Атеросклероз патогенез

Атеросклероз. Этиология. Факторы риска. Патогенез атеросклероза. Клиника. Диагностика. Лечение.

Атеросклероз — системное заболевание, поражающее артерии эластического (аорта, подвздошные сосуды) и мышечного (коронарные, сонные, внутримозговые, артерии верхних и нижних конечностей) типа. Происходит формирование атеросклеротической бляшки, которое и является угрозой для жизни человека, так как бляшка является по сути чужеродным субстратом, который находится в просвете сосуда и со временем увеличивается в размерах, в результате он может закупорить сосуд- окклюзия, или же оторваться и уйти по току крови в любой орган, если в головной мозг, то возникает – инсульт, если в сердце – инфаркт миокарда и др.

Этиология атеросклероза.

Атеросклероз является мультифакториальным заболевании.

Факторы риска можно разделить на модифицируемые и не модифицируемые. Не модифицируемые факторы риска — это то на что мы повлиять не можем.

Модифицируемые:
1) курение – наиболее опасный фактор. При курении происходит усиленный синтез NO, вызывающий вазоконстрикцию — спазм сосудов ГМ, все это ведет к нарушению микроциркуляции – в целом это ведет к повреждению эндотелия.

2) гиперлипопротеинемия – то есть повышенное содержание в крови холестерина более 5 ммоль/л, ЛПНП (липопротеидов низкой плотности) более 3 ммоль/л. Постоянное их содержание в крови приводит к их отложению, а они и есть основа АС бляшки.

3) артериальная гипертензия .

4) СД.

5)ожирение

6) гиподинамия (малоподвижный образ жизни)

7) стрессы

8) неправильное питание

9) гипотиреоз (при котором происходит нарушение обмена веществ, что является благоприятной средой для АС)

10) злоупотребление алкоголем

Не модифицируемые:

-наследственность,

-возраст,

-пол (к АС более предрасположены мужчины, так как у женщин есть эстроген, который обладает антиатеросклеротическим действием, а мужской тестостерон не имеет такого свойства. После 40 лет, когда у женщин наступает менопауза они становятся более уязвимы вследствие снижения уровня эстрогена в крови).

Патогенез атеросклероза:

Предложено много теорий развития атеросклероза, среди которых наиболее распространены следующие:

  • Вирусная теория (вирус герпеса)
  • Наследственность
  • Нарушение свёртывающей системы
  • Нарушения иммунной системы
  • Доброкачественная опухоль
  • Нарушения липидного обмена и повреждение эндотелия – ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ.

Последняя из перечисленных теорий доминирует в настоящее время.

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ТЕОРИИ.

Суть заключается в нарушение целостности эндотелия, где в качестве основных повреждающих факторов выступают окись углерода, поступающая в кровь при курении, артериальная гипертензия и дислипидемия.

Протекает в 3 периода:

1 период – липидного пятна и является доклинической фазой.

2 период – фиброзная бляшка, является клинической фазой (гемодинамически значимая).

3 период – разрыва бляшки.

Клинические проявления атеросклероза.

  • Синдром дислипидемии – ставится на основании лабораторных показателей липидных параметров плазмы крови (оценивается уровень в крови ХС, ЛПНП, ТГ), они должны быть повышены.

ХС:

-оптимальное значение – не более 5 ммоль/л;

ТГ:

-нормальное значение – не более 1 ммоль/л;

ЛПНП:

-оптимальное значение – не более 2 ммоль/л;

  • Синдром фиброзной бляшки.

Клиника синдрома фиброзной бляшки зависит от степени облитерации артерии, локализации и стабильности бляшки. Характерно преимущественно поражение определенных артериальных бассейнов:

— если поражение коронарных артерий – коронарная недостаточность, проявляющейся ИБС;

— если поражение церебральных артерий, то инсульт;

— поражение сосудов конечностей – перемежающаяся хромата;

— поражение сосудов брыжейки – инфаркт кишечника и т.д.

Диагностируем этот синдром клинически и инструментально.

Клинически значит непосредственное обследование пациента путем пальпации доступных артерий: сонные, лучевые, плечевые и др. Пальпируем симметрично, это необходимо для сравнения. Выявление асимметричности может быть в виде ослабления или даже исчезновения пульсации. Если сосуд невозможно пропальпировать (восходящий отдел аорты, почечные артерии), то выслушиваем фонендоскопом — аускультация, может быть появление систолического шума.

Инструментальная диагностика: УЗИ, контрастное исследование сосудов. В данное время возможно проведение количественной внутрисосудистой ультразвуковой ангиографии, которая позволяет с большой точностью определить локализацию, размеры и состояние фиброзной бляшки.

  • Синдром внешних проявлений дислипидемии. Ксантелазмы век, липоидная дуга роговицы, кожные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей.

Лечение атеросклероза.

Немедикаментозное:

Необходимо начать лечение с отказ от курения, алкоголя, начать активный образ жизни , сохранять психологический комфорт, снизить массу тела если имеется ожирение.

Соблюдение диеты, которая подразумевает в себе отказ от продуктов содержащие насыщенные жирные кислоты: твердые жиры, яйцо, мясо животных, шоколад, сгущенное молоко, сосиски, жаренный на мале картофель, мороженое. Необходимо включить в свое питание продуты которые содержат большое количество полиненасыщенных жирных кислот: рыба, морские продукты; и продукты содержащие клетчатку и сложные углеводы: овощи, фрукты, злаковые, крупы.

Медикаментозно:

Применяются следующие группы гиполипидемических препаратов:

-Ингибиторы ГМГКоАредуктазы (статины)

— Ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике

— Фибраты

— Секвестранты желчных кислот

— Никотиновая кислота

— w-3 полиненасыщенные жирные кислоты

— Экстракорпоральные методы лечения.

