Апластических анемиях

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Общая информация

  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) — редкое приобретенное клональное расстройство гемопоэтических стволовых клеток, связанное с гемолитической анемией (ввиду неконтролируемой активации комплемента), недостаточностью костного мозга, тромбозами.
  • Типы пароксизмальной ночной гемоглобинурии:
  • классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия: обычно поражает молодых пациентов, недостаточность костного мозга не наблюдается;
  • пароксизмальная ночная гемоглобинурия в контексте другого первичного заболевания костного мозга, включая апластическую анемию и миелодисплазию: недостаточность костного мозга, как правило, доминирует в клинической картине, у большинства пациентов отмечается экспрессия лишь небольшой популяции клональных клеток с ПНГ-фенотипом или клеток, лишенных белков, заякоренных гликозилфосфатидилинозитолом (GPI);
  • субклиническая пароксизмальная ночная гемоглобинурия: небольшая популяция клональных ПНГ-клеток, без клинических или лабораторных подтверждений гемолиза или тромбоза.
  • Распространенность пароксизмальной ночной гемоглобинурии находится в пределах 0,1–0,2 случая на 100 тыс. человек в год.
  • Причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии является незлокачественная соматическая мутация в X-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса A (PIGA) в самообновляемых гемопоэтических стволовых клетках.
  • Мутация гена PIGA приводит к недостаточности биосинтеза якорного GPI и вытекающей из этого недостаточности на гемопоэтических клетках GPI-заякоренных белков, включая CD55 и CD59.
  • Недостаточность CD55 и CD59 на клеточной поверхности вызывает активацию альтернативного пути комплемента, что результирует следующими событиями:
  • хроническим, опосредованным комплементом внутрисосудистым гемолизом;
  • опсозинацией ПГН-эритроцитов, отражающейся внесосудистым гемолизом;
  • активацией тромбоцитов, моноцитов и гранулоцитов.

Диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии

  • Следует подозревать наличие пароксизмальной ночной гемоглобинурии при наличии триады из гемолитической анемии, костномозговой недостаточности и тромбозов. 1
  • Среди распространенных симптомов пароксизмальной ночной гемоглобинурии:
  • гемолиз и анемия, включая усталость, желтуху и макрогематурию — особенно по утрам;
  • артериальный или венозный тромбоз, включая либо боль в животе, лихорадочное состояние, ректальное кровотечение (тромбоз брыжеечной вены), либо сильную головную боль, рвоту, судороги (тромбоз венозного синуса головного мозга);
  • дистония гладких мышц, включая боль в животе, спазм пищевода и эректильную дисфункцию.
  • Для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендовано использовать проточную цитометрию. 2,3
  • Диагностическая проточная цитометрия обычно обращается к не менее чем двум различным моноклональным антителам против двух различных GPI-заякоренных белков на не менее чем двух различных линий клеток крови. 4
  • Она также может проводиться с использованием флуоресцентно меченного аэролизина (FLAER), который избирательно связывает GPI-якоря с высокой аффинностью. 4,5
  • Показания к проведению проточной цитометрии включают: 2,4,5

  • необъяснимый Кумбс-негативный гемолиз;
  • необъяснимую гемоглобинурию;
  • тромбоз у некоторых пациентов;
  • цитопению у пациентов, у которых дифференциальный диагноз включает апластическую или гипопластическую анемию.
  • Среди других анализов, применяемых при обследовании пациентов с подозрением на пароксизмальную ночную гемоглобинурию:
  • полный анализ крови; 3
  • гемолитические показатели, включая количество ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы, билирубина и гаптоглобина; 1,3,4,6
  • оценка запасов железа; 3
  • тестирование на мутации. 7
  • У пациентов с подозрением на апластическую анемию или миелодисплазию уместно выполнить аспирацию костного мозга и биопсию с цитогенетикой, чтобы провести дифференцировку с другими более распространенными причинами недостаточности костного мозга. 7

Этиология и патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Причины пароксизмальной ночной гемоглобинурии

  • Причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии является незлокачественная соматическая мутация в X-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса A (PIGA) в самообновляемых гемопоэтических стволовых клетках, склонных к клональному доминированию. 4,6
  • Обычно речь идет о мутациях со сдвигом рамки считывания (frameshift), но встречаются миссенс-мутации, при которых продукт гена сохраняет остаточную активность. 6
  • При миелодисплазии могут возникать клинически нерелевантные PIGA-мутации в более дифференцированных колониеобразующих клетках. 6

Патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии

  • Патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии определен экспансией гемопоэтических стволовых клеток, несущих мутацию в гене PIGA, кодирующем белок, необходимый для первого этапа биосинтеза якорного гликозилфосфатидилинозитола (GPI). 6
  • Якорный GPI — гликолипидный мотив, который связывает свыше 150 белков с плазматической мембраной на гемопоэтических клетках. Среди таких белков: 4,6
  • CD55 (фактор ускорения распада ), ускоряющий разрушение мембраносвязанной C3-конвертазы и уменьшающий расщепление C3;
  • CD59 (ингибитор мембраноатакующего комплекса , протектин ), блокирующий агрегацию C9 и сдерживающий образование мембраноатакующего комплекса.
  • Недостаточность CD55 и CD59 на гемопоэтических клетках приводит к активации альтернативного пути комплемента, что отражается следующими эффектами: 6
  • хроническим, опосредованным комплементом внутрисосудистым гемолизом;
  • опсозинацией ПНГ-эритроцитов, приводящей к внесосудистому гемолизу;
  • активацией тромбоцитов, моноцитов и гранулоцитов.
  • CD59 более важен, чем CD55, в предотвращении гемолиза, и поэтому отсутствие CD59 вносит наибольший вклад в клиническую манифестацию пароксизмальной ночной гемоглобинурии. 1
  • Пароксизмы гемолиза связаны с усиленной активацией комплемента при хирургических вмешательствах, инфекциях или воспалении. 6
  • Тесная связь между пароксизмальной ночной гемоглобинурией и апластической анемией объясняется, возможно, преимуществом условного выживания стволовых ПНГ-клеток в условиях аутоиммунной атаки, направленной на костный мозг. 6
  • Механизмы осложнений при пароксизмальной ночной гемоглобинурии:
  • хронический гемолиз приводит к увеличенной концентрации свободного гемоглобина в плазме, который поглощает оксид азота, что вызывает: 4,6
  • активацию и агрегацию тромбоцитов;
  • разрегулированное расслабление гладкомышечных клеток и дистонию гладких мышц;
  • нарушение функции почек из-за снижения кровотока в них;
  • артериальную гипертензию;
  • легочную гипертензию.
  • среди причин тромбозов: 1,6
  • опосредованное комплементом образование прокоагулянтных микрочастиц;
  • поглощение оксида азота свободным гемоглобином способствует активации и агрегации тромбоцитов;
  • опосредованная комплементом активация тромбоцитов;
  • опосредованная комплементом активация прокоагулянтных и провоспалительных сигнальных путей;
  • дефектный фибринолиз из-за отсутствия рецептора активатора плазминогена урокиназного типа (uPAR).
  • среди причин почечной недостаточности: 4
  • истощение оксида азота;
  • хронический гемосидероз;
  • микрососудистый тромбоз.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

