Аллергический ринит

Аллергический ринит: этиология, диагностика, лечение, профилактика

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; № 2, 2019 (март — апрель)

Е. Е. Варламов, канд. мед. наук, ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю. Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России

Резюме: аллергические заболевания полости носа, одним из которых является аллергический ринит, значительно снижают качество жизни пациентов и являются фактором, предрасполагающим к развитию бронхиальной астмы. В статье представлены данные о значении ингаляционных аллергенов в развитии аллергического ринита и описаны современные подходы к диагностике, лечению и профилактике данного заболевания.

Ключевые слова: аллергический ринит, аллергены, диагностика, лечение, профилактика, Назаваль®

Key words: allergic rhinitis, allergens, diagnosis, treatment, prevention, Nazaval®

Аллергический ринит (АР) является воспалительным, IgE-опосредованным заболеванием, характеризующимся затруднением носового дыхания, ринореей, чиханием и/или зудом в носу.

Аллергический ринит является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. По разным оценкам, распространенность АР составляет приблизительно от 2 до 25% у детей и от 1 до 40% у взрослых. Недавние исследования показывают, что распространенность АР возросла, особенно в странах с первоначальным низким уровнем распространенности .

По сравнению с другими заболеваниями, аллергическое воспаление верхних дыхательных путей может показаться не очень значительной проблемой, поскольку оно не связано с тяжелой заболеваемостью и смертностью. Однако данная группа заболеваний снижает качество жизни многих пациентов, ухудшая качество сна и когнитивные функции, вызывая раздражительность и усталость. Так, аллергический ринит взаимосвязан со снижением успеваемости в школе и на работе. Ежегодные прямые медицинские расходы на АР не существенны, но косвенные расходы, связанные с потерей производительности труда, больше, чем при бронхиальной астме . Проблему усугубляет тот факт, что у части пациентов отмечается резистентность к стандартной фармакотерапии.

Классификация. В настоящее время аллергический ринит подразделяется на:

  • интермиттирующий — симптомы отмечаются
  • персистирующий — симптомы отмечаются > 4 дней в неделю или > 4 недель в году.

По тяжести течения выделяют:

  • легкий АР — у пациента отмечается полноценный сон; нормальная повседневная и профессиональная активность; нет ограничений для учебы, занятий спортом, отдыха; отсутствуют мучительные симптомы;
  • среднетяжелый/тяжелый АР — при наличии хотя бы одного из критериев: нарушение сна; нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе; мучительные симптомы .

Этиология. Индуцировать развитие аллергического ринита способны все основные группы ингаляционных аллергенов: домашней пыли, пыльцевые, плесневых грибов, эпидермальные аллергены животных. Распространенность сенсибилизации к конкретным аллергенам значительно варьирует и в значительной степени зависит от географического региона. Так, например, в Финляндии распространенность сенсибилизации к Alternaria alternata и Cladosporium herbarum составляет 2,8% и 2,7%, соответственно . В тропических регионах этот показатель может достигать 20%.

Аллергены домашней пыли. Основным компонентом домашней пыли являются клещи домашней пыли. Пылевые клещи относятся к отряду Astigmata, входящему в класс паукообразных. Данный отряд включает пять семейств: Pyroglyphidae, Echimyopodidae, Acaridae, Glycyphagidae и Chortoglyphidae. На данный момент развитие аллергических заболеваний связывают с представителями семейств Pyroglyphidae (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei) и Echimyopodidae (Blomia tropicalis).

Пыльца растений. Этиология АР, вызванного пыльцой растений, в каждой климатической зоне зависит от произрастающих там растений. В России к растениям, пыльца которых наиболее часто вызывает аллергию, относятся:

Отмечаются три пика подъема содержания пыльцы в воздухе: это вторая половина апреля-май (цветение деревьев); июнь-июль (цветение луговых трав) и август-сентябрь (цветение сорных трав, полыни, амброзии).

Эпидермис животных. Основными источниками аллергенов являются кошки и собаки. Однако в последние годы, наряду с общепризнанными домашними питомцами, все более популярными становятся другие млекопитающие: кролики, морские свинки, хорьки, песчанки, мыши, хомяки, шиншиллы и т. д. . Следует особо отметить, что сенсибилизация к эпидермальным аллергенам может развиться не только непосредственно у собственников животных, но и субъектов, живущих в районах с достаточным количеством домов с домашними животными, например, с кошками .

Плесневые грибы. Наиболее частой причиной развития аллергических заболеваний, в том числе и аллергического ринита, являются грибы родов Alternaria, Cladosporium, Penicillium и Aspergillus.

Условно плесневые грибы можно разделить на 2 группы: грибы, обитающие в открытой среде (например, Alternaria, Cladosporium), и обитающие преимущественно в помещениях (Penicillium, Aspergillus) .

Аллергический ринит чаще индуцируется плесневыми грибами, обитающими в открытой среде (например, Alternaria alternata), и значительно реже Cladosporium herbarum, Mucor sp., Penicillium sp. and Aspergillus .

Наряду с перечисленными выше группами аллергенов на развитие аллергического ринита могут влиять примеси, загрязняющие атмосферу (поллютанты): СО, оксиды азота, органические вещества (летучие углеводороды, бензол) и др. Установлено, что данные поллютанты могут модифицировать аллергенные белки, индуцируя образование новых и изменение существующих эпитопов и, тем самым, влияя на их взаимодействие с иммунной системой. Например, было выявлено 5-кратное увеличение концентрации аллергена Asp f1 в конидиях Aspergillus fumigatus под воздействием NO2 .

Патогенез. В основе патогенеза АР лежит иммунопатологическая реакция I типа. При поступлении аллергенов в организм начинают вырабатываться специфические иммуноглобулины IgE, которые образуют с аллергеном пыльцы комплекс на мембране тучных клеток, что приводит к ее дестабилизации и высвобождению медиаторов аллергического воспаления (гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов, цитокинов и др.). Высвободившиеся медиаторы вызывают повышение проницаемости сосудов, гиперсекрецию слизи, в результате у пациента развиваются острые симптомы аллергии: затруднение носового дыхания, чихание, ринорея.

