекарств составлял не менее 4 ч.

Такие симптомы как вздутие и метеоризм (обильное выделение газов) — могут являться признаками наличия развивающегося воспаления! Погасить воспаление можно с помощью проверенного инструмента. Подробнее…

Применение прокинетиков способствует нормализации работы пищеварительной системы за сравнительно короткое время. В детском и старческом возрасте лечение с помощью этих средств возможно только под наблюдением специалиста. Самолечение прокинетиками категорически не допускается.

Когда нужно принимать лекарства-прокинетики: купируем вздутие и тошноту Ссылка на основную публикацию

Прокинетики – лекарственные средства, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта. Они ускоряют продвижение пищевого комка по пищеварительной системе и способствуют регулярному опорожнению кишечника. Интересно, что общепринятой классификации этих препаратов в медицине нет. Гастроэнтерологи отмечают, что прокинетической активностью обладают многие противодиарейные, противорвотные и даже антибактериальные средства. Препараты, которые традиционно назначаются в России для стимуляции моторики ЖКТ, представлены в обзоре ниже.

Как действуют прокинетики?

Попав внутрь пищеварительного тракта, прокинетики начинают активировать его моторику и убирают приступы рвоты. Лекарство способно значительно ускорять все метаболические процессы в организме, понижает рефлюкс и улучшает тонус мышц.

Фото: un-perfekt / .com

Обычно прокинетики назначают не только как отдельное лекарственное средство, но и в комбинации с другими правильно подобранными веществами, с которыми они совместимы.

Особенности прокинетиков нового поколения: что из себя представляют и какая их эффективность

При различных серьезных болезнях желудка широко используют такие медикаменты, которые относятся ко второму поколению прокинетиков. Перед тем, как начать принимать медикаменты, необходимо подробно изучить полный список прокинетиков, относящихся к новому поколению.

В этом списке имеется «Ганатон считается наиболее эффективным лекарственным препаратом, помогающим в восстановлении работы желудка. «Ганатон» нашел широкое применение у больных гастритом и может назначаться тем лицам, которым более 16 лет.

Есть «Итомед» и «Итоприд», которые также показали себя с лучшей стороны благодаря выраженному лекарственному эффекту. Они способны помочь укрепить мышцы кишечника и восстановить работу желчного пузыря.

«Итоприд» отличается тем, что способен прекрасно всасываться в пищеварительном тракте. Эффект от препарата наступает в течение получаса после приема.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Существует 5 поколений:

  1. «Циметидин»;
  2. «Ранитидин»;
  3. «Фамотидин»;
  4. «Низатидин»;
  5. «Роксатидин».

Чаще назначаются II и III поколение:

  • «Ранисан», «Зантак», «Ранитин»;
  • «Квамател», «Ульфамид», «Фамосан», «Гастросидин».

Их преимущества:

  • быстрое снижение выработки кислоты — ночной, дневной, базальной, активизированной лекарствами;
  • замедление секреции пепсинов.

«Фамотидин» имеет ряд преимуществ, нежели аналоги терапии болезней ЖКТ.
Но «Фамотидин» имеет:

  • меньше побочных влияний;
  • требует низкие дозировки при длительном эффекте;
  • лучше стимулирует защитные функции слизистой, синтез бикарбонатов;
  • улучшает кровоснабжение и эпителиальную репарацию;
  • длительность действия дозы 20 мг — 12 ч., 40 мг — 18 ч.

Эти антисекреторные средства направлены на снижение продукции соляной кислоты. Также данные препараты оказывают следующие действия:

  1. Ускоряют секрецию простагландинов.
  2. Стимулируют кровоток в слизистой оболочке желудка.
  3. Угнетают синтез пепсина.
  4. Активируют процесс синтеза гидрокарбоната.
  5. Стимулируют образование слизи.

С применением данных препаратов удается намного быстрее лечить рефлюкс-эзофагит. Таблетки, как и предыдущие перечисленные средства, назначает врач. Наиболее известными Н2-гистаминовыми рецепторами являются:

  1. «Циметидин» («Гистодил»). Медикамент первого поколения. Когда-то широко использовался, но сейчас является устаревшим, а потому во многих фармсетях отсутствует. Имеет множество побочных эффектов.
  2. «Ранитидин» («Ранисан», «Зантак», «Ранигаст», «Гистак» и т. д.). Переносится намного лучше предыдущего препарата. Но практике известны случаи развития острого гепатита, происходящие на фоне его приема.
  3. «Фамотидин» («Квамател»). Согласно исследованиям, он эффективнее предыдущего препарата в 7-20 раз (у всех по-разному). А действует в течение 10-12 часов. Больными переносится хорошо даже при лечении обострений. Побочные эффекты минимальны. Может даже приниматься при алкогольной зависимости.

Вообще, выделяют 5 поколений Н2-гистаминовых рецепторов. Есть еще «Низатадин» и «Роксатидин», которые ранее применялись, но на данный момент в России уже зарегистрированными не являются. Как правило, применяют препараты II и III поколений.

Особенности кишечных прокинетиков и какие они бывают?

В перечень прокинетиков, относящихся к новому поколению, вошли и многие другие таблетки, которые способны оказывать непосредственное воздействие на серотониновые рецепторы, относящиеся к 4 типу.

Основным действующим веществом выступает Tegaserodum, способный эффективно влиять на общую работу кишечника. Эта подборка также помогает нормализовать стул.

К самым популярным прокинетикам относятся следующие медикаменты:

  • «Тегасерод»;
  • «Фрактал»;
  • «Зелмак».

Они обладают минимальным набором противопоказаний и не вызывают увеличения давления. В настоящий момент данные таблетки решено снять с массового производства по причине проведения дополнительных исследований.

Цитопротекторы

При терапии поражённой слизистой пищевода важно позаботиться о восстановлении её защитных свойств.

  • «Мизопростол» («Цитотек», «Сайтотек») — отличается широкими защитными свойствами: влияя на кислотность пищеварительного сока путем подавления синтеза кислоты с пепсином, снижения диффузию водород-ионов;
  • усиливая синтез бикарбонатов в слизи, чем повышает ее самозащиту;
  • ускоряя кровоснабжение в тканях пищевода.
  • «Вентер» («Сукральфат») — ускоряет заживление эрозий и язв на слизистой путем создания на поверхности дефектов защитной пленки. Наделен вяжущим эффектом. Принимается при ГЭРБ между перекусами, отдельно от антацидов.
  • Урсодезоксихолиевая кислота («Урсофальк»), если ГЭРБ вызвана забросами в пищевод дуоденальной щелочной среды с примесями желчи. При сочетании рефлюкса с ЖКБ препарат (максимальная доза — 250 мг) сочетают с «Координаксом» или «Холестирамина» для связывания желчных кислоты.

Выше было многое сказано о том, как лечить рефлюкс-эзофагит. Какие таблетки еще подходят для устранения данного заболевания? Конечно же, цитопротекторы. Это средства, которые улучшают защитные свойства внутренней стенки желудка и пищевода. Также они ускоряют заживление язв и эрозий, снижают кислотность и улучшают кровообращение.

Вот некоторые относящиеся к данной группе препараты, лечащие рефлюкс-эзофагит:

  1. «Даларгин». Вещество имеет пептидную природу. Заживляет язвы 12-перстной кишки и желудка, подавляет протеолиз, оказывает ярко выраженный гипотензивный эффект.
  2. «Мизопростол». Оказывает мощное цитопротекторное действие, увеличивает образование в желудке слизи и повышает защиту его оболочки. Влияет непосредственно на париетальные клетки.
  3. «Альтан». Комплексный препарат, в состав которого входят вещества полифенольной природы.
  4. «Гастритол». Многокомпонентное средство растительного происхождения, помогающее при гастроинтестинальных расстройствах.
  5. «Гастрофлокс». Это фиточай, который оказывает стимулирующее воздействие на происходящие в слизистой оболочке репаративные процессы. Также улучшает пищеварение и уменьшает диспептические явления.
  6. «Калефлон». Хорошее противовоспалительное средство, которое стимулирует процессы заживления даже при язвах и хронических гастритах.
  7. «Язбин». Комбинированный препарат растительного происхождения, оказывающий противовоспалительное и цитопротекторное действие, а еще нейтрализующий желудочную кислоту и улучшающий пищеварение.