  1. Статины – самые эффективные в лечение атеросклероза.

Во многом это связано с характерным только для статинов эффектом стабилизации покрышки атеросклеротической бляшки. В этой связи в лечении атеросклероза другие лекарственные препараты используются преимущественно при невозможности применения статинов или в комбинации с ними.

Механизм действия:

статины ингибируют З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазу — фермент, принимающий непосредственное участие в синтезе холестерина в печеночной клетке. Кроме того, статины обладают плейотропными свойствами, влияя на ряд процессов, не связанных с их гиполипидемической активностью.

В высоких дозах эти препараты снижают уровень СРБ, подавляют агрегацию тромбоцитов и пролиферативную активность гладкомышечных клеток сосудистой стенки. В результате этого, при применении статинов регистрируется значительное снижение новых повреждений эндотелия сосудов, достоверно снижается скорость развития стеноза, числа осложнений из-за разрыва бляшки.

Лекарственные препараты этой группы:

Симвастатин (зокор, вазилип, симвастол) — 5-80 мг 1 раз в день.

Флювастатин (лескол) — 20-80 мг 1 раз в день.

Аторвастатин (липримар, аторис) — 10-80 мг 1 раз в день.

Розувастатин (крестор, мертенил) — 10-40 мг 1 раз в день.

Как правило, статины назначают однократно, во время вечернего приёма, поскольку синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Терапию рекомендуют начинать с минимальной дозы препарата, постепенно титруя её до оптимальной, позволяющей достигнуть целевого уровня ХС ЛПНП (менее 3 ммоль/л в популяции и менее 2,5 ммоль/л у больных ИБС). Терапия статинами позволяет снизить ХС ЛПНП на 20-60%, ТГ — на 8-15 % и повысить уровень ХС ЛПВП на 5-15 %.

  1. Эзитимиб (эзитрол) — препарат, ингибирующий абсорбцию ХС в кишечнике.

Этот препарат в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника соединяется с глюкуроновой кислотой, блокируя всасывание ХС. Монотерапия эзитимибом вызывает снижение ХС в плазме не более чем на 15-20%. Однако его комбинация со статинами существенно повышает гипохолестеринемический эффект в результате ингибирования двух процессов — синтеза ХС в печени и абсорбции ХС в кишечнике.

Теории возникновения и развития атеросклероза

Подавляющее большинство обращений к врачам связано с болезнями сердечно-сосудистой системы. И более чем в половине случаев, их причина – атеросклероз. Это заболевание, которое с каждым годом значительно молодеет, и все чаще встречается не только в старшем возрасте, но и у молодых пациентов.

Понимание проблемы – это главный шаг к ее решению. Поэтому зная, что из себя представляет атеросклероз и какие современные теории атерогенеза проповедуются наукой, можно найти ключи к успешному лечению.

Суть атеросклеротического процесса

Атеросклеротический процесс – это сложный патологический механизм, состоящий из нескольких этапов. Его причиной является поломка в липидном обмене организма. Нарушается одно из звеньев метаболизма холестерина – либо нарушение его выведения (экскреции), либо имеет место гиперпродукция эндогенного холестерола, либо же он избыточно поступает в организм с пищей. Таким образом, постепенно начинает повышаться уровень холестерола в крови. Патогенным являются преимущественно две его фракции – липидные комплексы ЛПНОП и ЛПНП.

Первое время, повышенный холестерин не дает никакой клинической симптоматики. В этот период происходит воздействие триггерных факторов и пропитывание вредными холестериновыми соединениями сосудистых стенок.

В первую очередь поражаются сосуды в «слабых местах». Это могут быть и артерии ног, и аорта, и брахиальные артерии. Все зависит от состояния самих сосудов и их внутренней поверхности. После инфильтрации стенки холестеролом низкой плотности, в пораженных участках возникает локальное воспаление. Как при любом типичном воспалении, устремляется группа клеток макрофагов к соединительной ткани, в которой находится очаг. Они пытаются поглотить чужеродный холестерин с сосудистой стенки, но в итоге, накопив в себе слишком много жировых клеток, начинают превращаться в пенистые клетки.

Когда сосудистая стенка пропитана жировыми клетками, вокруг которых возник воспалительный процесс, она начинает выступать во внутренний просвет сосуда. Вредный холестерин в крови обладает свойством прилипать. Таким образом, крупные клетки и соединения из кровотока, начинают оседать на пораженном участке, застревая и прилипая к нему. Так начинается образование бляшки.

Причины возникновения атеросклероза и механизм поломки липидного обмена – предмет для споров докторов и ученых уже не первый год. Существует целый ряд теорий и концепций развития атеросклероза, каждая из которых имеет свою доказательную базу и своих сторонников.

Современные концепции развития атеросклероза

Рассмотрим современные гипотезы и теории атеросклероза, которые освещены в исследовательских работах и научных статьях.

Холестериновая (липидная)

Холестерин – это липидное соединение, которое выполняет в организме море функций – от синтеза почти всех гормонов, до построения клеточных стенок и мембран. В процессе исследований было выяснено, что именно холестерин является виновником в запуске атеросклеротического процесса. Кроме того, что липопротеиды были найдены в очагах жировой инфильтрации и бляшкообразований, был проведен ряд экспериментов на животных, чтобы доказать этот механизм.

В этом экспериментальном опыте, группе лабораторных мышей давали продукты с избыточным содержанием холестерина. В итоге, из-за его чрезмерного поступления в организм и накоплении в сосудистом русле, развивался атеросклероз. Отсюда следует и доктрина самой теории – повышенный холестерин приводит к развитию атероматозного процесса.