Клиническая картина. Классическими симптомами АР являются зуд в носу, чихание, ринорея и затруднение носового дыхания. При физикальном обследовании обращают на себя внимание внешние признаки ринита:

  • отсутствие носового дыхания;
  • отечность лица;
  • у больных приоткрыт рот;
  • наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа;
  • темные круги под глазами;
  • пациенты могут потирать ладонью кончик носа -«аллергический салют»;
  • в случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер.

В последние годы была выделена особая форма аллергического ринита — локальный аллергический ринит. Это заболевание характеризуется локальной (в слизистой оболочке носа) продукцией специфических IgE, Th2-индуцированным воспалением в слизистой оболочке носа и наличием типичных симптомов аллергического ринита. При этом специфические IgE в сыворотке крови не выявляются, результаты кожных проб с аллергенами — отрицательные. Симптомы могут носить круглогодичный или сезонный характер, по отношению к локальному аллергическому риниту применима та же классификация, что и в случае обычного АР .

Диагностика. Диагностика аллергического ринита начинается со сбора аллергологического анамнеза. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на следующие позиции:

  • жилищные условия пациента (наличие коллекторов домашней пыли, домашних животных, видимого роста плесени),
  • сезонность — существует зависимость времени и частоты обострений аллергического ринита от сезона поллинации растений и/или вегетации плесневых грибов, при этом пик развития симптомов совпадает с максимальным содержанием пыльцы или плесневых спор в воздушной среде,
  • в какой ситуации развивается обострение. Например, обострения аллергических заболеваний, обусловленные сенсибилизацией к грибковым аллергенам, обычно связаны с нахождением в лесу, участием в заготовке сена, контакте с опавшими листьями, пребыванием в сырых помещениях, подвалах и т. д.,
  • наличие четкой временной связи между воздействием аллергена и развитием обострения,
  • улучшение течения заболевания после прекращения контакта с аллергеном.

Лабораторная и инструментальная диагностика АР включает :

  • клинический анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения),
  • цитологическое исследование назального секрета (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более),
  • передняя риноскопия,
  • аллергологическое обследование (кожные скари-фикационные пробы и/или определение специфических IgE, провокационные назальные тесты).

Могут также проводиться дополнительные исследования (в основном с целью дифференциальной диагностики):

  • рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух,
  • компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (диагностика осложненных форм АР, в первую очередь, при полипозном риносинусите),
  • передняя риноманометрия,
  • эндоскопическое исследование полости носа,
  • аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% для демонстрации обратимости назальной обструкции,
  • исследование отделяемого из носа на наличие микрофлоры.

Дифференциальная диагностика АР проводится со следующими заболеваниями: инфекционный ринит; вазомоторный ринит; ринит, обусловленный аномалиями анатомического строения носа; неаллергический эозинофильный ринит; медикаментозный ринит; ринит у больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и других НПВС; аденоиды; гормональный ринит (половое созревание, беременность, гипотиреоз); неаллергический профессиональный ринит. Всех больных АР необходимо обследовать на наличие БА .

Диагностика локального аллергического ринита сопряжена с определенными трудностями, поскольку существует много видов неаллергических неинфекционных ринитов, под маской которых может протекать эта форма АР. Эту форму аллергического ринита можно заподозрить, если у пациента в анамнезе есть указания на взаимосвязь между развитием симптомов и экспозицией аллергена при отрицательных результатах аллергологического обследования. Данная взаимосвязь не всегда хорошо прослеживается, особенно при круглогодичном АР, поэтому для верификации диагноза в ряде случаев необходимо проводить назальный провокационный тест.

Лечение. Лечение пациентов с аллергическим ринитом, независимо от возраста, начинается с мероприятий по снижению экспозиции (элиминации) аллергенов. Выбор элиминационных мероприятий определяется спектром значимых аллергенов. В табл. 1 представлены мероприятия по снижению экспозиции основных групп ингаляционных аллергенов: бытовых, эпидермальных, аллергенов плесневых грибов и пыльцы растений.

Назначение фармакотерапии у детей при аллергическом рините основывается на ступенчатом подходе, согласно которому объем медикаментозной терапии определяется клиническими проявлениями и тяжестью заболевания (табл. 2). Основные группы препаратов, применяемых при терапии аллергического ринита, — неседативные антигистаминные препараты, интраназальные антигистаминные препараты, интраназальные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

При легкой форме интермиттирующего ринита терапию начинают с применения антигистаминных препаратов II поколения. При легкой форме персистирующего ринита антигистаминные препараты назначаются как монотерапия или в сочетании с интраназальными глюкокортикостероидами.

При среднетяжелой и тяжелой формах аллергического ринита препаратами выбора являются топические глюкокортикостероиды. В случае недостаточного эффекта применяется сочетание топических глюкокортикостероидов с антигистаминными препаратами второго поколения или антагонистами лейкотриеновых рецепторов.

При неэффективности комбинированной терапии топическими глюкокортикостероидами в сочетании с антигистаминными препаратами и/или антагонистами лейкотриеновых рецепторов могут назначаться системные кортикостероиды коротким курсом.

При неэффективности фармакотерапии может быть рассмотрен вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству при аллергическом рините. Операция при АР является симптоматическим методом лечения. Она способна значительно улучшить носовое дыхание, но не оказывает воздействия на остальные симптомы ринита: ринорею, приступы чиханья, зуд и щекотание в полости носа, нарушение обоняния. Исключение составляют только операции при деформациях перегородки носа, являющихся причиной рефлекторного отека и источником патологической импульсации в нижние дыхательные пути.