Еще нужно отметить вниманием такой медикамент, как «Сайтотек». Хороший противоязвенный препарат, оказывающий и цитопротекторное действие. Вот только нельзя его использовать для лечения рефлюкс-эзофагита при беременности. Чем лечить – скажет врач, но точно не «Сайтотеком». Это средство наоборот многими используется для прерывания беременности сроком до 42 дней.

В число прокинетиков входят и такие таблетки, которые широко используются для лечения сильной рвоты. После приема их внутрь, они способны ощутимо сократить время переваривания пищи и ускорить ее полное прохождение по кишечнику. при этом оказывается благотворное влияют на желудок и стимулируют его работу.

К самым популярным прокинетикам нового поколения можно отнести следующие медицинские таблетки:

  • «Tropisetron»;
  • «Sturgeon»;
  • «Silansetron».

Данные медикаменты способны прекрасно переносится организмом даже несмотря на наличие незначительных побочных эффектов. Основной их плюс в том, что их можно комбинировать.

К прокинетикам относят препараты, которые регулируют деятельность желудочно-кишечного тракта. Они не только отвечают за эффективное продвижение перерабатываемой массы по кишечнику, но и предотвращают выброс пищи из желудка обратно в пищевод.

Когда стоит начать прием

Обычно прокинетики назначаются при следующих симптомах:

  • при тошноте, которая переходит в рвоту;
  • при приступах икоты;
  • при нарушениях моторики кишечника;
  • при расстройствах желудка;
  • при постоянной мигрени, связанной с кишечными расстройствами.

Достоинство этих лекарственных препаратов состоит в том, что они никак не влияют на процесс выработки желудочного сока. Обычно прокинетики эффективно воздействуют на организм, если принимать 2-3 раза в день перед едой в дозировке от 5 до 10 мг.

При этом суточный объем препарата не должен превышать дозы в 60 мг. Назначаются комплексно вместе с другими таблетками во время курса терапии.

Народные средства

Овощи с огорода могут заменить препараты из аптеки при профилактике заболеваний

Также при лечение гастрита эффективно в совокупности с основным лечением принимать травяные отвары. О том, какие травы помогаю при гастрите, вы можете прочитать в статье нашего сайта.

Виды натуральных прокинетиков и для каких целей их используют

Эти растительные препараты делят на:

  • улучшающие обмен веществ;
  • слабительные, размягчающие каловые массы;
  • осмотические, притягивающие воду из клеток и освобождающие пространство заполненного кишечника;
  • неабсорбируемые;
  • контактные.

Воду в кишечнике поглощают пшеничные отруби, таблетками на основе семян подорожника и морская капуста. Минеральные и растительные масла размягчают каловые массы. А к неабсорбируемым относят лекарства, основанные на лактулозе – дисахариде, состоящем из остатков молекул фруктозы.

Их обычно употребляют с пробиотиками – полезными микро культурами. Эти средства считаются безопасными и могут применяться даже во время беременности и лактации. К ним относят Дюфалак, Лактовит и Нормазе.

Лекарственное лечение болезни

Лечение рефлюкс-эзофагита медикаментами основано на разработке индивидуальной схемы приема группы препаратов:

  • прокинетиков;
  • антисекреторов;
  • антацидов;
  • вспомогательных средств.

Чтобы вылечить рефлюксный эзофагит, важно:

  • пройти подробный курс обследований;
  • в точности соблюдать требования врача;
  • не заниматься самолечением и корректировкой терапии (особенно, при аллергических высыпаниях).

Ниже приведены характеристики используемых медсредств, на которых основано лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Когда стоит отказаться от приема прокинетиков

Несмотря на универсальность прокинетиков, выявлены некоторые противопоказания к их применению:

  • повышенная чувствительность к компонентам;
  • заболевания внутренних органов, связанные с нарушением их функций;
  • кишечная непроходимость;
  • беременность и период лактации, кроме случаев, описанных выше.

Рекомендуется воздержаться от прокинетиков, если предстоит вождение автомобиля, и людям, профессиональная деятельность которых требует повышенного внимания.

В любом случае принимать эти таблетками можно только после обследования и консультации врача.

Как правильно выбрать и особенности применения

В зависимости от заболевания и состояния пациента применяют различные группы этих медикаментов. Это определяется после первоначального обследования больного.

Tegaserodum

Оказывает сильное влияние на выработку кишечного секрета в толстой кишке.

Cisapridum

Активно содействует сокращениям желудка и кишечника. Рекомендуется принимать не позднее 15-ти минут до приёма пищи. Отличается кардиотоксичностью. Может вызвать сердечную недостаточность.

Mosapride

Показывает хорошие показатели усиления кишечной перистальтики и сокращения двенадцатиперстной кишки. Особенно эффективен при изжоге и рвоте у пациентов с хроническим гастритом.

Metoclopramidum и Domperidonum

Основное их действие направлено на восстановление моторики пищевода, желудка и кишечника. Для борьбы с диспепсией используют ещё и лингвальную форму мотилиума. Действие лекарства начинается уже через 15 мин после приёма и отличается длительностью.

Metoclopramidum назначают, как правило, при частых приступах рвоты. Но длительный прием этого препарата нежелателен, так как он отрицательно влияет на моторику желудка.

Loxiglumide

Заметно улучшает работу желудка и толстой кишки, поддерживает на высоких показателях эвакуаторную функцию этих органов.

Итоприд и его аналоги

Устраняет диспепсию. При постоянном приеме с способны заметно улучшить состояние перистальтики верхних отделов ЖКТ.

Прокинетики

Прокинетики — лекарственные препараты — стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта.

Группа прокинетиков

В отечественной гастроэнтерологической литературе отсутствует единый общепризнанный список прокинетиков. Разные гастроэнтерологи по-разному очерчивают круг лекарств-прокинетиков. Многие из прокинетиков также могут быть включены в состав других групп (противорвотные, противодиарейные и даже антибиотики). В «теоретическом» (научном) плане анализа группы прокинетиков важно, что на российском рынке присутствует лишь меньшая часть существующих в мире прокинетиков. Однако для практической медицины это не имеет значения. Не зарегистрированные сегодня в России прокинетики либо запрещены (например, FDA в США), либо не обладают преимуществами перед разрешенными. Для российского пациента интерес представляют только два типа прокинетиков: с действующим веществом домперидон (мотилиум, мотилак и др.) и с действующим веществом итоприд (ганатон и итомед), а также тримебутин, миотропный спазмолитик, относимый часто к прокинетикам (Алексеева Е.В. и др.).
Распространенный ранее прокинетик метоклопрамид (церукал, реглан и др.) считается устаревшим из-за большого числа побочных эффектов. Близкий по фармацевтическим свойствам к метоклопрамиду бромоприд (бимарал) по тем же причинам уже несколько лет в РФ не продается (в США запрещён). Считавшийся ранее перспективным цизаприд (координакс и др.) в 2000 году запрещен и в США, и в РФ.
Другие группы препаратов: агонисты 5-НТ1-рецепторов (буспирон, суматриптан), улучшающие аккомодацию желудка после приёма пищи, мотилиноподобный пептид грелин (агонист грелиновых рецепторов), аналог гонадотропин-рилизинг гормона леупролид, агонисты каппа-рецепторов (федотоцин, азимадолин), снижающие висцеральную чувствительность, и другие находятся на стадии клинического изучения (Ивашкин В.Т. и др.), агонист 5-HT1 и 5-HT4 и антагонист 5-HT2 рецепторов цинитаприд, имеющий регистрацию в Испании, но не имеющий в России и США.
К перспективным и экспериментальным прокинетикам, но не имеющим пока регистрацию в России, США и Евросоюзе можно отнести:

Торговые наименования прокинетиков
  • лекарства с действующим веществом домперидон (код АТХ A03FA03): дамелиум, домет, домперидон, домперидон гексал, домстал, мотилак, мотилиум, мотинорм, мотониум, пассажикс
  • лекарства с действующим веществом итоприда гидрохлорид: ганатон и итомед (на фармрынке Украины — праймер и итомед)
  • лекарства с действующим веществом метоклопрамид (код АТХ A03FA01): апо-метоклоп, метамол, метоклопрамид, метоклопрамид 0,01 г, метоклопрамид-акри, метоклопрамид-промед, метоклопрамида гидрохлорид, метоклопрамида таблетки 0,01 г, перинорм, реглан, церуглан, церукал
  • лекарства с действующим веществом цизаприд (код АТХ A03FA02): координакс, перистил, препульсид, цисап
  • лекарство с действующим веществом бромоприд (код АТХ A03FA04): бимарал
  • лекарства с действующим веществом бетанехол, продающиеся в США: Duvoid и Urecholin
  • лекарство с действующим веществом мозаприд, впервые появившееся в Японии под торговым наименованием Gasmotin в 1999 году, продается в Беларусии и Казахстане под торговой маркой мозакс, на Украине — мосид МТ
  • нейролептики с эффектом прокинетика — действующее вещество сульпирид (код АТХ N05AL01); продаётся в России под торговыми наименованиями просульпин и эглонил.
Прокинетики — антагонисты дофаминовых рецепторов

Антагонисты дофаминовых рецепторов, блокируют D2–дофаминовые рецепторы и, тем самым, оказывают стимулирующее моторную функцию желудка и противорвотное действия.
К антагонистам D2–дофаминовых рецепторов относятся: метоклопрамид, бромоприд, домперидон, диметпрамид. Также антагонистом D2–дофаминовых рецепторов является итоприд, но он, кроме того, является ингибитором ацелинхолина и, поэтому, часто в группе антагонистов дофаминовых рецепторов не рассматривается.
Широко известные прокинетики церукал и реглан (активное вещество метоклопрамид), менее известный бимарал (бромоприд) относятся к прокинетикам первого поколения.
Домперидон является прокинетиком II поколения и он, в отличие от метоклопрамида (и бромоприда), не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает свойственных метоклопрамиду экстрапирамидальных расстройств: спазм лицевой мускулатуры, тризм, ритмическая протрузия языка, бульбарный тип речи, спазм экстраокулярных мышц, спастическая кривошея, опистотонус, мышечный гипертонус и т.п. Также, в отличие от метоклопрамида, домперидон не является причиной паркинсонизма: гиперкинеза, мышечной ригидности. При приёме домперидона встречаются реже и в меньшей степени выражены такие побочные эффекты метоклопрамида, как сонливость, утомляемость, усталость, слабость, головные боли, повышенная тревожность, растерянность, шум в ушах. Поэтому домперидон является более предпочтительным прокинетиком, чем метоклопрамид.
Прокинетики — антагонисты дофаминовых рецепторов применяются при терапии ГЭРБ, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональной диспепсии, ахалазии пищевода, диабетического гастропареза, послеоперационных парезах кишечника, дискенизии желчевыводящих путей и метеоризме.
Прокинетики из этой группы также применяют при тошноте и рвоте по причине нарушения диеты, инфекционных заболеваний, раннего токсикоза беременных, болезней почек и печени, инфаркта миокарда, черепно-мозговой травмы, наркоза, лучевой терапии, в качестве профилактики рвоты перед эндоскопией и рентгеноконтрастными исследованиями. Антагонисты дофаминовых рецепторов не действуют на рвоту по причинам вестибулярного характера. По фармакологическому указателю прокинетики–антагонисты дофаминовых рецепторов относятся к группе «Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства». По АТХ — к группе A03FA «Стимуляторы моторики ЖКТ».

Нейролептики — антагонисты дофаминовых D2-рецепторов со свойствами прокинетиков

Некоторые нейролептики, в частности, сульпирид и левосульпирид, оказывают прокинетическое действие на органы пищеварительной системы, поэтому при рассмотрении гастроэнтерологических проблем их относят к прокинетикам, обладающим противорвотным эффектом, активирующим проксимальные отделы кишечника (Саблин О.А., Riezzo G. et al.). Сульпирид в течение длительного времени широко используется в гастроэнтерологии в связи с выраженной прокинетической активностью, реализуемой за счет «регулирующего» влияния на центральную нервную систему. Являясь селективным антагонистом дофаминовых рецепторов, он обладает умеренной нейролептической активностью в сочетании с некоторым стимулирующим и антидепрессивным действием (Маев И.В. и др.). По фармакологическому указателю сульпирид и левосульпирид относятся к группе «Нейролептики», по АТХ — к подгуппе «N05AL Бензамиды» группы «N05A Антипсихотические препараты».

Агонисты ацетилхолина — стимуляторы перистальтики кишечника

Препараты этой группы чаще всего только частично относят к прокинетикам, хотя все они, обладают прокинетическими свойствами. В России из препаратов этой группы наиболее известен координакс. Однако его активное вещество, цизаприд, являясь холиномиметиком, может вызвать развитие синдрома удлиненного интервала Q-T и, как следствие, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма. Поэтому, хотя он и обладает наилучшими прокинетическими свойствами среди лекарств свой группы, цизаприд в настоящее время не рекомендуется для применения и имевшиеся разрешения на его использование отозваны. В ряде стран СНГ зарегистрирован близкий по механизму действия к цизаприду мозаприд. В отличие от цизаприда, мозаприд оказывает незначительное влияние на активность каналов калия, и, поэтому, имеет меньший риск в отношении нарушений сердечного ритма.
К этой группе также относятся: М-холиномиметик отечественной разработки ацеклидин (был разрешён к применению в СССР), обратимые ингибиторы холинэстеразы (физиостигмин, дистигмина бромид, галантамин, неостигмина моносульфат, пиридостигмина бромид), тегасерод и прукалоприд.
Тегасерод и прукалоприд, являющиеся энтерокинетиками (прокинетиками, селективно воздействующими на кишечник), недавно в рамках АТХ перенесены из раздела «A03 Препараты для лечения функциональных расстройств ЖКТ» в раздел «A06 Слабительные»

Прокинетики — агонисты мотилиновых рецепторов

Гормон мотилин вырабатывается в желудке и двенадцатиперстной кишке, способствует повышению давления нижнего пищеводного сфинктера и повышает амплитуду перистальтики антральной части желудка, стимулируя его опорожнение. Эритромицин (а также другие макролиды: азитромицин, кларитромицин, атилмотин), взаимодействуют с рецепторами мотилина, имитируя действие физиологического регулятора гастродуоденального мигрирующего моторного комплекса. Эритромицин может вызывать мощные перистальтические сокращения, подобные таковым мигрирующего моторного комплекса, ускоряя опорожнение желудка от жидкой и твердой пищи, эритромицин увеличивает скорость эвакуации из желудка при ряде патологических состояний, в частности при гастропарезе у диабетиков и больных с прогрессирующей системной склеродермией, сокращает время транзита кишечного содержимого в проксимальных отделах толстой кишки. Однако на моторику пищевода он практически не влияет и, поэтому, не применяется при лечении ГЭРБ (Маев И.В. и др.). Однако эритромицин при приеме в течение месяца и больше в два раза повышает риск смертности, ассоциированной с нарушением сердечной проводимости и, поэтому, не рассматривается, как перспективный прокинетик.
Алемцинал, митемцинал и атилмотин упоминаются как перспективные, находящиеся на стадии клинического изучения препараты для лечения функциональной диспепсии в Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии и 2011 (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др.), и 2017 гг. (Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др.). Они, также как и эритромицин, являются макролидами, но не обладают антибактериальным эффектом и их прокинетическое действие слабее.