Нервно-метаболическая

Сторонники этой теории считают, что причина развития атеросклероза – нарушения нервно-эндокринной регуляции сосудистой системы. В этой концепции важная роль отводится стрессу, как одному из факторов риска развития патологии, запускающему деструктивные процессы.

Паразитарная

В базисе этой концепции лежит установленная группой исследователей связь между поражением ткани сосудистой стенки и наличием триггерного фактора в виде инфекционных заболеваний. Согласно этой теории, из-за общих вирусных и бактериальных инфекций, в сосудах появляются «слабые места», где в дальнейшем развивается атеросклероз. Это заключение было сделано после выявления в атероматозных очагах паразитарных микроорганизмов – в основном, хламидий.

Суть паразитарной теории атеросклероза

Более глубокое изучение этой особенности показало, что почти у 80% пациентов с атеросклерозом, в крови были выявлены хламидии. По этой концепции, основа лечения атеросклероза лежит не в коррекции параметров липидов, а в антибактериальной терапии.

Тромбогенная

Отличие тромбогенной теории от общепринятой холестериновой в том, что в данном случае тромб считается предшественником холестериновой бляшки. То есть, по мнению сторонников этой теории, сначала происходит формирование кровяного сгустка (тромба), а затем в этом месте адгезируются липопротеиды.

Иммунологическая

Суть иммунологической теории в том, что все липопротеиды обладают свойствами антигенов и способны образовывать иммунные комплексы. Эти соединения попадают в артериальный эндотелий, начинают фагоцитироваться моноцитами и макрофагами. Происходит образование пенистых клеток, которые составляют атеросклеротическую бляшку.

Эндотелиальная

Согласно эндотелиальной теории, основной причиной патогенеза является повреждение клеток эндотелиального ряда. Происходят деструкция на клеточном уровне при инфицировании организма вирусами простого герпеса, Коксаки, Эпштейн-Барр вирусом и цитомегаловирусом.

Моноклональная

Данная теория объясняет развитие атероматозного процесса регенерацией гладкой мускулатуры. Согласно ней, в очаге поражения, гладкомышечные клетки эндотелия начинают активно регенерировать, подобно доброкачественным новообразованиям. Вывод был сделан на основании того факта, что в атероматозных бляшках обнаруживается изофермент лишь одного вида. Отсюда, было сделано предположение, что воздействие происходит на определенный один вид клеток. С возрастом, защитная система контроля репликации этих клеток постепенно угасает и образует атерому.

Теория response-to-injury (ответ на повреждение)

Эта концепция является общепринятой и разделяется в большинстве научных врачебных кругов. Ее суть заключается в том, что развитие атеросклероза – это реакция на повреждение. Клетки эндотелия подвергаются деструктивному воздействию, в результате чего, часть из них утрачивает свою функциональность и срастается с соединительнотканными волокнами.

Как пример травматизации эндотелия, можно рассмотреть иммунные нарушения, механическое воздействие из-за гипертонических моментов, а также при гиперхолестеринемии. Из-за потери рабочих клеток, стенка кровеносного сосуда становится уязвима для ряда компонентов кровотока, которые агрегируют в этих участках.

В первую очередь происходит прилипание тромбоцитов и моноцитов. Последние вслед за адгезией начинают фагоцитировать пристеночный холестерин и мигрируют в саму артериальную стенку. В дальнейшем, они превращаются в пенистые клетки. По мере увеличение накопленных слипшихся клеток и соединений в очаге поражения, просвет сосуда будет уменьшаться. Создается порочный круг – чем сильнее стенозируется пораженный сосуд, тем активнее в этом месте задерживаются составляющие крови.

Гомоцистеиновая

Данная теория главной причиной атеросклероза рассматривает избыток гомоцистеина. Это – серосодержащая заменимая аминокислота. Поступает она в организм вместе с пищевыми белками и образуется вследствие их расщепления ферментами ЖКТ. При избытке этой аминокислоты уменьшается сосудистая эластичность, что и может стать причиной развития патологии.

Перекисная теория по Воскресенскому

Перекисная теория гласит о том, что у истоков развития болезни стоят свободные радикалы. В противовес этим разрушительным молекулам в тканях есть антиоксиданты. Но когда количество антиоксидантов в силу ряда факторов снижается и баланс со свободными радикалами нарушен, может поражаться эндотелий.

Согласно данной теории, на болезнь можно воздействовать путем введения в организм веществ, ингибирующих окислительные процессы. К таким относят группу витаминов – Е, D, С, селен, эстрогенсодержащие препараты. Среди продуктов наиболее богатыми антиоксидантами являются морепродукты, яблоки, клюква, морковь, черная смородина и зерновые культуры.

Единое мнение ученых о причинах возникновения и развития патологии

Как видим теорий возникновения такого заболевания как атеросклероз. И единого мнения среди ученых по прежнему нет. Большинство исследований утверждает, что причина патологии — повышенный уровень холестерина. Но ряд исследований опровергают эту теорию. Вообще есть мнение, что тема холестерина надуманная и это все заговор фармацевтических корпораций. Ведь повышенный холестерине — прекрасный повод пить таблетки на протяжении всей жизни. То есть у производителей таблеток появляется возможность стабильно зарабатывать на нас. Правда это или миф — неизвестно. Но все же.

Дискуссии о теориях развития атеросклероза не утихают ни на минуту. С развитием технологий в микроскопии, биохимии, молекулярной генетике, рождаются новые гипотезы и взгляды на эту патологию.

По общепринятым теориям и концепциям известно, что это заболевание наследуется как доминантный аутосомный признак из поколения в поколение наследственно. Триггерными факторами, которые провоцируют и ускоряют развитие морфологических изменений, зачастую становятся разбалансированное питание, гиподинамический стиль жизни, вредные привычки и халатное отношение к своему здоровью.