Таблица 1. Основные мероприятия по снижению экспозиции ингаляционных аллергенов

Группа аллергенов Элиминационные мероприятия
Домашняя Поддерживать в помещении температуру воздуха не выше +23°C, относительную влажность 30-40%. Устранить источники скопления пыли из комнаты пациента (ковры, книги, телевизор, компьютер, цветы и т. п.).
Заменить перьевые и пуховые подушки и одеяла на синтепоновые.
Проводить влажную уборку не реже 1 раза в неделю пыль
Эпидермис животных Исключить контакт с животными.
При невозможности изоляции животных необходимо купать не реже 2 раз в неделю; исключить нахождение животных в спальне; использовать очистители воздуха с HEPA-фильтрами и пылесос
Плесневые грибы Проводить частую уборку помещений, условия которых способствуют росту плесени с использованием растворов, предупреждающих рост плесени.
Сушить одежду только в проветриваемом помещении вне жилой комнаты, ограничить посещение плохо проветриваемых сырых помещений (подвалов, амбаров, погребов).
Исключить участие в садовых работах осенью и весной.
Исключить из питания продукты, содержащие плесневые грибки (острые сыры рокфор и чеддер, кисломолочные продукты)
Пыльца Ограничить поездки за город и прогулки в лесопарковой зоне, пребывание на открытом воздухе в утренние часы и в ветреную сухую погоду.
Проводить влажную уборку.
Носить на улице очки, головные уборы, одежду с длинными рукавами. Промывать слизистые носа и глаз по возвращении домой.
Исключить косметические средства на основе экстракта трав.
Исключить фитотерапию.
Исключить в сезон пыления пищевые продукты с перекрестной реактивностью.
Исключить в сезон пыления растений плановые оперативные вмешательства, инструментальные обследования, вакцинацию, плановое посещение стоматолога

Современные хирургические технологии позволяют, практически не повреждая слизистую оболочку, восстановить носовое дыхание, устранить скрытые от невооруженного глаза аномалии строения внутриносовых структур, а при необходимости тщательно вскрыть все пораженные околоносовые пазухи, восстановить их нормальный дренаж, аэрацию и удалить патологическое содержимое .

Перспективным методом лечения аллергического ринита является аллергенспецифическая иммунотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия назначается пациентам с явными клиническими проявлениями IgE-опосредованной гиперчувствительности к ограниченному спектру аллергенов, а также при недостаточной эффективности фармакотерапии и элиминационных мероприятий по предупреждению контакта с аллергеном.

Таблица 2. Ступенчатый подход к терапии АР (Федеральные клинические рекомендации РААКИ 2018)

1-я ступень 2-я ступень 3-я ступень
  • Один из:
  • нсН1-АГ
  • интраназальные АГ
  • АЛП

  • Один из:
  • ИНГКС (предпочтительно)
  • нсН1-АГ
  • интраназальные АГ
  • АЛП

  • Комбинация ИНГКС
    с одним или более из:
  • нсН1-АГ
  • интраназальные АГ
  • АЛП
  • рассмотреть необходимость
    назначения короткого
    курса пероральных
    кортикостероидов

нсН1-АГ — неседативные Н1-антигистаминные препараты (пероральные);
АЛП — антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
ИНГКС — интраназальные глюкокортикостероиды

Профилактика. В основе профилактики аллергического ринита лежит, прежде всего, соблюдение элиминационного режима. Однако в ряде случаев добиться полной элиминации аллергенов бывает затруднительно (например, при поллинозе). В такой ситуации показано применение средств, образующих барьер на слизистой оболочке носа, предотвращая тем самым контакт с аллергеном. Примером этой группы препаратов может служить микронизированная целлюлоза (торговое название «Назаваль®»). При интраназальном применении порошок целлюлозы на слизистой полости носа образует прозрачный, гелеобразный, защитный слой, не мешающий дыханию, который является эффективным барьером против следующих аллергенов: пыльца растений; клещи домашней пыли, домашняя пыль; грибковые аллергены; эпидермальные аллергены животных и птиц; аллергены тараканов и других насекомых.

Преимуществом препарата Назаваль® является возможность назначения детям, а также женщинам во время беременности и в период кормления грудью, поскольку не обладает системным действием и не содержит консервантов.

Назаваль® может применяться:

  • профилактически — при аллергии на пыльцу растений рекомендуется начать использовать Назаваль® заблаговременно, за 1-2 недели до предполагаемого начала сезона пыления; при круглогодичном рините (аллергии на домашнюю пыль, животных и др.) Назаваль® можно использовать ситуационно за 5-10 мин до предполагаемого контакта с аллергеном;
  • с целью предотвращения дальнейшего попадания аллергенов в организм в комплексной терапии при лечении аллергического ринита. Рекомендуемая дозировка: по одному впрыскиванию в каждый носовой ход 3-4 раза в день (через каждые 5-6 ч), как правило, достаточно для защиты от аллергенов в течение всего дня. При необходимости, Назаваль® может быть использован так часто, как это необходимо.

Рекомендуется использовать Назаваль® перед предполагаемым контактом с аллергенами, например, перед выходом на улицу в период цветения растений, посещением мест массового скопления людей, проведением домашней уборки, контактами с домашними животными.

При профилактике аллергического ринита также немаловажное значение имеет обучение пациентов правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений и самоконтролю.

ЛИТЕРАТУРА

Аллергия. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Медицинским центром иммунокоррекции им. Р.Н. Ходановой накоплен немалый опыт лечения аллергии. Настоящий справочный материал представляет течение болезни и проверенные временем методы профилактики и лечения ринита.

Лечение аллергии в центре

Аллергия

Аллерги́я (др.-греч. ἄλλος — «другой, иной, чужой» и ἔργον — «воздействие») — сверхчувствительность иммунной системы организма, при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм.
МКБ-10 T78.4
Симптомы: резь в глазах, отёки, насморк, крапивница, чихание и пр.

История

Термин «аллергия» был введён венским педиатром Клеменсом Фон Пирке в 1906 г. Он заметил, что у некоторых из его пациентов наблюдаемые симптомы могли быть вызваны определёнными веществами (аллергенами) из окружающей среды, такими, как пыль, пыльца растений или некоторые виды пищи. На протяжении долгого времени считалось, что гиперчувствительность развивается в связи с нарушением функции иммуноглобулинов Е, однако вскоре стало ясно, что многочисленные механизмы с участием различных химических веществ вызывают появление множества симптомов, ранее классифицированных как «аллергия».
P. G. H. Gell и R. R. A. Coombs выделили 4 основных типа реакций гиперчувствительности. На сегодняшний день известно 5 типов реакций гиперчувствительности. Термин аллергия был сохранён за первым типом реакций, характеризующимся классическими эффектами опосредованными IgE.