В таблице ниже приведены сводные характеристики основных прокинетиков
Действующее вещество Торговые марки Механизм действия Прокинетическое действие Противорвотное действие Удлинение интервала Q-T Экстра-пирамидные эффекты Примечание
метоклопрамид церукал, реглан и др. D2–антагонист,
5-НТ4–агонист
выраженное выраженное не вызывает часто устаревшее средство (не запрещен)
бромоприд бимарал D2–антагонист,
5-НТ4–агонист
выраженное выраженное не вызывает часто в РФ и США не разрешен
домперидон мотилиум, мотилак и др. D2–антагонист выраженное умеренное не вызывает редко в США не разрешен, в Канаде, Великобритании, многих странах ЕС и в РФ разрешен и самый часто применяемый прокинетик
итоприд ганатон, итомед D2–антагонист, ингибитор ацетилхолина выраженное умеренное не вызывает редко новый, перспективный прокинетик, в США и Великобритании не разрешен
цизаприд координакс и др. 5-НТ4–агонист выраженное отсутствует вызывает не часто запрещен* в США и РФ
мозаприд gasmotin, мозакс, мосид МП и др. 5-НТ4–агонист выраженное отсутствует не вызывает редко в РФ и США не разрешен, разрешен в Беларуси, Казахстане, Украине
тегасерод зелмак, фрактал, zelnorm частичный 5-НТ4–агонист применялся для лечения синдрома раздраженной кишки с запором запрещен в РФ и США
прукалоприд резолор 5-НТ4–агонист применяется для лечения хронических запоров разрешён в РФ, ЕС, Канаде, не разрешён в США

*) формулировка «запрещен» означает, что регулирующий орган первоначально допустил препарат к применению, а затем, в период действия разрешения, выпустил директиву об изъятии данного лекарства из обращения.

Влияние препаратов на электрическую активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Различные виды нарушений моторики желудочно-кишечного тракта требуют применения различных препаратов. Было проведено сравнительное исследование влияния «классического» прокинетика Мотилиума, нейролептика Эглонила и миотропного спазмолитика Дюспаталина на электрическую активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для этих целей был использован гастроэнтеромонитор «Гастроскан-ГЭМ». Полученные результаты приведены в таблице ниже:

Препарат Групповая принадлежность Pi/Ps Kritm Ai/As Pi/Pi+1
желудок ДПК желудок ДПК желудок ДПК желудок/ДПК
Мотилиум прокинетик рост пад рост рост рост рост норма
Эглонил нейролептик пад пад пад пад пад пад нет
Дюспаталин миотропный спазмолитик пад пад нет нет нет нет нет

Сокращения: рост — показатель периферической электрогастрографии растёт после приёма препарата, пад — уменьшается, нет — препарат на показатель не влияет, норма — приём препарата нормализует показатель. О показателях электрической активности — показателях периферической электрогастрографии Pi/Ps, Kritm, Ai/As и Pi/Pi+1 см. «Электрогастроэнтерография: исследование электрической активности желудка и кишечника». ДПК — двенадцатиперстная кишка.
Прокинетик Мотилиум повышает электрическую активность Pi/Ps желудка и снижает электрическую активность двенадцатиперстной кишки, повышает ритмичность Kritm сокращений верхних отделов ЖКТ и нормализует координацию сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки Pi/Pi+1. Нейролептик Эглонил снижает электрическую активность Pi/Ps, ритмичность Kritm и амплитуду сокращений Ai/As как желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Миотропный спазмолитик Дюспатолин снижает электрическую активность желудка и двенадцатиперстной кишки Pi/Ps и не влияет на ритмичность Kritm и координацию сокращений Pi/Pi+1 верхних отделов ЖКТ (Смирнова Г.О.).

Профессиональные медицинские статьи, затрагивающие вопросы применения прокинетиков при лечении заболеваний ЖКТ:

На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Прокинетики», содержащий ссылки на статьи, посвященные применению прокинетиков при лечении заболеваний органов ЖКТ.
Назад в раздел

