Диагноз 86

Цель лечения: Перевязка и пересечение левой яичниковой вены, что прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздьевидное сплетение.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: режим стационарный, стол №15.
Медикаментозное лечение:
1. Антибиотики цефалоспоринового ряда – цефотоксим (цефазолин) 1,0* 2 р/д
2. Уросептики фторхинолонового ряда: офлоксацин 400 мг 2 р/д
3. Анальгезирующие препараты (кетопрофен 2,0 в/м, анальгин 1,0, дротаверин 2,0 в/м)
4. Улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин в/в капельно
5. Противогрибковые: итраконазол оральный раствор150 мл-10 мг\мл по 100 мг 2 раза в день, флуконазол 150 мг 1 раз
6. Витамины С (аскорбиновая кислота)
Другие виды лечения: нет
Оперативное лечение:
1. Операция:субингвинальное микрохирургическое устранение варикоцеле.
2. Операция: рентгенэндоваскулярное склерозирование (РЭС) левой яичниковой вены при рецидивах варикоцеле.
Профилактические мероприятия:
— избегать переохлаждений;
— при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы в периоды между этапами оперативного лечения.
Дальнейшее ведение:
— наблюдение у уролога, андролога
— контроль ОАК, ОАМ, спермограммы через 1 месяц
— ограничение физической нагрузки в течении 2-х месяцев

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЦЕЛЕ
И СВЯЗЯННЫХ С НИМ ОСЛОЖНЕНИЙ

Первый этап. Выявления жалоб больного, сбора анамнеза жизни и заболевания.
Второй этап. Осмотр больного включая пальпацию органов мошонки в орто- и клиностазе с использованием пробы Вальсальвы, осмотр анальной области, пальцевое ректальное исследование, осмотр нижних конечностей в ортостазе.
Третий этап. Лабораторное обследование. Оно включает в себя проведение клинического анализа мочи после физической нагрузки на предмет гематурии, выполнение анализа секрета простаты, выполнение спермограммы. Спермограмма является наиболее репрезентативным лабораторным методом исследования. Ее выполнение позволит провести не только оценку фертильности, но и выявить маркеры воспаления простаты (пиоспермия) и венозного полнокровия (гемоспермия).
Четвертый этап. Инструментальные исследования. Ультразвуковое исследование органов мошонки с допплерэхографией сосудов при пробе Вальсальвы позволит диагностировать варикоцеле. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы позволит выявить расширение вен парапростатического венозного сплетения. Ипсилатеральная или билатеральная локализация расширенных вен простаты по отношению к выявленному варикоцеле позволит определить последнее как причину венозного полнокровия органов малого таза.

ОСМОТР

Всемирная Организация Здравоохранения (WHO, 1993, 1997) рекомендует следующую классификацию варикоцеле:
— III степень, когда расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются;
— II степень, когда расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;
— I степень, когда расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы;
— субклиническое варикоцеле, когда нет клинически выраженного варикоцеле, но его признаки выявляются с помощью скротальной термографии или при ультразвуковом допплеровском исследовании.

УЗИ ОРГАНОВ МОШОНКИ

Диагноз варикоцеле ставится при физикальном осмотре и подтверждается данными цветной допплеросонографии (World Health Organization. WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000). Как правило, выявление вен 3,5 мм в диаметре или больше с обратным венозным кровотоком после проведения пробы Valsalva при проведении ультразвукового исследования органов мошонки предполагает верификацию диагноза варикоцеле (McClure R.D., Hricak H.: Scrotal ultrasound in the infertile man: Detection of subclinical unilateral and bilateral varicoceles. J Urol 1986; 135:711-715.; Hoekstra T., Witt M.A.: The correlation of internal spermatic vein palpability with ultrasonographic diameter and reversal of venous flow. J Urol 1995; 153:82-84). Выявление расширения вен яичка и его придатка более 2 мм в клиностазе в спокойном состоянии без напряжения по данным УЗИ органов мошонки является признаком варикоцеле.

УЗИ органов мошонки. Расширения вен яичка и его придатка более 3,16 мм в клиностазе в спокойном состоянии.
Экстратестикулярное варикоцеле.

В 1992 году Weiss A.J. et al. впервые описали у двух мужчин интратестикулярное расширение вен, дав этому название «Intra-testicular varicocele». У обоих пациентов были жалобы на боли в области яичка. У мужчины 34 лет с анамнезом грыжесечения справа в возрасте 5 лет и с жалобами на на боли в области правого яичка по данным ультразвукового исследования было выявлено интратестикулярное расширение вен. У второго мужчины 60 лет с жалобами на периодические боли в левой половине мошонки выявили дилатацию левых перитестикулярных и интратестикулярных вен (Weiss AJ, Kellman GM, Middleton WD, Kirkemo A. Intra-testicular varicocele: sonographic findings in two patients. AJR Am J Roentgenol 1992; 158: 1061–1063).

УЗИ органов мошонки. Расширения вен внутри яичка. Интратестикулярное варикоцеле.

ТЕРМОГРАФИЯ МОШОНКИ

Скротальная контактная термография является более точным методом, чем допплеровская сонография и венография. Допплеровская сонография чаще всего давала ложно-положительные результаты (Gat Y., Bachar G.N., Zukerman Z., Belenky A., Gorenish M. Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: a comparative study of 4 diagnostic modalities. J Urol. 2004;172(4 Pt 1):1414-7). Для термографии мошонки чаще используются бесконтактные ИК-термометры. Оптимальной с точки зрения документации является ИК-камера. В норме температура мошонки составляет 32,5 градусов Цельсия.

Скротальная контактная термография. Двустороннее варикоцеле.

ТРУЗИ ПРОСТАТЫ

Критериями варикозной болезни малого таза у мужчин Цуканов А.Ю. и Ляшев Р.В. (2014) считали: расширение вен парапростатического сплетения более 5 мм и/или наличие рефлюкса кровотока при пробе Valsalva при дуплексном ангиосканировании с использованием ректального датчика (Цуканов А.Ю., Ляшев Р.В. Нарушение венозного кровотока как причина хронического абактериального простатита (синдрома хронической тазовой боли).Урология, 2014, № 4, стр. 37-42). Предложенная в 2016 году ультразвуковая классификации варикозного расширения вен простаты включала в себя три стадии: Ӏ – «видимый варикоз» при максимальном диаметре вен 1-4 мм, ӀӀ – «значимый варикоз» при максимальном диаметре вен 5-10 мм и ӀӀӀ — «выраженный варикоз» при максимальном диаметре вен > 10 мм. При максимальном диаметре вен от 1 до 4 мм (видимый варикоз) скорость кровотока в них составляла 1-3 см/сек, а при пробе Вальсальвы до 5 см/сек. При максимальном диаметре вен от 5 до 10 мм (значимый варикоз) скорость кровотока в них составляла 3-5 см/сек, а при пробе Вальсальвы 5-15 см/сек. При максимальном диаметре вен более 10 мм (выраженный варикоз) скорость кровотока в них составляла более 5 см/сек, а при пробе Вальсальвы более 15 см/сек (Капто А.А. Варикозная болезнь органов малого таза у мужчин. В: клиническом руководстве «Диагностика и лечение веногенной эректильной дисфункции» / Под общей редакцией проф. Д.Г. Курбатовa – М.: ИД «Медпрактика-М», 2017, с. 135-159).