Этиология

Эта статья в основном относится к гиперчувствительности опосредованной иммуноглобулинами Е (антителами Е, IgE).
К аллергии относятся иммунные реакции (реакции гиперчувствительности I типа), при которых в организме человека вырабатываются антитела (иммуноглобулины Е) для специфических белков. Когда эти вещества приводят к гиперсенсибилизации организма, они называются аллергенами.
Первый тип гиперчувствительности характеризуется чрезмерной активацией тучных клеток (мастоцитов) и базофилов иммуноглобулинами Е(IgE), переходящей в общий воспалительный ответ, который может привести к различным симптомам, как доброкачественным, например, насморк, зуд, так и опасным для жизни — анафилактический шок, отек Квинке.
Аллергия — часто встречающаяся болезнь. Многочисленные данные свидетельствуют о существовании наследственной предрасположенности к аллергии. Так, родители, страдающие аллергией, подвержены большему риску иметь ребёнка с той же патологией, чем здоровые пары. Однако строгого соответствия гиперчувствительности по отношению к определённым аллергенам между родителями и детьми не наблюдается.

Причины роста заболеваемости аллергией

В последние десятилетия отмечен выраженный рост заболеваемости аллергией. Существуют различные теории объясняющие этот феномен:
Теория влияния гигиены («hygiene hypothesis»), выдвинутая в 1989 David P. Strachan — утверждает, что переход к соблюдению норм гигиены предотвращает контакт организма со многими антигенами, что вызывает недостаточную загрузку иммунной системы (в особенности у детей). Поскольку наше тело сконструировано так, что оно должно постоянно противостоять определённому уровню угроз, иммунная система начинает реагировать на безобидные антигены. Теория влияния гигиены была разработана для объяснения причин, по которым дети из английских многодетных семей гораздо реже страдали такими видами аллергии, как аллергический ринит или экзема , чем единственные дети в семье. Эпидемиологические данные подтверждают теорию влияния гигиены. Исследования показывают, что различные иммунологические и аутоиммунные заболевания гораздо реже встречаются в странах третьего мира, чем в развитых и что иммигранты из развивающихся стран болеют иммунными расстройствами тем чаще, чем больше времени прошло с момента иммиграции. Длительные исследования в развивающихся странах показывают увеличение иммунных расстройств по мере роста благосостояния и, соответственно, чистоты в стране.. Использование антибиотиков в первый год жизни связали с частотой появления астмы и других аллергических реакций. Использование антибактериальных чистящих средств, как и использование кесаревого сечения, связали с частотой появления астмы.Следует помнить, что все эти исследования показывают лишь корреляцию между этими факторами, но не причинно-следственную связь.

Растущее потребление продуктов химической промышленности. Многие химические продукты могут выступать как в роли аллергенов, так и создавать предпосылки для развития аллергических реакции посредством нарушения функции нервной и эндокринной системы.
Однако, несмотря на многочисленные попытки объяснить резкий рост заболевания аллергией влиянием техногенной среды, до сих пор не было дано объяснения, почему одни и те же факторы на одних людей оказывают такое воздействие, а на других — нет. Никакой взаимосвязи заболевания аллергией с общим состоянием здоровья также не было выявлено.

Патогенез

Все типы проявления гиперчувствительности являются результатом нарушения механизма реализации иммунного ответа организма.
Патогенез реакции гиперчувствительности I типа состоит из фазы острого и замедленного ответа. Рассмотрим фазу замедленной гиперчувствительности.

Фаза замедленной гиперчувствительности

После прекращения действия медиаторов воспаления, часто развивается состояние замедленной гиперчувствительности. Оно обусловлено миграцией в очаг воспаления различных типов лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов и макрофагов, которые постепенно замещают повреждённые ткани соединительной тканью. Обычно реакция замедленной гиперчувствительности развивается спустя 4-6 часов после первичной реакции и может продлиться 1-2 дня.
Наиболее распространенные аллергены

рис. 1 Пыльца растений. Вид под электронным микроскопом. Пыльца растений является одним из наиболее распространённых аллергенов окружающей среды.


рис. 2 Клещ домашней пыли. Хитиновая оболочка клеща — один из основных аллергенов домашней пыли
К числу аллергенов относят как вещества, имеющие прямое аллергизирующее действие, так и вещества, которые способны сильно потенцировать действие других аллергенов.

Разные люди, в силу генетических особенностей иммунной системы, обладают различной реактивностью по отношению к разным группам аллергенов:

• Пыль и клещи домашней пыли
• Чужеродные белки, содержащиеся в донорской плазме и вакцинах
• Пыльца растений
• Плесневые грибы
• Лекарственные препараты:
o Пенициллины
o Сульфаниламиды
o Салицилаты
o Местные анестетики
• Пищевые продукты:
o Орехи
o Кунжут
o Морепродукты
o Яйца
o Бобовые
o Молоко
o Злаки
o Цитрусовые
o Мёд
• Укусы насекомых/членистоногих:
o Пчелиный яд
o Осиный яд
• Животные продукты:
o Шерсть животных
o Тараканы
o Выделения домашнего клеща
• Другие:
o Латекс
o Соединения никеля
o Химические чистящие средства Стиральный порошок и др.

Аллергия и дисбактериоз

На сегодняшний день не представляет никаких сомнений тот факт, что в некоторых случаях аллергические заболевания у детей провоцируются изменениями микрофлоры кишечника, то есть дисбактериозом. Известно, что при дисбактериозе целостность кишечного тканевого барьера нарушается, вследствие чего в кровь поступают непереваренные аллергены (например, фрагменты белков). Дисбактериоз у детей может быть причиной атопического дерматита, пищевой аллергии, экземы, бронхиальной астмы.

Клинические проявления

Аллергия характеризуется общим или местным воспалительным ответом на аллергены. Местные симптомы:
• Нос: отёк слизистой носа (аллергический ринит)
• Глаза: покраснение и боли в области конъюнктивы (аллергический конъюнктивит)
• Верхние дыхательные пути: бронхоспазм, свистящее дыхание, и одышка, иногда возникают истинные приступы астмы.
• Уши: Чувство полноты, возможно боль и снижение слуха из-за снижения дренажа евстахиевой трубы.
• Кожа: различные высыпания. Возможно: экзема, крапивница и контактный дерматит. Типичные места локализации при пищевом пути проникновения аллергена: локтевые сгибы (симметрично), живот, пах.
• Голова: Иногда головная боль, которая встречается при некоторых типах аллергии.