Прокинетики — фармакологические препараты, которые на разных уровнях и с помощью различных механизмов меняют пропульсивную активность желудочно-кишечного тракта и ускоряют транзит пищевого болюса по нему.
Показания, по поводу которых получены доказательства в эффективности применения прокинетиков:
1. заболевания пищеварительного тракта, в развитии которых существенную роль играют нарушения моторной активности пищеварительного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, постпрандиальный дистресс-синдром как вариант функциональной диспепсии, язвенная болезнь с нарушением антродуоденальной координации, идиопатический гастропарез, функциональная тошнота, функциональный запор, а также синдром раздраженного кишечника — вариант с запором);
2. применение прокинетиков в качестве противорвотных средств (например, при тошноте и рвоте, ассоциированных с приемом цитостатиков);
3. диабетический гастропарез, при котором замедленное опорожнение желудка влияет на вариабельность всасывания глюкозы, что обусловливает трудности контроля гликемии и может привести к хронизации симптомов гастропареза и низкому гликемическому контролю; сюда же следует отнести и назначение прокинетиков при гастропарезе другой этиологии.
По механизму действия существующие прокинетики можно разделить на следующие группы:
1. блокаторы допаминовых рецепторов:
1.1. неселективные (метоклопрамид);
1.2. селективные 1-го поколения (домперидон);
1.3. селективные 2-го поколения (итоприд );
2. агонисты 5-НТ4-рецепторов (тегасерод);
3. антагонисты 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон, трописетрон, алосетрон, силансетрон);
Прокинетическими свойствами обладают также макролидные антибиотики, гормональные пептиды (сандостатин, октреотид), антагонисты опиатных рецепторов.
Одни из этих препаратов применяются уже несколько десятков лет, другие только появились на фармацевтическом рынке. Существует ряд препаратов, фармакологические возможности которых только изучаются. Наиболее изученные и широко применяемые в настоящее время прокинетики — это неселективные и селективные блокаторы допаминовых рецепторов, которые могут в различной степени усиливать моторику всего желудочно-кишечного тракта. Макролидный антибиотик эритромицин обладает прокинетической активностью как агонист рецепторов мотилина. Однако в качестве прокинетика эритромицин вряд ли найдет свою терапевтическую нишу, и дело здесь не только в антибактериальном действии препарата. Эритромицин при длительном приеме (месяц и долее) в 2 раза повышает риск смертности, ассоциированной с нарушением сердечной проводимости. Агонисты рецепторов мотилина. Полипептидный гормон мотилин вырабатывается в дистальном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке, способствует повышению давления нижнего пищеводного сфинктера и повышает амплитуду перистальтических сокращений антрума, стимулируя опорожнение желудка. Изучение эффективности и безопасности длительного применения атилмотина, как и исследования по созданию новых средств-агонистов мотилина, продолжается. Так, в качестве одного из перспективных средств этой подгруппы прокинетиков изучаются эффекты грелина — нейрогуморального нейротрансмиттера, секретируемого слизистой оболочкой желудка. Грелин относится к физиологическим стимуляторам моторики пищеварительного тракта и структурно связан с мотилином, оказывает прокинетическое действие с нормализацией эвакуации содержимого желудка у пациентов как с диабетическим, так и идиопатическим гастропарезом.
Метоклопрамид — по своей химической структуре относится к подтипу бензамидов с несколькими прокинетическими механизмами: агонизм 5-гидрокситриптамин (НТ) 4-рецепторам, антагонизм по отношению к центральным и периферическим допамин (D) рецепторам 2-го типа, а также прямая стимуляция сокращений гладкой мускулатуры пищеварительной трубки. Метоклопрамид применяется в гастроэнтерологии уже достаточно долго. Опыт его применения показал, что прокинетические свойства метоклопрамида (повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, усиление двигательной активности, ускорение опорожнения желудка и транзита содержимого через тонкий и толстый кишечник), к сожалению, сочетаются с его неблагоприятным центральным побочным действием. Это связано с тем, что метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает такие серьезные побочные эффекты, как экстрапирамидные расстройства, головокружение, сонливость и заторможенность, а также галакторею, гиперпролактинемию, гинекомастию, нарушения менструального цикла. Обычно метоклопрамида назначается взрослым внутрь по 5–10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза — 20 мг, максимальная суточная — 60 мг (для всех путей введения). Именно в связи с указанными выше недостатоками и были разработаны препараты, относящиеся к новой генерации лекарств, блокирующих допаминовые рецепторы — селективные блокаторы допаминовых рецепторов.
Домперидон — селективный препарат 1-го поколения. Это периферически действующий селективный антагонист допамина, блокирующий D2-рецепторы в центральной и периферической нервной системе. Однако в отличие от метоклопрамида он почти не проникает через гематоэнцефалический барьер и не оказывает, таким образом, нежелательных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические допаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Домперидон увеличивает спонтанную активность желудка, увеличивает давление нижнего пищеводного сфинктера и активирует перистальтику пищевода и антрального отдела желудка. Препарат также усиливает частоту, амплитуду и продолжительность сокращений двенадцатиперстной кишки и уменьшает время пассажа пищевых масс по тонкой кишке. На другие отделы желудочно-кишечного тракта препарат не действует в связи с отсутствием в них специфических рецепторов. Кроме того, препарат может применяться для лечения пациентов с вторичным гастропарезом, возникшим на фоне сахарного диабета, системной склеродермии, а также после операций на желудке. Обычно домперидон назначается в дозе по 10 мг 3–4 раза в день за 20 минут до еды. Побочные проявления при его применении (обычно головная боль, общая слабость) встречаются редко, а экстрапирамидные нарушения и эндокринные эффекты — лишь в единичных случаях, что позволяет применять его достаточно длительно (28–48 дней). Домперидон широко применяется в клинической практике как эффективный и безопасный прокинетик. Даже в странах с жесткими требованиями к отпуску безрецептурных средств этот препарат обычно продается без рецепта,
Итоприда гидрохлорид является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. В связи с двойным механизмом действия итоприд оказывает позитивное влияние на тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает моторно-эвакуаторную функцию желудка, способствует устранению дуоденогастрального рефлюкса, повышает тонус желчного пузыря. Кроме того, препарат повышает двигательную активность и тонус мышц тонкой и толстой кишки, что делает его использование потенциально возможным при синдроме раздраженной кишки (СРК) с преобладанием запоров, особенно при сочетании СРК с функциональной диспепсией. Эффективность итоприда при диспепсии и СРК была показана в клинических испытаниях. Двойным механизмом действия объясняется позитивное действие итоприда (Праймера) на тонус нижнего пищеводного сфинктера. Таким образом, наряду с антисекреторными препаратами итоприд, в отличие от домперидона, может назначаться при ГЭРБ в качестве средства, влияющего непосредственно на моторику пищевода. По сравнению с домперидоном итоприд более выраженно действует на моторно-эвакуаторную функцию желудка в отношении как твердой, так и жидкой пищи, улучшает сократительную функцию антрального отдела желудка и, таким образом, более активно способствует устранению дуоденогастрального рефлюкса. Кроме того, препарат оказывает противорвотный эффект, которой реализуется благодаря взаимодействию с D2-дофаминовыми хеморецепторами триггерной зоны. В случае СРК с преобладанием запоров итоприд может применяться наряду со слабительными препаратами, так как повышает тонус кишки, ускоряет тонко- и толстокишечный транзит. Взрослым и детям от 12 лет итоприд (Праймер) назначается по 1 таблетке (50 мг) 3 раза в день за 15–30 минут до еды. Средняя суточная доза составляет 150 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 1200 мг. Рекомендованный курс лечения — 2–3 недели.
Тегасерод — частичный 5-НТ4-агонист, который еще в экспериментальных исследованиях показал свою способность усиливать гастроинтестинальную моторику и снижать висцеральную чувствительность. В контролируемых исследованиях у больных с СРК с преобладанием запора тегасерод показал свое достоверное клиническое преимущество по сравнению с плацебо. У пациентов с СРК с преобладанием запора тегасерод усиливает тонкокишечную и проксимальную толстокишечную моторику, уменьшает абдоминальный дискомфорт, нормализует частоту и консистенцию стула. Применяется по 2–6 мг 2 раза в день. Какой-либо кардиотоксичности, влияния на артериальное давление, пульс, интервал QT тегасерод не оказывает даже при повышении дозы до 100 мг. В настоящее время тегасерод рассматривается как один из наиболее эффективных препаратов для лечения СРК с запорами.
Антагонисты 5-НТ3 рецепторов. После того как было установлено, что метоклопрамид (и цизаприд) обладают свойством угнетать активность 5 HT3 рецепторов и стимулировать 5 HT4 рецепторы, высказано предположение, что по крайней мере частично их прокинетическое действие связано с этими эффектами. Данная концепция получила развитие, и вскоре начались масштабные исследования по изучению других антагонистов 5-HT3 рецепторов, которые не были бы антагонистами допаминовых рецепторов и в то же время обладали прокинетической активностью. Биологические эффекты серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-НТ) обусловлены его взаимодействием со специфическими рецепторами: 5-НТ, 5-НТ2, 5-НТ3, 5-НТ4. Одним из первых модуляторов серотониновых рецепторов является препарат трописетрон, которыйна длительный период повышает давление нижнегосфинктера пищевода. Антагонисты 5-НТ3рецепторов (ондасетрон, гранисетрон, трописетрон, алосетрон, силансетрон) ускоряют эвакуацию пищи из желудка. В толстой кишке антагонисты 5-НТ3рецепторов увеличивают продолжительность транзита содержимого, уменьшают тонический компонент гастроколитического ответа на введение пищи, нормализуют тонус толстой кишки у больных с карциноидной диареей. В клиническом отношении антагонисты 5-НТ3рецепторов эффективны при лечении больных с синдромом раздраженной кишки с доминирующей диареей. 5-НТ4 рецепторы локализованы в нервных окончаниях холинергических интернейронов и моторных нейронов. Их стимуляция также сопровождается увеличением высвобождения ацетилхолина и прокинетическим эффектом. Таким образом, возможные механизмы действия препаратов, взаимодействующих с 5-НТ рецепторами, включают блокаду 5-НТ3 рецепторов или сочетанное действие. В качестве примера сочетанного действия можно привести цизаприд (координакс), который, с од ной стороны, является агонистом 5-НТ4 рецепторов, с другой – антагонистом 5НТ3 рецепторов.

Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Комментарии Опубликовано в журнале:
«Фарматека», №2, 2009, стр. 1-5

И.В. Маев, А.А. Самсонов, А.Н. Одинцова, Е.В. Белявцева, М.Г. Задорова
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва Обсуждаются проблема развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и тактика ее лечения с учетом основных патогенетических механизмов. На сегодняшний день ведущим направлением в лечении ГЭРБ является кислотосупрессивная терапия, в частности, с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП). Однако с учетом того, что даже самые эффективные ИПП не влияют на первопричину болезни – нарушение двигательной функции пищеварительного тракта, при лечении больных ГЭРБ дополнительно показано использование лекарственных средств, обладающих прокинетическим эффектом на верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Препаратом нового поколения прокинетиков является итоприда гидрохлорид (Ганатон) – антагонист дофаминовых D2-рецепторов и блокатор ацетилхолинестеразы. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики Ганатона позволяют применять его у больных ГЭРБ в режиме длительной противорецидивной терапии как в комбинации с ИПП, так и в виде монотерапии.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нижний пищеводный сфинктер, дуодено-гастральный рефлюкс, прокинетики, итоприда гидрохлорид, ингибиторы протонной помпы

В развитии многих распространенных гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), важную роль играют нарушения двигательной функции пищеварительного тракта. В основе развития ГЭРБ лежит нарушение моторно-эвакуаторной функции органов эзофагогастродуоденальной зоны, приводящее к систематическим, длительным забросам в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, являющегося повреждающим агрессивным агентом для слизистой оболочки пищевода.