Описание

Атеросклероз является полиэтиологическим заболеванием, в возникновении которого играют роль многочисленные факторы риска.

  • Факторы риска атеросклероза

    Факторы риска следует рассматривать как важные, хотя и необязательные условия, способствующие его возникновению и прогрессированию.

    В настоящее время доказано, что к числу наиболее значимых факторов риска атеросклероза относятся:

    • Артериальная гипертензия.
    • Курение.
    • Ожирение.
    • Сахарный диабет.
    • Дислипидемии. Липидный обмен и его нарушения (дислипидемии).
  • Патогенез атеросклероза

    Патогенез атеросклероза сложен. По современным представлениям в основе возникновения атеросклероза лежит взаимодействие многих патогенетических факторов, ведущее в конечном счете к образованию фиброзной бляшки (неосложненной и осложненной).

    Различают три основные стадии формирования атеросклеротической бляшки (атерогенез):

    1. Образование липидных пятен и полосок (стадия липоидоза).
    2. Образование фиброзной бляшки (стадия липосклероза).
    3. Формирование осложненной атеросклеротической бляшки.

    Начальная стадия характеризуется появлением в интиме артерий пятен и полосок, содержащих липиды.

    • Образование липидных пятен и полосок

      Липидные пятна представляют собой небольших размеров (до 1,0-1,5 мм) участки на поверхности аорты и крупных артерий, которые имеют желтоватый цвет. Липидные пятна состоят, главным образом, из пенистых клеток, содержащих большое количество липидов и Т-лимфоцитов. В меньшем количестве в них присутствуют также макрофаги и гладкомышечные клетки. Со временем липидные пятна увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и образуют так называемые липидные полоски, слегка возвышающиеся надо поверхностью эндотелия. Они также состоят из макрофагов, лимфоцитов, гладкомышечных и пенистых клеток, содержащих липиды. На этой стадии развития атеросклероза холестерин расположен преимущественно внутриклеточно и лишь небольшое его количество находится вне клеток.

      Липидные пятна и полоски образуются в результате отложения липидов в интиме артерий. Первым звеном этого процесса является повреждение эндотелия и возникновение эндотелиальной дисфункции, сопровождающееся повышением проницаемости этого барьера.

      Причинами первоначального повреждения эндотелия могут служить несколько факторов:

      1. Механическое воздействие на эндотелий турбулентного потока крови, особенно в местах разветвления артерий.
      2. Артериальная гипертензия, увеличивающая напряжение сдвига.
      3. Увеличение в крови атерогенных фракций ЛПНП и липопротеина (а) , особенно их модифицированных форм, образующихся в результате перекисного окисления липидов или их гликозилирования (при сахарном диабете) и обладающие выраженным цитотоксическим действием.
      4. Повышение активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, сопровождающееся цитотоксическим действием катехоламинов и ангиотензина II на сосудистый эндотелий.
      5. Хроническая гипоксия и гипоксемия любого происхождения.
      6. Курение.
      7. Повышение у в крови содержания гомоцистеина , например, при дефиците витамина В 6 , В 12 и фолиевой кислоты .
      8. Вирусная и хламидийная инфекция, сопровождающаяся развитием хронического воспаления в стенке артерии.

      В результате повреждения эндотелия формируется эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся снижением продукции вазодилатирующих факторов (простациклин, окись азота и др.) и увеличением образования вазоконстрикторных веществ (эндотелинов, АII, тромбоксана А2 и др.), еще больше повреждающих эндотелий и повышающих его проницаемость. Модифицированные ЛПНП и липопротеин (а) и некоторые клеточные элементы крови (моноциты, лимфоциты) проникают в интиму артерий и подвергаются окислению или гликозилированию (модификации), что способствует еще большему повреждению эндотелия и облегчает миграцию из кровотока в интиму артерий этих клеточных элементов.

      Моноциты, проникшие в интиму, трансформируются в макрофаги, которые с помощью так называемых скэвеннджер-рецепторов («рецепторов-мусорщиков») поглощают модифицированные ЛПНП и накапливают свободный и этерифицированный холестерин . Перегруженные липидами макрофаги превращаются в пенистые клетки. Макрофаги, перегруженные модифицированными ЛПНП, а также тромбоциты, проникающие в интиму артерий из крови, секретируют факторы роста и митогены, воздействующие на гладкомышечные клетки, расположенные в средней оболочке артерий. Под действием факторов роста и митогенов гладкомышечные клетки мигрируют в интиму и начинают пролиферировать. Находясь в интиме, они захватывают и накапливают модифицированные ЛПНП, также превращаясь в своеобразные пенистые клетки. Кроме того, гладкомышечные клетки приобретают способность сами продуцировать элементы соединительной ткани (коллаген, эластин, и гликозамингликаны), которые в дальнейшем используются для построения фиброзного каркаса атеросклеротической бляшки. Со временем пенистые клетки подвергаются апоптозу. В результате липиды попадают во внеклеточное пространство.

      Липидные пятна появляются в артериях с раннего детства. В возрасте 10 лет липидные пятна занимают около 10% поверхности аорты, а к 25 годам — от 30 до 50% поверхности. В венечных артериях сердца липоидоз встречается с 10-15 лет, а в артериях мозга — к 35-45 годам.