Ультразвуковая классификации варикозного расширения вен простаты.

ТРУЗИ простаты у пациента Л., 69 лет с левосторонним варикоцеле 2 стадии. Объем простаты 16,5 см3. Максимальный диаметр вен слева 6,0 мм. Варикоз простаты 2 стадии или значимый варикоз. Магистральный тип венозного сплетения. Хронический калькулезный простатит. Стрелкой указано расширение вен простаты.

ТРУЗИ простаты у пациента К., 33 лет с двусторонним варикоцеле 3 стадии. Объем простаты 22,3 см3. Максимальный диаметр вен слева 10,9 и 18,3 мм, справа 12,5 мм. Варикоз простаты 3 стадии или выраженный варикоз. Магистральный тип венозного сплетения. Хронический калькулезный простатит. Стрелками указано расширение вен простаты.

ТРУЗИ простаты у пациента М., 47 лет с правосторонним варикоцеле 2 стадии. Объем простаты 35,0 см3. Максимальный диаметр вен справа З,5, 3,6 и 2,2 мм. Варикоз простаты 1 стадии или видимый варикоз. Сетевидный тип венозного сплетения. ДГПЖ, хронический простатит. Из анамнеза 23.10.2008 операция по Иваниссевичу слева. Редкое наблюдение. Стрелкой указано расширение вен простаты.

Цветное допплеровское ТРУЗИ простаты у пациента К. 42 лет с двусторонним варикоцеле 3 стадии. Диаметр вены слева 14,3 мм, скорость кровотока 5,9 см/с (слева). Скорость кровотока при пробе Вальсальвы 17,4 см/с (справа). Выраженный варикоз простаты (3 стадия). Стрелками указано расширение вен простаты.

УРЕТРОСКОПИЯ

Уретроскопия показана при наличии дизурии, а именно ирритативной и/или обструктивной симптоматики. Выполнение уретроскопии позволит визуализировать венозное полнокровие задней уретры и семенного бугорка при отсутствии признаков уретрита или стриктуры уретры, что может косвенно указать на наличие варикоза вен органов малого таза.

Уретроскопическая картина мембранозно-простатического отдела уретры у больного Б. 37 лет с хроническим конгестивным простатитом и левосторонним ортостатическим варикоцеле до и через три недели после оперативного лечения варикоцеле.

ФЛЕБОГРАФИЯ

В клинических центрах, где проводится лечение с помощью антеградной или ретроградной склеротерапии или эмболизации, диагноз должен дополнительно подтверждаться рентгенофлебографией (Jungwirth A., Diemer T., Dohle G.R., Giwercman A., Kopa Z., Krausz C., Tournaye H. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology 2015. Pp. 18-19). Для диагностики Nutcracker syndrome и Posterior nutcracker syndrome целесообразно проведение ретроградной почечной флеботестикулографии с флеботонометрией. По данным Чудновец Л.Г. и соавторов (2008) у здорового мужчины давление в общей бедренной вене и в гроздьевидном сплетении составляет 9 мм рт. ст., в подвздошных венах 7-5 мм рт. ст., в нижней полой и почечных венах 5-7 мм рт. ст. Для яичка более предпочтительным является дренаж в почечную вену, так как градиент давления в системе «яичко-почка» составляет 4-6мм рт. ст. На втором месте по гемодинамической значимости для яичка стоит вена семявыносящего протока и кремастерная вена с градиентом давления 1-2 мм рт. ст. Наружная семенная вена с градиентом близким к нулю при этом остается невостребованной, находится в рудиментарном состоянии. При повышении давления в почечной вене до 9 мм рт. ст. гидродинамический приоритет смещается в сторону вен семявыносящего протока, кремастерной вены и наружной семенной вены. Они компенсаторно расширяются и начинают визуализироваться антеградно. При повышении давления в почечной вене более 9 мм рт. ст. происходит реверс кровотока по левой внутренней семенной вене с формированием реносперматического сброса и значительной перегрузкой вен семявыносящего протока, кремастерной вены и наружной семенной вены. Происходит их дальнейшее расширение и манифестация варикоцеле (Чудновец Л.Г., Плечев В.В., Гарипов Р.М., Ишметов В.Ш. Илеосперматический тип варикоцеле и его влияние на фертильность пациентов. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008, №2, стр 48-50).

Венозное давление на разных уровнях венозной системы в норме по Чудновец Л.Г. и соавт. (2008).

Ретроградная почечная флеботестикулография у пациента с выраженным варикоцеле и выраженной венной почечной гипертензией.

Ретроградная почечная флеботестикулография. Отсроченные снимки (более 10 сек). Контрастирование парапростатического венозного сплетения на стороне варикоцеле. Слева преобладает сброс через внутреннюю подвздошную вену. Посередине и справа преобладает сброс через вену семявыносящего протока.

Для диагностики May-Thurner Syndrome возможно проведение флебографии левой общей подвздошной вены с флеботонометрией в нижней полой, в правой и левой общих подвздошных венах.

Ретроградная флебография левой общей подвздошной вены и селективная флебография левой внутренней подвздошной вены у пациента с варикоцеле и May-Thurner syndrome. Выраженный варикоз паравезикального и парапростатического венозного сплетения слева.

Антеградная илеокаваграфия у пациента М. 39 лет с выраженной тазовой симптоматикой (боли, эректильная дисфункуия, хронический калькулезный простатит) вследствие May-Thurner Syndrome:
1 — антеградная катетеризация левой общей подвздошной вены;
2 — при введении рентгеноконтрастного вещества отмечается его ретроградный заброс и контрастирование венозных сплетений малого таза; 3 — после контрастирования венозных сплетений малого таза рентгеноконтрастное вещество уходит в правую общую подвздошную вену. Диаметр правой общей подвздошной вены в 1,4 раза меньше диаметра левой общей подвздошной вены.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ВЕНОГРАФИЯ

Проведение магнитно-резонансной венографии ренокавального сегмента целесообразно для дифференциальной диагностики Nutcracker syndrome и Posterior nutcracker syndrom.

Компьютерная томография у пациентов с варикоцеле вследствие венной почечной гипертензии. Слева – «Nutcracker syndrome», справа – «Posterior nutcracker syndrome». Стрелкой указано место компрессии левой почечной вены: слева – между верхней брыжеечной артерией и аортой, справа – между аортой и телом позвонка.