Систематический аллергический ответ так же называется анафилаксией. В зависимости от уровня выраженности он может вызывать кожные реакции, бронхоспазм, отёк,гипотонию, кому и даже смерть.
• Сенная лихорадка и луговой дерматит — примеры часто встречающейся легкой аллергической реакции. Данным заболеванием страдает большое количество людей. Оно возникает при контакте сенсибилизированного человека с переносимой по воздуху пыльцой. Астматики страдают аллергией, вызванной частицами пыли. Помимо аллергенов из окружающей среды, некоторые медикаменты так же могут вызывать аллергические реакции.

Диагностика

Существует несколько методов диагностики аллергии.

Кожные пробы

Наиболее простым методом диагностики и мониторинга гиперчувствительности I типа являются кожные пробы (так же известные как пробы с накалыванием или скарификационные пробы). Небольшие количества предполагаемого аллергена, или его экстракта (пыльца, трава, экстракт орехов, и др.) вводятся интрадермально (в толщу кожи) в пределах зон на внутренней поверхности предплечья или на коже спины специально размеченных фломастером или ручкой (чернила или краска должны быть внимательно подобраны, так как и они могут быть причиной аллергических реакций). Аллергены вводятся посредством интрадермальной инъекции или в небольшие царапины нанесённые на кожу пациента острым предметом. Если пациент сенсибилизирован по отношению к исследуемому аллергену, то воспалительная реакция развивается в течение 30 минут. Этот ответ может варьировать от лёгкого покраснения кожи на месте введения аллергена до появления выраженной крапивницы у чувствительных пациентов.

Определение уровня общего и специфических IgE

Другой метод диагностики состояния гиперчувствительности I типа — это определение числа специфических для проверяемого аллергена IgE, содержащихся в сыворотке пациента при помощи колориметрического или радиометрического иммунологического анализа. Число специфических IgE для определённого аллергена так же может быть определено при помощи радиоаллергосорбент теста (RAST). Как и кожные тесты, проверки проводится на ограниченном перечне аллергенных веществ, входящих в тестовые наборы.

Лечение

Пожалуй, наиболее важным моментом является устранение контакта с аллергенами из окружающей среды. Медикаментозное лечение аллергии довольно ограничено. Довольно длительный период времени поиски эффективного метода лечения аллергии принесли очевидный результат. Запатентован метод лечения аллергии препаратом аутологичной крови по Ходановой Р.Н. Следует признать, что современная медицина пока не проникла в суть аллергии, процесса её возникновения и развития. Только в исследованиях Ходановой Р.Н. показано , что при аллергии соотношение лимфоцитов -хелперов и лимфоцитов -супрессоров нарушено .

Иммунотерапия

Гипосенсибилизация и десенсибилизация — специфические формы иммунотерапии при которой пациент постепенно вакцинируется нарастающими дозами специфического антигена. Это может привести как к снижению тяжести, так и к полной ликвидации гиперчувствительности. Суть метода состоит в стимуляции секреции IgG («блокирующие антитела»), которые связывают попавший в организм антиген до того, как он прореагирует с IgE (секретируемые в избытке при гиперчувствительности I типа) и тем самым предотвращают развитие аллергической реакции.
Другая форма иммунотерапии включает внутривенные инъекции моноклональных антител анти-IgE, которые связывают свободные IgE и IgE на поверхности лимфоцитов В, что служит сигналом к разрушению IgE. Они не связываются с IgE, фиксированными на поверхности базофилов и мастоцитов посредством Fc рецепторов, в противном случае они вызвали бы развитие аллергической реакции. Первым агентом из этой группы является омализумаб (omalizumab).
Такие инъекции делаются регулярно, при этом дозу постоянно увеличивают. При проведении иммунотерапии в течение нескольких месяцев 2 раза в неделю следует посещать врача. Доза препарата повышается с каждым разом до тех пор, пока не установится точная доза лекарства. Если инъекции помогают, то посещение врача должно быть каждые 2-4 недели в течение нескольких лет. В это время симптомы аллергии будут более слабыми, менее частыми и аллергия может совсем пройти.

Наиболее эффективна методика иммунокоррекции по Ходановой Р.Н. (гемопунктура).

Методика иммунокоррекции препаратом аутологичной крови (гемопунктура ) разработана в 1982 году в институте Иммунологии в лаборатории иммунотерапии и запатентована в 1992 году после проведения клинических испытаний как способ лечения аллергических заболеваний. Метод гемопунктуры может использоваться как самостоятельный метод лечения ,так и в комплексной терапии любой формы аллергии. Одновременно при лечении методом гемопунктуры проводится санация очагов инфекции. Гиперчувствительность иммунной системы на аллерген подавляется в течении 1-3 дней.
Инъекции из препарата аутологичной крови проводятся подкожно в течении нескольких недель до полного выздоровления .
Метод гемопунктуры не имеет противопоказаний в лечении аллергии и его можно и нужно использовать при неэффективности медикаментозной терапии , при аллергических реакциях на лечение , при инфекционно-аллергической форме болезни и , что наиболее важно, в период обострения аллергии.

Лекарственные препараты

Некоторые лекарственные препараты обладают свойством блокировать действие медиаторов аллергии, предотвращая активацию клеток и процесс дегрануляции. К ним относятся антигистаминные препараты, кортизон, эпинефрин (адреналин), теофиллин и кромогликат натрия. Эти лекарственные препараты снижают проявление симптомов аллергии, но практически не используются в её продолжительном лечении. Они могут применяться в целях скорой помощи страдающим анафилаксией. Потому пациенты чувствительные к укусам насекомых, орехам, моллюскам и пр. обычно носят с собой шприц с разовой дозой адреналина.
При аллергических заболеваниях иногда проводят курс лечения малыми, нарастающими дозами гистамина. Предполагают, что организм при этом приобретает устойчивость к гистамину и этим уменьшается предрасположение к аллергическим реакциям. Также существует способ индивидуального подбора дозировки гистамина, исходя из теста торможения естественной эмиграции лейкоцитов с медикаментами (ТТЕЭЛ) по А. Д. Адо (Дозированная иммунотерапия гистамином)
Кроме того, выпускается «Иммуноглобулин человека противоаллергический», выделяемый фармацевтическими организациями из донорской крови.