  • Первоочередное лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии у симптоматичных пациентов предполагает назначение экулизумаба (eculizumab). Торговое название — «Солирис» (Soliris). Производитель — «Алексион фармасьютикалс» (Alexion Pharmaceuticals).
  • Механизм действия рекомбинантного гуманизированного моноклонального антитела экулизумаб, специфически связывающегося с белком комплемента C5 и тем самым ингибирующего его расщепление до C5a и C5b и предотвращающего образование терминального комплекса комплемента C5b-9 в нейромышечных соединениях:
  • компенсация недостаточности CD59 путем ингибирования образования мембраноатакующего комплекса, что отражается сниженным внутрисосудистым гемолизом; 6
  • отсутствие компенсации недостаточности CD55, что результирует продолжающимся внесосудистым гемолизом ввиду C3d-отложений на эритроцитах; 6
  • блокада внутрисосудистого гемолиза связана с ростом числа эритроцитов с ПНГ-фенотипом, что выливается в рост событий внесосудистого гемолиза. 4
  • Всех пациентов следует вакцинировать против Neisseria meningitidis ввиду повышенного риска нейссериальных инфекций жизнеугрожающей тяжести. Вакцинацию необходимо проводить хотя бы за две недели до назначения экулизумаба, а затем ревакцинироваться каждые 3–5 лет. 4,6
  • Мониторинг пациентов, получающих экулизумаб, включает полный анализ крови, анализ на число ретикулоцитов, определение уровня лактатдегидрогеназы, выявление биохимического профиля, проточную цитометрию ПНГ, а также прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса) при подозрении на персистирующий гемолиз.
  • Единственным подходом, потенциально излечивающим пароксизмальную ночную гемоглобинурию, является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT). Однако эта радикальная процедура сопряжена с высокими рисками осложнений и летальности. Ее следует рассматривать при недоступности экулизумаба (обычно ввиду его высокой стоимости) либо в следующих случаях: 4,6
  • отсутствие ответа на назначение экулизумаба: например, при мутациях C5 или масштабной недостаточности костного мозга;
  • жизнеугрожающая цитопения, инвалидизирующий гемолиз, неконтролируемый экулизумабом тромбоз.
  • При гемолитическом кризе уместен только короткий курс кортикостероидов — длительное их применение не рекомендовано ввиду токсичности.
  • При хроническом гемолизе может применяться синтетический андроген даназол (danazol).
  • При сохранении анемии, несмотря на назначение экулизумаба и при низком уровне эритропоэтина, может назначаться рекомбинантный человеческий эритропоэтин (erythropoietin). При его применении отмечены случаи усиления гемолитических симптомов.
  • Если пароксизмальная ночная гемоглобинурия связана с недостаточностью костного мозга, рекомендованы иммуносупрессивные препараты: например, антитимоцитарный глобулин или циклоспорин A.
  • Поддерживающая терапия пароксизмальной ночной гемоглобинурии должна включать переливание эритроцитов по необходимости, фолатные добавки, добавки железа в случае его недостатка в организме.

Осложнения и прогноз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Осложнения пароксизмальной ночной гемоглобинурии

  • Тромбоэмболия — самая частая причина смертности у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией: на ее долю приходится 40–67% случаев летальных исходов, причина которых неизвестна. 8
  • С не менее чем одним случаем тромбоэмболии сталкивается 29–44% пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. 8
  • Пациенты с повышенным гемолизом подвержены высокому риску тромбоза. 8
  • Среди прочих факторов риска тромбоза: 9
  • беременность;
  • пероральные контрацептивы;
  • наличие волчаночного антикоагулянта (LA);
  • количество клональных клеток с ПНГ-фенотипом.
  • Тромбоэмболическое событие может произойти у пациентов с небольшим числом клональных клеток с ПНГ-фенотипом (даже ниже 10%). 8
  • Локализация тромбоза: 8
  • множественные участки тромбоза отмечаются в более чем 20% случаев;
  • венозные тромбы встречаются чаще, чем артериальные;
  • синдром Бадда — Киари (обструкция печеночного венозного оттока с локализацией на любом уровне от мелких печеночных вен внутри печени до нижней полой вены и правого предсердия) наблюдается у 7,5–25% пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Поэтому рекомендовано проводить скрининг на ПНГ при спонтанном проявлении этого синдрома.
  • Висцеральный тромбоз предшествует постановке диагноза пароксизмальной ночной гемоглобинурии у приблизительно 19% пациентов. 8
  • Прогностические аспекты: 8
  • тромбоэмболические события являются предиктором неблагоприятного прогноза;
  • субклинический тромбоз может привести к хроническому повреждению органов;
  • нормальный уровень сывороточной лактатдегидрогеназы не исключает пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

Прогноз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

  • Прогноз для пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией существенно улучшился с появлением экулизумаба.
  • Продемонстрирована 98-процентная трехлетняя выживаемость среди пациентов (n=195), получавших экулизумаб. 10
  • Небольшое число клональных клеток с ПНГ-фенотипом при апластической анемии связано с улучшенным ответом на иммуносупрессивную терапию. 2
  • У приблизительно 5% пациентов с классической пароксизмальной ночной гемоглобинурией развивается миелодиспластический синдром (MDS), а у 2,5% — острый миелоидный лейкоз (AML). 4