Проведение магнитно-резонансной венографии нижней полой вены и вен малого таза показано в тех случаях, когда есть подозрение на наличие May-Thurner Syndrome (илеосперматический или смешанный тип варикоцеле, двустороннее варикоцеле, варикоз вен нижних конечностей особенно слева, тромбоз вен левой нижней конечности, лимфостаз левой нижней конечности, половых органов).

Магнитно-резонансная венография нижней полой вены и сосудов малого таза при May-Thurner Syndrome.Стрелкой указано место компрессии левой общей подвздошной вены между правой общей подвздошной артерией и телом 5-го поясничного позвонка.

Варикоцеле слева: понятие, причины, признаки и лечение

Варикоцеле слева (код по МКБ-10 – I86.1) – распространенная патология половой сферы у мужчин. Страдают ею преимущественно парни подросткового и молодого возраста. Заболевание при своевременном лечении не несет угрозы здоровью. Если же запустить варикоз, то последствия могут быть неблагоприятными.

Причины варикоза левого яичка

Варикоцеле возникает чаще в левой стороне

Возникновение варикоза левого яичка способно спровоцировать разные причины. Чаще всего виновником патологии становится нарушение функционирования клапанного аппарата вен мошонки.

Клапаны предназначены для того, чтобы предотвращать движение крови в обратную сторону. При сбое в их работе кровь начинает двигаться обратно, в сосудах развиваются застои, вены расширяются, в них повышается давление.

Варикоцеле возникает чаще в левой стороне по той причине, что у него по-особенному расположена венозная сетка. Вена в этой части мошонки соединяется с почечной веной, которая часто сдавливается артерией и аортой. В результате этого кровообращение затрудняется, сосуды расширяются.

Подобные патологические явления не появляются сами по себе. Для их развития необходимо воздействие неблагоприятных факторов. К ним относится следующее:

  • Частые запоры, из-за которых повышается давление в тазовых органах.
  • Новообразования доброкачественного или злокачественного характера в области почек.
  • Слабые сосудистые стенки.
  • Образование тромбов в почечной вене.

Внимание! Подтолкнуть к развитию варикозного расширения вен яичек способен тяжелый физический труд и силовые виды спорта. Из-за них увеличивается давление в малом тазу.

Симптомы варикоцеле слева

Левостороннее варикоцеле ничем не отличается от правосторонней патологии относительно клинической картины. На первых порах болезнь не беспокоит мужчину никакими неприятными проявлениями. Поэтому пациент может долгое время и не подозревать, что болен.

На первой стадии нет даже внешних признаков недуга. Мошонка выглядит как здоровая, вены не выступают. Поэтому даже при врачебном осмотре трудно диагностировать варикоз.

Когда патология переходит во вторую и последующие стадии, симптомы варикоцеле у мужчин начинают проявляться все интенсивнее и интенсивнее. Больные жалуются на болезненность в яичках ноющего, тупого характера. Нередко она отдает в пах. Также возможно появление чувства жжения в мошонке, ее отечность.

На поздних стадиях развивается атрофия яичка. Параметры полового органа уменьшаются, функциональность снижается. Также пациент замечает проблемы с зачатием ребенка, что связано с ухудшением процесса выработки половых клеток.

Степени развития

Чем раньше будет выявлено заболевание, тем легче избежать его последствий

Варикоцеле слева протекает в несколько этапов. Всего выделяют 4 степени развития патологии:

  1. Первая. Не проявляется симптомами и внешними признаками.
  2. Вторая. Расширенные вены обнаруживаются только в положении стоя и при условии напряжения брюшных мышц.
  3. Третья. Варикоз хорошо просматривается в любом положении и без напряжения.
  4. Четвертая. Наблюдается выраженное расширение, функции яичка угнетаются.

Чем раньше будет выявлено заболевание, тем легче избежать его последствий.

Чем опасно левостороннее варикоцеле?

Варикоцеле слева у мужчин никак не влияет на качество жизни пациента. Больной может спокойно жить и работать, если симптоматика не слишком выраженная. Но это не значит, что заболевание не нужно лечить. Угроза варикозного расширения состоит в ее осложнениях.

Если не заниматься лечением, то есть высокий риск развития бесплодия. Основной причиной этого доктора считают повышение температуры в мошонке, которое происходит при варикозе. Для нормального процесса образования сперматозоидов необходима низкая температура. Если показатель увеличивается, выработка прекращается.

Диагностика

Постановкой диагноза варикоцеле занимается уролог. В первую очередь он проводит внешний осмотр половых органов. Если патология развивается на 2-4 стадии, то врач без труда выявит ее. Для этого он проводит ощупывание яичка в положении стоя, а затем сразу в горизонтальном состоянии.

В качестве дополнения доктор может назначить ультразвуковое исследование мошонки. Это позволит точно определить степень расширения вен, размер пораженного органа. Также врачи рекомендуют сдать сперму на анализ для оценки ее качества.

Как лечить варикоцеле на левом яичке?

Для борьбы с патологией назначают лекарственные препараты, специальные упражнения, массаж, народные средства

Левостороннее варикоцеле можно вылечить разными способами. Основной метод терапии – оперативное вмешательство. Но на начальной стадии развития варикозного расширения вен можно избежать операции. Для борьбы с патологией назначают лекарственные препараты, специальные упражнения, массаж, народные средства.

Когда можно не делать операцию?

Варикоцеле с левой стороны не представляет большой угрозы для жизни пациента, поэтому оперативное вмешательство не входит в перечень обязательных мер. Мужчина может отказаться от его выполнения, если ему неважно сохранение детородной функции. Обычно это касается пожилых людей, не планирующих больше иметь детей.

Сами врачи не рекомендуют делать варикоцелэктомию пациентам, у которых еще не начался период полового созревания. В этом случае требуется выждать время, на протяжении которого будет проводиться лечение консервативным путем.

Медикаменты

Лекарственные средства эффективны только на ранних стадиях варикоза яичка. На поздних этапах развития их применяют совместно с хирургией. Для избавления от варикоцеле врачи назначают в первую очередь венотоники. Подобные препараты помогают улучшить кровоток, устранить отек, сделать стенки сосудов более крепкими.

Также рекомендуется прием антиоксидантов. Они нормализуют свертываемость крови, предотвращают образование тромбов. При проблемах с зачатием врач может посоветовать прием лекарств, направленных на улучшение качества спермы.