Альтернативные способы лечения аллергии

Поскольку аллергия носит не кратковременный, а хронический характер, и её возникновение не связано с инфицированием, то и методы её лечения следует искать в способах, способных воздействовать на долговременной основе. Таким образом, изменение образа жизни, окружающей среды, привычек человека следует признать наиболее эффективными способами лечения аллергии. Причём, именно образ жизни и привычки человека являются более значимыми, чем факторы окружающей среды.

Лечение аллергии в центре

Аллергический ринит у ребенка: симптомы и лечение

Проблема насморка у детей одна из самых популярных среди мам. На детских площадках, в развлекательных детских центрах, в раздевалках секций, где ждут детей их родители, тема «соплей» занимает самые высокие позиции в рейтинге детских болезней.

Мамы делятся рецептами народной медицины, советами своего врача и прочими рекомендациями, как лечить ринит у ребенка. А если заболевание имеет аллергическую природу, то катастрофа приобретает просто Вселенские масштабы.

Что такое аллергический насморк, от чего он бывает, как его лечить и вообще, как с ним жить – на все эти вопросы постараемся найти ответы в материалах этой статьи.

Что такое аллергический ринит

Аллергический ринит еще называют аллергическим насморком. Он представляет собой воспаление слизистых носовой полости. Аллергическая реакция является ее основой. Считается, что аллергический ринит является обыкновенным насморком. В данном случае раздражение слизистой оболочки производит определенный аллерген, а не вирусы или какие-бы то ни было заболевания.

Насморк или ринит может быть разным в зависимости от причин, которые его провоцируют. В большинстве всех случаев, когда речь идет о простом насморке, надо понимать острую респираторную вирусной инфекцию, а такой насморк является инфекционным. В случаях, когда инфекции нет, а насморк присутствует, принято говорить об аллергическом насморке.

Как правило первыми симптомами болезни являются чихание и выделения (когда из носа выделяется обильный водянистый секрет). Часто ощущается зуд в носу, затрудненное носовое дыхание.

У детей определить болезнь намного проще, нежели у взрослых. Данный недуг достаточно распространен и охватывает до 25% населения страны.

Клинические формы заболевания

По клинической форме болезнь может быть острой, интермиттирующей, персистирующей, профессиональной.

При острой форме наблюдается следующая картина: гайморовые пазухи набухают, носовая полость становится заложенной, дыхание затруднено, выделяется мокрота, иногда появляется гной в мокроте.

Если симптомы болезни смягчаются, то ринит переходит в хроническую форму.

Интермиттирующий ринит – это сезонный ринит и является разновидностью аллергического ринита. Насморк начинается за счет раздражителей, летающих в воздухе: пыльца, выделяемые ферменты растений в воздух, микрочастицы насекомых, споры грибов и другие аллергены.

В сезон цветения ветер может разносить пыльцу на огромные расстояния. После окончания сезона цветения насморк проходит без какого-либо лечебного вмешательства.

Персистирующий (круглогодичный) аллергический ринит у детей проявляется круглый год. В данном случае насморк вызывается микроскопическими клещами, домашней пылью и другими аллергенами подобной природы. Проявляется данное заболевание чуть менее выраженнее, нежели сезонное.

В доме, где живет ребенок, страдающий персистирующим ринитом, следует проводить профилактику. Необходимо удалить всех домашних животных, (клещи попадают в помещение именно из шерсти определенных животных), постоянно пылесосить, часто мыть полы, вытирать пыль. Необходимо прилагать все усилия, чтобы максимально вывести пыль как источник аллергии.

Профессиональный ринит как аллергический раздражитель появляется у некоторых людей на работе. Возможно на рабочем месте присутствуют вещества, испарение которых вызывает насморк.

Виды аллергического ринита у детей

Рассмотрим, чем отличаются друг от друга различные виды аллергического насморка у детей. Мы уже выяснили, что в зависимости от продолжительности течения аллергический ринит делится на тот, который возникает периодически, в какой-либо отрезок времени и именуется сезонным и на тот, который длится круглый год и именуется круглогодичным.
Сезонный ринит

При таком заболевании воспаляются оболочки носа. Если человек надеется на то, что пройдет этот период и все образуется, то он глубоко заблуждается. Ведь отсутствие соответствующего лечения приводит к развитию осложнений и патологическому процессу. Впоследствии может развиться даже бронхиальная астма. Данную болезнь у детей следует лечить при первых же признаках.

Круглогодичный ринит

Выраженные симптомы насморка круглогодичного — это отек носовой полости, частые чихания в определенное время года. Последнее связано с тем, что в сезон в воздухе содержится большое количество провоцирующего аллергена. Мощное воздействие аллергенов обязательно сказывается на состоянии ребенка. Он становится раздражительным, утомляемым, нарушается сон, он может испытывать головные боли.

Аллерген может присутствовать как внутри помещения, в котором находится ребенок, так и вне его пределов. У детей до 2 лет аллергия может возникать только исключительно на те аллергены, которые находятся внутри дома. На внешние раздражители (например, пыльца растений) дети начинают реагировать примерно с 4-5 лет.

Хотя заболевание по сравнению с сезонным может быть вяло выраженным, а временами и проходить, но всегда приносит беспокойство.

Например, вынужденное вдыхание и выдыхание через рот негативно влияет на слизистую ротовой полости, иногда приводит к потере обоняния и вкуса. Следующим неприятным моментом является зуд в носу, вследствие чего возникает желание почесывать нос и таким образом появляется поперечная складка.

Причины сезонного аллергического ринита

Многие наблюдают аллергический ринит в определенное время года. Такой аллергический ринит называется сезонным. Поздняя весна и раннее лето являются наиболее активным периодом, когда в воздухе летает много пыльцы и спор от растений и насекомых, что является основной причиной аллергического ринита.

Дело в том, что у некоторых людей имеются как бы не активированная аллергическая предрасположенность. И только стоит этим аллергенам появиться, так сразу появляется реакция организма на нее.

Аллергический ринит определяется организмом гиперчувствительностью немедленного типа (когда слизистая носа и другие системы начинают реагировать на концентрацию определенных аллергенов в воздухе).