  • В ходе ретроспективного обзора пациентов (n=460) с диагнозом пароксизмальной ночной гемоглобинурии, поставленным в период 1950–2005 гг., наблюдаемых в течение медианных 6,8 года, выяснились следующие прогностические показатели: 11
  • медиана выживаемости — 22 года;
  • показано зависимое от времени улучшение выживаемости:
  • в случае классической пароксизмальной ночной гемоглобинурии:
  • постановка диагноза до 1986 года (p=0,01) и увеличение возраста (p<0,001) связаны с худшей выживаемостью;
  • прогрессирование бицитопении или панцитопении связано с худшими исходами (p<0,001).
  • в случае пароксизмальной ночной гемоглобинурии с апластической анемией:
  • злокачественные новообразования связаны с худшими исходами (p<0,001).
  • прогрессирование тромбоза связано с худшей выживаемостью, справедливой для двух вышеуказанных типов заболевания (p<0,001).
  • Классическая пароксизмальная ночная гемоглобинурия связана с улучшенной выживаемостью в сравнении с пароксизмальной ночной гемоглобинурией с тяжелой апластической анемией. 12

Список литературы (показать/скрыть) 1. DeZern A, Brodsky R. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: A Complement-Mediated Hemolytic Anemia. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(3):479-494. 2. Borowitz MJ, Craig FE, DiGiuseppe JA, et al. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. Cytometry. April 2010:n/a-n/a. doi:10.1002/cyto.b.20525 3. Parker C. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2005;106(12):3699-3709. doi:10.1182/blood-2005-04-1717 4. Devalet B, Mullier F, Chatelain B, Dogné J-M, Chatelain C. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: a review. Eur J Haematol. 2015;95(3):190-198. doi:10.1111/ejh.12543 5. Preis M, Lowrey CH. Laboratory tests for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Am J Hematol. 2014;89(3):339-341. doi:10.1002/ajh.23612 6. Brodsky RA. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2014;124(18):2804-2811. doi:10.1182/blood-2014-02-522128 7. Parker C, Omine M, Richards S, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2005;106(12):3699-3709. 8. Hill A, Kelly RJ, Hillmen P. Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood. 2013;121(25):4985-4996. doi:10.1182/blood-2012-09-311381 9. Young N, Meyers G, Schrezenmeier H, Hillmen P, Hill A. The Management of Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria: Recent Advances in Diagnosis and Treatment and New Hope for Patients. Semin Hematol. 2009;46(1 Suppl 1):S1-S16. 10. Hillmen P, Muus P, Röth A, et al. Long-term safety and efficacy of sustained eculizumab treatment in patients with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol. 2013;162(1):62-73. 11. de Latour RP, Mary JY, Salanoubat C, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood. 2008;112(8):3099-3106. doi:10.1182/blood-2008-01-133918 12. Kim JS, Jang JH, Yoon S-S, et al. Distinct subgroups of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) with cytopenia: results from South Korean National PNH Registry. Ann Hematol. 2015;95(1):125-133. doi:10.1007/s00277-015-2511-z

Апластическая анемия

Апластическая анемия – это гематологическое заболевание, характеризующееся панцитопенией (снижением количества всех форменных элементов крови), резким угнетением ростков кроветворения, жировым перерождением красного костного мозга.

Первое развернутое описание патологии принадлежит П. Эрлиху (1888 год), который полностью сформулировал морфологические и клинические особенности апластической анемии у 21-летней пациентки.

Апластическая анемия характеризуется снижением количества всех ферментных элементов крови

Заболевание встречается крайне редко (частота в среднем 1:300 000–1:500 000). Оно может дебютировать с равной долей вероятности в любом возрасте, но выделяются два пика заболеваемости: в 10–25 лет и после 60 лет. Апластической анемией чаще страдают женщины.

Синонимы: геморрагическая алейкия, панмиелофтиз, алиментарно-токсическая алейкия.

Причины и факторы риска

Приблизительно у половины пациентов установить причину не удается. В этом случае говорят об идиопатической (криптогенной) апластической анемии.