Патогенетические механизмы развития ГЭРБ

Считается, что ГЭРБ развивается как результат дисбаланса между агрессивным воздействием забрасываемых компонентов и трехступенчатой системой защиты пищевода, включающей противорефлюксные барьеры, механизмы очищения от кислоты и тканевую резистентность . Компоненты, определяющие повреждающие свойства забрасываемых веществ, представлены соляной кислотой, пепсином, солями желчных кислот (связанными и свободными) и панкреатическими ферментами. Повреждение пищевода определяется значением рН желудочного содержимого. Если значение рН нейтральное или щелочное, как у пациентов после гастрэктомии или с атрофическим гастритом, повреждающими агентами являются свободные соли желчных кислот и ферменты поджелудочной железы. Вместе с тем ионы водорода являются основным повреждающим агентом рефлюктата, причем их способность оказывать повреждающее действие зависит и от времени воздействия, и от концентрации, т. е. от рН .

Антирефлюксные барьеры, представляющие первую ступень трехступенчатой защиты пищевода, включают нижний пищеводный сфинктер (НПС), интраабдоминальный сегмент пищевода, диафрагмальные ножки, диафрагмально-пищеводную связку, розетку слизистой оболочки и острый угол Гиса . Большое значение придается снижению базального давления в области НПС . НПС и диафрагма – главные структуры, ответственные за создание высокого давления (от 10 до 30 мм рт. ст.) в желудочно-пищеводном переходе. Эта зона предотвращает рефлюкс, поскольку отделяет две смежные зоны низкого давления: в полости желудка (на 5 мм рт. ст.выше атмосферного давления) и в полости пищевода (на 5 мм рт. ст. ниже атмосферного давления). Тоническое давление, создаваемое гладкой циркулярной мышцей НПС, усиливается при сокращении ножек диафрагмы во время вдоха и выдоха и в моменты, когда повышается внутрижелудочное давление, например при чихании, кашле, наклоне туловища . В покое тоническое сокращение НПС поддерживается кроме внутренностного тонуса его мышцы холинергическими возбуждающими нейронами. Краткое расслабление НПС при проглатывании пищи сопровождается перистальтической волной, которая закрывает и очищает просвет пищевода.

Как у здоровых людей, так и при ГЭРБ наблюдается такое явление, как преходящее, транзиторное расслабление НПС , которое вызывается чаще всего растяжением стенок желудка при приеме пищи для уменьшения внутрижелудочного давления путем сброса воздуха из газового пузыря желудка (отрыжка воздухом). При этом кроме отрыжки воздухом (часто при расслаблении НПС) возникновение рефлюкса желудочного содержимого объясняется тем, что преходящие расслабления НПС сохраняются в зоне высокого давления так же длительно (около 20 секунд), как и расслабления НПС, инициированные глотанием, но при этом не возникает очищающей просвет пищевода перистальтической волны . У больных ГЭРБ описанные явления отмечаются часто, длительно и являются причиной появления симптомов заболевания (изжоги, отрыжки, срыгивания).

В целом при ГЭРБ описаны три основные ситуации, когда возникает патологический рефлюкс: при преходящем расслаблении НПС, недостаточной функции НПС и вследствие повышенного внутрибрюшного давления.

Причина частого преходящего расслабления НПС при ГЭРБ остается неясной. Вместе с тем все большее число исследователей склоняются к мнению о взаимосвязи патологии запирательного механизма НПС при ГЭРБ с нарушенной моторной активностью желудка, его замедленным опорожнением, приводящим к растяжению стенок органа, или с повышенной чувствительностью к нормальному растяжению желудка, в т. ч. на фоне воспалительного процесса в стенке желудка . По мнению Трухманова А.С., с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта . Более того, ряд авторов утверждают, что нарушение моторной функции желудка может быть важным, если не главным, фактором возникновения и развития ГЭРБ . Особое внимание уделяется таким нарушениям моторики желудка и 12-перстной кишки, как желудочные дисритмии, сопровождающиеся замедленной эвакуацией из проксимальных отделов желудка, нарушения антродуоденальной координации и дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) . Примечательно, что для антродуоденальной дискоординации характерными симптомами являются изжога, отрыжка кислым, горьким, срыгивание пищи, т. е. характерные симптомы ГЭРБ.

При изучении нами моторной активности желудка и 12-перстной кишки методом динамической гастросцинтиграфии у 204 пациентов с ГЭРБ выявлено значительное преобладание (68,6%) случаев замедленной желудочной эвакуации (рис. 1). Причем при III степени ГЭРБ по классификации Savary–Miller данный тип дисмоторики наблюдался в 100% случаев.

Рис. 1. Частота выявления нарушений эвакуаторной
функции желудка у больных ГЭРБ
(данные динамической гастросцинтиграфики) (%)

Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография (ПКЭГЭГ) в 76% случаев выявила изменения по типу функциональной дискоординации моторики желудка и 12-перстной кишки. Причем до приема пищи 23,2% пациентов демонстрировали сниженную электрическую активность желудка при нормальных показателях моторной активности 12-перстной кишки с последующей нормализацией моторики желудка после приема пищи. У 45,8% больных натощак обнаружена повышенная электрическая активность 12-перстной кишки с нормализацией моторной активности после пищевой стимуляции при неизмененных показателях электрической активности желудка, т. е. транзиторная гиперкинезия 12-перстной кишки. В 31% случаев были выявлены пониженные показатели электрической активности 12-перстной кишки натощак, которые нормализовались после пищевой стимуляции с одновременным отсутствием каких-либо изменений электрической активности на частотах желудка. Характерно, что во всех трех случаях, но с разной частотой, наблюдался ДГР, который значительно чаще (93%) регистрировался у пациентов со вторым вариантом дисмоторики.

В целом частота выявления ДГР у всех больных ГЭРБ методом ПКЭГЭГ составила 82,4%, возрастая прямо пропорционально степени тяжести болезни (рис. 2). Это подтверждает данные о том, что с ростом степени тяжести ГЭРБ растет и число смешанных рефлюксов (содержимое желудка + содержимое 12-перстной кишки). Такая закономерность не может не учитываться, т. к. именно смешанные рефлюксы в большом числе случаев приводят к такому грозному осложнению ГЭРБ, как пищевод Барретта (появление в пищеводе цилиндроклеточной метаплазии плоского эпителия с угрозой развития в дальнейшем аденокарциномы).

Рис. 2. Частота выявления ДГР
у пациентов ГЭРБ методом ПКЭГЭГ

Также важную роль в патогенезе ГЭРБ играет нарушение моторики самого пищевода, включающее изменение силы и продолжительности перистальтических сокращений, повышение или снижение тонуса его сфинктеров. В патогенезе ГЭРБ имеют значение ослабление перистальтики пищевода, которое приводит к замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности стенок пищевода при рефлюксе; снижение давления НПС; избыточная релаксация и деструктуризация его антирефлюксной функции .