Часто сезонный ринит проходит в несколько этапов:

Первая волна приходится на апрель-июнь (бурное цветение).

Вторая волна накатывает в конце июня и июле (цветение злаковых).

На третью волну приходится опыление сорных растений (август, в иных регионах в сентябре.)

Причины круглогодичного аллергического ринита

Круглогодичный ринит выражен насморком как ответ на аллерген. Детям такой диагноз можно поставить, если в сутки насморк возникает два раза и более и так длится более 9 месяцев. Болезнь то прогрессирует, то стихает, но полностью не проходит.
У детей причинами заболевания является генетическая предрасположенность, запущенного острого заболевания, гиперчувствительностью немедленного типа.

Многие родители интересуются, как отличить вирусный инфекционный насморк от аллергического.

Вероятность аллергического насморка у грудных детей (младше 1 года) практически равна нулю, но все же иногда присутствует.

Если в доме все здоровы, а у ребенка заложен нос и от часто чихает, то в этом случае возникают большие сомнения, что этот насморк носит инфекционный характер. Ребенка следует показать иммунологу и выявить причины насморка.

Частые аллергены: некоторые лекарственные препараты, определенные продукты, пыльца, частички плесневых грибов, клещи, пыль, косметика, химия, пух или перья от подушки, постельные клопы, тараканы.

Симптомы и диагностика

Заболевание можно распознать по симптомам. Оно сопровождается частым чиханием, прозрачной течью из носовой полости и зудом.

Отек лица, произвольное течение слез тоже должно насторожить. Иногда можно наблюдать слезотечение.
По тяжести болезнь может протекать легко, средне и тяжело. При легком варианте болезнь не мешает спать и быть активным. При среднем протекании болезни снижается продолжительность сна. Когда сон нарушен, а жизненные силы на исходе говорят о тяжелой степени.

Существуют различные лабораторные пробы, с помощью которых можно подтвердить или опровергнуть, является ли насморк у ребенка именно аллергическим. Пробы эти достаточно эффективны при диагностике ринита аллергического характера у взрослых.

Проводить подобные пробы у детей не является рациональным. Чем младше ребенок, тем менее достоверна проба. Более или менее достоверными они становятся после достижения ребенком 5 летнего возраста.

Диагностируют болезнь медицинскими способами: выявлением антител, обследованием ротовой полости и носа, рентгена, тестирования и радиоаллергосорбенным тестом.

Радиоаллергосорбенный тест определяет причину насморка: является ли он вирусным или аллергенным. Посредством этих же тестов определяют аллерген, вызывающий недуг.

Лечение аллергического ринита у детей

Лечение болезни у детей направлено на снижение воспалительного процесса посредством симптоматического лечения и аллерген-специфической терапии.

Главный принцип лечения аллергического насморка заключается не в использовании различных лекарственных препаратов, заглушающих симптомы заболевания, а в исключении самого раздражителя. Это приводит к практически 100% выздоровлению ребенка.

Симптоматическое лечение болезни сводится к применению назальных сосудосуживающих препаратов, блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, препаратов кромоглициевой кислоты, антигистаминных средств, интраназальных аэрозолей и спреев.

Аллерген-специфическое лечение. Данный способ терапии радикален. Суть лечения в том, что пациенту вводят небольшую дозу аллергена несколько раз. Затем дозы повышаются. Цель такой терапии — устойчивость организма к аллергенам.

Если лечение проводится успешно и организм хорошо это переносит, то в итоге пациент выздоравливает. Такой метод избавил многих взрослых и маленьких пациентов от ринита.

Применяют и хирургический метод лечения, но лишь в крайнем случае.

Последствия и профилактика аллергического ринита

Последствиями болезни могут быть: устойчивая течь и заложенность носа, воздействие на тонус мозга, внутричерепное и глазное давление, бронхиальная астма, перекрестная пищевая аллергия, потеря обоняния и вкуса, слабость, пониженный тонус жизнедеятельности, беспокойство, постоянные проблемы с носом и др. В целом — ощутимое ухудшение качества жизни.

allergicheskij-rinit-u-rebenka-simptomy-i-lechenie.jpg
Аллергическую реакцию вызывает аллерген, а при его исчезновении болезнь часто исчезает или заметно снижается. Поэтому необходимо снизить контакт с аллергеном до минимума.

Например, в период цветения по возможности можно уехать в другую местность или же стоит отложить посещение дачи; не часто проветривать комнаты. Медицинская повязка частично защитит от летающих в воздухе аллергенов. Ежедневное принятие душа поможет смыть осевшую пыльцу (особенно с волос).

Использование каланхоэ при аллергическом насморке применять не рекомендуется, поскольку он сам может выступать в качестве источника аллергии.

Если аллергия происходит из-за бытовой пыли, то помещение необходимо проветривать как можно чаще. Следует чаще мыть полы, по возможности убрать все пылесборники (мягкие игрушки, ковры).

Необходимо следить, чтобы в складках штор, одеждах в шкафу, труднодоступных углах не скапливалась пыль. Также помогут воздухоочистители с антиаллергенным фильтром, специальные увлажнители воздуха, которые, к тому же и благоприятно скажутся на общем состоянии ребенка.

Вместо заключения

Особо нужно отметить, что во избежание возникновения аллергии, матери еще при беременности необходимо правильное питание и поведение.

Следует отказаться от алкогольной продукции и курения. При проявлении аллергической реакции на определенный продукт необходимо от него отказаться. Маме нужно кормить по возможности своим молоком, это разовьет у малыша устойчивость к аллергенам и укрепит иммунитет.

Аллергический ринит – это заболевание, обусловленное аллергическими реакциями, протекающими в слизистой носа. Классифицируются риниты как сезонный (при сенсибилизации к пыльце растений), круглогодичный (при аллергии к бытовой пыли, продуктам жизнедеятельности клещей, тараканов, эпидермальным компонентам, пищевым продуктам), инфекционный, острый, хронический, профессиональный, идиопатический и др.

Главные симптомы ринита: выделения из носа, заложенность, чиханье, зуд. При диагностике ринита принимаются во внимание два и более симптома в течение более одного часа в большинство дней.