На настоящий момент известны следующие факторы, провоцирующие развитие заболевания:

  • терапия некоторыми лекарственными препаратами (Пирамидоном и производными пиразолонового ряда, Левомицетином, сульфаниламидами, цитостатиками, иммунодепрессантами, препаратами золота, антитиреоидными средствами, Анальгином, Индометацином, противосудорожными препаратами);
  • воздействие ионизирующего излучения;
  • длительный производственный контакт с ароматическими углеводородами (например, бензолом), лакокрасочными составами, пестицидами, хлорорганическими соединениями;
  • накопление в тканях солей тяжелых металлов (ртути, серебра, меди, цинка, висмута, свинца);
  • иммунные заболевания (симптомокомплекс «трансплантат против хозяина», эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса);
  • перенесенные ранее инфекционно-воспалительные заболевания (грипп, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, СПИД, сепсис, туберкулез, бруцеллез, лейшманиоз и др.).

Основные причины апластической анемии

На возможное наличие предрасполагающего генетического дефекта, приводящего к развитию апластической анемии, указывает факт повышенной встречаемости у больных антигена HLA-DR2, при этом частота обнаружения антигена DR у родителей больных выше ожидаемой. У детей с тяжелой апластической анемией выявлено весьма существенное увеличение частоты антигена HLA-DPw3.

Выживаемость больных тяжелой апластической анемией невысока: только 70-80% пациентов переживают 5-летний рубеж.

Под воздействием перечисленных факторов в организме запускается каскад патологических реакций:

  • поражение стволовой гемопоэтической клетки, источника образования всех видов клеток крови;
  • повреждение микроокружения стволовой гемопоэтической клетки, приводящее к усугублению нарушения ее функций;
  • угнетение иммунитета;
  • нарушение метаболизма и запуск программируемой гибели стволовых клеток крови;
  • укорочение жизни эритроцитов.

Выделяют наследственные и приобретенные формы заболевания.

Наследственные формы:

  • наследственная гипопластическая анемия с поражением трех кроветворных ростков – с наличием врожденных аномалий развития (анемия Фанкони) и без них (анемия Эстрена – Дамешека);
  • наследственная парциальная анемия с избирательным поражением эритропоэза (анемия Джозефа – Блекфена – Даймонда);
  • врожденный дискератоз.

Апластическая анемия встречается крайне редко (частота в среднем 1:300 000–1:500 000).

Приобретенные формы:

  • приобретенная анемия с поражением всех трех кроветворных ростков – острая, подострая, хроническая;
  • приобретенная парциальная анемия с избирательным поражением эритропоэза – идиопатическая (форма Эрлиха) и известной этиологии.

По степени тяжести процесса апластическая анемия бывает:

  • нетяжелой (гранулоцитов – 2,0 х 109/л, тромбоцитов – менее 50 х 109/л, умеренное снижение клеточности костного мозга);
  • тяжелой (гранулоцитов – менее 0,5 х 109/л, тромбоцитов – менее 20 х 109/л, ретикулоцитов – менее 1%, частичная аплазия красного костного мозга);
  • очень тяжелой (гранулоцитов – менее 0,2 х 109/л, тромбоцитов – менее 20 х 109/л, полное жировое перерождение красного костного мозга).

По роли иммунных факторов выделяются следующие формы:

  • иммунная;
  • неиммунная.

Также апластическая анемия развивается с гемолитическим синдромом и без него.

Симптомы

Все симптомы апластической анемии объединяются в 3 основных группы синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, синдром инфекционных осложнений.

Анемический синдром характеризуется:

  • выраженной общей слабостью;
  • быстрой утомляемостью;
  • непереносимостью привычных физических нагрузок;
  • одышкой и тахикардией при умеренных нагрузках, в тяжелых случаях – в покое, при перемене положения тела;
  • головными болями, головокружением, эпизодами обморока;
  • шумом, звоном в ушах;
  • чувством «несвежей головы»;
  • мельканием «мушек», пятен, цветных полос перед глазами;
  • болями колющего характера в области сердца;
  • снижением концентрации;
  • нарушением режима «сон – бодрствование» (сонливость днем, бессонница ночью).

Объективно при обследовании пациентов устанавливаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, приглушенность тонов сердца, учащение пульса, снижение артериального давления.

Выделяют два пика заболеваемости: в 10–25 лет и после 60 лет. Чаще болеют женщины.