Хирургия

После хирургического вмешательства нужно соблюдать рекомендации врача

Оперативное вмешательство – самый верный способ избавления от пораженных сосудов. Медицина предлагает несколько разновидностей операции:

  • По Иваниссевичу. Сущность лечебной методики заключается в том, что хирург перевязывает и удаляет пораженные вены. Все манипуляции происходят через большой разрез, сделанный в подвздошной области. Минусом данной операции является длительный период реабилитации и высокая травматичная.
  • Лапароскопия. Для проведения операции на брюшной стенке делают три маленьких прокола. Через них вводят инструменты и камеру, которая позволяет видеть все происходящее внутри. В процессе терапии доктор перевязывает пораженный сосуд. Операция наиболее безопасная в отличие от отрытого вмешательства, не вызывает кровопотери, организм быстро реабилитируется, на месте проколов не остается шрамов.
  • Операция Мармара. Ее суть заключается также в перевязывании пораженной вены. Только осуществляется это через небольшой прокол в области расположения семенного канатика и под контролем микроскопа.
  • Склерозирование. В данном случае доктор не перевязывает и не иссекает кровеносный сосуд, а вставляет катетер, через который вводят вещество, склеивающее вену. Это позволяет восстановить кровоток.

После хирургического вмешательства требуется соблюдать рекомендации врача, чтобы избежать послеоперационных осложнений. Особых ограничений в период реабилитации нет. Главное не допускать перенапряжения организма, особенно в области малого таза. Поэтому пациентам стоит воздержаться от физических нагрузок и половой жизни.

Народное лечение

Дополнить и усилить традиционное лечение варикоцеле левого яичка помогает народная медицина. Пациенты применяют разные отвары, настои, компрессы, примочки. Рецептов домашней терапии довольно много, подбирать подходящее средство следует с лечащим доктором.

Для проведения компресса требуется измельчить листья полыни, добавить немного кефира или сметаны. Полученное средство нанести на марлю и приложить к пораженному месту на 15-20 минут. Проводить процедуру рекомендуется дважды в сутки.

Для перорального приема наиболее эффективным домашним лекарством при варикозном расширении вен яичка является яблочный отвар. Для приготовления требуется залить 3 яблока водой, поставить варить на полчаса, после чего процедить, настоять в течение 2 часов и пить по стакану 2 раза в день.

Внимание! К сожалению, народная медицина не в силах сама избавить мужчину от варикоцеле. Поэтому отдавать предпочтению домашнему лечению ни в коем случае нельзя.

Профилактика

Урологи советуют больше отдыхать и питаться правильно

Для предотвращения развития такого мужского заболевания как варикоцеле мужчинам стоит больше внимания уделять своему здоровью. Урологи советуют следующее:

  1. Не вести малоподвижный образ жизни.
  2. Заниматься спортом, но не выбирать его силовые виды.
  3. Иметь регулярную половую жизнь.
  4. Отказаться от вредных привычек.
  5. Давать организму больше отдыхать.
  6. Правильно питаться.
  7. Не носить слишком плотное белье, сдавливающее половые органы.

Варикоцеле слева ничем не отличается от варикоза правого яичка. Мужчину сопровождают те же симптомы и осложнения. Заболевание несет угрозу только при отсутствии лечения, поэтому следует как можно раньше избавиться от него.

Варикоцеле — код по МКБ-10

Варикоцеле — это варикозное расширение вен семенного канала и яичка. Данная патология в 70% случаев диагностируется в подростковом возрасте. Варикоцеле МКБ 10 относит к коду І86.1, а именно варикозному расширению вен в нижних конечностях. Без лечения данная патология приводит к бесплодию.

Причины

Развивается заболевание по причине недостаточного функционирования клапана семенного канатика. В нормальном состоянии кровь течет снизу вверх, но при физической нагрузке или вертикальном положении клапаны не способны удерживать обратный ток крови. Из-за увеличения в сосудах давления образуются венозные узлы.

Варикоцеле МКБ-10 относят к варикозным заболеваниям

Причинными факторами варикоцеле выступают:

  • недостаточность соединительной ткани;
  • патологии клапанного аппарата;
  • недоразвитость полой нижней вены.

Спровоцировать развитие заболевания может высокое давление в брюшной полости. Такие застойные процессы наблюдаются при чрезмерных физических нагрузках, частых запорах, хроническом приступе кашля, перенапряжении мышц живота. Эти причины в медицинской практике считаются косвенными.

Варикоцеле выступает в качестве осложнения патологических явлений в почках, малом тазу или забрюшинном пространстве. В клинической практике такое явление называют «вторичным варикоцеле». В 60-70% случаев заболевание диагностируется в левой области яичка. Иногда недуг развивается одновременно в двух яичках, что негативно сказывается на выработке спермы. При развитии варикоцеле в пожилом возрасте следует пройти тщательное обследование других органов мочеиспускательной системы. Препятствием для нормального тока крови в данном случае выступает раковая опухоль в мочеиспускательной системе.

Стадии развития

Варикоцеле (код по МКБ 10 І86.1) в зависимости от состояния кровотока классифицируется:

  • 0 степени;
  • 1 степени;
  • 2 степени;
  • 3 степени.

При определенных стадиях варикоцеле у мужчины развивается бесплодие

Начальной стадии характерны минимальные явления. Патологического расширения вен семенного канатика не наблюдается. Обнаружить визуально изменения невозможно. Больной не испытывает дискомфорта и не подозревает о наличии заболевания. Выявить начальную стадию варикоцеле можно только при помощи УЗИ мошонки или допплерографического обследования, которое определяет скорость кровотока.

На 1-й стадии вены можно прощупать в вертикальном положении туловища. В положении лежа пропальпировать вены не представляется возможным. У пациента на 1-й стадии появляются неприятные ощущения в виде тянущей боли в яичках. При физических нагрузках или длительной ходьбе симптомы обостряются. При перемене положения тела неприятные ощущения быстро проходят. Однако для подтверждения диагноза следует провести инструментальное исследование.

При 2-й степени варикоцеле варикозное сплетение прощупывается как в вертикальном, так и в горизонтальном положении. Клиническая картина ярко выражена. Врач может поставить диагноз после первичного осмотра пациента. УЗИ мошонки и допплерография в данном случае необходимы для уточнения первопричины.

Причин, в результате которых развивается варикоцеле МКБ-10, существует несколько

На 3-й стадии расширенные кровеносные сосуды семенного канатика и яичка становятся визуально заметными. Сосуды сплетаются в многочисленные узлы. На данной стадии развития нарушается сперматогенез. Болевые ощущения становятся постоянными и беспокоят пациента даже в спокойном состоянии. Мошонка за счет варикозных узлов увеличивается и деформируется.

Симптомы и осложнения

Варикоцеле само по себе не проходит. Без лечения болезнь только прогрессирует. Характер течения патологии зависит от индивидуальных особенностей организма. Клинические симптомы проявляются на 1-2 стадиях заболевания в виде гормональных нарушений и застойных явлений в тканях яичка.

Гормональное нарушение проявляется в виде:

  • эректильной дисфункции;
  • уменьшения полового влечения;
  • ухудшения качества спермы.

Застойные процессы определить достаточно просто. Мужчина ощущает дискомфорт при ходьбе и тянущую боль в мошонке. Симптомы усиливаются в жаркое время года или после активного движения, физической нагрузки.