Распространенность аллергических ринитов в разных странах колеблется от 4 до 32 % от числа обследованных. Сезонный ринит встречается реже, чем круглогодичный, в соотношении 1:4. Аллергический ринит часто предшествует развитию бронхиальной астмы. Степень риска возникновения бронхиальной астмы на фоне круглогодичного ринита более высока и составляет 75 %, на фоне сезонного – 20 %. Особенно эта взаимосвязь прослеживается в подростковом возрасте.

Патогенез

Аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы, что объясняется схожей патогенетической концепцией, а также тем, что при аллергических ринитах регистрируется высокая гиперчувствительность бронхиального дерева к различным неспецифическим раздражителям, выявляемая с помощью ацетилхолинового теста (более выраженная при круглогодичном, чем при сезонном, рините). При аллергическом рините, как и при бронхиальной астме, наблюдается пролиферация слизистых оболочек эозинофилами, лимфоцитами, макрофагами с аналогичными иммунологическими сдвигами (специфический IgE в сыворотке крови, Тх.2 в слизи дыхательных путей и крови), наличием медиаторов и клеток воспаления (выброс гистамина, IL-4, IL-5, IL-6, лейкотриенов С4(2ЕС4), формированием рефлексогенных зон.

Клиническая картина

Клинические проявления аллергических ринитов: сезонный – в виде поллиноза с преобладанием риноконъюнктивального синдрома, обусловленного сенсибилизацией к пыльце растений; круглогодичный – с преобладанием ринита, трахеита, связанных с бытовыми аллергенами (домашней пылью и ее компонентами – дериватами клещей, тараканов).

Вазомоторные риниты

Развиваются на нейровегетативной основе и сопровождаются выделением в ткани биологических веществ типа гистамина из различных клеточных структур. Провоцируется заболевание неблагоприятными метеорологическими и другими факторами на основе холинергических реакций. Клинические проявления характеризуются обильными выделениями из носа, затруднением дыхания через нос на фоне гиперемии, набухания (отека) слизистой оболочки полости носа с ярко выраженной и распространенной сосудистой сеточкой. Изменения в гайморовых пазухах возникают симметрично по аналогии с изменениями слизистых оболочек при вазомоторном рините через 4-6 лет.

Идиопатический «холодовый» ринит

Этиопатогенез данного заболевания обусловлен увеличением криоглобулинов, белков, которые при понижении регионарной температуры тела в местах наибольшего воздействия низкой температуры (слизистой оболочки передних отделов носа, губ, кожных покровов щек, носа, кистей) изменяют свои агрегационные свойства и вызывают реакции, напоминающие реагиновый тип. Подобные состояния нередко возникают у пациентов при наличии сопутствующих заболеваний, после введения контрастных веществ с целью углубленного обследования и др.

На фоне воздействия низких температур появляются обильные светлые выделения из полости носа, глаз, чувство жжения и быстрое развитие отека в области лица, кистей с обратным развитием в теплом помещении.

Диагностика осуществляется с учетом анамнеза, клиники и холодовой пробы (апликация на кожу предплечья льдинки (1 см3) до 5 мин).

Лечение

В настоящее время сформировалась определенная концепция лечения аллергических ринитов: 1) отстранение от контакта с аллергеном; 2) специфическая иммунотерапия; 3) применение антигистаминных препаратов (высокоэффективных при наличии зуда и чиханья); 4) назначение местных деконгестантов для устранения заложенности носового дыхания; 5) использование нестероидных противовоспалительных средств – препаратов интала, самых безопасных лекарственных препаратов; 6) применение местных кортикостероидов, проведение противоаллергической, противовоспалительной терапии, эффективно устраняющих ринорею и остальные симптомы ринита.

1. Отстранение от контакта с аллергеном – обязательный этап в проведении лечения. При сенсибилизации:

• к эпидермальным аллергенам – важно устранить контакт с животными, продуктами и предметами животного происхождения;

• к бытовым аллергенам – проводится тщательная санитарно-гигиеническая уборка жилища;

• к пыльце ржи и злаковым сорнякам – нельзя употреблять хлебобулочные изделия, пиво, хлебный квас, мед, ячменный кофе, пшеничную водку;

• к пыльце семейства пасленовых и крестоцветных – запрещаются халва, маргарин, майонез, подсолнечное масло, картофель, томаты, капуста, перец, вермут, редис, хрен, горчица, а также лекарственные вещества, в состав которых входят компоненты растений из этого семейства;

• к пыльце деревьев – противопоказаны соки, приготовленные из их плодов, и сами плоды;

• к белку куриного яйца – следует отказаться от продуктов, в которые он добавляется;

• к рыбе – устраняется контакт с продуктами моря.

2. Специфическая иммунотерапия наиболее эффективна при реагиновом типе аллергической реакции. В процессе проведения СИ вырабатываются блокирующие антитела (подкласс IgG), которые конкурируют с реагинами IgE. СИ проводится специалистом-аллер-гологом с помощью лечебных аллергенов, вызывающих у пациентов гипосенсибилизацию. На начальном этапе терапии подбирается с помощью титрования аллергена такая его доза, которая не провоцирует аллергических реакций, и затем по мере гипосенсибилизации она постепенно увеличивается. Однако удельный вес пациентов, получающих подобную терапию с учетом показаний и противопоказаний, сравнительно небольшой, в связи с чем используются и другие методы лечения.

3. Антигистаминные препараты второго поколения (назначаются в амбулаторных условиях) не обладают побочным действием, не проникают через гемато-энцефалический барьер, не снижают умственной и физической активности, не адсорбируются с пищевыми продуктами в желудочно-кишечном тракте, имеют высокое сродство к Н-рецепторам, обладают быстрым терапевтическим эффектом.

4. Применяются деконгестанты: в таблетках и каплях.

5. Нестероидные противовоспалительные препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток, применяются в виде дозированного аэрозоля. Препараты могут использоваться в зависимости от ситуации через 6-8 или 12 ч.

6. Глюкокортикостероидные препараты в аэрозолях для местного применения могут использоваться для лечения как сезонных, так и круглогодичных ринитов при отсутствии должного терапевтического эффекта от вышеперечисленных методов и лекарственных препаратов. Предпочтение отдается тем глюкокортикоидам, которые слабо всасываются и после всасывания превращаются в неактивные метаболиты и не оказывают общего действия.

~