Геморрагический синдром проявляется:

  • гематомами (синяками) разного размера и точечными кровоизлияниями, возникающими на коже и слизистых оболочках после незначительного воздействия или спонтанно, без причин;
  • кровоточивостью десен;
  • кровотечением из носа;
  • у женщин – маточными межменструальными кровотечениями, длительными обильными менструациями;
  • розовым окрашиванием мочи;
  • определением следов крови в испражнениях;
  • возможными массивными желудочно-кишечными кровотечениями;
  • кровоизлияниями в склеру и глазное дно;
  • кровоизлияниями в головной мозг и его оболочки;
  • легочными кровотечениями.

Одним из симптомов апластической анемии являются синяки на теле, появляющиеся спонтанно

Объективное подтверждение геморрагического синдрома – точечные кровоизлияния и кровоподтеки на коже и слизистых, множественные гематомы на разных стадиях (от пурпурно-фиолетовых до желтых).

Инфекционные осложнения представлены развивающимися пневмониями, пиелонефритами, фурункулезами, постинъекционными абсцессами или инфильтратами, в тяжелых случаях – сепсисом.

8 продуктов, помогающих улучшить кровообращение

Донорство органов в России: 8 особенностей, о которых нужно знать

16 причин кровоизлияний в глазах

Диагностика

Для постановки диагноза необходимы:

  • общий анализ крови (выявляются нормохромная анемия при ЦП – 0,9, снижение количества ретикулоцитов, гранулоцитов, относительно небольшое повышение количества лимфоцитов, значительное сокращение числа тромбоцитов, увеличение СОЭ до 30–90 мм/ч);
  • исследование красного костного мозга (миелокариоцитов – менее 50 х 109/л при норме от 50 до 250 х 109/л, мегакариоцитов – 0 при норме от 50 до 150 в 1 мкл, лейко-эритробластическое отношение – 5:1–6:1 при норме 3:1 или 4:1);
  • трепанобиопсия гребня подвздошной кости (устанавливается жировое перерождение красного костного мозга);
  • анализ на железо сыворотки крови (повышение до 60 мкмоль/л при норме до 28);
  • сканирование костного мозга с Тх99 (выявляется значительное уменьшение активности костного мозга в позвоночнике, плоских костях, головках трубчатых костей).

Диагноз «апластическая анемия» ставится на основании данных объективного осмотра и лабораторных исследований:

  • при трехростковой цитопении – анемии (гемоглобина менее 110 г/л), гранулоцитопении (гранулоцитов менее 2,0 х 109/л), тромбоцитопении (тромбоцитов менее 100,0 х 109/л);
  • при снижении клеточности костного мозга наряду с отсутствием мегакариоцитов по результатам исследования пунктата костного мозга;
  • при аплазии костного мозга в биоптате подвздошной кости, преобладании желтого костного мозга.

Лечение

Основным методом лечения является программная иммуноподавляющая терапия антилимфоцитарным (антитимоцитарным) глобулином, циклоспорином А.

На фоне проведения иммуносупрессивной терапии ремиссия достигается приблизительно у 50% больных.

Поддерживающая вспомогательная терапия:

  • переливание эритроцитарной массы;
  • переливание свежезамороженной плазмы;
  • введение концентрата донорских тромбоцитов;
  • десенсибилизирующие препараты;
  • антибиотикотерапия в случае инфекционных осложнений.

Переливание эритроцитарной массы назначается в качестве поддерживающей терапии апластической анемии

При неэффективности производятся лимфоцитаферез, спленэктомия, трансплантация костного мозга.

Возможные осложнения и последствия

Апластическая анемия может осложняться:

  • тяжелыми жизнеугрожающими кровотечениями;
  • бактериальным эндокардитом;
  • сепсисом;
  • сердечной недостаточностью;
  • почечной недостаточностью;
  • реакцией отторжения при трансплантации костного мозга.

Прогноз

На фоне проведения иммуносупрессивной терапии прогноз значительно улучшился: ремиссия достигается приблизительно у 50% больных. Тем не менее выживаемость больных тяжелой апластической анемией остается невысокой: только 70-80% пациентов переживают 5-летний рубеж. Прогноз у детей более благоприятный.

Апластическая анемия: какую несет в себе угрозу

Данная патология встречается редко — примерно 4 случая на 1 млн. населения, подвержены ей как мужчины, так и женщины. Пики заболеваемости приходятся на возраст от 10 до 25 и после 60 лет.