    • Образование фиброзных бляшек

      По мере прогрессирования патологического процесса в участках отложения липидов разрастается молодая соединительная ткань, что ведет к образованию фиброзных бляшек, в центре которых формируется так называемое липидное ядро. Этому способствует увеличение количества липидов, высвобождающихся в результате гибели (апоптоза) гладкомышечных клеток, макрофагов и пенистых клеток, перегруженных липидами. Экстрацеллюлярно расположенные липиды пропитывают интиму, образуя липидное ядро, которое представляет собой скопление атероматозных масс (липидно-белкового детрита). Вокруг липидного ядра возникает зона соединительной ткани, которая на начальном этапе богата клеточными элементами (макрофагами, пенистыми и гладкомышечными клетками, Т-лимфоцитами), коллагеном и эластическими волокнами.

      Одновременно происходит васкуляризация очага атеросклеротического поражения. Вновь образующиеся сосуды отличаются повышенной проницаемостью и склонностью к образованию микротромбов и разрывам сосудистой стенки. По мере созревания соединительной ткани количество клеточных элементов уменьшается, а коллагеновые волокна утолщаются, формируя соединительнотканный каркас атеросклеротической бляшки, который отделяет липидное ядро от просвета сосуда («покрышка»). Формируется типичная фиброзная бляшка, выступающая в просвет сосуда и нарушающая кровоток в нем.

      Клиническое и прогностическое значение сформировавшейся атеросклеротической бляшки во многом зависит именно от структуры ее фиброзной покрышки и размеров липидного ядра. В некоторых случаях (в том числе на относительно ранних стадиях формирования бляшки) ее липидное ядро хорошо выражено, а соединительнотканная капсула сравнительно тонкая и может легко повреждаться под действием высокого артериального давления, ускорения кровотока в артерии и других факторов. Такие мягкие и эластичные бляшки иногда называют «желтыми бляшками». Они, как правило, мало суживают просвет сосуда, но ассоциируются с высоким риском возникновения повреждений и разрывов фиброзной капсулы, то есть с формированием так называемой «осложненной» атеросклеротической бляшки.

      В других случаях (обычно на более поздних стадиях) фиброзная покрышка хорошо выражена, плотная и меньше подвержена повреждению и разрывам. Такие бляшки называют «белыми». Они нередко значительно выступают в просвет артерии и вызывают гемодинамически значимое ее сужение, которое в некоторых случаях может осложняться возникновением пристеночного тромба.

      Первые две стадии атерогенеза завершаются образованием неосложненной атеросклеротической бляшки. Прогрессирование атероматозного процесса приводит к формированию «осложненной» атеросклеротической бляшки, вследствие чего образуется пристеночный тромб, который может приводить к внезапному и резкому ограничению кровотока в артерии.

    • Формирование «осложненной» бляшки

      Прогрессирование атероматозного процесса приводит к формированию «осложненной» атеросклеротической бляшки. Эта стадия атероматоза характеризуется значительным увеличением липидного ядра (до 30% и более от общего объема бляшки), возникновением кровоизлияний в бляшку, истончением ее фиброзной капсулы и разрушением покрышки с образованием трещин, разрывов и атероматозных язв. Выпадающий при этом в просвет сосудов детрит может стать источником эмболии, а сама атероматозная язва служить основой для образования тромбов. Завершающей стадией атеросклероза является атерокальциноз, отложение солей кальция в атероматозных массы, межуточное вещество и фиброзную ткань.

      На рисунке схематично представлены все три стадии формирования атеросклеротической бляшки.

      Главным следствием формирования «осложненной» атеросклеротической бляшки является образование пристеночного тромба, который внезапно и резко ограничивает кровоток в артерии. В большинстве случаев именно в этот период возникают клинические проявления обострения заболевания, соответствующие локализации атеросклеротической бляшки (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, ишемический инсульт и т.п.).

      Таким образом, наиболее значимыми осложнениями атеросклеротического процесса являются:

      1. Гемодинамически значимое сужение просвета артерии за счет выступающей в просвет артерии атеросклеротической бляшки.
      2. Разрушение фиброзной капсулы, ее изъязвление, что способствует агрегации тромбоцитов и возникновению пристеночного тромба.
      3. Разрыв фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки и выпадение в просвет сосуда содержимого липидного ядра детрита, который может стать источником эмболии и ли формирования пристеночного тромба.
      4. Кровоизлияние в бляшку из вновь образованных микрососудов, что также способствует разрыву покрышки и формированию тромба на поверхности атеросклеротической бляшки и т.д..
      5. Отложение солей кальция в атероматозные массы, межуточное вещество и фиброзную ткань, что существенно увеличивает плотность атеросклеротической бляшки.
    • Стабильные и нестабильные атеросклеротические бляшки

      Атеросклеротические бляшки могут быть стабильными и нестабильными.

      Стабильность бляшки зависит от ее строения, размеров и конфигурации. Стабильные бляшки статичны или характеризуются медленным ростом в течение многих лет. Стабильные бляшки богаты коллагеном; нестабильные — липидами.

    Тонкая фиброзная капсула атеросклеротической бляшки (между стрелками) отделяет мягкое липидное ядро от просвета сосуда.

    Тонкая фиброзная капсула, инфильтрированная макрофагами (пенистыми клетками), покрывающая липидное ядро бляшки, способна к разрыву. Если на поверхности такой капсулы имеются эритроциты, вероятность ее разрыва очень высока.

    Нестабильные бляшки легко подвергаются эрозии, разрывам, приводя к острым тромбозам, окклюзиям и инфарктам еще до развития стенозов сосудов.

    Тонкая, инфильтрированная пенистыми клетками капсула бляшки (между стрелками) в состоянии разрыва.

    D — разрыв (обозначен стрелками) тонкой, инфильтрированной пенистыми клетками капсулы бляшки, пристеночный тромбоз в месте разрыва.