Варикоцеле проявляется в виде расширения вен, которые образуют особое гроздевидное сплетение на яичке

На 3-й стадии характер боли меняется на острую и резкую. Распирающая боль появляется при опорожнении мочевого пузыря. Анальгетические препараты не способны купировать сильные боли. В некоторых случаях больной может жаловаться на жжение или чрезмерное потоотделение в области яичек. Мошонка деформируется и приобретает синевато-багровый оттенок. Секс из-за боли в наружных половых органах становится невозможным.

Одним из осложнений варикозного расширения семенного канала и яичка является бесплодие. Излишнее давление негативно отражается на функционировании яичка и выработке сперматозоидов. Без лечения температура в мошонке повышается, возникают свободные радикалы, разрушающие сосуды яичка, а также происходит обратный заброс активных веществ из надпочечников и почек. Все эти факторы становятся причиной бесплодия.

Варикоцеле может привести к атрофии яичка. Объем пораженного яичка по сравнению со здоровым меньше на 25%. Это приводит к отвисанию мошонки и нарушению половой функции.

При появлении болевых ощущений в области яичек разного характера следует незамедлительно обратиться к врачу.

Лечение

Медикаментозная терапия при варикоцеле (код по МКБ 10 І86.1) является неэффективной. Заболевание требует оперативного вмешательства. В современной медицине проводят:

  • Открытую операцию.
  • Операцию Мармара.
  • Склеротерапию.
  • Лапараскопию.
  • Микрохирургическую операцию.

Медицинский диагноз о наличии варикоцеле МКБ-10 можно поставить в результате планового осмотра у специалиста

Традиционная открытая операция проводится с использованием местной анестезии. Хирург делает небольшой разрез в брюшной полости длиной в 3-5 см. Через разрез пораженное варикозное сплетение перевязывается. На запущенной стадии оно удаляется полностью. Риск развития повторного обострения составляет 30-40%.

Безопасной и эффективной является операция Мармара. Разрез делается в области паха длиной в 2-3 см. Через разрез хирург добирается до расширенных сосудов. При помощи микроскопического оборудования перевязывает поврежденные вены и при этом не затрагивает нервные окончания, лимфоузлы и артерии. Период восстановления после оперативного вмешательства минимальный. Пациент выписывается в тот же день. Больной быстро возвращается к привычному образу жизни.

Принцип склеротерапии заключается в том, что в паху прокалывается бедренная вена. Через прокол врач вводит склерозирующее вещество, которое предотвращает течение крови по пораженному сосуду. Данный вид операции в основном проводится при двусторонней форме болезни.

При лапараскопии в брюшной полости делается 3 разреза. В них вводятся эндоскопические инструменты и камера. На пораженные вены накладываются титановые скобы. Лапараскопия проводится под общей анестезией. Операция длится 30-40 минут. Данный вид оперативного вмешательства является малоинвазивным, поэтому период восстановления минимальный.

Микрохирургическая операция проводится под общей анестезией. Хирург делает небольшой разрез в паховой области. Принцип операции состоит в пересадке яичковой вены в надчревную. Кровообращение яичка восстанавливается. Рецидивы после процедуры наблюдаются крайне редко.

В период восстановления врачи рекомендуют первое время воздержаться от физических нагрузок, секса, употребления алкогольных напитков.

Общие сведения

Варикоцеле диагностируется, когда из-за неправильной или неполноценной работы венозных клапанов происходит задержка или обратный заброс крови в вены гроздевидного сплетения семенного канатика. Левая сторона мошонки больше подвержена варикозу, чем правая, поскольку вена из левого яичка впадает в надпочечниковую, где давление выше. Раньше считалось, что варикоцеле слева встречается намного чаще и носит изолированный характер, однако, применение современного диагностического оборудования выявило следующие данные: 50% случаев варикозного расширения вен приходится на левую сторону мошонки, 48% − на обе, в 2% возникает изолированное правостороннее варикоцеле.

Варикоцеле – заболевание, обусловленное варикозным расширением вен семенного канатика. Само по себе варикоцеле не угрожает жизни пациента и, как правило, не доставляет ему особого беспокойства. Основная опасность варикоцеле заключается в том, что заболевание может привести к развитию мужского бесплодия. При анализе эякулята нарушения сперматогенеза определяется у 20-70 % больных с варикоцеле. Существуют подтвержденные данные о корреляции между степенью нарушения продукции сперматозоидов и продолжительностью болезни. В некоторых случаях варикоцеле сопровождается болевым синдромом различной интенсивности.

По данным ВОЗ, варикоцеле страдает 15-17% мужчин. Частота заболеваемости может значительно колебаться в зависимости от возраста и места проживания. В возрасте 14-15 лет варикоцеле выявляется у 19,3% подростков, при призыве на военную службу – у 5-7% юношей. Нередко варикоцеле протекает практические бессимптомно и мужчины не обращаются за медицинской помощью. При проведении УЗИ признаки варикоцеле определяются у 35% мужчин, достигших половой зрелости. У подавляющего количества больных выявляется левостороннее варикоцеле, что обусловлено анатомическими различиями венозных систем яичка слева и справа. Справа варикозное расширение вен семенного канатика развивается у 3-8% пациентов, с двух сторон – у 2-12%.

Варикоцеле

Классификация степеней варикоцеле по степени изменения вен (по Нечипоренко)

В данной классификации принимается во внимание как прощупываемость вен, так и ощущения пациента. С точки зрения Нечипоренко, выделяются 3 степени варикоцеле:

  1. Вены семенного канатика расширены на всем его протяжении, но поражение не распространяется ниже верхней части яичка. Обычно при данной степени развития варикоцеле у мужчин не возникает дискомфорта, жалобы отсутствуют. Выявить болезнь, возможно, только при проведении планового осмотра.
  2. Варикозное расширение поражает все гроздевидное сплетение. Ткани семенного канатика становятся растянутыми. Расширенные вены спускаются ниже, располагаясь на разных уровнях вокруг тестикула, который также опускается вниз. При варикоцеле 2 степени слева или справа пациент уже может чувствовать тяжесть, дискомфорт в мошонке, усиливающийся при любых физических нагрузках. В положении лежа напряжение вен спадает, зрительно и пальпаторно они могут не определяться.
  3. Третья степень характеризуется выраженной деформацией мошонки. Расширенные вены приобретают тестообразную консистенцию. В большинстве случаев прощупывается отечность яичка. При варикоцеле 3 степени боль различной интенсивности в мошонке может ощущаться постоянно.

Из-за того, что ощущения пациента часто носят субъективный характер, данная классификация варикоцеле применяется нечасто.

Данная классификация часто используется урологами при определении степени варикоцеле у подростков, выступает основополагающей в ряде информационных источников.