Кровь содержит важнейшие для организма клетки: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Все эти клетки зарождаются в костном мозге и выполняют различные функции по жизнеобеспечению всего организма.

Апластическая анемия — что это такое?

Аплазия костного мозга

Апластическая анемия — неспособность костного мозга производить достаточное число клеток кровеносной системы.

Заболевание сопровождается повреждением кроветворных ростков костного мозга либо изменением микроокружения стволовых клеток, из которых образуются кровяные клетки. При развитии болезни существует большой риск необратимых осложнений, но своевременное лечение позволяет восстановить функции костного мозга.

Причины апластической анемии

Цитостатики способны угнетать гемопоэз в костном мозге

Не всегда есть возможность определить причину данной патологии. В половине случаев апластическая анемия возникает под воздействием сбоя в организме, происхождение которого пока остаётся загадкой. Считается, что возможной причиной является нарушение иммунитета, когда защитные клетки угнетают собственные клетки организма (механизм, идентичный аутоиммунным заболеваниям).

В остальных случаях причинами являются:

  • облучение радиацией,
  • взаимодействие с химическими соединениями (мышьяк, ртуть, бензол),
  • приём медицинских препаратов (антибиотики, противоопухолевые, противовоспалительные),
  • заболевания аутоиммунной этиологии,
  • врожденные нарушения функций костного мозга,
  • вирусные инфекции.

Классификация апластической анемии

Апластическую анемию классифицируют по форме заболевания:

  • острая — анемия, протекающая менее 1 месяца,
  • подострая — от 1 до 6 месяцев,
  • хроническая — более 6 месяцев.

Также патологию разделяют на виды по природе происхождения и тяжести заболевания.

Виды апластической анемии

Химиотерапия — причина приобретенной апластической анемии

  1. Приобретённая. Данная форма заболевания может стать следствием облучения при химиотерапии либо воздействия рентгеновских лучей. Другой причиной является повышенная чувствительность отдельных пациентов к соединениям, входящим в лекарственные препараты. Причина чувствительности чаще всего заложена генетически и проявляется не только у одного члена семьи, но и у его ближайших родственников. Вирусная этиология встречается у пациентов с наличием вирусных гепатитов, вируса Эпштейн-Барра, герпес вируса. Аутоиммунные системные патологии, вызывающие анемию — ревматоидный артрит, красная волчанка.
  2. Врожденная. Редкое наследственное заболевание анемия Фанкони провоцирует недостаточность производительности костного мозга. Патология определяется в возрасте 4 — 12 лет, её наличие отражается и внешними признаками — физическими дефектами. Сопровождается отставанием в развитии и повышенной склонностью к появлению опухолевых образований. Ещё одно наследственное заболевание, являющееся источником апластической болезни — анемия Блекфена-Даймонда. Характерная особенность — поражение только эритроидного ростка костного мозга. Определяется патология при рождении, максимум в течение первого года жизни. Характерными признаками являются аномалии развития внешних и внутренних органов, выраженная бледность кожных покровов.
  3. Идиопатическая. Патология возникает по неустановленной причине.

Степени тяжести апластической анемии:

Клеточность костного мозга определеяет степень анемии

Усталость и разбитость — неспецифические признаки анемии

Апластическая анемия чаще проявляется резко, но в некоторых случаях болезнь развивается незаметно, человек испытывает лишь повышенную утомляемость, вялость. Постепенно начинают ощущаться все характерные признаки патологии. Так как угнетается выработка всех кроветворных клеток, пациент испытывает симптомы, определяющие их недостаток в крови.

Нехватка эритроцитов:

  • бледность кожных покровов,
  • чувство постоянной усталости,
  • одышка,
  • ломкость волос и ногтей,
  • учащённое сердцебиение,
  • угнетение иммунитета.

Нехватка лейкоцитов:

  • повышение температуры,
  • озноб,
  • головные боли,
  • стоматит,
  • появление язвочек в ротовой полости.

Нехватка тромбоцитов:

  • кровотечения из носа, дёсен,
  • подкожные кровоизлияния, кровоподтёки,
  • образование синяков при незначительном воздействии.