Немаловажная роль в возникновении моторных нарушений пищевода и желудка, лежащих в основе развития ГЭРБ, отводится дисбалансу парасимпатического и симпатического звеньев нервной регуляции органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и как следствие его – нарушению перистальтической активности. Вегетативная регуляция моторно-эвакуаторной активности органов эзофагогастродуоденальной зоны осуществляется с участием основных рецепторов (холинергических, адренергических, дофаминергических, серотониновых, мотилиновых, холецистокининовых) и важнейших мессенджеров, включая гастроинтестинальные гормоны, стимулирующие (ацетилхолин, мотилин, гастрин, серотонин, инсулин, субстанция Р) и тормозящие, угнетающие моторную активность (дофамин, секретин, холецистокинин, оксид азота, глюкагон, соматостатин, энкефалины, вазоактивный интестинальный пептид). Одним из важнейших мессенджеров, оказывающих угнетающее влияние на гладкомышечные элементы желудка, является дофамин, секретируемый в отдельных участках желудочной стенки и действующий через специализированные, здесь же расположенные дофаминовые рецепторы. Дисбаланс координирующего действия стимуляторов и ингибиторов моторики органов пищеварительного тракта, выражающийся, к примеру, в избыточной дофаминовой активности, приводит к гипомоторной дискинезии пищевода, желудка, 12-перстной кишки вплоть до появления некоординированных сокращений, антордуоденальной дискоординации, функциональному гастро- и дуоденостазу. При этом часто наблюдается параллельное снижение давления в НПС, развиваются недостаточность кардии и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Определенное значение в развитии моторных нарушений, лежащих в основе патогенеза ГЭРБ, имеют влияние на моторику некоторых компонентов пищи (жиров, шоколада, цитрусовых, томатов, кофе, алкоголя и др.), а также прием медикаментозных средств (холинолитиков, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и доноров оксида азота – нитратов) и курение.

К органическим причинам, приводящим к развитию ГЭРБ, относят рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, связанный с исчезновением угла Гиса – важного анатомического элемента запирательного механизма кардии .

Все вышесказанное указывает на то, что нарушение моторной активности верхних отделов ЖКТ в патогенезе ГЭРБ является определяющим фактором, который создает условия для контакта агрессивного содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода, возникновения морфологических изменений и клинических проявлений болезни.

Тактика лечения ГЭРБ

Вместе с тем на сегодняшний день ведущим направлением в лечении ГЭРБ является устранение закисления в пищеводе путем блокады кислотной продукции, осуществляемой обкладочными железами желудка с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП); связывания агрессивных компонентов желудочного содержимого; создания препятствия для контакта последних со слизистой оболочкой пищевода (путем применения антацидов, альгинатов).

Следует сказать, что данный подход к лечению ГЭРБ продиктован, с одной стороны, реальными успехами в купировании не только клинических, но и морфологических проявлений болезни, предотвращением осложнений, а при длительной поддерживающей кислотосупрессивной терапии – и стабилизацией состояния на нормальных показателях закисления пищевода. С другой стороны, до последнего времени в арсенале терапевта, гастроэнтеролога отсутствовали эффективные и безопасные средства для коррекции моторных расстройств у больных ГЭРБ, которые бы позволяли осуществлять достаточно длительный контроль моторики, не вызывая побочных эффектов, свойственных имеющимся на фармакологическом рынке прокинетикам.

В связи с этим на сегодняшний день препаратами выбора в лечении ГЭРБ, эффективно подавляющими кислотную секрецию в желудке, являются ИПП, особенно последнего поколения (пантопразол, рабепразол). При эрозивных формах болезни они становятся обязательным компонентом.

Однако следует иметь в виду, что даже самые эффективные на сегодняшний день ИПП не влияют на первопричину болезни – нарушенную функцию запирательного механизма кардии, моторику желудка и 12-перстной кишки, поэтому после прекращения их приема у большей части больных сравнительно быстро возникает рецидив заболевания. В ряде случаев ИПП не устраняют некоторые симптомы, чаще всего ассоциируемые с нарушением моторики пищевода и желудка, гиперчувствительностью желудка к растяжению. В подобных случаях при лечении больных ГЭРБ дополнительно показано использование прокинетиков.

Разбирая особенности средств, обладающих прокинетическим эффектом на верхние отделы ЖКТ, необходимо отдельно остановиться на следующих препаратах:

  • Бетанехол – холинергический агонист, достоверно повышает базальное давление НПС, усиливает сокращения пищевода, секрецию слюны, уменьшает явления гастроэзофагеального рефлюкса, но не ускоряет замедленную желудочную эвакуацию . Вместе с тем клиническое применение данного препарата резко ограничено из-за выраженных побочных эффектов, в первую очередь повышения секреции соляной кислоты, дизурических расстройств, появления спастических болей в животе, развития бронхоспазма и др. .
  • Метоклопрамид (Церукал) – неселективный блокатор дофаминовых рецепторов; местом действия являются хеморецепторная триггерная зона головного мозга и верхние отделы ЖКТ. Препарат оказывает нормализующее действие на двигательную активность желудка, увеличивает амплитуду антральных сокращений, координирует гастродуоденальную моторику, ускоряет желудочную эвакуацию, расслабляет 12-перстную кишку, уменьшает выраженность ДГР. Однако, проникая через гематоэнцефалический барьер, препарат нередко вызывает выраженные побочные эффекты в виде экстрапирамидных реакций, сонливости, заторможенности и др., особенно при длительном применении.
  • Домперидон (Мотилиум) – по механизму действия также является антагонистом периферических и центральных дофаминовых рецепторов. Место действия – хеморецепторная триггерная зона головного мозга и верхние отделы ЖКТ. Препарат усиливает перистальтику желудка, нормализует его опорожнение, увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрума и 12-перстной кишки, устраняет дискоординацию пилоробульбарной зоны, уменьшает ДГР, а также повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Препарат слабо проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не вызывает экстрапирамидных расстройств, но при длительном применении наблюдаются повышение уровня пролактина в плазме крови и соответствующие побочные эффекты.
  • Цизаприд (Координакс) – агонист серотонина, один из наиболее эффективных препаратов группы прокинетиков. Механизм его действия связан с высвобождением ацетилхолина из миоэнтерального сплетения, активацией серотониновых рецепторов. Кроме того, цизаприд оказывает прямой контрактильный эффект на гладкую мускулатуру ЖКТ и в отличие от других прокинетических средств способен стимулировать моторику всех отделов ЖКТ. Однако из-за серьезных побочных эффектов – удлинения интервала Q-T и появления желудочковых аритмий – применение цизаприда резко ограничено.
  • Макролиды (эритромицин и его дериваты) взаимодействуют с рецепторами мотилина, имитируя действие физиологического регулятора гастродуоденального мигрирующего моторного комплекса. Эритромицин способен вызывать мощные перистальтические сокращения, подобные таковым мигрирующего моторного комплекса, ускоряя опорожнение желудка от жидкой и твердой пищи, однако широкого применения при лечении пациентов с ГЭРБ эритромицин не нашел, поскольку его эффект на моторику пищевода практически отсутствует. Кроме того, обнаружено значительное снижение эффективности действия эритромицина на фоне атонии желудка при длительном его применении,что создает препятствия для использования данного препарата при ГЭРБ .

Опыт применения перечисленных прокинетиков при ГЭРБ, особенно таких препаратов, как метоклопрамид, домперидон и цизаприд, как в нашей стране, так и за рубежом достаточно велик, однако из-за большого спектра побочных эффектов, вызываемых препаратами прежних поколений, и кратковременности их действия целесообразность применения последних нередко ставилась под сомнение .

Ганатон в лечении ГЭРБ

Препаратом нового поколения прокинетиков, хорошо зарекомендовавшим себя (по данным нескольких мета-анализов) при лечении ГЭРБ и функциональной диспепсии, зарегистрированным за рубежом, а с 2007 г. и в России, является итоприда гидрохлорид – Ганатон (от “gastric natural tone” – восстанавливающий нормальный тонус желудка). Это новый препарат с комбинированным механизмом действия, являющийся антагонистом дофаминовых D2-рецепторов и блокатором ацетилхолинестеразы. Итоприда гидрохлорид активизирует высвобождение ацетилхолина, одновременно препятствуя его деградации. Он обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, не влияет на продолжительность интервала Q-T и не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450, в т. ч. ИПП, часто применяемыми в лечении ГЭРБ и функциональной диспепсии. Итоприда гидрохлорид оказывает выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение.