    Клинические признаки атеросклероза появляются при прогрессирующем сужении просвета артерии в результате разрастания стабильной атеросклеротической бляшки, когда дефициту кровотока составляет 50-70%. В этом случае развиваются:

    • Cтабильная стенокардия.
    • Перемежающаяся хромота.
    • Мезентериальная стенокардия и другие проявления атеросклероза.

    На рисунке схематично представлен механизм формирования нестабильной бляшки.

    Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки и оголение эндотелия ведут к образованию тромба, который полностью или частично препятствует кровотоку в пораженной артерии. При этом диагностируются:

    • Нестабильная стенокардия.
    • Инфаркты миокарда.
    • Транзиторные ишемические атаки.
    • Инсульты.

    Атероматозная эмболия возникает спонтанно:

    • Как осложнение хирургических операций на аорте.
    • При проведении ангиографии, тромболитической терапии у пациентов с диффузным или прогрессирующим атеросклерозом.

    На серии изображений, полученных в ходе микроскопии представлено атеросклеротическое поражение коронарных артерий, которое привело к их полной окклюзии:

    • А — степень выраженности стеноза 90%.
    • В, С — небольшие каналы реканализации в капиллярах.
    • D — воспалительный процесс в адвентициальном слое сосуда.
    • Е -разрастание капилляров в адвентициальной оболочке сосудов.

Советы при атеросклерозе

1. Что такое атеросклероз?

Термин «атеросклероз» происходит от греческих слов athere (что означает «кашица» или «жидкая каша») и sclerosis (что означает «огрубение» или «затвердение»). Атеросклерозу как болезни трудно дать завершенное определение из-за широкого спектра патологических проявлений с различным характером распространения и разнообразными клиническими формами.

2. Является ли атеросклероз заболеванием только пожилых людей?

Нет. Начальные проявления атеросклероза или атеросклеротические изменения I типа, характеризующиеся отложениями липидов в интиме сосудов, широко распространены среди младенцев и детей.

3. Что называют «жировыми полосками»?

Атеросклеротические изменения II типа («жировые полоски») характеризуются наличием полос, лоскутов или пятен желтого цвета на поверхности артериальной интимы. Микроскопически они представляют собой внутриклеточные скопления липидов.

4. Что такое пенистая клетка?

Пенистой клеткой называется любая клетка, накопившая липиды; под микроскопом пенистые клетки выглядят как пузырьки. Обычно пенистыми клетками называют нагруженные липидами макрофаги. Однако, и другие клетки, поглощающие липиды (особенно гладкомышечные клетки сосудов), также могут считаться пенистыми клетками.

5. Как атеросклероз прогрессирует?

Хотя последовательность проявления атеросклеротических изменений не всегда постоянна, обычно «жировые полоски» обычно переходят в атеросклеротические изменения III тина или промежуточные повреждения. Пока происходит очаговое накопление внеклеточных липидов, клинические проявления отсутствуют, но когда скопления липидов объединяются и образуют ядро внеклеточных липидов (атеросклеротические изменения IV типа или атерома), строение кровеносных сосудов изменяется настолько, что появляются клинические симптомы атеросклероза.

Пролиферация гладкомышечных клеток и отложение коллагена способствуют переходу атеромы в фиброатерому (атеросклеротические изменения V типа). Фиброатерома подвержена тромбогенным поверхностным повреждениям с образованием интрамуральных гематом и пристеночных тромбов (осложненные поражения), которые, в свою очередь, вызывают облитерацию сосудов; в случае поражения коронарной артерии — инфаркт миокарда.

6. Сколько студентов в вашей группе страдают выраженным атеросклерозом?

В 1953 Эпос (Enos) обнародовал результаты аутопсии 300 американских солдат, погибших во время войны в Корее (средний возраст — 22 года). Он отметил, что коронарные артерии 77% погибших были значительно поражены атеросклерозом. Приблизительно у 39% погибших просветы коронарных артерий были сужены па 10-90%, а у 3% были обнаружены атеросклеротические бляшки, вызывающие полную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий.

Однако при последующем исследовании 105 солдат, погибших во Вьетнаме, признаки атеросклероза были выявлены только у 45% человек и менее чем у 5 % отмечены тяжелые поражения. Наконец, недавно проведенное исследование 105 человек, погибших в результате несчастных случаев, подтвердило данные времен корейской войны и продемонстрировало наличие атеросклероза у 78% исследуемых, а поражение главного ствола левой коронарной артерии или 2-3 ее крупных ветвей — у 20%. Вывод: хирургу па дежурстве лучше ужинать брокколи, чем копченым поросенком.

7. Каковы классические факторы риска атеросклеротического кардиосклероза?

Традиционно к факторам риска относят курение, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет и семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний.

8. Каким образом столь различные факторы могут вызывать одно и то же заболевание?

Это вопрос на миллион долларов. Возможно, факторы риска воздействуют параллельно и в конечном итоге приводят к атеросклерозу, а возможно, внешне различные факторы объединяются в несколько доминирующих, способствующих развитию атеросклероза. С терапевтической точки зрения этот вопрос, несомненно, имеет очень большое значение. Было бы намного легче остановить атеросклероз в его начальной стадии, нежели лечить распространенные и более запущенные патологические процессы, происходящие на клеточном уровне.

9. Какова реакция организма на повреждение сосудов?

Допущение, что атерогенез представляет собой чрезмерную воспалительную и фибропролиферативную реакцию, привело к появлению привлекательной унифицированной теории сосудистого повреждения и репарации.

Механические, метаболические и токсические факторы могут привести к повреждению стенки сосуда (обычно эндотелия). Повреждение эндотелия не только нарушает функцию эндотелиальных клеток, по также способствует адгезии и трансмиграции моноцитов, тромбоцитов и Т-лимфоцитов из циркулирующей крови. Активированные клетки высвобождают мощные молекулы — факторы роста, которые могут действовать как с паракринным, так и аутокринным эффектом.