Апластическая анемия у детей

Часто болеющий ребенок — повод для обследования

Заболевание у детей носит как врожденные, так и приобретённые формы. Врожденные являются наиболее изученными видами апластической анемии. При анемии Фанкони ребёнок рождается с малым весом, физические дефекты проявляются искривлением лучевой кости либо отсутствием большого пальца на кисти рук. В раннем возрасте обнаруживается неправильное развитие внутренних органов.

Анемия Блекфена-Даймонда характеризуется бледной кожей с желтоватым либо сероватым оттенком, увеличенной печенью и селезёнкой. Вес и физическое развитие чаще всего соответствуют норме. Ребёнок проявляет повышенную возбудимость, может отказываться от еды, сон нарушен. Анемия протекает в большинстве случаев в хронической форме.

Патология приобретённого характера может выражаться следующими симптомами:

  • жалобы ребёнка на головные боли и боли в костях;
  • ломкость волос, возможно появление седых волос;
  • слезотечение;
  • измененная структура и форма ногтей;
  • уплотнения либо трещины в уголках губ;
  • наличие отёков в суставах ног;
  • бледность кожи, синюшность губ;
  • быстрая утомляемость после малейшей физической активности;
  • частые инфекционные заболевания.

При обнаружении этих признаков необходимо обратиться к врачу. Также профилактическую диагностику рекомендуют проходить детям, контактировавшим со ртутью, нефтепродуктами; переболевшим вирусным гепатитом, вирусом герпеса и Эпштейн-Барра. Нетяжелые формы имеют благоприятный прогноз и поддаются лечению.

Пункция костного мозга производится под анестезией

Для выявления данного заболевания используется общий клинический анализ крови и морфологическое исследование костного мозга. Процесс извлечения образца костного проводится под общим наркозом. Для исследования получают препараты костного мозга из трёх анатомически разных точек подвздошной кости. У новорожденных осуществляют пункцию большеберцовой либо пяточной кости.

Апластическая анемия определяется следующими показателями:

  • стойкое снижение числа гранулоцитов и тромбоцитов;
  • пониженный уровень гемоглобина;
  • повышенный уровень железа в сыворотке;
  • малочисленные очаги кроветворения в костном мозге;
  • преобладание жирового костного мозга.

Лечение апластической анемии

Стационарное лечение с целью дообследования пациентов

  • Пациента помещают в стационар. При тяжёлых формах необходимо размещение в отдельной палате, где воздух периодически обеззараживается.
  • В зависимости от причины назначается лечение, устраняются факторы, вызвавшие анемию.
  • Используется переливание донорской крови, исключение — аутоиммунная этиология заболевания.
  • При аутоиммунной форме назначаются иммунодепрессанты, кортикостероиды.
  • Хороший прогноз при аутоиммунной анемии даёт хирургическое удаление селезёнки.
  • Пересадка костного мозга — процедура целесообразна в возрасте до 20 лет.
  • Приём медикаментов, стимулирующих кроветворение.
  • При кровотечениях показаны кровоостанавливающие средства.
  • Назначаются препараты, способствующих выведению лишнего железа из тканей органов.

Возможные осложнения

Без применения терапии риск смертельного исхода составляет 80%. Самыми частыми причинами являются образовавшийся в результате лейкоз, миелодиспластический синдром, сепсис. Также с большой вероятностью пациент умирает от развития грибковых и бактериальных инфекций.

При своевременном лечении прогноз благоприятный, особенно это касается нетяжёлых форм заболевания. Пересадка костного мозга позволяет достичь ремиссии в 80 — 90% случаев. При аутоиммунной форме удаление селезёнки помогает восстановить показатели клеток крови в 80% случаев.

Профилактика заболевания

Регулярное посещение врача — мера вторичной профилактики

Для пациентов с врождёнными видами заболевания необходимо постоянное наблюдение гематолога. Консультация гематолога также обязательна для лиц, чьи ближайшие родственники страдают от апластической анемии, так как нередко предрасположенность заложена генетически.

В остальных случаях профилактические меры заключаются в своевременном обращении к врачу, если в наличии есть симптомы анемии либо в анамнезе вирусные заболевания, провоцирующие апластическую патологию. Профилактика исключает любого рода самолечение при вирусных, бактериальных инфекциях, а также передозировку лекарственных препаратов.

Людям, работающим с химическими веществами, необходим постоянный контроль над состоянием крови, а лучше всего — сменить сферу деятельности.