Различают 3 этапа:

  1. Деформированные вены возможно обнаружить только пальпаторно, причем исключительно в вертикальном положении пациента при напряжении передней брюшной стенки. Врач просит натужиться и прощупывает венозное сплетение.
  2. Вены визуализируются через мошонку. Ее поверхность становится слегка бугристой, намечается асимметрия. В дополнительных усилиях со стороны пациента нет нужды, поскольку расширение пальпируется также и в расслабленном состоянии. Консистенция яичка, его размер при данной степени варикоцеле патологических изменений не претерпевают.
  3. Наблюдается выраженное увеличение объема вен. Яичко на ощупь более мягкое, часто фиксируется его уменьшение в размере.

Варикоцеле первой степени сам пациент обнаружить не сможет, поскольку зрительно расширенные вены еще не определяются, а прощупать их самостоятельно, не имея опыта, сложно.

Причины развития варикоцеле

Причиной может стать недостаточно хорошая работа клапанов вен семенного канатика. Венозные клапаны, в норме препятствующие обратному току крови, при повышенной нагрузке (физическое напряжение, вертикальное положение тела) не справляются с возросшим давлением. Из-за повышенного давления вены постепенно расширяются, со временем образуя опухолевидные венозные узлы.

Современные исследования, проведенные в области флебологии, выявили несколько причин возникновения первичного (идиопатического) варикоцеле: недостаточность соединительной ткани, образующей венозную стенку, недоразвитие или изменение клапанного аппарата региональных (вены яичка и семенного канатика) и магистральных вен или нарушение процесса формирования нижней полой вены во внутриутробном периоде.

Определенные анатомические особенности могут вызывать повышение давления в системе почечной вены. Венозная гипертензия вызывает несостоятельность клапанов вены яичка. Постепенно развивается обходной путь, у больных выявляется обратный ток крови из почечной вены в вену яичка, а оттуда – в гроздевидное сплетение. В качестве провоцирующего фактора, приводящего к развитию варикоцеле, может выступать повышение внутрибрюшного давления при длительном напряжении передней брюшной стенки (запоры, интенсивные физические нагрузки, постоянное пребывание в вертикальном положении).

Вторичное (симптоматическое) варикоцеле является осложнением объемного процесса в почках, тазу или забрюшинном пространстве. В этом случае причиной развития заболевания становится препятствие нормальному оттоку крови из вен семенного канатика.

Увеличение давления в почечной вене и недостаточность яичковой вены являются главными причинами варикоцеле.

Упрощенная классификация степеней развития варикоцеле

При первой стадии варикоцеле расширение вен наблюдается только в области семенного канатика. Однако в зависимости от характера их расширения уже на данном этапе могут быть болевые ощущения.

На второй стадии заболевание распространяется уже на придаток яичка, растягивая его ткани. При высокой степени деформации болевые ощущения сохраняются даже после того, как проведено хирургическое лечение. Также поражаются вены самого яичка, а также мошонки.

На третьей стадии в патологический процесс вовлекается мышца, поддерживающая и подтягивающая яичко. Отмечается отсутствие реакции на окружающую температуру, а также торможение кремастерного рефлекса (при раздражении внутренней поверхности бедра тестикул подтягивается). Оболочки яичка постепенно истончаются, как и кожа мошонки. На данной стадии часто констатируется выраженное нарушение сперматогенеза.

В большинстве стран Европы, а также в США врачи используют предельно простую классификацию этапов развития варикоцеле, основанную на степенях выраженности признаков. Всего выделяется четыре стадии:

  • субклиническая. Ее нельзя назвать первой, поскольку как такового заболевания еще нет, а при помощи допплерографического УЗИ фиксируются только предпосылки к нему. Но в ряде источников данный этап обозначается как начальный. Без оборудования диагностировать субклиническую степень развития варикоцеле нельзя;
  • расширение вен фиксируется только пробой (тестом) Вальсальвы. Данный метод позволяет определить состояние венозных клапанов при варикоцеле 1 степени слева и справа. Проводится тестирование следующим образом: пациентом делается глубокий сильный вдох, задерживается дыхание, а тем временем врач пальпирует вены на определенном участке мошонки. Положительная проба свидетельствует о проблемах в работе венозных клапанов. Лечение на первом этапе может состоять в назначении медицинских препаратов и ряда процедур;
  • расширенные вены ощущаются при пальцевом исследовании мошонки;
  • на последней стадии варикозное поражение венозного сплетения уже не только пальпируется, но и хорошо визуализируется при любом положении пациента. Варикоцеле 4 степени проявляется обвитием расширенными и удлиненными венами яичка, велика вероятность нарушения сперматогенеза.

На последней стадии питание яичка ухудшается, уменьшается его размер, размягчается консистенция.

Симптоматика и клиническое течение

Выраженность клинических проявлений варикоцеле зависит от степени расширения вен. При 0 и 1 стадии заболевания симптомы варикоцеле отсутствуют. Варикозное расширение вен, как правило, выявляется в ходе профилактического осмотра.

При 2 стадии варикоцеле пациенты предъявляют жалобы на боль в области мошонки. Выраженность болевых ощущений может значительно варьировать. Ряд больных отмечает лишь неудобство при ходьбе, у некоторых пациентов возникают резкие боли, по характеру напоминающие невралгические. Возможно усиленное потоотделение, ощущение жжения в области мошонки. Многие пациенты с варикоцеле жалуются на нарушения половой функции. В ходе физикального осмотра определяется расширение вен, достигающих нижнего полюса яичка и спускающихся ниже него. Яичко на пораженной стороне опускается, приводя к асимметрии и отвисанию половины мошонки.

При 3 стадии варикоцеле исчезает связь между болями и физической нагрузкой. Боли становятся постоянными, беспокоят пациентов в состоянии покоя и по ночам. При внешнем осмотре выявляются многочисленные грозди вен. Мошонка увеличивается, ее асимметрия становится более выраженной.

1) оценить состояние оттока по почечной вене, установить механизм венозной гипертензии в почке;

2) распознать стенотическое поражение почечной вены и определить его этиологию (аномалия почечной вены или артериальных стволов, сдавливающих почечную вену, и др.);

3) выяснить особенности нарушения почечно-гонадной венозной гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение венозного тока из почечной вены в яичковую);

4) получить изображение яичковой вены на всем ее протяжении;

5) сопоставить венозное давление в левой почечной и левой бедренной венах в орто- и клиностазе.

Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле — изменение наполнения вен гроздевидного сплетения в горизонтальном положении больного по сравнению с вертикальным.

Демонстративным является прием Иванисевича: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнение вен не происходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздевидное сплетение тотчас наполняется, тяжелеет. Уже при осмотре больного можно предположить характер гипертензии в почечной вене — стойкая или преходящая, определить наличие и степень атрофии яичка на стороне поражения.

Лабораторные методы диагностики включают анализ мочи по Альмейде—Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови. Эти показатели имеют значение не столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризуют тяжесть нарушений почечной гемодинамики), сколько для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы.

Следует отметить, что в то время как при диагностике бесплодия распознавание варикоцеле (у женщин — овариковарикоцеле) является крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертильности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности.