Под воздействием цитокинов и факторов роста сосудистые гладкомышечные клетки трансформируются в синтетический фенотип и начинают пролиферацию и миграцию через внутреннюю эластическую мембрану в слой интимы. Возбужденные сосудистые гладкомышечные клетки обеспечивают накопление внеклеточного матрикса, превращая первоначальный дефект в фиброзную бляшку.

10. Мы имели в виду лишь механическое повреждение сосуда, как в случае с катетером при ангиопластике?

Нет. Повреждение сосуда может быть вызвано механическим воздействием, как при ангиопластике, артериальной гипертензией и силами, изменяющими напряжение сдвига (атеросклеротические поражения обычно возникают в местах бифуркаций), а также другими патогенными факторами (вирусами, бактериями, никотином, гомоцистеином и модифицированными липопротеинами низкой плотности).

11. Важна ли роль липидов?

«Липидная» теория происхождения атеросклероза предполагает, что изменения па клеточном уровне при атеросклерозе являются реакцией па инфильтрацию липидами. Несомненно, антилипидная терапия является одним из немногих видов лечения, которое по результатам рандомизированных, проспективных клинических исследований вызвало обратное развитие атеросклероза. Эта теория получила серьезное подтверждение у больных с генетически обусловленными гиперлипидемиями; гомозиготные лица редко живут дольше 26 лет.

12. Что такое «синдром X»?

Синдром X описывает метаболический феномен, развивающийся у здоровых, не страдающих ожирением и сахарным диабетом людей. Синдром характеризуется гиперинсулинемией, связанной с высоким уровнем сахара в крови, высоким артериальным давлением и повышенным уровнем триглицеридов наряду со снижением холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). У таких больных рано возникают сердечно-сосудистые заболевания.

Инсулинорезистентность и повышенный уровень инсулина подпитывают важные факторы атерогенеза, такие как дислипидемия, дисфункция эндотелиальных клеток, артериальная гипертензия и пролиферация гладкомышечных клеток (и у диабетика, и у клинически здорового пациента).

13. Почему теоретически витамин Е должен защищать от сердечно-сосудистых заболеваний?

Антиоксидантная терапия витаминами С и Е, равно как и бета-каротином, проводится вслепую. In vitro эти вещества повышают резистентность липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) к окислению, а так же снижают выработку активных форм кислорода. Активные формы кислорода (до 5% кислорода), такие как супероксид анион и перекись водорода, непосредственно повреждают клетки сосудов, нарушают вазомоторную функцию эндотелия, способствуют агрегации тромбоцитов и адгезии лейкоцитов, а также стимулируют пролиферацию гладкомышечных сосудистых клеток.

В то же время контрольные и проспективные исследования выявили противоположную взаимосвязь между частотой развития ишемической болезни сердца (ИБС) и употреблением антиоксидантных витаминов. А разве кто-нибудь доказал в ходе рандомизированных терапевтических исследований пользу от ношения сандалий и покупок в специализированных магазинах экологически чистых продуктов?

14. Что такое гомоцистеин?

Аминокислота гомоцистеин является промежуточным продуктом метаболизма метионина — основной аминокислоты белков животного и растительного происхождения. Избыточный гомоцистеин взаимодействует в стенках сосудов с ЛПНП и образует повреждающие активные формы кислорода. Статистический анализ выявил взаимосвязь повышения уровня гомоцистеина и понижения уровня фолиевой кислоты с развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

15. В какой степени гомоцистеин является фактором риска атеросклероза?

Считается, что в общей популяции риск развития ИБС при повышенном уровне гомоцистеина составляет 10%. Повышение концентрации гомоцистеина в плазме на 5 мкмоль/л (нормальный уровень — 5-15 мкмоль/л) повышает риск возникновения ИБС в той же степени, в какой и повышение концентрации холестерина на 20 мг%.

16. Следует ли нам всем принимать фолиевую кислоту?

Фолиевая кислота, витамины В12, и В6, и пиридоксин являются важными кофакторами ферментативного превращения гомоцистеина. Несомненно, снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний с начала 1960-х гг. было связано с активным добавлением в пищевые продукты витамина В6. Более того, Комитет по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration) недавно принял решение добавлять фолиевую кислоту в муку и крупы для профилактики смертности от атеросклероза.

Хотя эти добавки могут понизить уровень гомоцистеина в крови, тем не менее в проспективных, рандомизированных клинических исследованиях ожидаемого снижения числа сердечно-сосудистых заболеваний пока не было установлено.

17. Какие микроорганизмы способствуют возникновению атеросклероза?

Среди бактерий — это Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, стрептококки и В. typhosus, а среди вирусов — возбудители гриппа, герпеса, аденовирусы и цитомегаловирусы.

18. Повышается ли риск возникновения сердечно-сосудистого заболевания после посещения венерологической клиники?

Впервые об эпидемиологической связи хламидий с атеросклерозом было сообщено венерологами Южной Америки в 1940-х гг. Chlamydia pneumoniae встречается повсеместно в дыхательных путях, и впоследствии этот микроорганизм чаще других выделяли из очагов поражения сердечно-сосудистой системы. К 50 годам более чем у 50% населения можно обнаружить антихламидийные антитела, несмотря на то, что эти 50% населения не страдают венерическими заболеваниями. Так что можете утверждать, что приобрели антихламидийные антитела, подышав больничным воздухом.

19. Имеет ли Chlamydia pneumoniae такое же значение для развития атеросклероза, как и Helicobacter pylori для пептической язвы? Может, нам ежедневно принимать что-нибудь из макролидов?