Открытые клинические исследования итоприда гидрохлорида в США, Японии, Германии, Индии и других странах показали высокую клиническую эффективность препарата у больных функциональной диспепсией, хроническим гастритом, диабетическим гастропарезом и ГЭРБ. Препарат отличает хорошая переносимость и отсутствие значимых побочных эффектов. У пациентов с функциональной диспепсией и диабетическим гастропарезом итоприд эффективно стимулирует сократительную способность желудка, ускоряет его опорожнение, устраняет антродуоденальную дискоординацию .

При использовании итоприда гидрохлорида в составе комбинированной терапии с ИПП у пациентов с ГЭРБ обнаружено, что данный прокинетик достоверно усиливает сократительную активность НПС, что подтверждается увеличением давления в его области, а также усиливает моторную активность желудка, ускоряет желудочную эвакуацию и нормализует нарушенную гастродуоденальную координацию . Важной положительной стороной использования итоприда при ГЭРБ является не только быстрый и стойкий клинический эффект, но и возможность его длительного применения без развития каких-либо значимых побочных эффектов. Так, Inoue K. и соавт. (1999), применяя итоприд по 50 мг 3 раза в сутки в течение 7 недель у больных хроническим гастритом с явлениями рефлюкс-эзофагита, получили хороший клинический эффект: исчезновение жалоб у 67% пациентов с изжогой в отсутствие побочных эффектов .

Имеется и отечественный положительный опыт использования Ганатона для лечения больных ГЭРБ. Так, Минушкин О.Н. и Лощинина Ю.Н. (2008) проводили лечение больных ГЭРБ 0–I стадии рецидивирующего течения препаратом Ганатон (в режиме монотерапии) в стандартной дозе (50 мг 3 раза в сутки) в течение 25 дней. На фоне монотерапии Ганатоном изжога была полностью купирована к концу первой недели у 90% больных, а эпителизация эрозий пищевода после полного курса лечения зарегистрирована у всех пациентов с эрозивной формой ГЭРБ. Зарегистрирована также положительная динамика вегетативного статуса и показателей качества жизни пациентов по шкале SF-36 (Short-Form Health Survey).

Таким образом, с появлением на отечественном рынке эффективного и безопасного прокинетика итоприда гидрохлорида (Ганатона) открываются новые возможности проведения полноценной патогенетической терапии ГЭРБ, включая коррекцию моторных расстройств пищевода, желудка и 12-перстной кишки, восстановление их нормальной миоэлектрической активности и взаимной координации.

Применение Ганатона у больных ГЭРБ возможно как в режиме монотерапии при легких формах болезни, так и в составе комбинированного с ИПП лечения.

По-видимому, с учетом особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препарата Ганатон возможно его применение у больных ГЭРБ в режиме длительной противорецидивной терапии и в комбинации с ИПП, и в режиме монотерапии. При этом не исключена коррекция стандартных доз обеих составляющих в сторону уменьшения.

Литература

  1. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия, профилактика // Фарматека. 2003. № 7. С. 1–9.
  2. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методические указания. М., 2004. С. 40.
  3. Orlando RC. Reflux esophagitis. In: Yamada T., Alpers D.H., Owyang C., et al. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: JB Lippincott 1991:1123.
  4. Dubois A. Role of gastric factors in the pathogenesis of gastroesophageal reflux. In: Castell D.O., Wu W.C., Ott D.J., eds. Gastroesophageal reflux disease: pathogenesis, diagnosis, therapy. Mount Kisco, N.Y.: Futura 1985:81.
  5. Heine KJ, Mittal RK. Crural diaphragm and lower esophageal sphincter as antireflux barriers. Viewpoints in Digestive Diseases 1991;23:1.
  6. Васильев Ю.В. Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь: патогенез, диагностика, медикаментозное лечение // Consilium medicum. Приложение. 2002. № 3. С. 3–11.
  7. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest 1980;65:256.
  8. Усик С.Ф., Юрченко И.Н., Осадчук М.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц молодого возраста: клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии / Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, ноябрь 2002 г., Москва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. № 5. С. 14.
  9. Mittal RK, Holloway RH, Penagini R, et al. Transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 1995;109:601.
  10. Williams NS, Grossman MI, Meyer JH. Gastric emptying of liquids in normal subjects and patients with healed duodenal ulcer disease. Dig Dis Sci 1986;31:943.
  11. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение // РМЖ. 2001. Т. 3. № 1. С. 19–24.
  12. Пасечников В.Д. Эффективность комплексной терапии лансопразолом и цизапридом в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2002. № 1. С. 10–12.
  13. Выскребенцева С.А., Алферов В.В., Ковалева Н.А. и др. Нарушения моторики желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. № 6. С. 35–39.
  14. Holloway RH, Hongo M, Berger K, et al. Gastric distention: a mechanism for postprandial gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1985;89:779.
  15. Пиманов С.И., Михайлова Н.А., Стояков А.М. и др. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка // Медицинские новости. 2000. № 4. С. 39–43.
  16. Васильев Ю.В. Клинические и фармакоэкономические аспекты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 1. С. 24–27.
  17. Чернякевич С.А., Долгушкин А.Н., Зелинский Б.И. и др. Моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Материалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, октябрь 2001 г., Москва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 5. С. 14.
  18. Трухманов А.С. Клинические перспективы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 1. С. 59–61.
  19. Старостин Б.Д. Эффективность комбинированной терапии париетом и мотилиумом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 6. С. 44–47.
  20. Остапенко В.А., Ахмедов В.А., Бунова С.С. и др. Современные взгляды на механизмы формирования и диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 1. С. 19–23.
  21. Выскребенцева С.А., Алферов В.В., Ковалева Н.А. и др. Электрическая активность желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Материалы 3 научно-практической конференции “Геллеровские чтения”. Приложение к журналу Здравоохранение Дальнего Востока. 2002. № 1. С. 76–83.
  22. McCallum RW, Fink SM, Lerner E, et al. Effects of metoclopramide and bethanechol on delayed gastric emptying present in gastroesophageal reflux patients. Gastroenterology 1983;84:1573.
  23. Hasler WL. Disorders of gastric emptying. Textbook of gastroenterology 2002:1341–69.
  24. Richards RD, Davenport K, McCallum RW. The treatment of idiopathic and diabetic gastroparesis with acute intravenous and chronic oral erythromycin. Am J Gastroenterol 1993;88:203.
  25. Kahrilas PJ, Pandolfino JE. Gastroesophageal reflux disease and its complications, including Barrett’s metaplasia. In:Feldman M. et al: (editors). Slelsenger and Fordtran s Gastromtestmal and Liver Disease, Pathophysiology /Diagnosis/Management, 7th Edition, Saunders, Philadelphia 2002;1:599–622.
  26. Katz PO. Optimizing Medical Therapy for gastroesophageal reflux disease, State of the art: Reviews in Gastroenterological disorders: 2003;3L2:59–69.
  27. Holtman G, Talley NJ, Libgrets T, at al. A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia. N Engl J Med 2006;354:832–40.
  28. Masayuki N, et al. Effect of itopride hydrochloride on diabetic gastroparesis. Кiso tо Rinsho 1997;31:2785–91.
  29. Savant P, Das HS, Desai N, at al. Comparativ evaluation of the effiacacy and tolerability of itoprid hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia. JAPI 2004; 52:626–28.
  30. Babu S. Drug Therapy of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Focus on Itopride Hydrochloride. Indian Practitioner 2003;56(12):827–830. 2003;56(12):827–30.
  31. Inoue K, Sanada Y, Fujimura J, et al. Clinical effect of itopride hydrochloride on the digestive symptoms of chronic gastritis with reflux esophagitis. Clinical Medicine 1999;15(11):1803–08.