Селективная почечная венография дает возможность распознать стеноз почечной вены, его этиологию, определить характер нарушений венозной почечно-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй — в положении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроградная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.

При ортостатическом стенозе почечной вены (артериальный аортомезентериальный «пинцет») на снимке в положении больного стоя в прикавальном отделе почечной вены отмечается дефект изображения, яичковая вена наполняется рентгеноконтрастным веществом на всем протяжении (низкий рефлюкс) (рис. 1), в положении лежа прикавальный отдел вены хорошо контрастируется, яичковая вена или не видна, или заполняется лишь на протяжении верхней трети (короткий рефлюкс).

Рис. 1. Почечная венограмма. Ортостатическая варикоцеле. Стенозирование почечной вены в артериальном аортомезентериальном «пинцете». Низкий венозный почечно-яичковый рефлюкс

Яичковую вену исследуют по всей ее длине, снимок выполняют в ортостазе. Определяют анатомический тип яичковой вены, количество венозных стволов (одиночный, удвоенный или даже утроенный ствол), тип слияния стволов (низкое или высокое слияние между собой, изолированный ход каждого ствола до впадения в почечную вену), характер связи с соседними венами, венами мочеточника, забрюшинной клетчатки, почечной капсулы, нижняя полая вена и др. Полученные сведения определяют поиски дополнительных венозных стволов.

Венозное давление измеряют в орто- и клиностазе в почечной и нижней полой венах.

После подробного выяснения жалоб и анамнеза заболевания приступают к осмотру больного. Осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки имеют важное значение в диагностике варикоцеле. Их проводят лежа, стоя, в покое и при натуживании. При осмотре можно увидеть расширенные вены, просвечивающие через кожу мошонки, асимметрию мошонки. При осмотре также следует обратить внимание на правильное развитие наружных половых органов, выраженность вторичных половых признаков, наличие выделений из мочеиспускательного канала, цвет слизистой уретры, состояние крайней плоти, состояние наружного отверстия уретры и др.

При пальпации обращают внимание на расположение, размеры, консистенцию, поверхность яичек и придатков яичек, выраженность расширения вен гроздевидного сплетения. В норме яички расположены в мошонке, тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью и безболезненные при пальпации. При варикоцеле на стороне поражения (чаще слева) нередко обнаруживается уменьшение в размерах яичка, которое приобретает мягко-эластическую консистенцию. Легко пальпируются расширенные вены, располагающиеся позади яичка. Вены мошонки при натуживании (проба Вальсальвы) больше наполняются кровью и увеличиваются в размерах.

Учитывая высокую частоту встречаемости бесплодия у больных варикоцеле, лабораторное исследование начинают с анализа спермы – спермограммы. Нарушение оплодотворяющей способности спермы, помимо болевых ощущений, гипотрофии яичка и косметического дефекта, является одним из показаний для оперативного лечения варикоцеле. В случае выявления изменений в спермограмме, для определения других возможных причин мужского бесплодия необходимы дополнительные лабораторные исследования: гормоны, биохимический анализ крови, анализы мочи, сока простаты и др.

Диагностику варикоцеле инструментальными методами начинают с УЗИ. При УЗИ органов мошонки определяют более точные размеры яичек, состояние паренхимы яичек, наличие объемных образований (опухоль, киста), состояние придатков яичек, выраженность расширения вен. Для определения гемодинамического типа варикоцеле и планирования оперативного лечения обязательным является выполнение эходопплерографии вен мошонки.

Флебография дает возможность оценить состояние венозной системы яичка, однако в большинстве случаев это исследование не показано и в настоящее время выполняется довольно редко.

В абсолютном большинстве случаев постановка диагноза при варикоцеле не представляет затруднений для хирурга-флеболога. Больного опрашивают, чтобы определить обстоятельства развития и давность заболевания. Обращают внимание на возможные травмы поясничной области.

В ряде случаев при внешнем осмотре выявляются расширенные гроздевидные узлы. Пальпаторно определяются извилистые, червеобразные мягкие вены гроздевидного сплетения. У некоторых больных яичко на стороне поражения уменьшается в размере и становится дряблым.

При варикоцеле пальпаторное исследование обязательно проводится в горизонтальном, вертикальном положении и при натуживании (при проведении пробы Вальсальвы). Если расширенные вены справа не определяются при положении стоя и натуживании, скорее всего речь идет о первичном варикоцеле. Расширение вен при двухстороннем или правостороннем варикоцеле сохраняющееся в горизонтальном положении, может свидетельствовать о симптоматическом процессе.

Для исключения объемных образований, вызывающих симптоматическое варикоцеле, в обязательном порядке проводят УЗИ почек и забрюшинного пространства. Тромбоз сосудов, а также заболевания, приводящие к развитию вторичного варикоцеле, могут быть выявлены при проведении МРТ или КТ. Больным, достигшим совершеннолетия, назначают спермограмму (анализ эякулята). Часто при варикоцеле выявляется астенозооспермия (пониженная активность) и олигоспермия (уменьшение количества) сперматозоидов.

Термометрия, УЗИ мошонки, допплерография, теплография и реография являются факультативными диагностическими методами. Вместе с тем, использование УЗИ и допплероскопии нередко применяется для выявления субклинических форм варикоцеле. Для определения тактики лечения выполняют контрастные исследования: ретроградную почечно-яичковую венографию, трансскротальную тестикулофлебографию. В ряде случаев до, во время и после операции проводится антеградная венография.

Влияние степени варикоцеле на выбор тактики лечения

Лечение варикоцеле только оперативное, хотя, к сожалению, в настоящее время можно встретить врачей, проводящих консервативную терапию варикоцеле венотониками, витаминами и другими препаратами, теряя драгоценное время пациента.

Основными показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются: бесплодие, болевые ощущения, уменьшение в размерах яичка или его консистенции, косметический дефект. При двустороннем варикоцеле оперативное лечение необходимо выполнить с обеих сторон. При обнаружении варикоцеле и отсутствии вышеуказанных показаний для оперативного лечения, целесообразно проводить регулярное динамическое наблюдение за пациентом.

  • перевязка и пересечение сосудов яичка: операции Иваниссевича, Паломо, Бернарди, Кондакова открытым способом, лапароскопическим или ретроперитонеоскопическим методом;
  • эндоваскулярные методики под рентгеноскопическим контролем: эмболизация, склеротерапия, эндоваскулярная коагуляция;
  • микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа;
  • сосудистые анастомозы: проксимальный тестикулоилиакальный анастомоз;
  • микрохирургический сперматикоэпигастральный анастомоз, тестикулосафенный анастомоз.

Показаниями к ренттеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены являются наличие рассыпных вариантов строения яичковой вены, анастомозирующих между собой; извитой ход и характер коллатерализации, неблагоприятный для общепринятого лигирования яичковой вены, и, наконец, все случаи рецидивирования почечно-яичкового рефлюкса, подтвержденного данными селективной почечной венографии.