На сегодняшний день нельзя дать точного ответа на этот вопрос. Маловероятно, что устранение хламидий столь же эффективный метод лечения атеросклероза, как устранение Н. pylori — язвы. Тем не менее С. pneumoniae может быть одним из факторов, обостряющих течение заболевания. Интересен тот факт, что антибактериальная терапия сокращает количество сердечно-сосудистых заболеваний у больных с повышенными титрами антихламидийных антител.

20. В чем заключается роль эндотелия?

Стенка здорового кровеносного сосуда выстлана одним слоем чрезвычайно метаболически активных эндотелиальных клеток. Поверхность эндотелия приблизительно 5000 м2, но вес эндотелия составляет лишь 1 % от общей массы тела. Эндотелий играет роль защитного барьера для сосудистой стенки, позволяет форменным элементам крови свободно передвигаться и, таким образом, предотвращает возникновение тромбоза.

Этот, на первый взгляд, второстепенный слой является основным физиологическим центром сосудистой регуляции. Благодаря своей способности выделять специфические для каждого вида клеток адгезивные молекулы — рецепторы, эндотелий является ключевой точкой межклеточного взаимодействия с моноцитами, нейтрофилами и лимфоцитами. Эндотелий также является источником цитокинов и пептидных факторов роста, которые действуют как по аутокринному, так и по паракринному механизмам и способствуют атерогенезу.

21. Какие вещества, вырабатываемые эндотелиальными клетками, регулируют вазомоторный тонус?

Среди веществ, способствующих расширению сосудов, следует назвать оксид азота и простациклин. Напротив, к веществам, способствующим сужению сосудов, относятся тромбоксан, лейкотриены, свободные радикалы, эндотелины и цитокины (например, фактор некроза опухоли и интерлейкин-1).

22. В чем опасность тромбоза сосуда?

Тромбоз является основным фактором в патогенезе острой артериальной недостаточности и тяжелых коронарных или цереброваскулярных синдромов, таких как: нестабильная стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда (без формирования зубца Q на ЭКГ), острый инфаркт миокарда (с повышением над изолинией интервала ST) и окклюзия сосудов после хирургических манипуляций (ангиопластики).

23. Опишите три основные стадии активации тромбоцитов в процессе тромбообразования.

Основные стадии активации тромбоцитов — адгезия, агрегация и секреция. В результате незащищенности субэндотелиального пространства после повреждения сосуда, тромбоциты слипаются с белками основной мембраны, особенно с коллагеном. В основе адгезии лежит связывание эндотелиального или циркулирующего в крови фактора Виллебранда с гликопротеиповым 1b рецептором мембраны тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов представляет собой энергетически зависимый процесс, нуждающийся в аденозинтрифосфате (АТФ).

Основной механизм агрегации заключается в связывании фибриногена с гликопротеиновыми IIb-IIIа рецепторами тромбоцитов. Вслед за агрегацией обычно начинается секреция тромбоцитов. Выделяются серотонин, кальций, АТФ, а также, фактор Виллебранда, фибриноген, факторы роста, тромбоцитарный фактор IV и факторы коагуляции.

24. Таким образом, атеросклероз является воспалительным заболеванием?

Да.

25. Почему бы просто не принимать ежедневно аспирин?

Хорошая мысль. Методики, направленные на борьбу с воспалительным процессом, могут оказаться полезными при лечении атеросклероза. Из широко распространенных препаратов можно использовать аспирин, фибринолитики, ингибиторы редуктазы человеческого менопаузного гонадотропина и эстрогены. К другим методам профилактики относится генная терапия, применение антицитокинов и факторов роста. Несомненно, первичная профилактика очень важна для снижения риска первоначального повреждения сосудов.

Однако при вялом воспалении, которое характерно для атеросклероза, лучше всего попытаться изменить реакцию сосудистых клеток на патогенные факторы. Иными словами, постоянное употребление брокколи не продлит вам жизнь, а только создаст видимость этого.

Гипотеза клеточных взаимодействий при атеросклерозе.
Предполагается, что гиперлипидемия и другие факторы риска повреждают эндотелий,
что приводит к адгезии тромбоцитов и моноцитов и высвобождению факторов роста (включая тромбоцитарный фактор роста),
индуцирующих миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток.
Пенистые клетки атеросклеротических бляшек образуются из макрофагов с помощью рецепторов липопротеинов очень низкой плотности и скавенджер-рецепторов модифицированных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП),
например окисленных ЛПНП, и гладкомышечных клеток (механизм образования менее изучен).
Внеклеточные липиды попадают в бляшку из просвета сосуда, особенно в случае гиперхолестеринемии, а также из дегенерирующих пенистых клеток.
Накопление холестерина в бляшке отражает дисбаланс между притоком и оттоком холестерина,
а липопротеины высокой плотности (ЛПВП), вероятно, способствуют выведению холестерина из бляшки.
Гладкомышечные клетки мигрируют в интиму, пролиферируют и продуцируют ВКМ, включая коллаген и протеогликаны.
IL-1 — интерлейкин-1; МСР-1 — моноритарный хемоаттрактантный белок 1.

— Также рекомендуем «Советы при артериальной недостаточности (перемежающейся хромоте)»

Оглавление темы «Советы молодым хирургам.»:

  1. Советы при раке
  2. Советы при меланоме
  3. Советы при раке слюнной железы
  4. Советы при увеличении лимфоузлов
  5. Советы при болезни Ходжкина и лимфоме
  6. Советы при опухоли шеи
  7. Советы при атеросклерозе
  8. Советы при артериальной недостаточности (перемежающейся хромоте)
  9. Советы при болезни сонной артерии
  10. Советы при аневризме брюшной аорты (АБА)