У детей при выполнении склеротерапии необходимо учитывать малый диаметр сосудистой системы, который иногда может явиться причиной перфорации стенки сосуда.

При выявлении аномального расположения венозной системы необходим индивидуальный подход к выбору лечебной тактики.

Противопоказаниями к окклюзии являются выявление при флебографии единственного ствола яичковой вены, выраженной левосторонней почечной гипертензии, а также левостороннего вида яичковой вены и наличие кольцевидной почечной вены.

Перевязка и пересечение левой яичковой вены — операция Иванисевича — прерывает обратный ток крови из почечной вены в гроздевидное сплетение, варикоцеле исчезает. Однако при операции Иванисевича, в результате которой ликвидируется варикоцеле, разрушается и обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки.

Рецидив при рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены наблюдается в 1,5—2% случаев, при применении различных оперативных вмешательств — в 3,7—32% случаев.

Тактика, в соответствии с которой будет осуществляться лечение варикоцеле, не зависит от стадии болезни. Решение о необходимости проведения операции принимается при наличии следующих признаков:

  • боли;
  • рецидива;
  • нарушения сперматогенеза по различным показателям;
  • осложнения, воспаления.

Варикоцеле может быть и бессимптомным. При такой форме достаточно наблюдения, а при появлении одного из вышеперечисленных факторов проводится лечение, обычно в виде хирургической операции.

Не зависит от степени варикоцеле наличие и выраженность венозного рефлюкса (обратный заброс крови), что доказано результатами ультрасонографии у пациентов.

Вопреки устоявшимся стереотипам даже четвертая стадия варикоцеле еще не является прямым показанием к хирургическому вмешательству, особенно в тех случаях, когда мужчина в немолодом возрасте, а болезнь протекает спокойно. Необходимость в операции может возникнуть и при варикоцеле первой степени, поскольку на этой стадии порой фиксируются нарушения сперматогенеза и дискомфортные ощущения.

В то же время на фоне варикоцеле второй степени пациент может не высказывать никаких жалоб на боли, и показатели его спермограммы в норме. Однако нередко на данной стадии беспокоят сильные боли, которые не отступают даже в состоянии покоя, отдают в тазовую область и крестец. В таком случае проводится операция с целью восстановить сперматогенез и избавить больного от дискомфорта.

Классификация варикоцеле по степеням развития нужна для диагностики, наблюдения за динамикой болезни, но лечение выбирается исходя из степени влияния варикозного расширения вен семенного канатика на состояние здоровья пациента, в частности, на фертильность.

Варикоцеле не всегда является причиной мужского бесплодия

При вторичном варикоцеле необходимо лечить основное заболевание. При первичном варикоцеле 0 и 1 степени оперативное лечение не требуется. Проводятся мероприятия, направленные на устранение застоя в малом тазу (ограничение физической нагрузки, профилактика хронических запоров и т. д.). Иногда у пожилых пациентов отмечается положительный эффект при ношении суспензория. При 2 степени варикоцеле, сопровождающейся интенсивными болями, и 3 степени заболевания необходимо хирургическое лечение. Показания к оперативному лечению при варикоцеле: астенозооспермия и олигоспермия; отставание роста яичка на стороне поражения в период полового созревания; косметический дефект.

Выделяют три группы оперативных вмешательств при варикоцеле: поднятие яичка, эмболизация варикоцеле и иссечение вен. Иссечение вен может выполняться из субингвинального (на входе в паховый канал), ингвинального (в паховом канале) или ретроперитонеального (на выходе из пахового канала) доступа. В последние годы при варикоцеле все чаще проводятся микрохирургические и лапароскопические операции перевязки расширенных вен, позволяющие существенно снизить процент осложнений и рецидивов. В ряде случаев у детей и взрослых хорошие результаты достигаются при проведении рентгеноэндоваскулярной окклюзии вены яичка.

Зависимость сперматогенеза от степени варикоцеле

Варикоцеле не всегда является причиной мужского бесплодия. Нередко на фоне варикозного расширения вен мошонки показатели спермограммы в норме. А после проведения операции по устранению варикоцеле у мужчин с нарушением сперматогенеза в ряде случаев улучшений параметров спермы не наблюдается. Данные факты связаны с индивидуальными особенностями организма.

Для некоторых варикоцеле является «последней каплей» на фоне остальных скрытых или явных заболеваний, которые лишают мужчину фертильности. То же самое касается и стадий развития варикоза семенного канатика: у некоторых сперматогенез страдает даже при первой степени, а у ряда мужчин изменений не наблюдается и при четвертой. Но резкое падение показателей спермы может наступить в любое время, поэтому при варикоцеле рекомендуется сдавать спермограмму минимум раз в 2 года.

На эректильную функцию степень развития варикоза венозного сплетения мошонки также не оказывает влияния, если нет выраженных болей. Но вот чего точно не стоит делать, так это пытаться лечить нарушение эрекции на фоне варикоцеле. Все применяемые методы и препараты приведут к усугублению ситуации и прогрессированию заболевания, поскольку направлены на усиление кровотока в паховую область.

Причины, по которым следует контролировать состояние яичка и показатели спермограммы при любой стадии варикоцеле:

  • вероятное развитие бесплодия;
  • атрофия яичка;
  • нарушение гормонального баланса, гипогонадизм.

Все вышеперечисленные проблемы возникают из-за постепенного увеличения длины питающих яичко артерий, сужения их просвета, спазматических явлений, а также по причине развивающегося лимфостаза. Вероятно, нарушение питания тестикула, повышение температуры вследствие окутывания тестикулы клубком из набухших вен. В результате страдает сперматогенный эпителий.

А если имеется венозный рефлюкс из надпочечниковой вены, то происходит интоксикация тканей тестикула большими порциями гормонов. В итоге не только нарушается сперматогенез, но и прекращается выработка гормонов яичком, что приводит к эндокринному дисбалансу. Кроме того, варикоцеле на одном яичке влияет на функции другого. Поэтому не стоит думать, что если один тестикул окутан объемными венами, то другой совершенно здоров. При отсутствии контроля есть вероятность развития полного бесплодия.

Снижение показателей спермограммы может фиксироваться на любой стадии варикоцеле, поскольку играет роль не только степень визуальной и клинической выраженности болезни, но и особенности ее характера, а именно:

  • где конкретно локализуются поврежденные вены относительно яичка и пахового канала;
  • состояние вен (степень удлинения, увеличение объема, наличие воспаления);
  • гемодинамические критерии: заброс крови в яичковую вену из почечной, подвздошной, а также комбинированный вариант рефлюкса;
  • поражение внутреннего, наружного или обоих венозных коллекторов (зависит от расположения расширенных вен).

Все вышеперечисленные факторы напрямую не связаны со стадиями варикоцеле, но влияют на степень нарушения сперматогенеза, а также помогают врачу избрать тактику, по которой будет проводится лечение.